Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO

DOENA DE CHAGAS AGUDA

CASO SUSPEITO: - Febre prolongada (>7 dias) e quadro clnico sugestivo de DCA, na presena de dados epidemiolgicos compatveis, como: residente ou visitante de rea com ocorrncia de triatomneos; ou antecedente recente de transfuso sangunea ou transplante de rgo; ou ingesto de alimento suspeito de contaminao pelo T.cruzi; ou recm nascido de me infectada. CASO CONFIRMADO: a- Critrio laboratorial: paciente com exame parasitolgico direto positivo com ou sem sintomas OU sorologia positiva com anticorpos anti T. cruzi classe IgM no sangue perifrico OU sorologia positiva com anticorpos da classe IgG, com alterao na concentrao de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas OU achados necroscpicos positivos. b- Critrio clnico-epidemiolgico: vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA em surtos da doena.

1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF

2 - Individual

Dados Gerais

DOENA DE CHAGAS AGUDA

Cdigo (CID10)

3 Data da Notificao

B 57.1

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5 Municpio de Notificao Cdigo

Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente

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Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento

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10 (ou) Idade 14 Escolaridade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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24 Geo campo 1

Cdigo

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)

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Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao

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Antecedentes epidemiolgicos

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UF

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Municpio

33 Deslocamento (viagens para reas infestadas at 120 dias antes do incio dos sintomas)

34 Presena de Vestgios de Triatomdeos Intra-Domiclio 35 Data de encontro dos vestgios 36 Histria de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos ltimos 120 Dias 1 - Sim 2 - No 3 - No Realizado 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado | | | | | | | 37 Existncia de Controle Sorolgico na Unidade de Hemoterapia 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 39 Menor ou igual a 9 meses de idade: Me com Infeco Chagsica 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado Doena de Chagas Aguda Sinan NET 38 Manipulao/Contato de Material com T. cruzi 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 40 Possibilidade de transmisso por via oral 1-Sim 2-No 9-Ignorado SVS 08/10/2009

Dados Clnicos

41 Sinais e Sintomas Assintomtico Febre Persistente Astenia

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado Sinais de Meningoencefalite Sinais de ICC Chagoma de Inoculao/sinal de Romaa Poliadenopatia Taquicardia Persistente/Arritimias Outros_____________________

Edema de face/membros Hepatomegalia Esplenomegalia 43 Parasitolgico Direto 1 - Positivo 2 - Negativo

Exames Realizados
42 Data da coleta 3 - No Realizado Exame a Fresco/Gota espessa/Esfregao Strout/Microhematcrito/QBC Outro

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Dados do Laboratrio

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44 Data da coleta

45 Parasitolgico Indireto 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado Xenodiagnstico 49 Resultado da Hemoaglutinao 1 - Reagente 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado IgM S1 S2 S1 S2 IgG Hemocultivo

46 Data da coleta S1

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47 Data da coleta S2

48 Resultado da Sorologia para ELISA IgM IgG 1 - Reagente S1 S1 2 - No-Reagente S2 S2 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado Titulos

50 Resultado da Imunoflurescncia Indireta - IFI IgM 1 - Reagente S1 1 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 1 S2 51 Data da coleta do Histopatolgico

IgG

Titulos

: :

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2 - Negativo

S1

1: 1:

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S2

52 Resultado do Histopatolgico (bipsia/necrpsia)

Medidas de Tratamento Controle

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Especfico Sintomtico

1 - Positivo

3 - No Realizado

9 - Ignorado

53 Tipo de Tratamento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 56 Medidas Tomadas 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 57 Classificao Final

54 Droga Utilizada no Tratamento Especfico 1 - Benznidazol 2 - Outro

55 Tempo de tratamento (em dias)

Controle de Triatomdeos Fiscalizao Sanitria em Unidade de Hemoterapia

Implantao de Normas de Biossegurana em Laboratrio Outros ______________________________________

Modo/Local Provvel da Fonte de Infeco

Concluso

58 Critrio de Confirmao/Descarte 59 Evoluo do Caso 60 Data do bito 1 - Laboratrio 1-Vivo 2-bito por D. Chagas Aguda 2 - Clnico-Epidemiolgico 1-Confirmado 2-Descartado 3-bito por outras causas 9 - Ignorado 3 - Clnico | | | |

61 Modo Provvel da Infeco 1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Vertical 4 - Acidental 5 - Oral 6 - Outra _______________ 9 - Ignorada 63 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 66 Municpio 69 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cdigo (IBGE)

62 Local Provvel da Infeco (no perodo de 120 dias) 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domiclio 3 - Laboratrio 4 - Outro 9 - Ignorado 64 UF 65 Pas

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67 Distrito

68 Bairro 70 Data do Encerramento

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Observaes

Municpio/Unidade de Sade Investigador

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo

Assinatura

Doena de Chagas Aguda

Sinan NET

SVS

08/10/2009