LA DEPRESIN EN EL NIO Marcelli y Ajuriaguerra Enfoque terico y p icopatolgico! La posicin depresiva de M.

Klein, sita alrededor del segundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio de percepcin del objeto total. Hasta entonces el nio est protegido del su rimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisin, proyeccin e introyeccin. Los objetos malos se separan de los objetos buenos y son proyectados sobre el espacio circundante, mientras !ue los objetos buenos se incorporan a la persona del beb. Las pulsiones agresivas y las libidinales !uedan separadas al igual !ue sus objetos de cate"is. #e trata de la ase es!ui$oparanoide, diversos mecanismos complementarios tienen como in asegurar la e icacia y el mantenimiento de esta escisin %negacin, ideali$acin, etc.&. #in embargo la progresiva maduracin impide al nio a percibir la globalidad del objeto. 'n realidad el seno malo y el seno bueno, la madre mala y madre buena, son un solo y nico objeto( y de a)* se desprende el su rimiento y la in!uietud y inalmente la depresin del nio, a causa de las tendencia agresivas de las !ue da prueba rente a estos objetos buenos y el miedo a perderlos. 'l nio puede de enderse del su rimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de orma patolgica la escisin y negando con la ayuda de todos los mecanismos, especialmente los de la serie man*aca, su dependencia o su temor respecto de los objetos malos. 'n la eventualidad positiva, la del desarrollo normal, el nio )ace rente a su su rimiento e intenta, gracias a los procesos de reparacin %cuyas mani estaciones se enla$an con el despla$amiento y la sublimacin&, restaurar y preservar ms tarde el objeto bueno de sus ata!ues sdicos. +inicott, pre iere los trminos de in!uietud o composicin para de inir el momento en !ue el nio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior rente a su madre. ,ara Mal)erla posicin depresiva se situar*a bastante msall del segundo semestre, entre el decimose"to y el vigesimocuarto mes, en el momento en !ue el mismo es consciente de su separacin, de su individuacin y de la prdida de su omnipotencia. 'n esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y pierde su capacidad de proteccin y de omnipotencia. 'l momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la ve$ de su debilidad. #pit$ y -o.lbydescriben una reaccin una reaccin consecutiva del nio a un acontecimiento e"terno, y no procede de un desarrollo madurativo en el !ue domina el con licto antasmtico. #pit$ relata el comportamiento de bebs de / a 01 meses, situados en un medio des avorable, despus de una separacin maternal brutal2 primero se observa un per*odo de llori!ueo, ms tarde un estado de retraimiento e indi erencia( aparecen la regresin del desarrollo y3o numerosos s*ntomas somticos. 4odo ello conduce a un estado de miseria pr"imo al marasmo, a sta reaccin la denomina depresin anacl*tica. Ms tarde se describe a esta reaccin como )ospitalismo y luego como )ospitalismo intra amiliar. -o.lby )ace )incapi en las reacciones del nio ante una separacin materna. 5ree !ue la edad ms sensible oscila entre los 6 meses y los 7 aos, en la !ue puede observarse la siguiente secuencia conductual2 08 9ase de protesta, en el momento de separacin. 'l nio llora, se agita, intenta seguir a sus padres, les llama, se muestra inconsolable. :espus de ; o 7 d*as, las mani estaciones ms viva se atenan. ;8 9ase de desespero2 el nio re)sa a comer, no se deja vestir, se !ueda callado, inactivo, sin solicitar nada del entorno. ,arece sumido en un estado de gran dolor. 78 9ase de desvinculacin2 deja de re)usar la presencia de las en ermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. #i en este momento vuelve a ver a su madre, puede !ue no la recono$ca o se aparte de ella. Lo ms recuente es !ue grite o llore.

#egn este autor no deben con undirse separacin y depresin2 la angustia se desencadena por la separacin, los procesos de luc)a contra esta angustia y la depresin misma. ,ara #andler y <o e 2La reaccin depresiva es, la ltima reaccin a in de evitar la impotencia ante el su rimiento *sico y psicolgico, testimonio de un estado anterior de bienestar!ue inclu*a la relacin con el objeto satis actorio. La prdida del objeto provoca una prdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un estado de su rimiento. La reaccin depresiva est unida al desarrollo de la agresividad no descargada. 'l estado de su rimiento suscita una clera intensa( cuando sta no puede ser descargada se acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reaccin depresiva. Hay dos puntos undamentales en los procesos depresivos2 08 =mportancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su elaboracin y3o e"presin por parte del sujeto. ;8 =mportancia de la prdida o de la separacin en el pasado del nio depresivo. E tu"io #l$nico! La semiolog*a de la depresin en el nio es variada. +einberg y 5ols destacan 0> conductas como s*ntomas ms importantes de la depresin in antil2 Humor dis rico. ?utodepreciacin. 5omportamiento agresivo %agitacin&. 4rastornos del sueo. Modi icaciones en el rendimiento escolar. @etraimiento social. Modi icacin de la actitud )acia la escuela. Auejas somticas. ,rdida de la energ*a )abitual. Modi icacin in)abitual del apetito y3o peso.

La variabilidad sintomtica se sita en registros muy distintos2 t*mico %dis oria&, moral %desvalori$acin&, comportamental %agitacin&, somtico %sueo, apetito&, social %escuela, juego&, esto depende del propio nio, cuyas modalidades de e"presin evolucionan con la edad. E tu"io "i cri%inatorio "e la e%iolog$a "epre i&a! #*ntomas vinculados directamente a la depresin2#on stas las mani estaciones ms parecidas a las !ue con iguran el cuadro cl*nico de la patolog*a adulta. ?lgunos nios mani iestan un estado de intensa postracin, se retiran y se a*slan en un rincn, se puede observar in)ibicin motri$, poca valori$acin, es recuente el sentimiento de ser poco !uerido.

'n el plano intelectual pueden observarse di icultades de concentracin y de memori$acin, cierta torpe$a ps*!uica de la !ue el nio se !ueja. Los s*ntomas *sicos son recuentes( anore"ia, trastornos del sueo, ce aleas y migraas. #*ntomas asociados al su rimiento depresivo2 'n ocasiones, )ay una e"cesiva buena conducta, puede llegar )asta una relativa indi erencia, muestra el estado depresivo como la in)ibicin, se observa la pasividad o el comportamiento en apariencia sumiso, tanto en relacin con los adultos como con los otros nios. 'l racaso escolar y el desinters son muy recuentes, esto sorprende dado un buen nivel de e icacia o el descenso brusco del rendimiento escolar. Las conductas bicas, especialmente la obia escolar, puede e"presar el temor al alejamiento del )ogar amiliar o al abandono, recubriendo un estado depresivo. 'n cuanto al cuerpo o apariencia *sica, se puede percibir una actitud de dejade$, abandono, como si el nio uera incapa$ de valorar su cuerpo y su apariencia. #e sitan muy cerca de esto los nios !ue pierden sus objetos personales sin cesar. ?lgunos comportamientos aparecen como la evidencia directa del sentimiento de culpa o la necesidad de castigo. 4ambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas autoagresivas. #*ntomas !ue aparecen como de ensa contra la posicin depresiva2 5iertos comportamiento aparecen inscriptos en el registro de lo !ue M.Klein llama las de ensas man*acas, conducentes a negar la depresin o a triun ar sobre ella. La turbulenta, !ue puede convertirse en inestabilidad, motri$ o ps*!uica, con una logorrea !ue evoca la uga de ideas de corte maniaco. ?parecen otras conductas de protesta o reivindicacin rente al estado de su rimiento como2 08 5omportamientos de oposicin de protesta, clera o incluso de rabia. ;8 Mani estaciones agresivas y autoagresivas. 78 4rastornos del comportamiento, robos, ugas, conductas delictivas, conductas to"icmanas. '!uivalentes depresivos2 ,or analog*a con la cl*nica adulta, ciertos s*ntomas especialmente los de naturale$a psicosomticos son considerados e!uivalentes depresivos, como ser2 08 'nuresis ;8 'ccema, asma. 78 Bbesidad, anore"ia aislada. :epresin del bebe y del nio pe!ueo %)asta ;C87> meses&2 'sto se encuentra cuando se dan condiciones graves de carencia amiliar o de caos educativo, bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia inde erentes al entorno, retraidos. #e observa ausencia de las mani estaciones de alerta o de los juegos propios de cada edad. Las autoestimulaciones son recuentes y stas pueden llevar a ser conductas autoagresivas. Las ad!uisiciones psicomotoras se retrasan . La e"presin onemtica y el )abla estn retrasadas y perturbadas, el retraso en el lenguaje va a ser constante. 5on el tiempo , la personalidad se organi$a alrededor de la carencia inicial, con perturbaciones pro undas en el establecimiento del narcisismo. :epresin del nio pe!ueo %7 aos a 68/ aos&2 Lo ms recuente son los comportamientos de luc)a contra los sentimientos depresivos. 7

Hay perturbaciones conductuales como2 aislamiento y retraimiento, a veces calma e"cesiva, agitacin, y la inestabilidad mani iesta, conducta agresivas sobre todo )eteroagresivas, y autoestimulacion prolongada, comportamientos masturbatorios crnicos y compulsivos. #e observa un aspecto catico, del estado a ectivo2 bs!ueda a ectiva intensa !ue alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, clera, y violencia al menor rec)a$o. ? veces se dan oscilaciones del )umor, con alternancia de estados de agitacin eu rica y luego de llanto silencioso. Las ad!uisiciones sociales estn por lo general perturbadas2 no )ay juegos con otros nios, ni autonom*a en los )bitos de la vida cotidiana. Los trastornos somticos son )abituales2 trastornos del sueo, despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito, enuresis y en ocasiones tambin encopresis intermitente. 'n relacin con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser e"trema, la demanda de atencin es muy intensa !ue imposibilida cual!uier actividad autnoma. -usca sin cesar el agradar o complacer al adulto, la incorporacin al grupo in antil no se soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las tonter*as son recuentes, en una bs!ueda mani iesta del castigo del adulto como sancin a una imaginaria culpabilidad. 'n ausencia del tratamiento adecuado del actor desencadenante, los trastornos de comportamiento y los racasos en la sociali$acin pueden agravarse. :epresin del nio mayor %68/ aos a 0;807 aos&2 'l nio dispone de medios ms elaborados para e"presar el su rimiento depresivo. La sintomatolog*a parece agruparse en dos ejes2 08 Mani estaciones vinculadas directamente al su rimiento depresivo, a veces con conducta de autodepreciacion,autodesvalori$acion y su rimiento moral e"presado directamente. ;8 9recuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta y luc)a contra los sentimientos depresivos. Los trastornos de comportamientos )abituales son2 clera, impulsividad, agresividad, )urtos repetidos, mentiras y ugas. 'l racaso escolar es casi constante. ?centa la desadaptacin del nio a su entorno y con irma su incapacidad y su incompetencia, lo !ue rea irma su sentimiento de culpa. Las causas del racaso escolar son mltiples2 persistencia y agravacin de los d icit instrumentales ya e"istentes, atencin lbil y di icultades de concentracin con atigabilidad. :epresin del adolescente2 Dinculada a las modi icaciones psicoa ectivas propias de esta edad. 9recuencia8 'volucin2 La recuencia de la depresin depende de los criterios diagnosticos considerados. 5uanto ms estrictos son dic)os criterios, menor es la recuencia de depresin y viceversa. 'n cuanto a la evolucin, los estudios abordan el problema desde di erentes perspectiva2 08 'studios catamnsticos de casos cl*nicos seguidos durante periodos prolongados. C

;8 'studios epidemiolgicos de poblaciones seleccionadas. 78 'studios anamnsticos de adolescentes o adultos deprimidos, cuya inalidad consiste en e"aminar los antecedentes de determinados aspectos de dic)os pacientes. 5onte"to etiopatolgico2 5iertos contestos y determinadas circunstancias traumticas se )allan a menudo en los antecedentes de nios deprimidos.

a& '"istencia de prdida o separacin2 La prdida puede ser real y prolongada( separacin brusca y completa, sea por desaparicin de un amiliar, por alejamiento del propio nio. 'l )ec)o resulta ms traumati$ante cuanto mscr*tica sea la edad del nio %/ meses a C86 aos& y cuanto ms cambie el ambiente. La separacin puede ser temporal pero suscitar una angustia de abandono !ue persista. 'n ocasiones es puramente imaginativa2 sensacin de no ser amado, o de )aber perdido la posibilidad de contacto con alguien pr"imo. 'stos actores se deben relacionar con el ambiente amiliar. b& Medio amiliar2 0& 9recuencias de antecedentes de depresin en los padres, concretamente en la madre, esta recuencia se e"plica por dos mecanismos. 8 8 Mecanismo de identi icacin con el padre deprimido. #entimiento de !ue la madre es a la ve$ inaccesible y el nio es a su ve$ incapa$ de satis acerla. 'l nio se en renta a un doble sentimiento de rustracin y de culpabilidad.

;& 9recuencia de la carencia paterna, sobre todo materna2 contacto padres8 )ijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin a ectiva, verbal o educativa, a menudo uno de los padres es rec)a$ante2 muestra desvalori$acin, agresividad, )ostilidad o indi erencia total. #e )an descripto ms raramente otros componentes paternos, especialmente e"cesiva severidad educativa, lo !ue suscita en el nio la constitucin de un supery severo y despiadado. 'n o!ue teraputico2 La prevencin, es un en o!ue esencial. ,revencin de la relacin madre8)ijo, evitando las rupturas mediante el consejo pertinente. ,revencin social mediante los e!uipos adecuados. ,revencin institucional. ?nte un nio depresivo, el en o!ue teraputico puede dirigirse al propio nio o a su medio. a& 4ratamiento armacolgicos2 Los antidepresivos tric*clicos pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas ms mani iestas, su e ecto suele ser transitorio. 'l carbonato de litio mediante control semanal y mensual. b& 4erapias relacionales2 6

=niciar una psicoterapia es undamental, en la medida en !ue el nio y su medio amiliar la acepten y sean capaces de mantener la estabilidad para llevar el tratamiento a trmino. La tcnica psicoteraputica est a su ve$ en uncin de la edad del nio, del terapeuta y de las condiciones locales, cuanto ms pe!ueo es el nio, es ms importante la ayuda !ue debe suministrarse a la amilia, La terapia conjunta madre8)ijo es dinmica tanto para los pe!ueos %de ; a / aos& como para la madre. c& =ntervenciones sobre el medio2 d& =ntervenciones sobre el medio2 :ependen de la importancia relativa de los actores ambientales y de los actores internos, tienen como in la restauracin del v*nculo madre8)ijo de orma ms satis actoria, la instauracin de una nueva relacin si no se )a podido intervenir sobre el precedente