SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DE MOVILIDAD - ESTUDIANTE IPN

1. DATOS PERSONALES
Gnero: F ( ) M ( ) Apellido Paterno Fecha de Nacimiento Apellido Materno Lugar de Nacimiento (Estado-ciudad-pas) Edades Nombre(s) Nacionalidad No. de Pasaporte Celular R.F.C Correo electrnico Estado Civil

Secretara de Extensin e Integracin Social Coordinacin de Cooperacin Acadmica

Instituto Politcnico Nacional

Fotografa

No. de Hijos o Dependientes Econmicos C.U.R.P. Domicilio Actual: Calle Localidad No. Cdigo Postal

Telfono (con clave lada)

Interior Estado - Ciudad

Colonia Pas

2. INTERCAMBIO SOLICITADO
Tipo de Movilidad: Periodo: Ao 20 IPN - Nacional Agosto - Diciembre IPN - Internacional Enero - Mayo Semestre a cursar en Movilidad

Antes de seleccionar una universidad o institucin, es importante revisar que cumple con los requisitos de idioma y que existe oferta acadmica para su programa acadmico (carrera), ya que de no cumplir con alguno de ellos, no ser candidato para la asignacin en las instituciones de su eleccin. Enliste las universidades que le interesan en orden de preferencia (as sern consideradas para la asignacin). Institucin Educativa de Destino Entidad o Pas de Destino Campus o Escuela

3. ANTECEDENTES ACADMICOS
Unidad Acadmica de Origen Nivel de estudios No. de boleta Semestres de la carrera Programa Acadmico (Carrera) Semestre en curso Promedio General % de crditos

Nombre del Jefe de Carrera

Ingls TOEFL CAMBRIDGE IELTS CENLEX Otro (cul) DELF CENLEX Otro (cul) Francs OSD

Telfono y/o Ext.

Alemn

Correo electrnico
Otro (cul) Certificacin CENLEX Otro (cul)

Zertifikat Deutsch Goethe-Zertifikat B2 CENLEX Otro (cul)

4. SITUACIN ECONMICA Y BECAS

Ingreso mensual familiar (marque el que corresponda): De $1,870 a $5,600 De $11,221 a $16,830 De $5,600 a $11,220 Ms de $16,831 Becas No. de personas que dependen de este ingreso (Incluyendo al solicitante): Empleo actual del solicitante: Ninguna Institucional Bcalos ( ( ( ) ) ) Pronabes Telmex CONACYT ( ( ( ) ) ) Otra SRE Harp Hel ( ( ( ) Cul? ) )

*Esta informacin ser cotejada con las Direcciones de Servicios Estudiantiles y Posgrado.

CCA01

5. INFORMACIN MDICA Y SITUACIN DE SALUD

Estado de Salud: Practica algn deporte: Ha tenido alguna intervencin quirrgica en los ltimos aos: Es alrgico a algn medicamento o padece alguna alergia (cul):
Seale las enfermedades que padece o haya padecido: Diabetes Hepatitis ( ( ) ) Sarampin Viruela ( ( ) ) Problemas Cardiacos Problemas Respiratorios ( ( ) ) Hipertensin Gastritis ( ( ) ) Asma ( )

Actualmente toma algn medicamento: Est bajo algn tratamiento mdico: Necesita asistencia por alguna capacidad diferente:

La Coordinacin de Cooperacin Acadmica, le recomienda previo a su participacin en el Programa de Movilidad, se practique una revisin mdica. En caso de movilidad internacional, verifique si el pas de destino solicita alguna vacuna como requisito mdico.

6. DATOS DEL APODERADO, TUTOR O PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:

Apellido Paterno Domicilio Actual: Calle Localidad Telfono: Celular: No. Cdigo Postal Interior Colonia Estado - Ciudad Correo electrnico Pas Apellido Materno Nombre(s) Parentesco

7. POLTICAS DE PARTICIPACIN
1. 2. 3. El alumno es responsable de conocer los requisitos especficos de participacin, la documentacin necesaria para el registro y asignacin, las fechas lmite de entrega de documentos (primera y segunda entregas) y el proceso administrativo de movilidad. El alumno es responsable de revisar el contenido y los requisitos de los programas acadmicos que le interese cursar en la universidad de destino. Esta revisin deber realizarse en conjunto y con la aprobacin de la autoridad acadmica correspondiente. El alumno en conjunto con el personal acadmico designado por la unidad acadmica para tal efecto, deber elaborar el Formato de Equivalencia de Unidades de Aprendizaje (CCA07), incluyendo preferentemente optativas y/o electivas -si existiesen en su Programa Acadmico- asegurndose que en las instituciones de destino elegidas como opciones, existan por lo menos cinco asignaturas, afines a su programa acadmico, que puedan cursar en movilidad; o bien, que la carga acadmica propuesta coincida con la carga promedio del semestre en el que el alumno realizar su movilidad. El alumno es consiente que las instituciones de destino son quienes definen la oferta acadmica disponible para alumnos de intercambio y los periodos en que se imparten y no el IPN. La entrega de documentos para el registro no son una garanta de quedar asignado y/o aceptado en la institucin de destino. El alumno deber entregar en tiempo y forma todos los documentos de la primera entrega al Coordinador de Movilidad de su unidad acadmica. El alumno deber entregar en tiempo y forma todos los documentos de asignacin de la segunda entrega en la Coordinacin de Cooperacin Acadmica; entre los cuales suele solicitarse, copia del pasaporte vigente y traducciones de boletas o constancias. En caso de no cumplir en tiempo con la segunda entrega de documentacin o bien que no est completa, la postulacin quedar cancelada automticamente. La asignacin de los lugares disponibles en cada institucin de destino, corresponde al Comit de Asignacin de la Coordinacin de Cooperacin Acadmica.

10. 11. 12.

13.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

14.

15.

16.

El periodo mximo de participacin en el programa de movilidad internacional ser de un semestre. Si el alumno llegara a ser sancionado o dejara de ser alumno regular durante el semestre en el que se realizan las gestiones para su participacin en el programa movilidad, su postulacin ser automticamente cancelada. Previo a la salida hacia la institucin de destino y/o durante su estancia en ella, el alumno ser responsable de notificar a su unidad acadmica en el IPN cualquier cambio o modificacin en el Formato de Equivalencia de Unidades de Aprendizaje (CCA07) derivado de cambios en las asignaturas del Acuerdo de Estudios establecido para tal efecto con la institucin de destino. Es responsabilidad de la unidad acadmica realizar el anlisis de las unidades de aprendizaje que el alumno curse en movilidad, actualizar el Formato de Equivalencia de Unidades de Aprendizaje (CCA07) y enviarlo, debidamente autorizado, a la Coordinacin de Cooperacin Acadmica. Dentro del primer mes a partir del inicio de la movilidad, es obligacin del alumno participante hacer llegar al Departamento de Seguimiento y Evaluacin de la Coordinacin de Cooperacin Acadmica, as como al Coordinador de Movilidad de su unidad acadmica, una copia del registro de inscripcin de cursos en la institucin de destino. Una vez concluida la movilidad, las calificaciones asentadas en la boleta que emita la institucin de destino (aprobatorias y reprobatorias), sern consideradas por el rea competente del IPN para el reconocimiento de las unidades de aprendizaje cursadas en movilidad, as como en el Sistema de Administracin Escolar para efectos de la trayectoria acadmica del alumno, de acuerdo a la normatividad aplicable. El alumno que tenga un mal desempeo acadmico durante su estancia de movilidad, NO podr renunciar a las calificaciones por l obtenidas. Lo anterior tendr repercusiones en su trayectoria escolar como alumno del IPN y podra derivar en la prdida de la condicin de alumno regular, el recursamiento de unidades de aprendizaje, la prdida de la opcin de titulacin por promedio y/o la prdida de becas.

8. CHECK LIST (Documentos que debern acompaar esta solicitud)

1. Oficio de postulacin por parte del Director(a) de la Unidad Acadmica (Formato CCA03). 2. Solicitud de participacin en el programa de movilidad acadmica (Formato CCA01). 3. Copia legible de la constancia de estudios que incluya el porcentaje de crditos y el promedio general. 4. Copia del comprobante o comprobantes del dominio de idioma(s) requerido(s) por las universidades de destino. 5. Carta de motivos redactada en idioma Ingls. 6. Currculum Vitae resumido (mximo dos hojas). 7. Copia de identificacin oficial con fotografa.

Firmo de enterado y de estar de acuerdo con las polticas de participacin del Programa de Movilidad Acadmica. Certifico tambin, que la informacin contenida en esta solicitud es verdadera y autorizo a la Coordinacin de Cooperacin Acadmica a verificar mis credenciales. Estoy enterado que cualquier omisin o falsa informacin de los datos aqu solicitados, ocasionar la cancelacin de mi solicitud.

Nombre y Firma del Postulante

AVISO DE PRIVACIDAD

Nombre y Firma del Responsable de Movilidad

La Coordinacin de cooperacin Acadmica, con domicilio en Edif. de la Secretara de Extensin e Integracin Social, Primer piso, Unidad Profesional Adolfo Lpez Mateos, Av. Juan de Dios Btiz s/n esq. Luis Enrique Erro Col. Zacatenco, Mxico, D.F. C.P.07738, utilizar sus datos personales aqu recabados para realizar gestiones correspondientes a la movilidad estudiantil. Para mayor informacin acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acudir a las oficinas de la Coordinacin o escribir a cca@ipn.mx

CCA01