Micosis ocular postraumtica por Penicillium oxalicum: Constituyen un problema frecuente, especialmente entre los trabajadores rurales de zonas

tropicales. En diferentes publicaciones, las queratomicosis ulceradas varan entre 6 y 53%. As, sobre cinco mil nuevas consultas oftalmolgicas mensuales registradas por Thomas en Tiruchirapalli, India, el 1,5 a 2% fueron de origen fngico. En el rea suburbana de Bangkok, Tailandia, en un perodo de cinco aos se aislaron 145 especies de hongos de lesiones de crnea con historia previa de abrasin o herida. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente detectados fueron hongos filamentosos como Fusarium, Aspergillus, Curvularia y Penicillium y levaduras del gnero Candida encontrndose en general ms de setenta especies pertenecientes a cuarenta gneros fngicos como productores de enfermedad ocular. La mayora son organismos saprfitos que causan infeccin a travs de un mecanismo traumtico con materia vegetal o en enfermos inmunolgicamente comprometidos. En algunas ocasiones los agentes fngicos pueden ser otros micetos dematiceos, adems de Curvularia

Otro factor a tener en cuenta es el lagoftalmos en pacientes con lepra lo cual incrementa la posibilidad de traumatismos con la introduccin de hongos ambientales. El compromiso ocular severo por Candida. Puede ocasionar desde una lcera mictica candidisica de crnea de origen exgeno: por ejemplo, gota de saliva o de Pflugge de otra persona que caiga en el ojo que luego enferma, hasta una endoftalmitis, habitualmente de causa endgena. Esto ltimo se observa con frecuencia creciente en pacientes portadores de virus de la inmunodeficiencia humana, con antecedentes de drogadiccin intravenosa (herona marrn), sin trauma local previo, donde la fuente de infeccin sera la contaminacin con Candida del jugo de limn usado como solubilizante de la herona.

Todos los autores estn de acuerdo en que los hongos no pueden penetrar en el epitelio corneal intacto por lo que, obviamente, es necesario un traumatismo o micro lesin previos para que inicien su patogenia. En diversos estudios, el traumatismo es el factor predisponente ms frecuente (55,3%), seguido por la enfermedad sistmica (11,2%) y la ciruga previa (9,8%). Los traumatismos con materia vegetal son responsables del 60,5% de los casos traumticos. Las queratitis debidas a hongos filamentosos ocurren con ms frecuencia en hombres jvenes sanos, especialmente agricultores y trabajadores del campo, como consecuencia de traumatismos con materia vegetal o animal. El agente traumatizante origina abrasiones en la crnea y, al estar contaminado con esporas fngicas, stas se implantan en el tejido corneal. Ciertos factores ambientales como la humedad, pluviometra elevada, altas temperaturas y viento intenso, explican las variaciones en el aislamiento de los diversos hongos fitopatgenos ambientales, as como la aparicin estacional de las queratomicosis. Los hongos filamentosos producen queratitis en portadores de lentes de contacto, cosmticas o correctoras. La queratitis fngica tras la queratoplastia es secundaria a numerosos factores predisponentes, incluyendo el uso de lentes de contacto oclusivas, lisis de sutura, uso de antibiticos, esteroides y defectos epiteliales, habiendo sido descrita incluso la queratitis fngica tras queratotoma radical. La administracin de esteroides tpicos se asocia con el desarrollo o el empeoramiento de estos cuadros, as como el uso de lentes de contacto supone un riesgo para el desarrollo de este tipo de micosis. En los ltimos tiempos se ha comprobado un aumento de su incidencia, tal vez como consecuencia del amplio uso que se hace de los antimicrobianos y de los corticoides. La virulencia de un hongo puede ser debida a su capacidad para resistir las defensas del husped, penetrar la membrana de Descemet intacta y provocar necrosis tisular a travs de la produccin de enzimas, contribuyendo la reaccin inflamatoria del husped al dao tisular. A menudo, el secuestro del hongo bajo el epitelio intacto no permite la penetracin de los anti fngicos tpicos. Las hifas fngicas invaden el estroma corneal desde la parte profunda de la lcera, los neutrfilos infiltran la matriz compuesta por hifas y material necrtico, con prdida de queratinocitos, pudiendo aparecer lesiones satlites alrededor de la lesin principal.

DIAGNSTICO MICOLGICO La rapidez del diagnstico es esencial en los casos de queratomicosis. Para ello es necesaria una correcta eleccin de la tcnica de observacin microscpica y de cultivo. El alto grado de sospecha por parte de los oftalmlogos es fundamental. El diagnstico clnico de presuncin debe apoyarse en el examen microscpico directo y en el cultivo del material corneal tomado de la lcera; ambos procedimientos permiten establecer el diagnstico etiolgico y una teraputica especfica racional. Obtencin de la muestra. En todos los casos de alternariosis es fundamental una adecuada recogida de la muestra, y, en el caso de la infeccin corneal, esta exigencia es mayor an. La nica muestra vlida es el material obtenido por raspado corneal. La obtencin de sta se debe realizar con biomicroscopio y, preferentemente, con una esptula estril de platino, raspando la base y los bordes de la ulceracin. Aunque algunos autores desaconsejan el uso de colirio anestsico (tratando de evitar un posible efecto inhibitorio sobre el crecimiento del hongo), en general se recurre al clorhidrato de proparacana, dejando que transcurran varios minutos antes de efectuar el raspado. Se debe evitar tocar las pestaas o la piel y raspar enrgicamente toda la superficie de la lcera, as como sus bordes. El material conseguido es, en general, escaso, por lo que debe ser sembrado directamente en los medios de cultivo, en la propia cabecera del enfermo, depositando parte en el portaobjetos para la visin directa. Hay que tener presente que en la queratomicosis los hongos se encuentran situados profundamente en el parnquima corneal y no aparecen en la superficie. En nuestra experiencia, la obtencin de la muestra con una torunda no es adecuada para demostrar la presencia del agente etiolgico, aunque autores como OBrien no lo desaconsejan. Para la realizacin de la preparacin se utiliza una esptula y un portaobjetos limpio y estril. Un portaobjetos sucio puede contener hifas. La cantidad de muestra es muy escasa, por ello es conveniente sealar la zona de la porta. En el caso de que el raspado fuera negativo y existiera un alto ndice de sospecha, debera realizarse una biopsia. Observacin microscpica. La observacin microscpica para detectar hongos en las infecciones del ojo mediante Gram, Giemsa o impregnacin argntica (plata-metenamina) proporciona aproximadamente un 75% de sensibilidad cuando se realiza sobre una muestra obtenida por raspado corneal. En algunos casos, el mtodo de KOH proporciona poco contraste del hongo sobre el material protenico. Los Centers for Disease Control recomiendan que, en los casos en los que el KOH ha dado resultados negativos, se utilice el mtodo de PAS.

La utilizacin del blanco calcoflor diagnostica un 95% de los casos de queratitis, mostrndose ms sensible que el cultivo, que diagnostica slo el 71%. Con el azul algodn de lactofenol, Thomas encontr un 78% de los positivos en un estudio que inclua 179 pacientes En todos los casos es necesario realizar a la vez observacin microscpica y cultivo, ya que de otra manera pueden quedar casos sin diagnosticar. TRATAMIENTO La mayora de los casos de faeohifomicosis pueden ser tratados mediante excisin quirrgica o con anfotericina B, 5-fluorocitosina o itraconazol. El tratamiento antifngico ocular no debe iniciarse sin evidencia diagnstica de laboratorio y debe ser prolongado en el tiempo. El manejo teraputico de la queratitis incluira la administracin de antifngicos especficos, probablemente el tratamiento con antiinflamatorios y las queratoplastias o injertos corneales. El tratamiento tpico ha sido fundamental. ste debe ser aplicado cada hora durante las primeras 48-72 h, pasando luego a la administracin cada dos horas hasta observar la mejora del cuadro, y seguido luego de la administracin cada cuatro horas durante un periodo prolongado. Mabon recomienda concentraciones de anfotericina B para uso tpico de 0,050,15% y reconoce que la penetracin se ve favorecida por el desbridamiento. Kwon Chung (20) recomienda la anfotericina B a concentraciones de 0,1 a 0,5% en agua destilada, pues considera que puede resultar txica a una concentracin ms elevada. La natamicina a concentracin del 5% es bien tolerada generalmente, aunque origina una ligera queratopata despus de un uso prolongado y frecuente. El miconazol, adems de utilizarse de forma tpica, puede inyectarse subconjuntivalmente a una concentracin de 5 a 10 mg/ml especialmente para Pseudoallescheria pero puede causar queratitis punctata si la administracin cada hora se prolonga ms de una semana o dos. El uso de la 5-fluorocitosina debe acompaarse de la anfotericina B, ya que ambas se potencian y se inhibe la aparicin de resistencias durante el tratamiento prolongado; asimismo, deber ser utilizada cuando la queratitis sea secundaria a una criptococosis. La respuesta al tratamiento es, en general, extraordinariamente lenta, y slo se pone de manifiesto al cabo de varias semanas. Se suele observar disminucin de la infiltracin corneal central y desaparicin de las lesiones satlites. Los corticoides no deben administrarse hasta que se aprecie la eficacia del tratamiento antifngico y, en el caso de que el paciente ya estuviera en tratamiento con corticoides, ste debe disminuirse progresivamente para evitar una reaccin inflamatoria excesiva

BIBLIOGRAFIA: www.google.com

Dra. Norma Rodrguez de Kopp Ctedra de Micologa y Parasitologa, Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional Del Litoral, Vera 3854, Santa Fe 3000, Repblica Argentina

Azar P, Aquavella JV, Smith RS. Keratomycosis due to an Alternaria species. Am J Ophthalmol 1975; 79:881-882. Chander J, Chakrabarti A, Sharma A, Saini JS, Panigarhi D. Evaluation of calcofluor staining in the diagnosis of fungal corneal ulcer. Mycoses 1993; 36:243-245. Chander J, Sharma A. Prevalence of fungal corneal ulcers in northern India. Infection 1994; 22:207-209. Chang SW, Tsai MW, Hu FR. Deep Alternaria keratomycosis with intraocular extension. Am J Ophthalmol 1994; 117:544545. Del Palacio-Herranz A. Queratomicosis. En Torres-Rodrguez JM. Del Palacio A, Guarro J, Negroni R, Pereiro M (eds). Micologa mdica. Masson. Barcelona, 1993