GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL Secretara de Proteccin Civil Direccin General _______________________ _______________________ Solicitud de autorizacin del Programa

Interno de Proteccin Civil

FORMATO PC - 02

Mxico, D. F. a _____ de ____________ del 20_____.

Bajo protesta de decir verdad, si los informes o declaraciones proporcionados por el particular resultan falsos, se aplicarn las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de las penas en que incurran aquellos que se conduzcan con falsedad de acuerdo con los ordenamientos legales aplicables. La actuacin Administrativa de la autoridad y la de los interesados se sujetar al principio de buena fe.

Pa ra ser lle na do po r la au tor ida

Informacin al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales _____ (Nombre del Sistema de Datos Personales)_______ el cual tiene su fundamento en ______(Fundamento legal que faculta al ente pblico para recabar los datos personales)________, y cuya finalidad es ______(Describir la finalidad del Sistema)_____ y podrn ser transmitidos a ________(Destinatario y finalidad de la transmisin)_____________, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal. Con excepcin del telfono y correo electrnico particulares, los dems datos son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio o completar el trmite _____(Indicar el trmite o servicio de que se trate)__________________________ Asimismo, se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso salvo excepciones previstas en la ley. El responsable del Sistema de Datos Personales es _______(Nombre del responsable del Sistema)_______, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es _________ (Indicar el domicilio de la Oficina de Informacin Pblica correspondiente)________ El titular de los datos podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono 56 36 46 36; correo electrnico: datospersonales@infodf.org.mx o en la pgina www.infodf.org.mx.

DATOS DEL SOLICITANTE Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Domicilio para or y recibir notificaciones Calle N exterior N interior Colonia Delegacin o Municipio

C. P.

Entidad

Telfono

Correo Electrnico

Persona autorizada para or y recibir notificaciones Apellido Materno Apellido Materno Nombre (s)

Datos del representante legal (en su caso) Apellido Materno Documento con el que acredita su personalidad: Apellido Materno Nombre (s)

FUNDAMENTO JURDICO
1. 2. Ley del Sistema de Proteccin Civil para el Distrito Federal.- Artculos 3 fraccin XXIII, 42, 45, 46, 47, 48, 50 y 51. Reglamento de la Ley de Proteccin Civil para el Distrito Federal.- Artculo 4 fraccin VII y X, 24, 26, 27, 28, 29, 30 y 31

* Para ser llenado por el responsable del trmite: REQUISITOS 1. Formato debidamente formulado con los siguientes documentos (original y copia simple): 2. Carta de responsabilidad formulada por la empresa y/o de corresponsabilidad expedida por Terceros Acreditados (empresas capacitadoras, de consultora y estudio de riesgo vulnerabilidad e instructores profesionales independientes) que tengan registro ante la Direccin General de Proteccin Civil del D. F. El padrn de Terceros Acreditados puede ser consultado en la pgina Web del Gobierno del Distrito Federal: www.df.gob.mx, o gratuitamente en las instalaciones de la Direccin General de Proteccin Civil. 3. Lineamientos de capacitacin Tratndose de empresas de mediano y alto riesgo debern presentar adems 4. Pliza de seguro vigente de cobertura amplia de responsabilidad civil y daos a terceros. 5. Acreditar los trminos de referencia en materia de proteccin civil. Original* Copia*

Present los originales y copia para cotejo, solicitando la devolucin de originales

Sello de Recepcin
Interesado o Representante Legal

Recibi Nombre:____________________________ Cargo:_____________________________ Delegacin o dependencia ___________________________________ Firma:______________________________

___________________________ Firma