APNEA DEL LACTANTE INTRODUCCIN Apnea se define como un episodio de pausa respiratoria de 20 segundos o ms, o una pausa respiratoria

ms corta asociada con bradicardia, cianosis, palidez y/o marcada hipotona. Apnea del lactante se refiere al episodio de apnea en pacientes con edad postmenstrual mayor o igual a ! semanas. "l t#rmino A$%" &Apparent $ife'%hreatening "(ent) se utiliza para identificar un e(ento con claro peligro de muerte y se define como un episodio brusco e inesperado *ue alarma al obser(ador ya *ue representa una situaci+n de muerte inminente o real y se caracteriza por alg,n grado de combinaci+n de apnea central u ocasionalmente obstructi(a, cambio de color, normalmente cian+tico o plido pero de (ez en cuando eritematoso o plet+rico con marcado cambio en el tono muscular, ahogo o atoro. "l episodio re*uiere para ser re(ertido de una estimulaci+n (igorosa, reaspiraci+n boca a boca o reanimaci+n cardiopulmonar. -e describen alrededor de 0,. casos por / 000 nacidos (i(os, correspondiendo al 0,01 de las consultas en un ser(icio de urgencia peditrico. $a correlaci+n entre A$%" y muerte s,bita del lactante &2-) se ha postulado desde hace d#cadas, lo *ue ha sido tema de debate. -i bien la principal causa de muerte de los ni3os *ue sufren un A$%" es la 2-, s+lo un 1 de los pacientes fallecidos por 2- han tenido un episodio de A$%" pre(iamente. CAUSAS "l concepto A$%" no constituye un diagn+stico, sino un con4unto de sntomas especficos *ue pueden emerger debido a una multiplicidad de causas. $as causas *ue se han informado oscilan entre diagn+sticos reconocidos como reflu4o gastroesofgico, apnea central, obstructi(a, infecci+n &por e4emplo, pertussis, enfermedad (iral respiratoria como (irus sincicial respiratorio, sepsis, etc), arritmias, sndrome de 5% prolongado, miocarditis y abuso infantil &incluyendo el 6-ndrome del 7eb# -acudido6). "n sntesis, cual*uier causa *ue coloca a un ni3o al borde de la muerte puede considerarse A$%". $a causa de apnea central no esta clara, algunas drogas causan apnea central, pero en la mayora de los casos no hay historia de e8posici+n a drogas. "s importante preguntar por uso de drogas ilcitas por la madre, particularmente cuando el infante se alimenta por pecho o cuando hay posibilidad de uso de sustancias fumables. -e debe considerar en(enenamiento con mon+8ido de carbono. $a causa usual de apnea es la inmadurez del centro respiratorio, con una d#bil respuesta respiratoria a la hipercapnia. Apnea obstructi(a9 puede ocurrir por laringomalacia o tra*ueomalacia. "n estos casos, una (a a#rea alta y tra*uea delgada y fle8ible, *ue (a al colapso durante la presi+n negati(a en la inspiraci+n. Algunos infantes tienen estridor con la respiraci+n. $a apnea obstructi(a puede ocurrir como resultado de un reflu4o gastroesofgico. "n algunos casos el :;" causa laringoespasmo y apnea obstructi(a. <uando hay :;" se(ero puede causar apnea por estimulaci+n de *uimiorreceptores alrededor de la laringe. "sto resulta en apnea central, bradicardia y palidez. Arritmias cardiaca causa A$%" por razones ob(ias. =nfantes con ciruga cardiaca pre(ia o defectos cong#nitos conocidos en la (ecindad del sistema conductor. <on(ulsiones neonatales. >sualmente no es el ,nico sntoma. 2uchos pacientes tienen tambi#n mo(imientos o posturas anormales, y mo(imientos de lateralizaci+n de los o4os. %ambi#n puede ser resultado de un abuso y debe ser considerado en casos de infantes *ue no tienen buena apariencia a su llegada. "l abuso infantil debe ser sospechado en infantes *ue tienen A$%"?s recurrentes o bizarros. >na muerte pre(ia por -=@- &sudden infant death syndrome o sndrome de muerte s,bita en la infancia) en la familia aumenta el riesgo de abuso infantil. "n infante *ue se encuentra bien despu#s del A$%"9 Apnea central idioptica %o8ina relacionada con apnea central :eflu4o gastroesofgico <on(ulsiones Arritmia primaria $aringomalacia o tra*ueomalacia 2al interpretaci+n de un periodo de respiraci+n normal >n episodio de atragantamiento. <ausas de A$%" en infante aparentemente enfermo9 =nfecci+n "rror de nacimiento en el metabolismo Aiperplasia adrenal cong#nita @eshidrataci+n, acidosis tubular renal. Abuso de menores, incluido aborto de infante, -ndrome de 2unchausen by pro8y y abuso fsico.

CLNICA Historia:

"n muchos casos, el ni3o puede cambiar de color y/o parar de respirar o ser encontrado flccido por sus cuidadores. Adicionalmente, puede tener un episodio de tos, atragantamiento o (omito. -e debe preguntar para describir los e(entos lo mas detallado posible. "n especial obtener la siguiente informaci+n9 o Bue encontrado (omito o fluidos en las ropas de camaC o -e asocio al e(ento tos o atragantamientoC o -e asocio cambio de colorC <ual fue el colorC o "staba el infante respirandoC <ual fue su ritmo cardiacoC o "l infante realiz+ esfuerzo respiratorioC o "l infante se mo(i+ durante el e(entoC <omo fueron los mo(imientosC o <uanto duro el e(entoC Bue re*uerido un estimulo para terminar el e(entoC @e *ue tipoC o Aubo factores mecnicos in(olucradosC $os infantes prematuros tienen un riesgo ele(ado para A$%". o =nfecci+n por D:-, o enfermedad reciente, o e8posici+n a contactos enfermos. Ereguntar por el tipo de alimentaci+n &pecho o mamadera), y los hbitos de alimentaci+n. 7ebes *ue se alimentan rpido, tosen repetidamente, o se atragantan cuando se alimentan. "(ento producido poco despu#s de la alimentaci+n, particularmente si se asocia con *ue se encuentra contenido estomacal en el infante o en la ropa de cama, puede ser causado por reflu4o gastrointestinal se(ero. -imilarmente, si el bebe es un comedor agresi(o *ue se atraganta frecuentemente cuando se alimenta, puede tener :;" con o sin laringoespasmo como causa =nfantes *ue son encontrados dormidos y sin mo(imiento pueden presentar apnea central idioptica o arritmia cardiaca. @e otra manera, mo(imientos F particularmente mo(imientos e8tra3os o esteriotipados F son sugerentes de con(ulsiones. Aparentemente esfuerzo respiratorio sugiere obstrucci+n de la (a a#rea superior, aun*ue infantes con arritmia cardiaca primaria pueden ser encontrados respirando. <ambios de color son particularmente importantes. <ianosis sugieren un episodio importante. "n general es difcil de determinar la duraci+n del episodio. =nfantes normales pueden tener pausas respiratorias hasta de 20 segundos. -i el episodio dura menos de 20 segundos y no se asocia con (+mitos, mo(imientos anormales, o cambios de color, pueden ser pausas respiratorias normales. 2uchos bebes *ue pueden haber respondido al ser le(antados, reciben cual*uier estimulo, desde agua hasta :<E. -in embargo, el bebe *ue no llor+ o se comenz+ a mo(er despu#s de ser le(antado, probablemente tu(o un e(ento significante.

Examen Fsico: "n la mayor cantidad de casos, el infante se aprecia bien, y al e8amen esta enteramente normal. =nfantes *ue no se aprecian bien pueden tener una (ariedad de desordenes, as *ue es importante identificar a los infantes *ue se (en enfermos. <abeza, G4os, Gre4as, Hariz y ;arganta &A""H%)9 o Bontanela abultada sugiere aumento de presi+n intracraneal o Gbser(ar anormalidades de la pupila o presencia de hemorragias retinales. <uello9 o =nfantes pueden tener meningitis sin rigidez de cuello, pero la presencia de este signo es preocupante. o -e debe auscultar el cuello, escuchar un estridor en la respiraci+n sugiere laringomalacia %+ra89 o -e debe obser(ar el patr+n respiratorio para identificar cuales bebes tienen patrones respiratorios peri+dicos e8agerados. o :etracci+n y gru3ido sugieren patologa de (a a#rea ba4a. o -e debe auscultar por posible sonidos respiratorios anormales y por murmullos cardiacos. "8amen neurol+gico9 o <ual*uier anormalidad neurol+gica encontrada debe anotarse. o <on(ulsi+n, rigidez muscular y mo(imientos oculares son importantes indicadores de una causa neurol+gica. MANEJO ALTE Hospitalizacin. Objetivos generales "l ob4eti(o del tratamiento inicial es intentar determinar la causa del A$%", con la meta de e(itar la categorizaci+n del caso como un A$%" idioptico. -+lo en la mitad de los casos se logra hallar una causa. Gbser(aci+n del lactante y e(aluaci+n del (inculo madre'hi4o, t#cnica alimentara, ritual para *ue se duerma y e(entualmente, para *ue se despierte, etc. 2onitoreo durante el sue3o con saturometria de pulso, registro grafico y/o memoria "(aluaci+n clnica completa "8menes complementarios iniciales

"8menes especficos "(aluaci+n psicol+gica y mane4o de la ansiedad familiar @iagnostico y organizaci+n del egreso Aospitalario

-i estando el paciente internado se identifica la causa del A$%", no se re*ueriran otras in(estigaciones de laboratorio y/o imgenes e8cepto de *ue los episodios de A$%" se repitan a pesar de un adecuado tratamiento, -e recomienda comenzar luego de /2 a 2I hrs de internaci+n y obser(aci+n , en los casos *ue no se encuentre causa aparente. Estu ios !niciales Aemograma con formula leucocitaria <alcemia'enzimas hepticas. ;licemia Grina completa y uroculti(o :adiografa de %+ra8 "cografa cerebral "<; con @== larga "(aluaci+n oftalmol+gica y e8amen intraocular con fondo de o4o. -eg,n criterio clnico9 Gbtenci+n de suero'orina'secreci+n nasal (irol+gicos , metab+licos y to8icol+gicos @egluci+n y seriada ";@.

y e(entual $<:, para estudios bacteriol+gicos'

Estu ios "ecun arios =nterconsulta con gastroenterologa y e(aluaci+n de :ef.gastroesofagico =nterconsulta con G:$ '"ndoscopia resp'$aringoscopia =nterconsulta con <ardiologa y "co cardiografa :ealizar estudios metab+licos pendientes =nterconsulta con Heurologa =nfantil '""; de sue3o y "studio polisomnografico de sue3o con o8imetria de pulso "studio y :8'<raneofacial Aolter cardiologico %A< cerebral. Ho se recomienda realizar los estudios de polisomnogrfico y la ph metra de manera simultanea. #on iciones para el egreso $ospitalario $a persistencia de condiciones ambientales y/o de cuidado del lactante inadecuadas contraindican el alta hospitalaria, desde situaciones generales como son los problemas sociales *ue dificultan los cuidados domiciliarios, hasta especificas de sue3o, como son la posici+n (entral durante el sue3o, el taba*uismo materno o intradomicilio, el sobreabrigo del lactante y particularmente cubrirle la cara, el e8ceso de temperatura ambiental, la fragmentaci+n y restricci+n del sue3o y/o prolongaci+n/forzamiento de la (igilia. $os pacientes con A$%" secundario controlada la causa debern egresar con el tratamiento especifico de su patologa de base, haber realizado el curso de reanimaci+n cardiopulmonar para padres y/o cuidadores del ni3o y condiciones ambientales adecuadas con un programa de seguimiento clnico y red de emergencias.