Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA DE CABEA E PESCOO MEDICINA P6 2010.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA
FUNDAMENTOS CLNICOS E CIRRGICOS DA CABEA E PESCOO
(Professor Ademar Benvolo)
Ci rurgi a de cabea e pescoo uma especialidade mdica que se ocupa da preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavculas at o crnio, com
exceo feita s estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos;
contudo, esta est mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatrio, enquanto a
cirurgia de cabea e pescoo trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias
representam o maior contingente de pacientes. Entre as crianas predominam as anomalias congnitas.
A cirurgia de cabea e pescoo e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergncia, mas nada mais
significativo do que a superposio dos recursos propeduticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por
estar especialidades devida ao aprimoramento dos meios de diagnstico e de monitoramento dos resultados aps a
instituio de determinado plano teraputico.
ANATOMIA APLICADA DA CABEA
FACE E ANATOMIA DE SUPERFCIE
O conhecimento anatmico fundamental
para entender e saber localizar as estruturas
acometidas por determinados processos
patolgicos. Como se sabe, o pescoo um
segmento anatmico do corpo considerado
pequeno, onde existem inmeras estruturas
susceptveis ao desenvolvimento de patologias.
Incluem neste grupo patologias sseas da regio da
face e do crnio, tal como o osteossarcoma, tumor
maligno comum da regio da face e de difcil
diagnstico.
Tanto para fundamentos cirrgicos como para um bom
conhecimento semiolgico, necessrio ao especialista saber
correlacionar estruturas anatmicas com a superfcie cutnea.
Durante o exame fsico semiolgico, mais
especificamente, durante a palpao, o examinador deve ter
sempre uma noo anatmica profunda do que ele avalia
superficialmente, sugerindo hipteses diagnsticas e justificando
a solicitao de exames complementares para concretizar o
diagnstico.
A glndula partida, por exemplo, uma importante
estrutura situada no subcutneo da regio pr-auricular e que
percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo,
em alguns indivduos, esta glndula pode exceder a sua loja
convencional e atingir regies mais inferiores do pescoo e,
inclusive, a regio retroauricular. Esta informao importante
para reconhecer casos de nodulaes ou tumoraes de
partida que se manifestam em regies no to comuns, o que
podem sugerir diagnsticos equivocados.
necessrio ainda ao cirurgio de cabea e pescoo conhecer
detalhes anatmicos da face, como por exemplo, as linhas de tenso da pele.
O trajeto das linhas de foras faciais transversal direo das fibras dos
msculos faciais. As incises elpticas para remoo de tumores cutneos
devem ser conforme a direo das linhas de fora, visando uma cicatrizao
mais esttica e funcional.
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RBITA
A rbita a regio do crnio constituda pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfenide, zigomtico, lmina
orbital do etmide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Alm destas estruturas
sseas, qualquer componente da rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a glndula
lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.
Seces axiais da rbita deixam evidente a forma desta regio: mais estreita posteriormente e mais larga
anteriormente. Ela guarda ntima relao com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina lmina
orbital do osso etmide. Na sua parte posterior, apresenta ainda relao com a fossa mdia do crnio, tanto por meio de
forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de lminas sseas. A fossa craniana anterior situa-
se acima de rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.
Conhecendo todas estas relaes anatmicas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na
regio da rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regio
posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se
caracteriza por uma protruso do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente
bilateral embora a proptose tambm possa ser, com menor frequncia e que geralmente, mantm o eixo ocular).
Exoftalmia uma condio causada, na maioria das vezes, por disfunes hormonais, tal como o hipertireoidismo.
Proptose ocular bilateral geralmente causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a rbita
contralateral.
CONDUTO AUDITIVO
Embora as principais patologias que
acometam o conduto auditivo sejam patologias
benignas e inflamatrias, cujo tratamento ,
preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista,
alguns tumores malignos podem acometer
estruturas desta regio de forma que a interveno
do cirurgio de cabea e pescoo seja necessria.
Como se sabe, todo o rgo auditivo pode
ser dividido em trs grandes partes: a orelha
externa, a orelha mdia e a orelha interna. Na
orelha externa encontramos o pavilho auricular,
estrutura composta por pele e cartilagem,
basicamente, sendo acometida, principalmente,
pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia
maligna, se no ressecada pelo cirurgio, pode
infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo,
alcanando a orelha mdia e a interna, como pode
migrar para outras regies da face.
De fato, os tumores que mais infiltram para a regio temporal so os tumores de pele, sendo, o mais frequente
deles, o carcinoma basocelular.
FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS
O nariz e os seios paranasais tm mltiplas funes que incluem o suprimento de um canal respiratrio superior,
filtragem e umidificao do ar inspirado, olfao, ressonncia vocal, fala e funes nasais reflexas. A principal funo do
nariz conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.
A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de stios que se abrem entre as conchas
nasais inferior (um osso do crnio a parte), mdia e superior (estas ultimas so componentes das massas laterais do
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osso etmide), em espaos denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia
normal dos seios paranasais e sua mucosa so a drenagem e a ventilao. Estes processos dependem, basicamente,
das comunicaes entre os seios e a cavidade nasal que se fazem atravs dos stios. Com isso, temos: no meato nasal
inferior, se abre o stio do ducto nasolacrimal; no meato nasal mdio, desemboca o chamado complexo osteomeatal
(conjunto de stios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio
esfenoidal e das clulas etmoidais posteriores.
Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a
cavidade oral, com a rbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente
poder apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.
Os tumores benignos so caracterizados pela sua evoluo mais lenta, acometendo, mais frequentemente,
indivduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstruo nasal. Contudo, as
poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas
condies, mas sempre seguindo a tendncia de progredir com esta obstruo, mas de curso lento. Pacientes mais
velhos so, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito cavidade nasal.
Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado anosmia
(por compresso do nervo olfatrio), cefalia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstruo importante. Se o tumor
invadir a rbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por
exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.
CAVIDADE ORAL E FARINGE
mandatrio, em qualquer especialidade mdica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem
queixas nesta regio, sobretudo em pacientes de idade mais avanada, com histria de tabagismo ou etilismo. No
exame da oroscopia (avaliao da boca e da orofaringe), algumas regies da cavidade oral devem passar por uma
minuciosa inspeo: lbios (pele e mucosa); vestbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente
dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da lngua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila
parotdea; trgono retromolar; etc. O trgono retromolar um importante espao situado por traz do ltimo molar que se
torna importante por permitir uma dieta lquida para pacientes que devem manter imveis os ossos e msculos
envolvidos na mastigao.
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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indcios de doena benignas, inflamatrias ou malignas. O tumor
mais comum da cavidade oral o carcinoma epidermide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da
mucosa de todo trato digestivo superior), tumor tpico dos epitlios no-queratinizados (mucosas), estando relacionado
com histria de tabagismo.
Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relaes com musculaturas mais profundas, tanto com a
musculatura da prpria lngua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas
regies tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoo.
A faringe pode ser dividida em trs teros que, no sentido
crnio-caudal, so: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e
hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao tero
superior da faringe e est localizada posteriormente cavidade
nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre
tambm na nasofaringe o stio farngeo da tuba auditiva
(Eustquio), que comunica esta poro farngea com a orelha
mdia. A orofaringe guarda relao com a cavidade oral, com a
qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A
hipofaringe, por sua vez, corresponde ao tero inferior da faringe e
guarda relaes com a laringe. Nela, est presente o importante
recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos
de alimentos que causam o engasgo.
A nasofaringe importante devido as suas comunicaes
com a cavidade nasal e com a orelha mdia. Tumores nesta
regio podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer
sinais relacionados com a respirao ou audio, mesmo estando
o problema relacionado com a faringe.
A orofaringe composta pelo palato mole, vula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco
palatofarngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da lngua e a parede posterior da orofaringe.
LARINGE
A laringe um rgo envolvido com a fonao, principalmente. Est localizada na regio anterior e mdia do
pescoo, guardando relao com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquia e com a glndula tireide. Devido a
estas relaes anatmicas, tumores de laringe podem afetar estes demais rgos.
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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe so rouquido,
disfonia e dispnia. Por vezes, apenas avaliando o padro vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de
agressividade do tumor. Professor, jovem, no-tabagista, com histria de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora,
por exemplo, pode ser um quadro caracterstico de doena benigna (como um ndulo). Em contrapartida, um senhor de
60 anos, tabagista crnico, com disfonia persistente h cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor
maligno.
Todo paciente com histria de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 ms candidato obrigatrio a realizar
uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontolgico.
GLANDULAS SALIVARES
Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao territrio da cabea e pescoo so as
glndulas salivares maiores (partida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda
cavidade oral e orofaringe). A glndula partida est presente, mais frequentemente, na regio pr-auricular e seu ducto
desemboca prximo ao 2 molar. A glndula submandibular est localizada prxima ao ngulo da mandbula e a
sublingual guarda relao com o assoalho da cavidade oral e com a prpria lngua.
ANATOMIA APLICADA DO PESCOO
A fscia cervical consiste em
trs lminas (bainhas) fasciais:
superfi ci al, pr-traqueal e pr-
vertebral. Essas lminas, alm
de sustentar vsceras, msculos,
vasos e linfonodos profundos,
formam compartimentos
importantes do ponto de vista
antomo-clnico, alm de
proporcionar uma condio
escorregadia que permite a
movimentao de estruturas do
pescoo no ato da deglutio e
ao virar a cabea.
Lmi na superficial da fsci a cervi cal : a lmina superficial da fscia cervical circunda todo o pescoo
profundamente pele e ao tecido subcutneo. Divide-se em partes superfi ci ai s e profundas para revestir os
msculos esternocleidomastideo (anteriormente) e o trapzio (posteriormente). Essa lmina envolve as
glndulas partidas e submandibular. Est fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastides,
arcos zigomticos, margem inferior da mandbula, hiide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se:
manbrio do esterno, clavculas, acrmio e as espinhas das escpulas.
Lmi na pr-traqueal da fasci a cervi cal : A lmina pr-traqueal da fascia cervical est situada na poro mais
anterior do pescoo. Estende-se inferiormente do hiide at o trax, onde se funde ao pericrdio fibroso que
cobre o corao. Est dividida em duas laminas:
Lmina muscular: envolve os mm infra-hiideos.
Lmina visceral: envolve a glndula tireide, traquia e esfago. Continua-se superiormente com a fscia
buco-farngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bai nhas
carotdeas.
Seu espessamento ao nvel do osso hiide, em forma de polia, forma o tendo i ntermedi ri o do m. di gstri co.
Essa lamina aprisiona e redireciona tambm o msculo omo-hideo com dois ventres.
Lmi na pr-vertebral da fasci a cervical : A lmina pr-vertebral uma bainha tubular que circunda a coluna e
seus msculos adjacentes (anteriormente: longo da cabea, longo do pescoo; lateralmente: escalenos;
posteriormente: msculos profundos do pescoo). Ela est fixada superiormente base do crnio, estendendo-
se at o nvel de T3, onde se funde fscia endotorcica. Estende-se lateralmente como bai nha axilar, que
circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpticos.
A bai nha carotdea um revestimento fascial tubular que se estende da base do crnio at a raiz do pescoo.
Funde-se anteriormente com as lminas superficial e pr-traqueal e posteriormente com a lmina pr-vertebral. Seu
contedo : artrias cartidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o
ramo para o seio cartico do nervo glossofarngeo e fibras nervosas simpticas.
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O espao retrofarngeo o espao interfascial entre a lmina pr-vertebral e a fscia bucofarngea (circunda a
faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esfago, laringe e traquia durante a deglutio.
ANATOMIA DE SUPERFCIE
Assim como importante para a inspeo e palpao da face, o conhecimento da projeo superficial ou
cutnea de estruturas profundas do pescoo tambm importante para a semiologia deste segmento.
possvel palpar muito facilamente, por exemplo, a eminncia larngea (pomo de ado) na regio mais anterior
do pescoo. A membrana cricotireidea, local de acesso para procedimentos de emergncia, est logo abaixo desta
eminncia. Os msculos esternocleidomastideos cruzam todo o pescoo, dividindo-o em dois grandes trgonos: um
anterior e outro posterior.
A regio anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirrgico. a onde esto localizadas
estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireide, o pedculo vasculo-nervoso principal do pescoo (artria
cartida, veia jugular e nervo vago), etc.
Para o pescoo, alm do exame fsico que j importante por demonstrar vrias patologias, disponibilizamos da
ultrassonografia.
A localizao dos principais msculos do pescoo fundamental: esternocleidomastideos, musculatura do
assoalho da boca e da regio submandibular, musculatura da regio anterior do pescoo (que guarda relao com a
tireide, com a traquia e com a laringe) e o platisma, o msculo mais superficial do pescoo, que est aderido ao plano
cutneo.
ARTRIA CARTIDA
Ramo do tronco braquio-ceflico no lado direito ou direto do arco artico do lado
esquerdo, este vaso importante para a irrigao do pescoo, da face e de estruturas
enceflicas. De fato, a artria cartida se bifurca emartria cartida externa (responsvel
por enviar ramos para o pescoo e face) e artria cartida interna (responsvel por suprir
estruturas intracranianas, principalmente). Na regio de bifurcao desta artria (que se
faz em nvel da proeminncia larngea), temos a presena do glomo carotdeo e do seio
carotdeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente.
Tumores nesta regio podem trazer uma riqueza de sinais clnicos.
Na palpao, tumores nesta regio apresentaro mobilidade lateral preservada,
mas no apresentaro mobilidade crnio-caudal, uma vez que esto aderidos aos vasos,
o que j muda a natureza de investigao. Alm disso, h pulsao.
GLANDULA TIREIDE
A glndula tireide situa-se profundamente aos
msculos esternotireideo e esterno-hiideo, ao nvel das
vrtebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo)
e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glndula altamente
vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nvel so
intensos. Ela est envolta por uma fina cpsula fibrosa fixada
cartilagem cricide e tireide por tecido conectivo denso.
Cirurgias que envolvem a tireide ou estruturas
adjacentes a ela exigem uma minunciosa disseco de vasos e
de nervos que se relacionam com ela. O nervo larngeo
recorrente, por exemplo, um dos nervos que devem ser
preservados. Ele responsvel pela inervao de parte dos
msculos da laringe.
Alm de estruturas vsculo-nervosas que devem ser
preservadas durante cirurgias da tireide, devemos identificar e
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preservar as paratireides, pequenas glndulas localizadas posteriormente tireide relacionadas com o metabolismo
do clcio. Comumente, so 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente glndula tireide. As
superiores esto ao nvel da margem inferior da cartilagem cricide. As inferiores, localizadas no plo inferior da glndula
tireide.
DRENAGEM LINFTICA DO PESCOO
importante, alm de conhecer bem o stio especfico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais
mais comuns de disseminao linftica tumoral. O carcinoma epidermide, por exemplo, tem grande facilidade de
disseminao linftica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linftica do pescoo fundamental.
Contudo, o tumor mais frequente da pele o carcinoma basocelular apresenta pouca incidncia de metstase linftica.
Sabe-se que toda a linfa da face e do crnio, relacionada com a disseminao de tumores de pele desta regio,
drena para linfonodos parotdeos e intra-parotdeos (recebendo linfa da regio frontal, temporal e orbital), localizados na
chamada rea crvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pescoo
situados ao longo do msculo esternocleidomastideo.
O fato de existir linfonodos intra-parotdeos nos leva a obrigao de saber diferenciar, em casos de tumoraes
nesta regio, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.
Tumores da regio nasal e oral podem dar metstases para linfonodos da prpria face (mais profundos) e para
linfonodos cervicais: desde linfonodos para-farngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia
jugular.
Tumores da laringe e da tireide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos
lobos da tireide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam
para linfonodos localizados na cartilagem tireide ou para linfonodos localizados acima do manbrio do esterno.
Conhecendo a base de drenagem linftica do pescoo, convencionou-se dividir o pescoo em 7 nveis
relacionados com as cadeias linfticas correspondentes. Estes nveis, contudo, no coincidem com os trgonos do
pescoo estudados anteriormente neste captulo e, portanto, no podemos confundi-los.
Nvel I regio submandibular, que
dividida em regio IA
(submentoniana, localizada do osso
hiide ao mento) e IB (submandibular
propriamente dita, localizada abaixo
do corpo da mandbula). Os
linfonodos desta regio drenam a linfa
da parte anterior da cavidade oral e
das glndulas submandibulares.
Nveis II, III e IV linfonodos da
cadeia que acompanham a artria
cartida e a veia jugular. O nvel II
corresponde ao tero superior, o nvel
III ao tero mdio e o nvel IV ao tero
inferior. Em conjunto, so chamadas
de cadeia lateral, importante local de
drenagem para estruturas da face,
cavidade oral, da laringe, da faringe e
tireide.
Nvel V corresponde ao trgono posterior do pescoo, localizado por traz do msculo esternocleidomastideo e
a frente do msculo trapzio. Corresponde rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.
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Nvel VI relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pescoo, desde o osso hiide at
a frcula esternal. Por se tratar de uma rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar
os linfonos desta regio quando s vsceras, designando-os como pr-laringeos, pr-traqueais, etc.
Nvel VII localizado profundamente frcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.
ABORDAGEM SEMIOLGICA DA CABEA E PESCOO
Como em toda especialidade mdica, a histria clnica tem fundamental importncia para o diagnstico ou para a
prescrio correta de exames complementares. Por se tratar de uma regio pequena com inmeras estruturas, como j
vimos, poderemos ter sndromes causadas por fatores em uma regio, mas que manifesta sintomas em outra. Esta
peculiaridade pode nos induzir ao erro se a histria clnica no for colhida com bastante critrio.
Alm da histria clnica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios
paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pescoo, etc.
Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua durao. De fato, o tempo de evoluo do
problema conta muito para a histria clnica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade;
patologias muito agudas, falam a favor de inflamao; patologias de evoluo rpida, falam a favor de patologias
malignas.
A histria dirigida tambm importante para avaliar os antecedentes pessoais patolgicos, antecedentes
familiares e hbitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos no guarda relao hereditria, mas
alguns sim e, da a importncia de se estudar a herana patolgica familiar. O tabagismo e o etilismo, como hbitos de
vida do paciente, so informaes importantes que se relacionam com uma gama de doenas da cabea e pescoo.
O exame fsico geral tambm deve ser realizado para identificar algumas patologias sistmicas, mas que podem
comear na regio da cabea e pescoo. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da
sndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no lbio e cavidade oral, mesmo estando o
problema no intestino.
No exame fsico especfico, por meio da inspeo e da palpao, principalmente, devemos avaliar as seguintes
estruturas: face e couro cabeludo, rbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e
orofaringe, hipofaringe e laringe, glndulas salivares e pescoo.
SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS
J durante a anamnese, deve-se observar o comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se comunica,
pois so raros os casos de oncofobia e glossodinia. Mesmo quando o exame absolutamente normal, o paciente
mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e hbitos como
o de mordiscar lbios ou bochechas (morsicato).
Durante uma simples inspeo, podemos avaliar casos
de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B).
Neste caso, toda a hemiface do lado acometido torna-
se imvel, de modo que o paciente seja incapaz de
levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do
nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia
facial perifrica). As rugas e sulcos da face tambm
somem. Embora apaream com o mesmo sinal clnico,
estes pacientes podem ter sido acometidos por
patologias diferentes. Em homens, a principal causa de
paralisia facial a paralisia de Bell, que geralmente viral, de origem idioptica. Em idosos, a causa mais
comum por AVC, causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por
tumores ou nodulaes na glndula partida, o que causa compresso do nervo facial e os mesmos sinais
clnicos da paralisia facial perifrica, mas com histria e exame fsico diferentes.
Nos olhos, o exame fsico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a ris, a plpebra e o fundo de olho,
avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado atravs do exame de fundo de olho, quando associado
cefalia e vmito, sugere hipertenso intracraniana.
As plpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por inmeras patologias tais como
processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O calzio (hordolo ou terol) uma condio bastante
frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.
O exame da retina bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno
de retina que se manifesta na infncia cujo principal sinal a leucocoria. Neste caso (em D), no h proptose
ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente,
invadindo a rbita, poder causar a proptose.
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EXAME DA CAVIDADE NASAL
O exame clnico do nariz constitudo da observao da pirmide nasal e da cavidade nasal. A pirmide nasal,
estrutura mais proeminente do andar mdio da face, pode ser examinada sem o auxlio de instrumentos, bastando uma
boa iluminao. Apresenta morfologia variada, geralmente em razo de caractersticas raciais e/ou de traumas sofridos.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mos livres (espelho
frontal e/ou fotforo) para manipulao da mesma. O instrumental bsico da rinoscopia anterior constitudo do espelho
de Glatzell, do espculo nasal, da pina baioneta, do algodo laminado e da soluo de efedrina a 2%. A viso
especular da cavidade nasal permite a avaliao das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira
bastante clara. Durante esta investigao, deve-se procurar por indcios de tumoraes.
Na figura ao lado (E), durante a inspeo da pirmide nasal, podemos observar
uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem
subcutnea. Na palpao, provavelmente, a narina do paciente poder se
mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante
de um quadro agudo inflamatrio. Caso a dor no exista ou seja leve, e a
evoluo de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos
suspeitar de um tumor.
Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na regio malar. A
primeira hiptese diagnstica seria a de um abscesso nesta regio, ou de seios
paranasais ou de partes moles. Da a importncia da histria pessoal: se a
paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase
sempre. Se, ao contrrio, a histria relatar sinusites recorrentes, dor crnica na
regio e evoluo arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar
infiltrativo ou tumor com infeco local.
EXAME DA CAVIDADE ORAL
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, necessrio uma iluminao adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotforo; em alguns casos em que a leso deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar
todas as estruturas da cavidade
oral propriamente dita e as outras
estruturas a ela relacionadas:
tecido sseo, glndulas salivares (e
seus ductos de desembocadura),
lngua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de
volume e articulao
temporomandibular. A palpao da
cavidade oral indispensvel para
alguns diagnsticos.
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A avaliao da papila parotdea com o stio parotdeo dentro da cavidade oral, prximo ao segundo molar
superior, bastante importante para casos de hipertrofia de glndula partida associada dor. Geralmente, esta
condio causada por clculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotdeo (de Stensen) e que podem estar prximos
sada pelo stio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.
Nas regies jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeo da ocluso dental; na
altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen;
no raro o encontro dos grnulos de Fordyce nessa regio, alm de traumas por
mordidas voluntrias ou involuntrias. Os grnulos de Fordyce (figura G), so
pequenas nodulaes amareladas que no caracterizam doenas, mas sim,
glndulas sebceas ectpicas.
Em H, carcinoma epidermide da mucosa jugal esquerda.
Em I, nodulao ou massa na regio direita do palato mole, marcado
por hiperemia mas sem leso de mucosa ou ulcerao.
Em J , presena de mais de uma nodulao insuflante, enegrecida,
localizada no palato duro esquerda, ultrapassando a linha mdia e
acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glndula
salivar menor.
Em L, leso vegetante e ulcerada no tero posterior da margem
esquerda da lngua, bastante caracterstica de carcinoma epidermide.
Este pode manifestar-se em qualquer regio da cavidade oral, inclusive
no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou
ulcerada.
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Leso enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de
melanoma.
Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe a
tonsila palatina (amgdala). Em N, observamos uma assimetria das
tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em
pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crnica
hipertrfica.
Tumor de partida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco
palatoglosso), sem ulcerao, manifestando-se como um abaulamento
visto oroscopia. Note que nem sempre os tumores da partida
podem se mostrar como abaulamentos pr-auriculares.
LARINGE E FARINGE
Apesar da enorme tradio de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, no podemos deixar de considerar estes exames
complementares como obsoletos nos dias da fibra ptica. A
videolaringoscopia bem mais utilizada que a inspeo direta da laringe
por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a tcnica de
inspeo da laringe utilizando o espelho de Garcia descrita na figura ao
lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.
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Nodulao esbranquiada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal
esquerda. O sinal que o paciente apresenta uma disfonia de longa
durao e sempre com piora, caracterizando uma leso maligna ou pr-
neoplsica.
Leses fora da laringe, acometendo regies como os seios piriformes, causamao paciente sinais como disfagia,
e no disfonia.
PESCOO
A inspeo do pescoo deve ser feita com iluminao direta, se possvel frontal, com o paciente com o colarinho
aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida,
para o tringulo posterior e regio retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois
passamos para a regio anterior do pescoo e tringulos supra-hiideos bilateralmente. A procura de orifcios e sinais
flogsticos pode ajudar a definio de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fstulas branquiais.
A manipulao do pescoo e da face um dos pontos altos no diagnstico das afeces da regio. Devemos
palpar inicialmente a regio cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutneo e
depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistncia muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias
ganglionares e as glndulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificaes de textura
das estruturas conhecidas, tentando enquadr-las nos nveis de drenagem linftica do pescoo. De fato, histrico de
tumoraes na face associadas abaulamentos no pescoo deve nos guiar a suspeita de metstases.
A palpao da glndula tireide tem suas particularidades. Para palp-la, solicitamos que o paciente engula a
saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glndula no pescoo. Neste ponto, a glndula apoiada contra
a traquia procura de ndulos.