ATLAS DE HEMATOLOGA

Dr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua

Sociedad Ecuatoriana de Hematologa
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ATLAS DE HEMATOLOGA
Dr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua
Sociedad Ecuatoriana de Hematologa
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Atlas de Hematologa
Primera Edicin.
Sociedad Ecuatoriana de Hematologa.
Autores
Dr. Frank Weilbauer, Lcdo. Manuel Snchez, TM Pablo Posligua.
Comit de redaccin
Lic. Manuel Snchez, (Programa SYMAE, Instituto Nacional de
Higiene y Medicina Tropical L.I.P. Esmeraldas).
Ing. Antoine Erout, (CTB).
Dra. Liliana Mora, (Programa SYMAE).
Dr. Gregorio Montalvo, (IME).
Fotografas
Dr. Frank Weilbauer, TM Pablo Posligua.
Edicin
Ing. Antoine Erout, Lcdo. Manuel Snchez, Dra. Liliana Mora.
Auspiciantes
Cooperacin Belga al Desarrollo :
Agencia Belga de Cooperacin al Desarrollo - (CTB) Ecuador - Dr. Willy
Demeyer, Representante Residente.
Ofcina de Cooperacin de la Embajada de Blgica - Ecuador.
Ilustre Municipalidad de Esmeraldas (IME) - Sr. Ernesto Estupin
Quintero, Alcalde.
Programa Salud y Medio Ambiente Esmeraldas (SYMAE).
Dr. Gregorio Montalvo Director Nacional (IME).
Ing. Antoine Erout Codirector Internacional (CTB).
Diseo grfco, diagramacin e impresin
El Chasqui Ediciones.
Valladolid N24-84 y Madrid.
02-290 4134
Quito - Ecuador.
Tiraje
400 ejemplares.
ISBN -978-9978-92-770-0
El contenido del presente Atlas, es responsabilidad exclusiva del Dr. Frank
Weilbauer, Lcdo. Manuel Snchez y el TM Pablo Posligua, en ningn
caso refeja la opinin de las instituciones auspiciantes.
Ecuador, noviembre de 2009.
NDICE DE CONTENIDO
ATLAS DE HEMATOLOGA
PRLOGO I
INTRODUCCIN II
TOMA DE MUESTRAS 14
Criterios tcnicos 14
Procedimiento tcnico para toma de muestras 14
Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis 15
TUBOS DE EXTRACCIN 16
Tubo con activador del cogulo 16
Tubo con EDTA 16
Tubo para Productos de degradacin de la fibrina (PDF) 16
Tubo con citrato 17
EXTRACCIN EN SITUACIONES ESPECIALES 18
Puncin cutnea 18
Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea 19
TCNICAS DE LABORATORIO 20
Extendido de sangre o frotis 20
Procedimiento tcnico para realizar un frotis 20
Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright 21
Secuencia para tincin con colorante de Wright 22
Procedimiento tcnico para analizar un frotis 23
Tcnica de lectura del frotis 23
ANTICOAGULANTES 24
EDTA 24
HEPARINA 24
HEMATOCRITO 24
Mtodos 25
Condiciones de la muestra 25
Condiciones del paciente 25
Interferencias y limitaciones 25
PRUEBAS DE COAGULACIN 25
Interferencias y limitaciones 25
ASPECTOS PREANALTICOS 26
Solicitud de examen 26
RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS 26
Incidencias preanalticas 26
Incidencias que impiden el procesamiento de la muestra 27
Otras incidencias 27
CONTADORES HEMATOLGICOS 28
Causas de error del recuento celular sanguneo 28
NDICE DE FIGURAS
MORFOLOGA NORMAL 30
Fig. 1: Morfologa normal 30
ANEMIAS FERROPNICAS 30
Fig. 2: Hipocroma, microcitosis, ovalocitos. 30
Fig. 3: Eritrocitos en diana y esferocitos 30
Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica e 30
hipocrmica.
Fig. 5: Hipocroma marcada. 31
Fig. 6: Hipocroma por ferropenia; punteado basflo. 31
Fig. 7: Hipocroma marcada. 31
Fig. 8: Hipocroma marcada. 31
Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana talasemia. 32
Fig. 10: Hipocroma por ferropenia. 32
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 33
Fig. 11: Anemia megaloblstica: aniso-macrocitosis ; se ve 33
un corpsculo de Howell-Jolly ; un eritrocito en diana .
Fig. 12: Aniso-macrocitosis, corpsculo de Howell-Jolly, 33
microcito.
Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos: grandes, con poca 33
maduracin del citoplasma, ncleos inmaduros.
Fig. 14: Macrocitosis,eritroblastos : anemia megaloblstica 33
(defciencia de vitamina B12 o de cido flico).
Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos 34
neutrflos hipersegmentados.
Fig. 16: Un neutrflo hipersegmentado en una anemia 34
megaloblstica; macrocitosis.
Fig. 17: Un neutrflo picntico en una anemia 34
megaloblstica, macrocitosis, clulas en raqueta.
ANEMIAS HEMOLTICAS 35
Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, en el centro
un eritrocito en diana. 35
Fig. 19: Anisocitosis, algunas plaquetas gigantes 35
Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y 35
muchas diana: hemoglobinopata SC.
Fig. 21: Esferocitosis, eritroblasto basoflico, 35
policromatoflia.
Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria 36
Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con 36
metabisulfto de sodio.
Fig. 24: Prueba de metabisulfto positiva para clulas 36
falciformes, suspensin en solucin salina.
Fig. 25: Eritrocitos traumatizados (esquistocitos), 36
anemia hemoltica microangioptica.
Fig. 26: Esferocitosis: macrocitos policromatoflicos, 37
tres eritroblastos
Fig. 27: Muchos eritrocitos diana, falciformes 37
hemoglobina SC.
Fig. 28: Hemoglobinopata SC. 37
Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata, escasas 37
plaquetas, clulas en casco.
Fig. 30: Punteado basflo, como se ve en la intoxicacin 38
por plomo.
Fig. 31: Reticulocitos (tincin con azul cresil brillante) 38
Fig. 32: Glbulos rojos crenados, artefacto en la 38
elaboracin del frotis
Fig. 33: Reticulocitos 38
SERIE GRANULOCTICA 39
Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, 39
pero con evidencia de maduracin. Leucemia mieloide crnica.
Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: 39
leucemia mieloide aguda.
Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas 39
las etapas de maduracin.
Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: 39
Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas. 40
Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer. 40
Fig. 40: Mielofbrosis 40
Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. 40
Fig. 42: Serie granuloctica, leucemia mieloide crnica 41
Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. 41
Fig. 44: Monocito 41
Fig. 45: Monocito 41
OTROS 42
Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas. 42
Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados 42
Fig. 48: Trombocitosis con hipocroma: probable sangrado. 42
Fig. 49: Un grupo de eritroblastos 42
Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de 43
bordes citoplasmticos irregulares.
Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas. 43
Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis. 43
Fig. 53: Otro linfocito peludo grande. 43
Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux. 44
Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea. 44
Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica. 44
GLOSARIO 46
ABREVIATURAS 48
BIBLIOGRAFA 49
I
PRLOGO
He tenido el honor y agradable encargo de escribir el prlogo a este pequeo pero muy til Atlas sobre las
tcnicas y sobre todo cuidados a tener en cuenta cuando se realiza un examen bsico en Hematologa.
Este trabajo de revisin y coleccin de fotografas nos hace recordar que en el Laboratorio Clnico y otras
ramas paramdicas, las preparaciones a ser observadas deben tener como valor el ser hechas bien y eso
signifca el conocimiento que se tenga sobre el tema y sobre todo la paciencia y el esmero que se ponga para
ser realizadas.
Este trabajo realizado por el Dr. Frank Weilbauer y sus colaboradores llenar sin duda, la bibliografa
que sobre el tema existe.
Por su claridad, por sus bellas fotografas este texto tendra que estar como una ayuda muy valiosa en el
diagnstico morfolgico de algunas entidades dentro de la patologa hemtica.
Felicito a Franco, (como yo le trato) por haber puesto sobre mi escritorio y sobre muchos escritorios y
mesas de trabajo tan interesante revisin, quedndonos a todos solo el ir a este texto cuantas veces lo
necesitemos.
Dr. Hernn Noboa
Patlogo Clnico
Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Hematologa
II
INTRODUCCIN
En medicina se emplea el concepto normal para describir los hallazgos que se observa en los individuos
sanos. Por ello, es sorprendente y perturbador que en los laboratorios clnicos, incluso utilizando tcnicas
idnticas, se obtengan en parte valores muy divergentes.
La hematologa es una especialidad mdica que tiene una gran dependencia de los mtodos de laboratorio
en general y de las tcnicas citolgicas en particular, recordemos que esta ltima resuele la problemtica
diagnstica en un 80% de las hemopatas.
Para realizar un correcto anlisis hematolgico, la sangre tiene que seguir conservando sus caractersticas
fsicoqumicas para que no existan alteraciones o artefactos en la muestra extrada y que pudieran dar
lugar a resultados errneos.
Un porcentaje de esas discrepancias se debe al distinto esmero con el cual se llevan a cabo los procesos para
realizar las determinaciones. Y nos encontramos que en la cadena de elaboracin de un determinado
anlisis, existen puntos crticos en los que debemos ser exigentes con nosotros mismos.
El primer eslabn del proceso es la toma y recogida de la muestra. Todo el intento para evitar errores
preanalticos dar como resultado fabilidad, calidad y por supuesto anlisis e interpretacin.
El propsito del presente Atlas es proporcionar informacin visual, prctica y til a los profesionales de
la salud y particularmente a los laboratorios clnicos sobre los principales procedimientos que se realizan
en un laboratorio de hematologa. El documento proporciona informacin y establece normas para la
obtencin de muestras, y da criterios claros y concisos para la aceptacin de las mismas y la solicitud de
los anlisis.
El objetivo fnal es mejorar la calidad de los estudios hematolgicos y satisfacer los requerimientos de los
mdicos y pacientes.
14
TOMA DE MUESTRAS
La toma de muestras es el acto en el que se obtiene una cantidad de sangre
que se requiere para los estudios hematolgicos.
Las muestras que se pueden requerir son venosa o capilar, de mdula sea
o de lquido cfalo raqudeo (L.C.R.). La sangre venosa es la muestra
hematolgica por excelencia, por la riqueza de datos que aporta y su
relativa facilidad para obtenerla.
CRITERIOS TCNICOS
Es recomendable que la toma de muestra de sangre se realice mediante un
sistema al vaco ya que presta las siguientes seguridades:
Aporta a la seguridad para el profesional de salud con el fn de evitar la
exposicin accidental por inoculacin.
Evita dos de los errores preanalticos ms frecuentes:

La hemlisis de las clulas.
El incorrecto llenado del tubo (error crtico para las muestras de los
estudios de coagulacin).

Procedimiento tcnico para toma de muestras
Identifcar SIEMPRE al paciente antes de realizar la toma de muestra.
Identifcar la solicitud y las muestras con el mismo cdigo, extremar las
precauciones en este paso porque un error aqu es, normalmente
indetectable en la fase analtica, y si se detecta, conlleva la anulacin de
toda la serie analtica.
Colocar el torniquete entre 7 a 10 cm por encima del lugar elegido para
la venopuncin.
15
Soltarlo inmediatamente despus de canalizar la vena. Nunca debe estar
colocado ms de dos minutos, altera el equilibrio entre el lquido y los
elementos formes de la sangre (aumento del 10% en el hematocrito y el
15% en el tiempo de coagulacin).
Realizar una puncin lo menos traumtica posible, sobre todo si incluye
estudio de coagulacin, mientras ms limpio (una sola puncin sin
bsqueda de la vena) sea el procedimiento menos factores tisulares se
liberarn.
Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis
El uso de jeringa y aguja para la extraccin multiplica el riesgo de
hemolizar las muestras.
No tirar con excesiva fuerza del mbolo de la jeringa.
No usar llave de tres vas, no forzar el paso de sangre por la aguja.
No llenar el tubo sin dejar deslizar la sangre por la pared interna del
mismo.
No extraer sangre de un hematoma.
No agitar los tubos de extraccin con fuerza, en lugar de invertirlos
suavemente, para mezclar la muestra con el anticoagulante.
Si se usa jeringa y aguja para realizar la extraccin, hay que recordar:
No destapar NUNCA los tubos, ya que al volver a cerrarlos puede
producirse un exceso de presin dentro y hacer que salte el tapn durante
el transporte.

Respetar el volumen de llenado de cada tubo, y en especial el de
coagulacin.
Llenar los tubos dejando deslizar la sangre por la cara interna de los
mismos, no dejarla caer directamente al fondo, ni forzar el paso de la
sangre por la aguja.
Respetar el orden de extraccin de los tubos: esto variar en funcin del
sistema utilizado para realizar la extraccin.
16
TUBOS DE EXTRACCIN
Existen diferentes tubos para recoger la sangre para el anlisis, dependiendo
del tipo de determinacin a realizar se emplean tubos con distintos
anticoagulantes; para diferenciarlos a simple vista se emplea un cdigo de
colores regulado por la norma ISO 6710.
Tubo con activador del cogulo
Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este tipo de tubo no
lleva ningn anticoagulante, por el contrario su pared interna est
recubierta con una sustancia activadora del cogulo que facilita y acelera
el proceso de retraccin del cogulo. En el fondo del tubo hay un gel
separador que al centrifugar se interpone entre el suero y el cogulo
separndolos defnitivamente e impidiendo su homogenizacin
posterior. Su volumen de llenado es de 5 o 7 ml.

Este tubo se utiliza preferentemente en el rea de hematologa biolgica
para el estudio de anemias, aunque tambin se utiliza para pruebas
complementarias de estudio de coagulacin especial y algunas
especfcas del Banco de Sangre. Se identifca con un tapn color rojo.
Tubo con EDTA
Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las clulas
sanguneas, tanto para su recuento y estudio de su morfologa
(hemograma), como para el estudio inmunohematolgico (grupos
sanguneos, pruebas de compatibilidad etc.). El EDTA K3 es una sal
tripotsica del cido etilen-diamino-tetractico, un anticoagulante con
un efecto quelante sobre el calcio. Se identifca con un tapn color lila.
Tubo para productos de degradacin de la fbrina (PDF)
Se utiliza nicamente para el estudio de los productos de degradacin de
la fbrina (PDF). Contiene un inhibidor de tripsina de soya y veneno de
Bothrops atrox para la recogida de 2 ml. de sangre, estos aditivos provocan
la formacin de un cogulo de forma rpida, incluso en presencia de
heparina. Es habitual la presencia de hemlisis en el suero que no afecta
al ensayo. Esta determinacin pertenece al rea de coagulacin y
hemostasia. Se identifca con un tapn color azul marino.
17
Tubo con citrato
El citrato sdico es el anticoagulante para realizar los estudios de
coagulacin. Su accin anticoagulante se basa en la precipitacin de los
iones de calcio; se usa en forma acuosa de citrato trisdico 0.106M
(C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para estabilizar el pH del plasma.
La caracterstica primordial de este tubo es que el volumen de
anticoagulante que contiene est preparado para un volumen
determinado de sangre. La relacin volumen de citrato sdico / plasma
tiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve de plasma. Cuando no
se llena el tubo correctamente se modifca esta proporcin y esto aumenta
el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y del tiempo de
protrombina (TP), especialmente s la relacin aumenta a 1:7. Tambin
cuando el valor del hematocrito supera el 55% se alteran los valores del
TP y del TTPa debido a que se reduce el volumen de plasma en el
especimen aumentando la relacin citrato-plasma; este citrato extra en
el plasma, forma complejos con el calcio agregado durante la medicin
de estas determinaciones elevando ambos tiempos. Este problema se
corrige aadiendo dos gotas (50 a 100ul.) de cloruro de calcio (Cl Ca2)
tanto al TP como al TTPa.
Una vez centrifugado el tubo con la muestra de sangre, obtenemos
plasma que es la muestra usada para las determinaciones de coagulacin.
(El plasma se diferencia del suero ambos obtenidos tras la centrifugacin
de la sangre- en su riqueza en factores de coagulacin). Se identifca con
un tapn color celeste.
18
EXTRACCIN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Evtese la extraccin de sangre del brazo donde el paciente tenga
colocada una va de perfusin, la muestra obtenida estar diluida. Si no
hubiera otra opcin (vas en ambos brazos por ejemplo), y siempre que
sea posible, cierre la perfusin y espere al menos dos minutos para
realizar la extraccin.
La extraccin de sangre de un catter debe asegurar que, ni la solucin
perfundida, ni el uso de heparina, van a interferir en el resultado del
anlisis.
Siempre debe desecharse un volumen de al menos dos o tres veces el de
la luz del catter, si la extraccin es para un estudio de coagulacin no
debe usarse este mtodo si no es en el momento de la implantacin de
la va.
La obtencin de sangre arterial para realizar estudios hematolgicos no
est aconsejada. En cualquier caso tenga en cuenta que las jeringas de
extraccin arterial estn heparinizadas, por lo que no pueden usarse
para la extraccin de un estudio de coagulacin.
No obstante, en la prctica diaria se dan situaciones en las que no es
posible usar otra opcin que las descritas en los puntos anteriores, en
estos casos debe el laboratorio tomar en cuenta las caractersticas de
la extraccin y de la imposibilidad de realizarla de otra forma.
Puncin cutnea
La mal denominada sangre capilar es la obtenida mediante puncin
cutnea. En realidad es una mezcla de sangre procedente de arteriolas,
vnulas y capilares con lquidos intersticiales e intracelulares; su
composicin depende fundamentalmente de la cantidad de fujo
sanguneo en la zona de puncin y de la profundidad de penetracin de
la lanceta.
En el anlisis hematolgico este tipo de muestra se usa para las
determinaciones del hematocrito capilar. Es muy til en nios para
realizar la biometra sin puncin venosa.
En adultos, la zona de puncin ideal es el lateral de los dedos de la mano
y el antebrazo para la tcnica del Ivy (corte).
En RN se usa tambin la superfcie plantar externa o interna del taln
(sin superar los 2,4 mm de profundidad).
19
Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea:
Una vez desinfectada la zona de puncin debe dejarse secar el antisptico
usado, para que no interfera en el anlisis posterior de la muestra y,
para que haya un mejor fujo de las gotas.
Desechar la primera gota que fuye; est contaminada de factores y
lquidos tisulares.
Si las gotas no fuyen libremente aplicar una ligera presin sobre la zona,
no se debe exprimir ni forzar el fujo, esto puede hemolizar la muestra
o incrementar la proporcin de fuidos intersticiales en ella.
El precalentamiento de la zona de puncin puede favorecer su
vascularizacin.
Utilizar siempre lancetas para realizar esta tcnica. El uso de agujas
hipodrmicas o I.V. est totalmente desaconsejado. (Una de las primeras
causas de pinchazos accidentales).
20
TCNICAS DE LABORATORIO
EXTENDIDO DE SANGRE O FROTIS
Este debe ser realizado en un portaobjeto limpio (placa) y de una muestra
de sangre sin anticoagulante; en caso de no haber podido hacerlo, es
aceptable que se haga de una muestra de sangre fresca con EDTA; muestras
con otros anticoagulantes como heparina no se debe emplear porque al
colorear las clulas diferen de las coloreadas con EDTA.
Procedimiento tcnico para realizar un fotis
1. Usar un portaobjeto limpio de polvo y grasa, sobre todo esta ltima,
para evitar la grasa en el portaobjeto estos deben ser lavados con un
detergente desengrasante, sumergidos en etanol y fnalmente
secados.
2. Los portaobjetos ideales deberan tener un extremo opaco, esta rea al
extremo del portaobjeto se utilizar para identifcar la muestra.
3. Seleccionar una placa para hacer el extendido, esta deber tener sus
bordes ntegros, es decir sin irregularidades, para distribuir la gota de
sangre de manera uniforme. Esta placa seleccionada podr ser utilizada
muchas veces, hay que tener la precaucin de limpiar el extremo que
estuvo en contacto con la gota de sangre cada vez que se ha utilizado.

4. Poner una gota de sangre a un centmetro del borde fnal y en la mitad
del portaobjeto, acercar la placa de extendido en un ngulo de 30 en
relacin al portaobjeto, hacer contacto con la gota de sangre, esperar
unos segundos hasta que la gota de sangre est completa y
uniformemente distribuida en el borde del portaobjeto de
extendido.
21
5. Desplazar en un solo movimiento la placa de extendido, ms o menos
3 cm. a lo largo del portaobjetos que contendr el frotis, tener la
precaucin de que el extendido termine 1 centmetro antes del fnal
del portaobjeto.
6. El grosor del extendido puede ser regulado variando la presin, la
velocidad y el ngulo con que la placa de extendido se desliza sobre el
portaobjeto del frotis.
7. En muestras de sangre con anemia, que son ms diluidas, es necesario
ampliar el ngulo de la placa de extendido sobre el portaobjeto del
frotis. En los casos contrarios como poliglobulia el ngulo se debe
disminuir.
8. El frotis ideal es aquel en que los glbulos rojos no estn superpuestos
en muchos campos de lectura del frotis. Tambin los leucocitos deben
ser fcilmente identifcados en el frotis. Un extendido inadecuado es
cuando el frotis se ha realizado en un portaobjetos con mucho polvo
o grasa o el extendido no est hecho de un solo movimiento.

Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright
1. Diluir 2.5 gr. de polvo de Wright en un litro de metanol absoluto,
mezclar por agitacin y dejar madurar al ambiente por una semana.
2. Cubrir el frotis con la solucin anterior por 2 a 3 minutos.
3. Aumentar 8 a 10 gotas de bufer de fosfatos con un pH de 6.7 o agua
destilada, soplar para que las dos soluciones se mezclen, incubar por 4 a
6 minutos. Los tiempos deben ajustarse en relacin a cada laboratorio.
4. Lavar con agua corriente por 1 o 2 minutos.
5. Limpiar la parte posterior del portaobjeto.
6. Secar el frotis al aire.
22
Secuencia para tincin con colorante de Wright
1. Colorante Wrigth.

3. Periodo de incubacin.
2. Aplicacin de bufer de fosfato.
4. Lavado con agua corriente.
23
5. Limpieza parte posterior del portaobjetos.

6. Secado del frotis.
Procedimiento tcnico para analizar un fotis
1. El examen comienza con una observacin macroscpica del frotis,
para pasar luego a un lente de bajo poder 10X, 40X y 100X
progresivamente. El uso del lente de inmersin requiere una gota de
aceite mineral.
2. La primera observacin, macroscpica debe darnos una impresin
sobre la coloracin y si el frotis fue realizado con buena tcnica,
pueden observarse anormalidades.
3. La segunda observacin con lentes de 10X o 40X nos permitir
observar si hay una buena distribucin de clulas, glbulos rojos,
blancos y plaquetas, si hay una mala distribucin o agregados que nos
daran una impresin errnea al hacer el contaje.
4. La observacin con el lente de 100X nos permite identifcar el tipo de
clula, sus caractersticas fsicas, tamao celular, relacin ncleo
citoplasma, tamao del ncleo y nucleolos, entre otras. La coloracin
nos evidencia la madurez de la clula porque nos permite ver la
coloracin que toma la cromatina del ncleo, los nucleolos si estuvieran
presentes, el color del citoplasma y la presencia de grnulos de acuerdo
al tipo de clula o por aspectos patolgicos.
Tcnica de lectura del fotis
1. Iniciar la observacin en un punto del frotis donde la distribucin
celular sea uniforme y continuar en el mismo sentido de derecha o
izquierda o viceversa de acuerdo a la disposicin del frotis.
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2. Una segunda forma sera, siempre iniciando en el rea de mejor
distribucin celular, recorrerla siguiendo pequeos cuadrados
continuos segn esquema, sin repetir el sitio observado hasta
completar el contaje de 100 clulas.
3. Una vez terminado el contaje diferencial reportar de acuerdo al % de
clulas observadas. Y ms detalles que llamen la atencin.
ANTICOAGULANTES
La primera premisa a respetar para realizar un anlisis hemocitolgico es
que la sangre obtenida y transferida a un tubo con anticoagulante no tenga
cogulo. La segunda premisa es conservar siempre la proporcin entre
sangre y anticoagulante.
EDTA
Es el anticoagulante de eleccin para hematologa, se utiliza a una
concentracin 1 mg. por 1 ml. de sangre o 0.5 ml. de solucin al 1 % para
5 ml de sangre, o 0.1 ml. de solucin al 1% para 1 ml. de sangre.
Una excesiva concentracin del anticoagulante hace que se alteren las
clulas sanguneas.
Tambin es el anticoagulante de eleccin para Test de Coombs y para
realizar tinciones citoqumicas.
HEPARINA
No es el anticoagulante de eleccin en hematologa. Se utiliza a una
concentracin de 0.2 ml. de heparina saturada por cada 1 ml. de sangre.
Las alteraciones que se producen son:
Degeneracin nuclear de los neutrflos.
No es apta para estudios de inmunohematologa y test de Coombs.
No se utiliza para las tinciones citoqumicas.
HEMATOCRITO
El hematocrito mide la concentracin de glbulos rojos en sangre
anticoagulada, representa el porcentaje del volumen total de sangre
ocupada por los glbulos rojos.
Ayuda al diagnstico de anemia y policitemia y es necesario para calcular
ndices sanguneos.
El hematocrito mide el porcentaje de las clulas sanguneas rojas en el
volumen total de la sangre.
Se encuentran niveles aumentados en enfermedad cardiaca congnita,
policitemia vera y la deshidratacin.
Pueden verse niveles disminuidos en anemia, hipertiroidismo, cirrosis,
reaccin hemoltica, hemorragia, insufciencia de mdula sea,
embarazo normal, mieloma mltiple, leucemias, desnutricin, entre
otros.
25
Mtodos
Micro mtodo manual donde los glbulos rojos son empaquetados por
centrifugacin.
Mtodo automatizado que clasifca electrnicamente por tamao los
glbulos rojos, mide la hemoglobina y calcula el hematocrito.
El mtodo de Wintrobe (macro mtodo), por centrifugacin en tubos
especiales por 30 minutos, despus de medir la sedimentacin.
Condiciones de la muestra
Sangre total con anticoagulante EDTA o sangre capilar
(tubo borde rojo). La muestra es estable a temperatura ambiente entre 18
y 25C por 4 horas.
Condiciones del paciente
No requiere ninguna condicin especial.
Interferencias y limitaciones
Alteraciones en el tamao de los hemates pueden modifcar el valor del
hematocrito.
En el embarazo suelen reducirse ligeramente los valores por la
hemodilucin.
La residencia a gran altura aumenta los valores. En la zona interandina
del Ecuador es normal un hematocrito en hombres de 48 % +/- 3%
(1DS) y en mujeres del 45% +/-3% (1DS).
Estos valores son en 3% superior a los obtenidos a nivel del mar.
No son fables los valores inmediatamente despus de una hemorragia.
PRUEBAS DE COAGULACIN
El citrato sdico al 3.8% es el anticoagulante de eleccin para los estudios
de coagulacin. Se utiliza a una concentracin de un parte de citrato
sdico 0.11 M por nueve partes de sangre total. Es totalmente necesario e
imprescindible mantener la relacin anticoagulante/ sangre para realizar
las pruebas de coagulacin, los valores obtenidos sin esta relacin no
tienen ningn valor diagnstico.

Ejemplo:
Para conseguir un volumen total de muestra de 3ml, se deben poner en la
jeringa 0,3 ml. de citrato y extraer 2,7 ml. de sangre (0,3 x 9).
Una vez obtenida la muestra:
Se centrifuga la muestra entre 2500-3500 rpm durante 15 minutos.
Separar el plasma a un tubo plstico dentro de los 30 primeros minutos
post extraccin, y refrigerarlo hasta la realizacin de la prueba.
Interferencias y limitaciones
La congelacin o descongelacin pueden producir la crioprecipitacin
de algunos factores de coagulacin.
26
ASPECTOS PREANALITCOS
SOLICITUD DE EXAMEN
Cualquier peticin realizada debe contener un mnimo de informacin
(legible) que permita una identifcacin inequvoca del paciente, de su
ubicacin, del destino del informe de los resultados (si no es el mismo de
su ubicacin), de la persona responsable de la peticin y de las
determinaciones requeridas.
Adems una peticin debe contener informacin sobre la situacin clnica
del paciente, o sobre aquellos aspectos preanalticos que el personal
responsable de realizar la extraccin pueda considerar como relevante
para la fase analtica.
RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS
La calidad de las muestras es absolutamente importante para obtener
resultados en relacin a la situacin clnica del paciente.
El laboratorio recibir la muestra, previa constatacin de los siguientes
parmetros:
Comprobacin de la identifcacin de la solicitud de examen y de la/s
muestra/s y de la concordancia entre ellas.
Comprobacin de los datos de la solicitud.
Comprobacin de la idoneidad de la muestra:
Volumen.
Aspecto.
Tipo.
Identifcacin (nuevamente).
Comprobacin de las condiciones de transporte y conservacin de las
muestras.
Cualquier anomala detectada ser registrada e informada como
incidencia preanaltica.
Incidencias preanalticas
Las incidencias preanalticas en el laboratorio de hematologa se clasifcan en:
Las que impiden el procesamiento de la muestra de acuerdo a la solicitud
de examen.
27
Las que originan una anotacin u observacin en el informe de resultados.
Las que originan la devolucin de la solicitud de examen y/o muestras
al peticionario.
Incidencias que impiden el procesamiento de la muestra
Muestra y solicitud de examen con datos no coincidentes, impide
siempre el procesamiento de dicha muestra, en el caso de ser una
solicitud de transfusin, de anticoagulacin oral, o una muestra invasiva
procede su devolucin.
Muestra extradas en tubo de citrato (tapn celeste) con un volumen
incorrecto.
Muestra coagulada, extrada en tubo de citrato (tapn celeste) o en tubo
con EDTA (tapn lila).
Muestra hemolizada (plasma) extrada en tubo de citrato (tapn
celeste), o de suero extrado en tubo de tapa roja.
Muestra lipmica (plasma) extrada en tubo de citrato (tapn celeste).
Muestra extrada en tubo incorrecto no puede ser procesada; en el caso
de ser una peticin de transfusin u hoja de consulta de anticoagulacin
oral procede su devolucin inmediata.
Muestra mal identifcada o sin identifcar.
Solicitud de examen sin muestra. En el caso de ser una hoja de consulta
de anticoagulacin oral o transfusin procede su devolucin.
Otras incidencias:
Muestra insufciente, impide el procesamiento de algunas de las
determinaciones solicitadas al agotarse la muestra.
Muestra estropeada en el laboratorio. Cuando en el propio laboratorio
se rompe un tubo de extraccin, se derrama o se invalida
accidentalmente.
Muestra mal transportada. Cuando se detecte alguna incidencia
producida por un transporte incorrecto o defciente al laboratorio.
28
CONTADORES HEMATOLGICOS
La automatizacin ha contribuido
en la rapidez y fabilidad del
recuento de las clulas sanguneas
(leucocitos, eritrocitos y plaquetas),
esto ha sido posible gracias al
desarrollo alcanzado en los
procedimientos destinados para
estos anlisis.
Pero la utilizacin diaria de los
estndares y un adecuado
mantenimiento harn de este
instrumento un verdadero apoyo
tanto al laboratorio cuanto al
paciente.
Varios mtodos se han implementado para que los recuentos hematolgicos
sean ms efcientes.
CAUSAS DE ERROR DEL RECUENTO CELULAR
SANGUNEO.
Al igual que sucede con el recuento en cmara cuenta glbulos el
mtodo electrnico puede verse sometido a grandes errores si se olvida
el control peridico y el calibrado diario de los instrumentos. En general
el error debido a propio mtodo de recuento electrnico, cuando este
se realiza en ptimas condiciones, suele ser inferior al 1%, pero puede
incrementarse notablemente por las siguientes causas:
Errores de extraccin sangunea o manipulacin de la muestra.
Dilucin o hemoconcentracin.
Coagulacin parcial.
Lisis celular (hemlisis).
A lteracin del lquido diluyente (uso de diluyente incorrecto).
Presencia de partculas extraas en el lquido diluyente.
Agitacin incorrecta del espcimen.
Defectos del sistema electrnico de recuento.
Lisis incompleta de eritrocitos en el canal de leucocitos.
Presencia de agregados celulares a nivel del orifcio de recuento.
Obstruccin de los capilares u orifcio de recuento.
Dilucin incorrecta de la muestra por el lquido diluyente.
Presencia de microburbujas, que son contadas como clulas.
Contaminacin por arrastre de un espcimen con el siguiente.
Presencia de interferencias electrnicas y averas de los componentes
electrnicos del instrumento.
Desajustes electrnicos del autoanalizador.
Desajustes de la calibracin del equipo.
Alteraciones del plasma (interferencias):
Paraproteinas, crioglobulinas, mucinas, hemoglobinas inestables,
29
hiperlipidemias, hiperfbrinogenemia, heparina, hiperglicemia,
leucocitosis, trombocitosis, eritroblastos, megatrombocitos, agregados
plaquetarios (seudotrombocitopenia).
Defectos por lisis eritrocitaria:
Uremia (Linfocitos e inversin de la frmula leucocitaria).
Neonatos con hemoglobinopatas (HbS, dianocitos).
Gammapatias monoclonales (mieloma ).
Crioglobulinemia(VCM ).
En la actualidad, debido al uso generalizado de autoanalizadores, es
frecuente observar falsas trombocitosis o trombocitopenias debidas a
artefactos. Las principales causas de estos errores son:
Falsas trombocitosis.
Hemlisis con fragmentacin eritrocitaria (esquisocitosis).
Microcitosis extrema (VCM <50fL).
Hemoglobinopata.
Fragmentacin leucocitaria (leucemia linfoide crnica, sndrome
linfoproliferativo crnico con leucocitosis).
Paludismo.
Crioglobulinemia.
Bacteremia.
Falsas trombocitopenias.
Coagulacin parcial del espcimen (microcoagulos).
Plaquetas gigantes (megatrombocitos).
Satelitismo plaquetario.
Agregacin espontnea de las plaquetas por el EDTA.
Por todo esto siempre que existan dudas sobre la veracidad del recuento
electrnico de plaquetas debe realizarse un examen de la extensin
sangunea para efectuar la correspondiente comprobacin. En condiciones
normales las plaquetas suelen agregarse sobre el portaobjetos, formando
cmulos visibles siempre que la muestra se haya recogido sin
anticoagulante.
Cuando se emplea sangre con EDTA es necesario para el recuento
electrnico, y por causas desconocidas, se producen agregados de plaquetas
que constituyen una causa frecuente de seudotrombocitopenia. En estos
casos se debe realizar el recuento manual en cmara a partir de sangre
diluida en oxalato de amonio al 1%, y una observacin morfolgica de la
extensin de la sangre (apreciacin semicuantitativa), utilizar pipeta de
glbulos rojos y llenar con sangre hasta la marca 1 y el resto con oxalato.
Agitar por 2 a 3 minutos y cargar la cmara de Neubauer pero que sea
plana y proceder al contaje como si fuera a contar glbulos rojos. En los
cinco cuadraditos del cuadrado central, utilice lente de 40X.
30
MORFOLOGA NORMAL
Fig. 1: Morfologa normal.
ANEMIAS FERROPNICAS
1
2
Fig. 3: Eritrocitos en diana, (1) y esferocitos, (2).
1
3
2
Fig. 2: Hipocroma, (1) microcitosis, (2) ovalocito, (3).
1
2
Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica, (1) e hipocrmica, (2).
31
Fig. 5: Hipocroma marcada ( ).
Fig. 7: Hipocroma marcada ( ).
Fig. 6: Hipocroma por ferropenia, punteado basflo ( ).
Fig. 8: Hipocroma marcada ( ).
32
Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana ( ): talasemia. Fig. 10: Hipocroma por ferropenia, ( ).
33
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
1
2
3
Fig. 11: Anemia megaloblstica, aniso-macrocitosis, (1) se ve un corpsculo de Howell-
Jolly, (2) un eritrocito en diana, (3).

Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos grandes, con poca maduracin del citoplasma,
ncleos inmaduros.
2
1
Fig. 12: Aniso-macrocitosis, (1) un corpsculo de Howell-Jolly, (2) microcito, (3).
2
1
2
Fig. 14: Macrocitosis, (1) eritroblastos, (2) anemia megaloblstica (defciencia de vitamina
B12 o de cido flico).
3
34
Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos neutrflos hipersegmentados.
1
1
Fig. 17: Un neutrflo picntico en una anemia megaloblstica, macrocitosis, clulas en
raqueta, (1).
1
Fig. 16: Un neutrflo hipersegmentado en una anemia megaloblstica;
macrocitosis, (1).
35
ANEMIAS HEMOLTICAS
2
1
Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, (1) en el centro un eritrocito en diana, (2).

Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y muchas dianas: hemoglobinopata SC.
1
2
Fig. 19: Anisocitosis, (1) algunas plaquetas gigantes, (2).
1
2
2
3
3
3
Fig. 21: Esferocitosis, (1) un eritroblasto basoflico, (2) policromatoflia, (3).
1
2
36
Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria.
Fig. 24: Prueba de metabisulfto positiva para clulas falciformes, suspensin en solucin
salina.
Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con metabisulfto de sodio.
Fig. 25: Eritrocitos traumatizados, ( ) (esquistocitos), con diversas fragmentaciones o
roturas: anemia hemoltica microangioptica.
37
3
3
2
2
1
1
3
Fig. 26: Esferocitosis, (1) macroctos policromatoflicos, (2) tres eritroblastos, (3).
Fig. 28: Hemoglobinopata SC.
2
1
1
Fig. 27: Muchos eritrocitos en diana, (1) en el centro varios falciformes (2),
(hemoglobina SC).
1
1
Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata. Escasas plaquetas (1), clulas en casco (2).
2
38
Fig. 30: Punteado basflo, ( ) como se ve en la intoxicacin por plomo.
Fig. 32: Glbulos Rojos crenados; artefacto en la elaboracin del frotis ( ).
Fig. 31: Reticulocitos, ( ) (tincin con azul cresil brillante).
Fig. 33: Reticulocitos ( ).
39
SERIE GRANULOCTICA
1
1
1
2
2
1
1
Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, pero con evidencia de
maduracin. (1) Leucemia mieloide crnica (2).
Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas las etapas de maduracin.
Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: ( ) leucemia mieloide aguda.
3
1
5
4
2
Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: mielocitos, (1) metamielocitos, (2) cayados, (3) y
segmentados, (4) blasto, (5).
40
Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas ( ).
1
2
3
Fig. 40: Mielofbrosis: glbulos rojos en raqueta, (1) ovalocitos, (2) un eritroblasto (3).
Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer ( ).
1
2
5
8
7
4
3
6
Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. Esquina superior izquierda un neutrflo, (1) un
mieloblasto, (2) esquina inferior izquierda un linfocito, (3) un eosinflo, (4) en el centro
superior un promielocito, (5) seguido de un metamielocito, (6) y un mielocito, (7) en la esquina
superior derecha un basflo, (8).
41
Fig. 42: Serie granuloctica de promielocito a segmentados, en una leucemia mieloide crnica.
MONOCITOS
Fig. 44: Monocito.
Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. Al centro un promielocito, ( ) en
la periferie muchos elementos eritroides y mieloides.
Fig. 45: Monocito.
42
OTROS
Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas.
Fig. 48: Trombocitosis ( ) con hipocroma: probable sangrado.
2
2
1
1
Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados, (1) usualmente se trata de
artefactos de laboratorio. Dos eritroblastos, (2).
1
3
2
Fig. 49: Un grupo de eritroblastos; al centro un eritroblasto basoflico, (1) arriba tres
policromatflos, (2) glbulos rojos en rouleaux pilas de moneda (3).
43
Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de bordes citoplasmticos
irregulares.
Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis ( ).
Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas.
Fig. 53: Otro linfocito peludo grande.
44
Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux.
Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica.
Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea.
46
GLOSARIO
Anemia: Trastorno que se caracteriza por la disminucin de la
hemoglobina o de los glbulos rojos en la sangre.
Anticoagulante: un anticoagulante es una sustancia exgena que interfere
o inhibe la coagulacin de la sangre, creando un estado pro hemorrgico.
Evita o impide la coagulacin de la sangre.
Bothrops Atrox: Serpiente de la subfamilia de los Crotalinae, su veneno
es usado para evitar la coagulacin.
Bufer: Tampn qumico, en trminos qumicos, tambin es un sistema
constituido por un cido dbil y su base conjugada o por una base y su
cido conjugado que tiene capacidad tamponante, es decir, que puede
oponerse a grandes cambios de pH (en un margen concreto) en una
disolucin acuosa.
Citoqumica: Es una rama de la biologa celular enfocada en el estudio de
la composicin qumica de las clulas y sus procesos biolgicos moleculares
mediante anlisis qumicos y qumico fsicos que permitan su observacin.
Se considera como un nexo de unin entre la morfologa y la bioqumica.
Cogulo: Masa gelatinosas de tejido sanguneo formada por factores
coagulantes en la sangre.
Crioprecipitacin: Proceso de precipitacin de protenas mediante la
aplicacin de un efecto fsico de temperatura.
Frotis: Preparacin para el microscopio hecha tomando parte de un tejido
membrana o lquido, que se necesita examinar.
Hemate: Glbulo Rojo, hemate o clula de la sangre que contiene
hemoglobina y transporta el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos.
Hematolgico: Funcin del sistema hematolgico, produccin de sangre,
transporte de oxgeno, metabolitos y coagulacin.
Hemocitolgico: Estudio de las clulas de la sangre.
Hemodilucin: Proceso de dilucin de la sangre.
Hemlisis: Fenmeno de la desintegracin de los eritrocitos.
Hemostasia: Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos
hemorrgicos.
Heparinizada: Solucin o sangre con anticoagulante heparina.
Hidrodinmico: Dinmica del agua u otros fuidos. Para esto hay que
considerar entre otras cosas la velocidad, presin, fujo y gastos del
fuido.
Impedancia: Es una magnitud que establece la relacin (cociente) entre
la tensin y la intensidad de corriente. Tiene especial importancia si la
corriente vara en el tiempo, en cuyo caso, sta, la tensin y la propia
impedancia se describen con nmeros complejos o funciones del anlisis
armnico.

Inmunohematologa: Es parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tiene lugar en el organismo con relacin a los
elementos sanguneos.
47
Lanceta: Instrumento con una hoja de acero muy aflada por ambos lados
y de punta muy aguda que sirve para abrir una fsura en la piel.
Leucocito: Cada una de las clulas o glbulos, incoloras o blanquecinas
con citoplasma viscoso, que se encuentra en la sangre y en la linfa y forma
parte del sistema inmunolgico.
Lipemia: Concetracin elevada de varias clases de lpidos, aunque
generalmente se refere a los acilglicridos, steres en los que uno, dos o
tres cidos grasos se unen a una molcula de glicerina, formando
monoglicridos, diglicridos y triglicridos respectivamente.
Lisis: Lisis celular es la rotura de la membrana celular.
Neutrflos: Denominados tambin macrfagos, son glbulos blancos de
tipo granulocito. Miden de 12 a 18 um y es el tipo de leucocito ms
abundante de la sangre en el ser humano.
Osciloscopio: Instrumento de medicin electrnica para la representacin
grfca de seales electricas que pueden variar en el tiempo.
Peroxidasa: Tipo de enzimas muy extendidas en toda la escala flogentica;
pertenecen a la categora de las oxidorreductasas.
pH: Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin. Equivale a la
concentracin de iones hidrgeno.
Policitemia: La policitemia es un trastorno en el cual hay demasiados
glbulos rojos en la circulacin sangunea. Patologa medular caracterizada
por la produccin en exceso de glbulos rojos.
Poliglobulia: Patologa que afecta a la mdula sea, produciendo glbulos
rojos en exceso.
Portaobjeto o placa: Pieza o lamina rectangular de cristal en que se coloca
el objeto o preparacin que va a ser observado en un microscopio.
Quelante: Crea complejos con metales, se utilliza para evitar la
coagulacin de la sangre por su capacidad de secuestrar al calcio.
Retraccin del cogulo: Procedimiento utilizado para confrmar la
funcin plaquetaria.
Seudo trombocitopenia: Falsa trombocitopenia, en cualquier situacin
el recuento plaquetario es inferior a 100.000/mm, es decir, la disminucin
de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo
de los niveles normales.
Suero: Componente de la sangre resultante tras permitir la coagulacin
de sta y eliminar el cogulo de fbrina y otros componentes.
Temperatura Ambiente: Es la temperatura que se puede medir con un
termmetro y que se toma del ambiente actual, por lo que, si se toma de
varios puntos en un rea a un mismo tiempo puede variar.
Test de Coombs: Prueba de laboratorio para determinar la presencia de
anticuerpos contra antgenos de los glbulos rojos.
Torniquete: Elemento utilizado para comprimir una vena, para diferenciar
una vena o vaso para extraer sangre.
Venopuncin: Proceso que se hace en vena para extraer sangre o inyectar
algo.

Wrigth: Colorante utilizado en Hematologa.
48
ABREVIATURAS
LCR Lquido Cefalorraqudeo.
EDTA Etilen diamino tetraactico
EDTA.K Etilen diamino tetraactico potsico 3
PDF Factores de degradacin de la fbrina.
rpm Revoluciones por minuto.
TP Tiempo parcial de coagulacin.
TTP Tiempo Parcial de Tromboplastina.
49
BIBLIOGRAFA
Alvarado Moreno J.A., Mayani H., El Ciclo Celular y su papel en la
biologa de las clulas progenitoras hematopoyticas, 2007.
Fernandez V, Saez R, Cueto L. Hematopoyesis Extramedular, 1998.
Mayani, H., Salcedo M., Humphries K., Aspectos moleculares de la
hematopoyesis, 1997.
Senz Klever, Narvez Luis, Cruz Marcelo, Valores de Referencia
Hematolgicos en poblacin Altoandina ecuatoriana, 2008
S. Mitchell Lewis Barbara J., Bain, Imelda Bates, Practical Haematology
9
na
Edicin, Churchill LIVINGSTONE, London 2001.
Vives, J.L.I., Aguilar., J.L.I., Manual de Tcnicas de Laboratorio de
Hematologa, 2006.
INSTITUTO NACIONALDE HIGIENE
YMEDICINATROPICAL
LEOPOLDO IZQUIETAPREZ
LABORATORIO ESMERALDAS
9 7 8 9 9 7 8 9 2 7 7 0 0