Sepsis Severa y Shock Sptico

La sepsis es uno de los sndromes ms antiguos y elusivos en la medicina. Hipcrates afirmaba que la sepsis (') fue el proceso por el cual la carne se pudre, los pantanos generan falta de aire, y las heridas heridas se infectan. Galeno ms tarde consider la sepsis como un acontecimiento loable, necesario para la sanacin, Una herida nos da la confirmacin de la teora de los grmenes por Semmelweis, Pasteur, entre otros, la sepsis fue refundida como una infeccin sistmica, a menudo descrito como "envenenamiento de la sangre", y supone que es el resultado de la invasin del husped por organismos patgenos que luego se propagan en el torrente sanguneo. Sin embargo, con el advenimiento de los antibiticos modernos, la teora de los grmenes no explic completamente la patognesis de la sepsis: muchos pacientes con sepsis murieron a pesar de la erradicacin del patgeno. Por lo tanto, los investigadores sugirieron que era el anfitrin, no el germen, que llev a la patognesis de la sepsis. En 1992, un panel de consenso internacional defini la sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin, y seal que la sepsis podra surgir en respuesta a las mltiples causas infecciosas y que la septicemia no es ni una condicin necesaria ni un trmino til. En cambio, el panel propuso el trmino "sepsis grave" para describir los casos en los que la sepsis se complica por la disfuncin orgnica aguda, y se codific "shock sptico", como sepsis complicada por cualquiera de hipotensin refractaria a la reanimacin con lquidos o con hiperlactatemia. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la mayora de estos conceptos, con la advertencia de que los signos de una respuesta inflamatoria sistmica, como la taquicardia o un recuento de glbulos blancos es elevado, se producen en muchas condiciones infecciosas y no infecciosas y por lo tanto no son tiles para distinguir la sepsis de otras condiciones. Por lo tanto, "sepsis grave" y "sepsis" se utilizan a veces indistintamente para describir el sndrome de la infeccin complicada por la disfuncin orgnica aguda. Incidencia y causas La incidencia de la sepsis grave depende de la forma aguda, se define la disfuncin de rganos y de la disfuncin se atribuye a una infeccin subyacente. La disfuncin orgnica es a menudo definida por la prestacin de terapia de apoyo (por ejemplo, la ventilacin mecnica), y por lo tanto los estudios epidemiolgicos, cuente el "incidencia tratada" en lugar de la incidencia real. En los Estados Unidos, la sepsis grave se registra en el 2% de los pacientes ingresados en el hospital. De estos pacientes, la mitad son atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), que representa el 10% de todos los ingresos en la UCI. El nmero de casos en los Estados Unidos supera los 750.000 por ao y se inform recientemente ir en aumento. Sin embargo, hay varios factores - la nueva Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 revisin (CIE-9) reglas de codificacin, la confusin sobre la distincin entre la septicemia y la sepsis grave,

la creciente capacidad para proporcionar cuidados intensivos, y el aumento de la concienciacin y la vigilancia - confundir la interpretacin de temporal tendencias. Estudios realizados en otros pases de altos ingresos muestran tasas similares de sepsis en la UCI. La incidencia de la sepsis grave fuera de las UCI moderna, especialmente en partes del mundo en el que la UCI de atencin es escasa, es en gran parte desconocido. La extrapolacin de las tasas de incidencia tratados en los Estados Unidos, Adhikari et al. Se ha estimado de hasta 19 millones de casos en todo el mundo por ao. La incidencia real es probablemente mucho mayor. La sepsis grave se produce como consecuencia de las infecciones asociadas a la atencin y la salud adquiridas en la comunidad. La neumona es la causa ms comn, representando aproximadamente la mitad de todos los casos, seguida de las infecciones del tracto urinario y intraabdominales. Los cultivos de sangre son tpicamente positivos en slo un tercio de los casos, y en hasta un tercio de los casos, los cultivos de todos los sitios son negativos. Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las cepas gram-positivas ms comunes, mientras que Escherichia coli, especies de Klebsiella, y Pseudomonas aeruginosa predomina entre los aislados gramnegativas. Un estudio epidemiolgico de la sepsis mostr que durante el perodo de 1979 a 2000, las infecciones por gram-positivas superaron las infecciones gramnegativas. Sin embargo, en un estudio ms reciente que involucr a 14.000 pacientes de la UCI en 75 pases, bacterias gram negativas se aislaron en el 62% de los pacientes con sepsis grave que tenan cultivos positivos, bacterias grampositivas en el 47%, y hongos en el 19%. Factores de riesgo para la sepsis grave se relacionan tanto con la predisposicin de un paciente para la infeccin y de la probabilidad de disfuncin orgnica aguda si se desarrolla una infeccin. Hay muchos factores de riesgo conocidos para las infecciones que ms comnmente se precipitan sepsis grave y shock sptico, incluidas las enfermedades crnicas (por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, y muchos tipos de cncer) y el uso de agentes inmunosupresores. Entre los pacientes con este tipo de infecciones, sin embargo, los factores de riesgo de disfuncin de rganos son menos estudiados pero probablemente incluyen el microorganismo causal y la composicin gentica del paciente, estado de salud subyacente, y la funcin del rgano preexistente, junto con la oportunidad de la intervencin teraputica. La edad, el sexo y la raza o grupo tnico influyen en la incidencia de la sepsis grave, que es mayor en los lactantes y las personas de edad avanzada que en otros grupos de edad, mayor en hombres que en mujeres, y mayor en los negros que en los blancos. Existe un considerable inters en la contribucin de las caractersticas genticas de acogida a la incidencia y el resultado de la sepsis, en parte debido a la fuerte evidencia de factores de riesgo heredados. Muchos estudios se han centrado en los polimorfismos en los genes que codifican protenas implicadas en la patognesis de la sepsis, incluyendo citoquinas y otros mediadores implicados en la inmunidad innata, la coagulacin, y la fibrinlisis. Sin embargo, los resultados son a menudo incompatibles, debido al menos en parte a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes estudiados. Aunque un reciente estudio de asociacin genmica

explor la capacidad de respuesta de drogas en la sepsis, no se han realizado tales estudios a gran escala de la susceptibilidad a la o el resultado de la sepsis. Caractersticas clnicas Las manifestaciones clnicas de sepsis son muy variables, dependiendo del sitio inicial de la infeccin, el organismo causante, el patrn de la disfuncin orgnica aguda, el estado de salud subyacente del paciente, y el intervalo antes de la iniciacin del tratamiento. Los signos de infeccin y disfuncin de rganos pueden ser sutiles, y por lo tanto las ms recientes directrices de consenso internacional proporcionarn una larga lista de seales de advertencia de la sepsis incipiente. Disfuncin orgnica aguda afecta ms comnmente a los sistemas respiratorio y cardiovascular. El compromiso pulmonar es clsicamente se manifiesta como el sndrome respiratorio agudo y angustia (SDRA), que se define como la hipoxemia con infiltrados bilaterales de origen no cardiaco. Compromiso cardiovascular se manifiesta principalmente como hipotensin o un nivel de lactato srico elevado. Despus de la expansin de volumen adecuada, hipotensin persiste con frecuencia, lo que requiere el uso de vasopresores, y se puede producir la disfuncin miocrdica. El cerebro y los riones tambin son a menudo afectadas. Disfuncin del sistema nervioso central se manifiesta tpicamente como obnubilacin o delirio. Los estudios de imagen en general no presentan lesiones focales, y sus conclusiones sobre la electroencefalografa suelen ser compatibles con la encefalopata no focal. Polineuropata del paciente crtico y miopata tambin son comunes, especialmente en pacientes con una estancia prolongada UCI. La lesin renal aguda se manifiesta como la disminucin de la produccin de orina y un nivel de creatinina srica en aumento y con frecuencia requiere tratamiento con la terapia de reemplazo renal. El leo paraltico, los niveles de aminotransferasas, control de la glucemia alterada, trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada, la disfuncin adrenal, y el sndrome del enfermo eutiroideo son comunes en los pacientes con sepsis grave Resultado Antes de la introduccin de la terapia intensiva moderna con la capacidad de proporcionar un apoyo vital rgano, sepsis grave y shock sptico fueron normalmente letal. Incluso con cuidados intensivos, las tasas de muerte en el hospital por un shock sptico a menudo en exceso de 80% en fecha tan reciente como 30 aos ago.25 Sin embargo, con los avances en la formacin, una mejor vigilancia y seguimiento, y la pronta iniciacin de la terapia para tratar la infeccin subyacente y el apoyo en su defecto rganos, la mortalidad es ahora ms cerca de 20 a 30% en muchas series. Con la disminucin de las tasas de mortalidad, la atencin se ha centrado en la trayectoria de la recuperacin entre los supervivientes. Numerosos estudios han sugerido que los pacientes que sobreviven al alta hospitalaria despus de la sepsis siguen siendo en mayor riesgo de muerte en los prximos meses y aos. Los que sobreviven a

menudo han deteriorado el funcionamiento fsico o neurocognitivos, trastornos del estado de nimo, y una baja calidad de vida. En la mayora de los estudios, determinar el papel causal de sepsis en estos trastornos posteriores ha sido difcil. Sin embargo, un anlisis reciente de la Health and Retirement Study, que implica una gran cohorte longitudinal, del envejecimiento de los estadounidenses, sugiri que la sepsis grave se aceler significativamente el deterioro fsico y neurocognitivo. Fisiopatologa Anfitrin de Respuesta Como surgi el concepto de la teora de acogida, se supuso primero que el cuadro clnico de sepsis fueron el resultado de la inflamacin demasiado exuberante. Ms tarde, de hueso y col.avanzado la idea de que la respuesta inflamatoria inicial dio paso a una posterior "sndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria." Sin embargo, se ha hecho evidente que la infeccin desencadena una, variables, y respuesta del husped mucho ms prolongadas y complejas, en el que tanto proinflamatorias y mecanismos anti-inflamatorios puede contribuir a la eliminacin de la infeccin y la recuperacin del tejido sobre la lesin un lado, y de rganos e infecciones secundarias en el otro. La respuesta especfica en cualquier paciente depende del patgeno causal (carga y virulencia) y el anfitrin (caractersticas genticas y enfermedades coexistentes), con respuestas diferenciadas a nivel local, regional y sistmicas (Fig. 1). La composicin y la direccin de la respuesta del husped probablemente cambian con el tiempo en paralelo con el curso clnico. En general, se piensa que las reacciones proinflamatorias (dirigidas a la eliminacin de los patgenos invasores) que es responsable de los daos colaterales al tejido en la sepsis grave, mientras que las respuestas antiinflamatorias (importantes para limitar la lesin tisular local y sistmica) estn implicados en el aumento de la susceptibilidad a infecciones secundarias. Inmunidad Innata Conocimiento de reconocimiento de patgenos ha aumentado enormemente en la ltima dcada. Patgenos activan las clulas inmunitarias a travs de una interaccin con los receptores de reconocimiento de patrones, de los cuales cuatro clases principales - los receptores tipo toll, receptores de lectina tipo C, gen inducible de cido retinoico receptores 1-como, y los receptores de dominio como nucletidos vinculante oligomerizacin - tienen sido identificados, con el ltimo grupo que acta parcialmente en los complejos de protenas llamado inflamosomas. Estos receptores reconocen estructuras que se conservan entre especies microbianas, denominados patrones moleculares asociados a patgenos, lo que resulta en la sobre regulacin de la transcripcin de genes inflamatorios y la iniciacin de la inmunidad innata. Los mismos receptores tambin detectan molculas endgenas liberadas por las clulas daadas, los llamados patrones moleculares asociados a daos o alarmins, como el grupo de alta movilidad de protena B1, S100 protenas y ARN extracelular, el ADN y las histonas. Alarmins tambin se liberan durante la lesin estril, tal como un trauma,

dando lugar al concepto de que la patognesis de la insuficiencia orgnica mltiple en la sepsis no es fundamentalmente diferente de la de la enfermedad crtica no infecciosa. Alteraciones de la coagulacin La sepsis grave es casi siempre asociada con la coagulacin alterada, con frecuencia conduce a la coagulacin intravascular diseminada. El exceso de la deposicin de fibrina es impulsado por coagulacin a travs de la accin del factor tisular, una glicoprotena transmembrana expresada por varios tipos de clulas; por mecanismos anticoagulantes deteriorados, incluyendo el sistema de la protena C y antitrombina, y por la eliminacin de fibrina comprometida debido a la depresin del sistema fibrinoltico. Los receptores activados por proteasas (PAR) forman el vnculo molecular entre la coagulacin y la inflamacin. Entre los cuatro subtipos que se han identificado, PAR1, en particular, est implicada en la sepsis. PAR1 ejerce efectos citoprotectores cuando son estimuladas por la protena C activada o de la dosis de trombina de bajo pero ejerce efectos perjudiciales sobre la funcin de barrera de clulas endoteliales cuando se activa por dosis altas de thrombin.34 El efecto protector de la protena C activada en modelos animales de la sepsis depende de su la capacidad para activar PAR1 y no en sus propiedades anticoagulantes. Antiinflamatorios Mecanismos y Inmunosupresin El sistema inmunolgico alberga mecanismos humorales, celulares y neuronales que atenen los efectos potencialmente nocivos de la respuesta proinflamatoria. Los fagocitos pueden cambiar a un fenotipo antiinflamatorio que promueve la reparacin de los tejidos y las clulas T reguladoras y clulas supresoras myeloidderived reducir an ms la inflamacin. Adems, los mecanismos neurales pueden inhibir la inflamacin. En el llamado reflejo neuroinflamatoria, la entrada sensorial se retransmite a travs del nervio vago aferente para el tronco cerebral, de la que el eferente del nervio vago se activa el nervio esplnico en el plexo celaco, lo que resulta en la liberacin de norepinefrina en el bazo y la secrecin de acetilcolina por un subconjunto de clulas T CD4 +. La liberacin de acetilcolina apunta a los receptores colinrgicos 7 sobre los macrfagos, la supresin de la liberacin de citoquinas proinflamatorias. En modelos animales de sepsis, la interrupcin de este sistema basado en neuronal por aumentos vagotoma susceptibilidad a choque por endotoxinas, mientras que la estimulacin de la eferente del nervio vago o los receptores colinrgicos 7 atena la inflamacin sistmica. Los pacientes que sobreviven a la sepsis temprana, pero siguen dependiendo de cuidados intensivos tienen evidencia de inmunosupresin, en parte se refleja en la reduccin de expresin de HLA-DR en las clulas mieloides. Estos pacientes con frecuencia tienen focos infecciosos en curso, a pesar de la terapia antimicrobiana, o la reactivacin de la infeccin viral latente. Mltiples estudios han documentado reducida capacidad de respuesta de los leucocitos de la sangre a los agentes patgenos en los pacientes con sepsis, hallazgos que fueron corroboradas recientemente por estudios post mortem que revelan fuertes deterioros funcionales

de esplenocitos obtenidos de pacientes que haban muerto de sepsis en la UCI. Adems el bazo, los pulmones tambin mostraron evidencia de inmunosupresin; ambos rganos haban aumento de la expresin de ligandos para receptores inhibidores de clulas T en las clulas del parnquima. La apoptosis mejorada, especialmente de las clulas B, las clulas T CD4 +, y clulas dendrticas foliculares, ha sido implicada en la inmunosupresin asociada a la sepsis y la muerte. Regulacin epigentica de la expresin gnica tambin puede contribuir a la inmunosupresin asociada a la sepsis. Disfuncin de rganos Aunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia de rganos en la sepsis se han dilucidado slo parcialmente, el deterioro de la oxigenacin del tejido desempea un papel clave. Varios factores - incluyendo la hipotensin, disminucin de la deformabilidad de los glbulos rojos, y trombosis microvascular contribuyen a la entrega de oxgeno disminuida en el shock sptico. La inflamacin puede causar disfuncin del endotelio vascular, acompaada de la muerte celular y la prdida de integridad de la barrera, dando lugar a edema subcutneo y las cavidades corporales. Adems, el dao mitocondrial causada por el estrs oxidativo y otros mecanismos perjudica el uso de oxgeno celular. Por otra parte, las mitocondrias lesionados liberan alarmins en el medio ambiente extracelular, incluyendo el ADN mitocondrial y pptidos de formilo, que puede activar los neutrfilos y causar una lesin mayor tejido. Tratamiento La Campaa de Sobrevivir a la Sepsis, un consorcio internacional de sociedades profesionales involucrados en la atencin crtica, el tratamiento de las enfermedades infecciosas y medicina de urgencias, ha publicado recientemente la tercera iteracin de guas clnicas para el manejo de la sepsis grave y shock sptico. Los elementos ms importantes de las directrices se organizan en dos "paquetes" de cuidado: un paquete de gestin inicial para llevar a cabo dentro de las 6 horas despus de la presentacin del paciente y un paquete de gestin para lograr en la UCI.Aplicacin de los haces est asociado con un mejor resultado. Los principios del paquete de manejo inicial son proporcionar reanimacin cardiorrespiratoria y mitigar las amenazas inmediatas de infeccin no controlada. Reanimacin requiere el uso de fluidos y vasopresores por va intravenosa, con la terapia de oxgeno y ventilacin mecnica proporcionada segn sea necesario. Los componentes exactos necesarios para optimizar la reanimacin, como la eleccin y la cantidad de lquidos, el tipo y la intensidad del monitoreo hemodinmico adecuado, y el papel de los agentes vasoactivos adyuvantes, todos siguen siendo objeto de debate en curso y los ensayos clnicos, muchos de estos temas sern cubiertos en esta serie. Sin embargo, algn tipo de reanimacin se considera esencial, y un enfoque estandarizado se ha defendido de manera pronta, una gestin eficaz. El tratamiento inicial de la infeccin requiere la formacin de un diagnstico probable, la obtencin de cultivos, y la iniciacin de

la terapia antimicrobiana emprica adecuada y oportuna y control de cdigo fuente (es decir, el drenaje de pus, en su caso). La eleccin del tratamiento emprico depende del presunto sitio de infeccin, el escenario en el que la infeccin se desarrolla (es decir, el hogar, un hogar de ancianos o un hospital), la historia clnica y los patrones de susceptibilidad microbiana locales. Tratamiento antibitico inadecuado o retrasado se asocia con una mayor mortalidad. Por lo tanto, el tratamiento con antibiticos por va intravenosa debe iniciarse tan pronto como sea posible y debe cubrir todos los posibles agentes patgenos. No se ha determinado si el tratamiento antimicrobiano combinacin produce mejores resultados que la terapia antibitica adecuada como agente nico en pacientes con sepsis grave. Las guas actuales recomiendan la terapia antimicrobiana combinacin nica para la sepsis neutropnica y la sepsis causada por especies de Pseudomonas. La terapia antifngica emprica debe usarse slo en pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva. El paciente tambin debe ser trasladado a un ambiente adecuado, como una unidad de cuidados intensivos, para el cuidado continuo. Despus de las primeras 6 horas, la atencin se centra en el seguimiento y el apoyo de la funcin del rgano, la evitacin de complicaciones, y la distensin de la atencin cuando sea posible. De la tensin de la terapia inicial de amplio espectro puede prevenir la aparicin de microorganismos resistentes, reducir al mnimo el riesgo de toxicidad de la droga, y reducir los costos, y la evidencia de estudios observacionales indica que un enfoque de este tipo es seguro. El nico tratamiento inmunomodulador que es promovida en la actualidad es un curso corto de hidrocortisona (200 a 300 mg al da durante un mximo de 7 das o hasta que el apoyo vasopresor ya no es necesaria) para los pacientes con shock sptico refractario. Esta recomendacin est apoyada por un meta-anlisis, pero los dos estudios ms grandes han tenido resultados conflictivos, y otros ensayos clnicos estn en curso. Buscar nuevas terapias Fallos recientes Una de las grandes decepciones en los ltimos 30 aos ha sido el fracaso en convertir los avances en nuestra comprensin de las caractersticas biolgicas subyacentes de la sepsis en nuevas terapias eficaces. Los investigadores han probado ambos agentes y agentes que ejercen efectos pleiotrpicos ms altamente especficos. Los agentes especficos se pueden dividir en los diseados para interrumpir la cascada inicial de citoquinas (por ejemplo, antilipopolisacrido o estrategias de citoquina anti-proinflamatorias) y los diseados para interferir con la coagulacin mal regulada (por ejemplo, la antitrombina o de la protena C activada). El nico nuevo agente que gan approvalwas reguladoras activa la protena C. Sin embargo, la preocupacin posterior a la aprobacin por la seguridad y la eficacia de la protena C activada impuls un estudio de repeticin, que no mostr un beneficio y llev el fabricante, Eli Lilly, a retirar el medicamento del mercado.11 todas las otras estrategias hasta ahora no han demostrado eficacia. Con la reciente decisin de detener el desarrollo clnico de CytoFab, un anti-factor de necrosis tumoral anticuerpo policlonal (nmero ClinicalTrials.gov,

NCT01145560), no existen ensayos actuales a gran escala de las estrategias anticytokine en el tratamiento de la sepsis. Entre los agentes con efectos inmunomoduladores ms amplios, los glucocorticoides han recibido la mayor atencin. La inmunoglobulina intravenosa tambin se asocia con un beneficio potencial, pero quedan preguntas importantes, y su uso no es parte de la prctica habitual. A pesar de un gran nmero de estudios observacionales sugieren que el uso de estatinas reduce la incidencia o mejora el pronstico de la sepsis y la infeccin severa, estos hallazgos no se han confirmado en estudios aleatorizados y controlados, por lo que el uso de estatinas no es parte de la atencin de rutina de la sepsis . PROBLEMAS CON desarrollo teraputico Frente a estos resultados decepcionantes, muchos observadores cuestionan el enfoque actual para el desarrollo de frmacos de sepsis. Los estudios preclnicos comnmente prueban las drogas en, ratones o ratas expuestas a un desafo sptico (por ejemplo, bacterias o toxinas bacterianas) con limitado o ningn tratamiento complementario jvenes sanos. Por el contrario, los pacientes con sepsis a menudo son ancianos o tienen enfermedades coexistentes graves, que pueden afectar la respuesta del husped y aumentar el riesgo de disfuncin orgnica aguda. Adems, la muerte en el entorno clnico a menudo se produce a pesar del uso de antibiticos, la reanimacin, y soporte vital intensivo, y los mecanismos de la enfermedad en tales casos son probablemente muy diferentes de los que se basa la temprano deterioro que se produce normalmente en modelos animales en ausencia de apoyo cuidar. Tambin hay grandes diferencias genticas entre especies en la respuesta del husped inflamatoria En estudios clnicos, los criterios de reclutamiento suelen ser muy amplia, el agente se administra sobre la base de una frmula estndar por slo un corto perodo de tiempo, hay poca informacin sobre cmo el agente cambia la respuesta del husped y las interacciones husped-patgeno, y el criterio de valoracin principal es la muerte por cualquier causa. Tal estrategia de investigacin es probablemente demasiado simplista, ya que no selecciona los pacientes que tienen ms probabilidades de beneficiarse, no puede ajustar el tratamiento en funcin de la respuesta del husped en evolucin y el curso clnico, y no refleja los importantes efectos sobre los resultados no fatales. NUEVAS ESTRATEGIAS En consecuencia, la esperanza se fija en las nuevas llamadas estrategias precisin medicina con mejores modelos preclnicos, el desarrollo de frmacos ms especficos, y los ensayos clnicos que incorporan una mejor seleccin de los pacientes, la administracin de frmacos, y la medicin de resultados. Por ejemplo, las opciones para enriquecer la cartera preclnica incluir el estudio de los animales que son genticamente ms diversas, son mayores, o tiene una enfermedad preexistente. Experimentos ms largos con la atencin de apoyo ms avanzado permitiran una mejor imitacin de las ltimas etapas de la sepsis y fallo multiorgnico, lo que permite la prueba de drogas en un entorno ms realista y tal

vez facilitar la medicin de los resultados, como el funcionamiento cognitivo y fsico. Adems, los estudios preclnicos se podran utilizar para la deteccin de posibles marcadores biolgicos de una respuesta teraputica para los que no son homlogos humanos. Mutantes protena C activada que carecen de propiedades anticoagulantes, son ejemplos de desarrollo de frmacos ms especfico y se mostr a proporcionar proteccin contra la muerte inducida por la sepsis en los animales, sin un mayor riesgo de hemorragia. Los biomarcadores, tales como los patrones de expresin de todo el genoma en los leucocitos de sangre perifrica pueden ayudar a estratificar a los pacientes en subgrupos ms homogneos o en el desarrollo de intervenciones teraputicas ms especficas. La idea de que la sepsis grave puede causar inmunosupresin plantea la posibilidad de utilizar la terapia inmune-estimulante (por ejemplo, interleucina-7, factor de estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, 68 o interfern- 69), pero lo ideal, este tipo de tratamiento se utiliza slo en pacientes en los cuales se identifica la inmunosupresin o predijo. Por lo tanto, estas terapias podran ser desplegados sobre la base de las medidas de laboratorio, tales como la expresin de monocitos HLA-DR. Adems, la preocupacin por deterioro neurocognitivo acelerado en los sobrevivientes de sepsis abre nuevas vas para explorar agentes que actualmente estn siendo probados en pacientes con demencia y enfermedades relacionadas. Los diseos de los ensayos podran ser modificados para incorporar ms fcilmente estas ideas. Por ejemplo, la considerable incertidumbre en el comienzo de un ensayo con respecto a la seleccin apropiada de los pacientes y la estrategia de drogas-administracin y la posibilidad de interacciones de tratamiento deberan ser manejados con el uso de un diseo Bayesiano. A juicio podra comenzar con varios grupos de estudio que reflejan las diversas incertidumbres a ensayar, pero luego asignaciones automticamente estrechas para los grupos con mejores resultados sobre la base de reglas predefinidas de respuesta aleatorizacin adaptativa. Estos diseos pueden ser particularmente tiles cuando se prueba la terapia de combinacin o la incorporacin de potenciales biomarcadores de la respuesta de drogas. Conclusiones La sepsis grave y shock sptico representan uno de los problemas ms antiguos y ms apremiantes en la medicina. Con los avances en cuidados intensivos, el aumento de la concienciacin y difusin de directrices basadas en la evidencia, los mdicos han tenido grandes avances en la reduccin del riesgo de muerte inminente asociado con sepsis. Sin embargo, a medida que ms pacientes sobreviven sepsis, la preocupacin se monta sobre las secuelas persistentes de lo que antes era un acontecimiento letal. Las estrategias tambin son necesarias para llegar a los millones de pacientes con sepsis que estn lejos de los cuidados intensivos modernos. Al mismo tiempo, los avances en biologa molecular han proporcionado la aguda comprensin de la complejidad del patgeno y el reconocimiento de alarma por el husped humano y claves importantes para una respuesta del husped que ha ido mal. Sin embargo, el aprovechamiento de esa informacin para proporcionar nuevas terapias eficaces ha demostrado ser

difcil. Para mejorar an ms los resultados de los pacientes con sepsis, mediante el desarrollo de nuevos agentes teraputicos, ms nuevos, los enfoques ms inteligentes para el diseo y ejecucin clnica son esenciales.

COMENTARIO
Me parece importante saber ms sobre la sepsis y el buen manejo de ella, as mismo sera bueno tomar las medidas preventivas para evitar complicaciones de enfermedades, ya que la sepsis constituye el proceso infeccioso de mayor significacin en la prctica clnica hospitalaria, debido a las dificultades en su diagnostico y tratamiento adems es una enfermedad poco conocida y, como tal, preocupa poco a la poblacin y a los responsables sanitarios. Se intenta por ello alertarlos, sin crear alarma pblica. Ya que la sepsis es ms frecuente de lo que se cree. Y si no se acta con rapidez puede acarrear complicaciones serias. Un paciente con sepsis tiene cinco veces ms probabilidades de morir que uno que ha sufrido un ataque al corazn o un derrame cerebral. Sus sntomas no suelen ser evidentes, ms bien inespecficos: unas veces, fiebre alta y escalofros; otras, temperatura corporal muy baja; marcadores inflamatorios altos en sangre; aumento de la frecuencia respiratoria, confusin y una intensa sensacin de malestar, lo que dificulta el diagnostico y retrasa el tratamiento. A veces, los patgenos pasan a la sangre a causa de las incisiones realizadas en una operacin. Segn un estudio reciente, un tercio de las infecciones que acaban en sepsis se producen en los hospitales, causadas por las bacterias multirresistentes que proliferan en ellos. Tambin es frecuente que la infeccin se propague a las vas sanguneas a travs de los catteres, respiradores, cnulas y sondas urinarias. La sepsis es uno de los males ms prevalentes, y en los ltimos aos los casos se han duplicado y, tras una ciruga, triplicado incluso. Entre otras razones, porque cada vez ms personas mayores, con un sistema inmunitario ms dbil, pasan por el quirfano. No existe un medicamento especfico para combatir la sepsis. Lo ms efectivo: los antibiticos de amplio espectro. El grito de alarma ya se ha dado a nivel mundial para sensibilizar sobre la escasez de antibioticos. Los grandes laboratorios deberan invertir ms en su desarrollo. Una alternativa, cuando los antibiticos no funcionan, es depurar la sangre y colocar al paciente un cartucho que absorba las toxinas liberadas por las bacterias, reduciendo as su virulencia. Pero la clave es la rapidez.