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Unidad 2:

Principios bsicos de tratamiento y de intervencin

Presentacin:

En esta Unidad intentaremos introducir las principales consideraciones sobre la caracterizacin del tratamiento del trastorno de esquizofrenia de primera lnea y de eleccin. Para ello tomaremos, en consideracin el abordaje de la dimensin positiva y negativa del trastorno, tal y como fue caracterizado en la unidad anterior. Para ello, consideraremos tanto las estrategias farmacolgicas, como las estrategias psicoteraputicas en juego y sus respectivos momentos y reas de incumbencia. En particular, consideraremos el cognitivo conductual de primera lnea de accin. modelo psicoteraputico

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Objetivo:

El objetivo de esta unidad es que se reconozca, el lugar y la importancia que ocupa la buena caracterizacin de los programas de primera lnea de eleccin en el tratamiento de la esquizofrenia, para el trabajo del acompaamiento teraputico

Temario:

En la Unidad 2 se desarrollarn los siguientes temas:

Introduccin al tratamiento de la esquizofrenia. Estrategias farmacolgica y psicoteraputica.

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Tema 1:

Introduccin al tratamiento de la esquizofrenia. Estrategia farmacolgica y psicoteraputica.

Introduccin.

En la unidad anterior nos detuvimos en la caracterizacin diagnstica de la esquizofrenia.

Hace falta prestar atencin al curso tpico de su desarrollo y evolucin para comprender los principios de su tratamiento.

En primer lugar observamos que la esquizofrenia es un trastorno que esta compuesto por sntomas positivos y negativos.

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Fase activa prodrmica y residual.

La esquizofrenia presenta fases o momentos, donde predominan, uno u otros de estos sntomas.

Habamos visto que la fase donde predominan los sntomas positivos (de activacin) se la llama fase positiva, activa o psictica (tambin se la llama de exacerbacin aguda de sntomas positivos).

Las fases donde predominan los sntomas negativos reciben dos nombres distintos, segn sean antes o despus de la fase activa o descompensacin de la persona.

La fase negativa anterior al brote, se llama prodrmica (porque inicia el ciclo dromo y la fase negativa posterior se llama residual.

En curso de desarrollo caracterstico de la esquizofrenia, es un inicio negativo prodrmico, donde prevalecen sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, el desinters, las dificultades de concentracin, etc. A esta fase le sigue, el brote o activacin psictica (la fase donde predominan los sntomas positivos alucinacin, delirio, excitacin psicomotriz-). Esta fase despus de un tiempo se estabiliza, conducindose hacia una nueva fase negativa llamada residual.

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A la fase residual le puede seguir o no, una nueva fase activa y a esta su correspondiente estabilizacin y nueva fase residual

Esta alternancia de fases negativas y positivas es lo que da la caracterstica del dromo o ciclo de la esquizofrenia.

Se ver con facilidad que el tratamiento de la esquizofrenia debe enfrentar dos situaciones: La primera de ellas es la sobre activacin positiva, donde el riesgo est, en la ingobernabilidad del comportamiento del paciente, por el nivel de activacin cognitiva (pensamiento, percepcin, etc.), comportamental y anmica que sufre el paciente. La segunda ser la situacin negativa que atraviesa el paciente y que se caracteriza por la falta de placer, de inters, y las dificultades cognitivas.

Un tratamiento que slo aborde la activacin psictica, no puede resolver el problema de la esquizofrenia.

Nota: Los sntomas positivos y negativos pueden estar presentes ambos en todas las fases pero predominan los positivos en la fase activa y los negativos en la prodrmica y la residual.

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Curso caracterstico.

La esquizofrenia, en general, aparece en los ltimos aos de la adolescencia o en los primeros de la etapa joven adulta. Despus de un periodo negativo que puede variar en el tiempo de duracin, se sigue el brote, o descompensacin que expresa el paso a la fase activa esta pasaje puede ser abrupto o progresivo) En general, segn vimos, en unidades anteriores, en esta etapa es donde se requiere una intervencin farmacolgica, ya que el nivel de activacin es tan intenso y desmodulado, que el riesgo es muy alto, por la ingobernabilidad e imprevisibilidad del comportamiento del paciente.

Tratamiento de la crisis (fase activa aguda).

1.-Farmacolgica. La intervencin farmacolgica dopaminrgica o antipsictica, durante la crisis aguda, puede ir acompaada de una estrategia de sedacin -BZD (benzodiacepinas) hipntico-sedantes de alta potencia.

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2.-Hospitalizacin. El riesgo de la crisis, y las necesidades de monitoreo de la estrategia farmacolgica, puede merecer la hospitalizacin breve del paciente.

Esta etapa se la conoce popularmente como de compensacin, ya que se intenta compensar qumicamente el desorden de hiperactivacin que sufre el paciente.

Una vez compensado el paciente, se monitorea unas semanas la respuesta farmacolgica, evaluando el comportamiento del paciente con la estrategia dopaminrgica (antipsictica), ya sin el auxilio de sedantes.

Entre dos y cuatro semanas es el tiempo de hospitalizacin consensuado por los especialistas.

Es decir, como recurso teraputico, la hospitalizacin, si es necesaria, es de tiempo breve.

El objetivo de la misma es la contencin de la crisis y el monitoreo de la respuesta farmacolgica.

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Externacin y tratamiento ambulatorio.

Una vez compensado, el paciente puede continuar, segn su situacin, en un dispositivo ambulatorio, hospitalario de tiempo parcial (hospital de da o medio da), o residencial de tiempo completo o parcial (hostales, hogares de etc.)

Estabilizacin. El paciente compensado, puede pasar desde la fase activa (compensada), a una nueva fase negativa que llamamos residual. En este momento se dice que el paciente se estabiliza (ya que se retira la fase activa).

La fase activa puede durar desde un mes hasta varios aos.

No debemos confundir al paciente estabilizado con el paciente recuperado.

La estabilizacin slo indica que el paciente pas de la fase activa, a una fase negativa residual, por lo que puede quedarse all (el cuadro se parece a un cuadro depresin), o volver a pasar a una segunda fase activa o brote.

No debemos confundir la intervencin farmacolgica, o la hospitalizacin, con el tratamiento de la esquizofrenia.

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Tampoco debe confundirse la estabilizacin y la compensacin, con la recuperacin del paciente.

La estabilizacin, slo indica el paso de una fase activa a una residual. La compensacin es la activacin que sufre el paciente. estrategia farmacolgica contra la

Recuperacin (remisin)

La recuperacin del paciente es un proceso totalmente distinto. No es la estabilizacin, ni la compensacin qumica, es la remisin de los sntomas tanto negativos como positivos, en la vida del paciente.

Es decir la remisin plena es la ausencia, o disminucin importante de signos positivos o negativos de la enfermedad, a largo plazo, en la vida de relacin del paciente.

A diferencia de la remisin, la compensacin y la estabilizacin son, respectivamente, la ausencia o reduccin importante, inducida qumicamente o por el curso de desarrollo de la enfermedad, slo de la sintomatologa positiva (los procesos de sobre activacin) Es decir el paciente compensado, se encuentra en una fase de activacin compensada qumicamente, y el paciente estabilizado, se encuentra en un fase negativa (tambin llamada depresin pos psictica)

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El tratamiento de ataque de la fase activa, es principalmente farmacolgico y, puede o no, incluir una hospitalizacin breve.

Por lo tanto, la continuacin ambulatoria del tratamiento ser principalmente desde el punto de vista de la intervencin farmacolgica, el cuidado del cumplimiento farmacolgico, su monitoreo, y administracin, para lo cual se trabajar en al fortalecimiento de la alianza teraputica del paciente con el tratamiento y en la psicoeducacin acerca de los pormenores del tratamiento y sus problemas asociados.

Se busca sobre todo evitar el incumplimiento que puede conducir al abandono, la discontinuacin o a la intermitencia farmacolgica.

El tratamiento psicoteraputico.

de

la

fase

negativa

es

especficamente

Las estrategias farmacolgicas tienen menos incumbencia en la dimensin negativa del trastorno que en la fase activa, en algunos casos, como vimos anteriormente, las estrategias farmacolgicas antipsicticas, pueden agravar aun ms la manifestaciones negativas del trastorno, provocando mayor deterioro y un pronostico ms dificil de recuperacin.

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El tratamiento psicoteraputico, se basa principalmente en el modelo cognitivo conductual.

Si bien la intervencin cognitivo conductual se aplica, tanto a los sntomas positivos, como a los sntomas negativos, la estrategia psicoteraputica se indica principalmente para las fases estabilizadas, donde aunque existen signos positivos (residuales), predominan los signos negativos del trastorno.

Es decir, el modelo cognitivo conductual, aborda psicolgicamente sntomas positivos y negativos, pero no es indicado como estrategia de abordaje de la crisis de activacin aguda o fase activa.

La fase negativa, segn dijimos, es una fase donde predomina el aplanamiento afectivo y la diminucin de la performance cognitiva del paciente.

Es decir el paciente en vez de sufrir la activacin, sufre la desactivacin y la inhibicin en el comportamiento, nimo y pensamiento. Por esta razn, cuando el paciente se encuentra cursando una fase activa, se dice que el paciente est productivo. Si en la fase activa se habla se un hiperfuncionamiento, en la negativa se habla de hipofuncionamiento.

El paciente desde el punto de vista afectivo, esta decado, desinteresado, sin encontrar placer en las cosas que hace y sin voluntad. Desde el punto de vista cognitivo, el paciente tiene dificultades para concentrarse, para prestar atencin, en el juico lgico, el razonamiento y el pensamiento.

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Es decir la fase negativa de la esquizofrenia es muy similar a un cuadro de depresin (una disminucin del nimo, sumado a la inhibicin general, y dolor psquico)

El tratamiento cognitivo conductual de estos sntomas, trabajar principalmente, en el rea cognitiva, en la identificacin, modificacin y trasformacin de los patrones de pensamientos negativos y las creencias bsicas ligadas a ellos, y a partir de all, en la modificacin de la cadena de eventos que retroalimenta los pensamientos negativos, con estados de nimo negativos y evitaciones o inhibiciones en la conducta.

Es decir, una manera de pensar, que condiciona negativamente el nimo, la actitud y las acciones, activando nuevos pensamientos negativos que refuerzan el patrn de pensamientos, estados de nimo y acciones. Sobre la dimensin comportamental, se trabaja en aumentar progresivamente, el nivel de actividad cotidiano del paciente, atendiendo a identificar e incrementar reas de agrado y dominio del paciente. El objetivo es identificar actividades cotidianas donde el paciente experimente agrado y dominio de las mismas, para incrementar su frecuencia semanal.

El tratamiento cognitivo conductual es intensivo y se estima en un mnimo de dos aos, para que las transformaciones sean de largo alcance.

La estrategia se complementa con intervenciones de fortalecimiento y activacin cognitiva.

Es decir, la recuperacin del paciente, no es posible sin una intervencin psicoteraputica especfica que busca que el paciente, no slo se recupere de la fase psictica, sino que recupere adems los niveles de vida de relacin en lo afectivo y en lo productivo, que tenia antes de manifestarse el trastorno.

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Respecto de los sntomas positivos residuales, el modelo trabaja sobre la relacin que los sntomas positivos, como la alucinacin (perceptivos) o el delirio (ideativos), guardan con el mundo subjetivo del paciente.

Acontecimientos objetivos de la sobre activacin, como las alucinaciones y los delirios, son abordados segn la relacin que establecen con el sistema de creencias y los patrones de pensamientos del paciente, y sobre las emociones y conductas resultantes.

Como vimos recin y en unidades anteriores, segn el modelo ABC, los acontecimientos (A) que representan las alucinaciones y los delirios, son interpretados segn un patrn cognitivo de creencias y pensamientos (B), provocando una cadena de eventos emocionales y conductuales que tiende a retroalimentar el proceso, manteniendo y/o incrementando la presencia de estos signos, y reforzando los patrones de pensamientos, emociones y conductas correspondientes. El objetivo del tratamiento es identificar y modificar estos patrones para desorganizar, la cadena de evento cognitivo-conductual que mantiene y fortalece la presencia de los sntomas.

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.-Preguntas orientativas.

Cules son las caractersticas ms importantes que usted destacara del tratamiento de la esquizofrenia?

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.-Actividades.

Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada mdulo se integran en una actividad de evaluacin, por lo que es muy importante mantenerse al da con ellas:

Sobre la base de la lectura de la Unidad, realice un mapa conceptual y efecte preguntas personales

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.-Actividades del Foro.

Cules son las caractersticas ms importantes que usted destacara del tratamiento de la esquizofrenia?

Nota: Todos los ejemplos de este curso debern ser annimos, y no comprometer informacin confidencial bajo ningn punto de vista.

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.- Bibliografa (Obligatoria):

AVVV (2000). Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000 Existe Versin electrnica.

Ruiz Snchez, J.J. y Cano Snchez, J.J.: Manual de psicoterapia cognitiva. IV. Aplicaciones clnicas: elementos bsicos. 19. Tratamiento de la esquizofrenia. Existe Versin electrnica.