LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Lahir di Berat waktu lahir Partus oleh Kebangsaan Suku bangsa Nama ibu/umur Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Nama ayah/umur Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Alamat No.Telp Dikirim oleh Dengan diagnosa Tanggal MRS : An. Jeily Manoppo : Perempuan : 1 November 2008 (5 tahun 1 bulan) : Rumah : 3500 gram : Spt Lbk / Biang kampung : Indonesia : Sangihe : Ny. Jeina Runturambi / 47 tahun : Wiraswasta : SMP : Tn. Hendrik Manoppo / 50 tahun : Wiraswasta : SMA : Karombasan Selatan lingkungan 4 :: IRDA : Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + Morbili : 4/12/2013 Jam 17.40 WITA Perkawinan I Perkawinan I

Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

Family Tree

penderita

Keluhan Utama: Sesak sejak 8 jam SMRS, demam sejak 1 minggu SMRS disertai bintik kemerahan sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak dialami oleh penderita sejak kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit disertai dengan batuk. Batuk dialami penderita sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir warna putih, tidak ada strip darah. Demam dialami oleh penderita sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam sumer-sumer pada perabaan dan turun sampai normal dengan obat penurun demam, kemudian demam naik lagi. Demam tidak disertai kejang, perdarahan dari hidung dan gusi tidak dialami penderita. Bintik kemerahan dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya bintik dimulai dari wajah, kemudian hari ini di seluruh tubuh. Bintik-bintik tidak di seluruh tubuh. Bintik tidak dirasakan gatal. Muntah dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali per hari, volume sampai gelas aqua, berisi cairan, lender, dan makanan. Muntah dialami terutama saat penderita batuk. Saat masuk rumah sakit penderita tidak ada muntah. Muntah disertai dengan nyeri perut. BAB encer juga dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi BAB 2 kali per

hari, warna kekuningan. Saat masuk rumah sakit penderita BAB encer sebanyak 3 kali. Nafsu makan menurun. BAK normal seperti biasa.

Anamnesis antenatal : Pemeriksaan ante natal di dokter sebanyak 10 kali. Imunisasi TT sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu dalam keadaan sehat

Penyakit yang pernah dialami : Morbili Varicella Pertussis Diarrhea Cacing Batuk/Pilek ::::+ ::+

Kepandaian/kemajuan bayi: Pertama kali membalik tengkurap duduk merangkak berdiri berjalan tertawa berceloteh memanggil mama memanggil papa 3 4 6 8 10 12 3 6 6 9 bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang: ASI PASI Bubur susu : 0 3 bulan : 3 bulan 12 bulan : 5 bulan 12 bulan

Bubur saring : 12 bulan 14 bulan Nasi : 14 bulan - sekarang

Riwayat imunisasi: BCG Polio DPT Campak Hepatitis :::::-

Anamnesis Keluarga: 1. Riwayat keluarga Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini.

2. Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan Penderita tinggal di rumah semi permanen, atap seng, dinding beton, lantai beton. Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 6 orang, 3 dewasa dan 3 anak-anak WC / kamar mandi di luar rumah Sumber air minum air mengalir (PAM) Penanganan sampah dibakar.

Pemeriksaan fisik: Umur Berat Badan Tinggi Badan Keadaan umum Gizi Sianosis Anemia Ikterus Kejang : 5 tahun : 14 kg : 110 cm : tampak sakit : baik : (-) : (-) : (-) : (-)

Keadaan mental Tensi: 90/60 mmHg Kulit :Warna Lapisan lemak Turgor Tonus Oedema Kepala: Bentuk Rambut

: E4M6V5 N: 128 x/menit : sawo matang : cukup : kembali normal : eotonus : (-) : mesoocephal : hitam, tidak mudah dicabut : tertutup RR: 52 x/menit SB: 37C

Ubun-ubun besar

Mata : Exophtalmus / Enophtalmus : -/Tekanan bola mata : normal pada perabaan Konjungtiva : anemis -/Sklera : ikterik +/+ Refleks kornea : normal Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm Lensa : jernih Fundus : tidak dievaluasi Visus : tidak dievaluasi Gerakan : normal Telinga : sekret -/-, serumen -/Hidung : sekret -/-, PCH (-) Mulut : Bibir : sianosis (-) Lidah : beslag (-) Gigi : karies (-) Mukosa mulut: basah Gusi : perdarahan (-) Bau pernapasan : foetor (-) Tenggorokan : Tonsil : T1 - T1 hiperemis (-) Faring : hiperemis (-) Leher : Trakea : letak ditengah

Kelenjar

: pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk : (-) Thorax : Bentuk : normal Rachitic Rosary (-) Ruang intercostal : normal Precordial bulging (-) Paru-paru Xiphosternum (-) Harrisons groove (-) Pernapasan paradoksal (-)

: Inspeksi : simetris ki=ka, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor kanan = kiri Auskultasi: SP Bronkovesikuler,Rhonki +/+,Wheezing-/-

Jantung

: Detak jantung : 128 x/menit Iktus kordis : tidak teraba Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra Batas kanan : Linea parasternalis dextra Batas atas : ICS II-III Bunyi jantung apex M1 > M2 Bunyi jantung aorta A1 > A2 Bunyi jantung pulmo P1 < P2 Bunyi jantung trikuspid T1 < T2 Bising : -

Abdomen

: Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal Lien : tidak teraba Hepar : tidak teraba

Genitalia Kelenjar

: perempuan normal : pembesaran (-)

Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 Tulang Otot Refleks : deformitas (-) : eutrofi : Refleks fisiologis ++/++, Refleks patologis -/Spastis -/Klonus -/-

Resume Anak perempuan, 5 1/12tahun, BB 14 Kg, TB 110 cm MRS 4/12/2013, jam 17.40 WITA. Keluhan: Sesak sejak 8 jam SMRS, demam 1 minggu SMRS, muncul bintik-bintik kemerahan 1 hari SMRS dan BAB cair 1 hari SMRS dengan frekuensi 2x per hari. Keadaan umum: tampak sakit TD: 90/60 mmHg N: 128x/menit Kesadaran: E4M6V5 R: 52x/menit SB: 37oC

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus +/+, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku kuduk (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 RF ++/++ RP -/Lien: tidak teraba

Regio inguinal : pembesaran KGB (-)

spastis -/-, klonus -/Status lokalis: macula eritematous ukuran nummular generalisata

Lab 4 Desember 2013 Leukosit Eritrosit Hemoglobin Trombosit 14.200 5,34 14,2 241.000

Diagnosis: Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + morbili Terapi: - O2 via nasal canule 2 L/m - IVFD NaCl 0,45% in D%% (HS) = 50cc/jam 16-17gtt/menit - Inj. Ampicilline 3x700 mg IV

- Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV - Inj. Dexamethasone 3x2,5 mg IV - Oral stop sementara - Pasang NGT - Vit A 100.000 iU/NGT - Paracetamol 3x150 mg/NGT -Zinkid 1x20 mg -Observasi vital sign Pemeriksaan : DL, DC. X-foto thorax AP Anjuran : Na, K, Cl, DDR

Follow Up 7 Desember 2013

Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal, sesak menurun, rash pada kulit positif Keadaan umum: tampak sakit TD: 90/60 mmHg N: 120x/menit Kesadaran: E4M6V5 R: 40x/menit SB: 36,5oC

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus +/+, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku kuduk (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 Status lokalis: macula eritematous ukuran nummular generalisata Diagnosis: Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + morbili Terapi: - O2 via nasal canule 2 L/m - IVFD NaCl 0,45% in D%% (HS) = 50cc/jam 16-17gtt/menit - Inj. Ampicilline 3x700 mg IV (h4) - Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV (h4) - Inj. Dexamethasone 3x2,5 mg IV (h4) - Oral stop sementara - Pasang NGT - Vit A 100.000 iU/NGT - Paracetamol 3x150 mg/NGT -Ambroxol syr 3x1/2 cth -Zinkid 1x20 mg -Observasi vital sign Lien: tidak teraba

Follow Up 10 Desember 2013

Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal, sesak tidak ada, rash pada kulit positif Keadaan umum: tampak sakit TD: 90/60 mmHg N: 88x/menit Kesadaran: E4M6V5 R: 28x/menit SB: 36,7oC

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus +/+, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku kuduk (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 Status lokalis: macula eritematous ukuran nummular generalisata Diagnosis: Bronkopneumonia + post Diare akut tanpa dehidrasi + morbili Terapi: - O2 via nasal canule 2 L/m - IVFD NaCl 0,45% in D%% (HS) = 50cc/jam 16-17gtt/menit - Inj. Ampicilline 3x700 mg IV (h4) - Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV (h4) - Aff NGT - Vit A 100.000 iU/NGT - Paracetamol 3x150 mg/NGT -Ambroxol syr 3x1/2 cth -Zinkid 1x20 mg(h4) -Observasi vital sign Lien: tidak teraba

Follow Up 10 Desember 2013

Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal kadang-kadang, sesak tidak ada, rash pada kulit berkurang Keadaan umum: tampak sakit TD: 100/60 mmHg N: 84x/menit Kesadaran: E4M6V5 R: 28x/menit SB: 36,5oC

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus +/+, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku kuduk (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 Status lokalis: macula eritematous ukuran nummular generalisata Diagnosis: Bronkopneumonia + post Diare akut tanpa dehidrasi + morbili Terapi: - Cefadroxil 2x2 cth Ambroxol 3x1/2 cth Zinkid 1x20mg (h9) Paracetamol 3x150mg pulv kalau perlu Pro rawat jalan Lien: tidak teraba