Ascitis

V. Arroyo Prez y P. Gins Gisbert La ascitis se define como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal. La etiologa ms comn de ascitis la constituyen las enfermedades hepticas que cursan con hipertensin portal, en especial la cirrosis heptica y, con menor frecuencia, la hepatitis alcohlica, el sndrome de Budd-Chiari y la hiperplasia nodular regenerativa. No obstante, no debe olvidarse que procesos que afectan al peritoneo, como la carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa, u otras enfermedades, como la insuficiencia cardaca, pericarditis constrictiva, pancreatitis aguda y crnica, sndrome nefrtico o tumores benignos de ovario, entre otros, pueden ser tambin causa de ascitis. A continuacin se considera la ascitis de origen cirrtico, que es, con mucho, la ms importante. La descripcin general del sndrome asctico se incluye entre las enfermedades del peritoneo. Patogenia de la ascitis en la cirrosis En su desarrollo intervienen dos grandes grupos de factores (tabla 39.1 Trastornos de la funcin renal El trastorno ms caracterstico es la retencin de sodio. En efecto, en ocasiones la ascitis puede desaparecer simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o bien aumentando la excrecin renal de sodio mediante la administracin de diurticos. En animales de experimentacin se ha demostrado que la retencin de sodio precede a la aparicin de ascitis. La intensidad de la retencin de sodio vara de unos pacientes a otros. Algunos enfermos tienen una excrecin urinaria de sodio relativamente elevada (superior a 10 mEq/da en condiciones de reposo en cama, dieta hiposdica y sin tratamiento diurtico), mientras que en otros dicha excrecin es muy baja y puede llegar a ser incluso nula (fig. 39.1 ). Los pacientes con intensa retencin de sodio requieren en general dosis elevadas de diurticos, presentan con relativa frecuencia una ascitis resistente al tratamiento diurtico y tienen una supervivencia corta. En la mayora de los casos la retencin renal de sodio se debe a un aumento de la reabsorcin tubular (proximal y distal) de este ion, puesto que ocurre en presencia de un filtrado glomerular normal o poco reducido. En los pacientes cirrticos con insuficiencia renal, la intensidad de la retencin de sodio suele ser mayor puesto que adems existe una disminucin de la cantidad de sodio filtrada. En la cirrosis heptica con ascitis suele existir tambin una alteracin de la capacidad renal de excretar agua de intensidad variable (fig. 39.1 ) que comporta un aumento de la cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, hiponatremia dilucional. Algunos pacientes tienen una capacidad de excretar agua normal, en otros slo se pone de manifiesto cuando se administra una sobrecarga de agua y, por ltimo, en algunos pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que ingieren de forma normal con la dieta y presentan hiponatremia e hiposmolaridad espontneas. La hiponatremia se denomina ):

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dilucional, puesto que ocurre en el contexto de un aumento de la cantidad de agua corporal, y paradjica, dado que se asocia a retencin de sodio y aumento de la cantidad total de este ion. Por estos motivos, la hiponatremia dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restriccin acuosa. La administracin de soluciones endovenosas con alto contenido en sodio no se recomienda puesto que slo mejora de forma transitoria la hiponatremia y comporta un aumento de la formacin de ascitis. El tercer tipo de trastorno de la funcin renal que puede ocurrir en los pacientes con cirrosis y ascitis es una vasoconstriccin renal que determina una reduccin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular. Dicha vasoconstriccin oscila desde reducciones ligeras del flujo sanguneo renal que slo se manifiestan por un aumento muy discreto de las cifras de BUN y creatinina srica, hasta reducciones muy intensas, que determinan una disminucin muy marcada del filtrado glomerular, situacin que se denomina sndrome hepatorrenal o insuficiencia renal funcional (fig. 39.1 ) (v. ms adelante).

Hipertensin portal y alteraciones hemodinmicas La hipertensin portal es indispensable para el desarrollo de ascitis en las enfermedades hepticas. La hipertensin portal no slo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo sanguneo en el territorio portal, sino que tambin produce cambios notables en la circulacin arterial esplcnica que consisten en una intensa vasodilatacin arterial esplcnica (probablemente por efecto del xido ntrico y pptidos vasodilatadores) que ocasiona un aumento del flujo sanguneo que entra en el sistema portal. La hipertensin portal determina cambios importantes en la microcirculacin heptica y esplcnica que desempean un papel determinante en la formacin de ascitis. La microcirculacin heptica se caracteriza por la existencia de sinusoides, capilares especializados con gran nmero de fenestraciones y sin membrana basal, lo que determina su permeabilidad a sustancias de elevado peso molecular. Como consecuencia, el intercambio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial heptico depende prcticamente slo de cambios en la presin hidrosttica, sin contribucin alguna de la presin onctica. Cualquier pequeo aumento de la presin sinusoidal se traduce en el paso del lquido rico en protenas desde la luz del sinusoide al espacio intersticial. Existen dos mecanismos para regular el volumen de lquido intersticial heptico y evitar as un excesivo aumento de volumen y presin en el interior del hgado. En primer lugar, el exceso de lquido intersticial es drenado de forma muy eficaz por medio de los linfticos hacia la circulacin sistmica a travs del conducto torcico. En esta situacin, el flujo del conducto torcico puede llegar a ser incluso 20 veces superior al flujo normal, que es de aproximadamente 1 L/da. En segundo lugar, el exceso de lquido intersticial puede escapar directamente a la cavidad peritoneal a travs de la superficie heptica y ocasionar la formacin de ascitis. ste parece ser el origen de la ascitis en la hipertensin portal de origen postsinusoidal, tanto en modelos experimentales de bloqueo parcial de la vena cava inferior o de las venas suprahepticas como en los pacientes con pericarditis constrictiva o sndrome de Budd-Chiari. Los capilares esplcnicos, a diferencia de los sinusoides hepticos, son muy poco permeables a las protenas plasmticas y, en condiciones normales, parecen disponer de un mecanismo de

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autorregulacin de la presin capilar, de forma que variaciones de la presin portal son amortiguadas por cambios en el tono muscular de la vascularizacin precapilar y poscapilar. La cirrosis determina cambios importantes en la microcirculacin heptica y esplcnica que modifican el efecto de la hipertensin portal sobre la extravasacin de lquido en ambos territorios. En primer lugar, en la cirrosis existe una capilarizacin de los sinusoides hepticos que se caracteriza por una notable disminucin del nmero de fenestraciones y un depsito de colgeno entre las clulas endoteliales y los hepatocitos. Esta transformacin de los sinusoides hepticos, adems de dificultar el contacto entre la sangre y los hepatocitos, disminuye la importancia de la presin sinusoidal como factor clave de la dinmica de fluidos en el sinusoide y reduce la concentracin de protenas en la linfa heptica. En este sentido, es importante destacar que la concentracin de protenas en la ascitis que se desarrolla en la cirrosis suele ser inferior a la que se observa en enfermedades con hipertensin portal postsinusoidal. En segundo lugar, la vasodilatacin arterial esplcnica presente en la cirrosis altera la capacidad de autorregulacin de los capilares esplcnicos y favorece la trasudacin de lquido del capilar al espacio intersticial y, presumiblemente, a la cavidad peritoneal. Ello explica el frecuente edema intersticial de las capas mucosas, muscular y serosa del intestino de los pacientes cirrticos. En resumen, pues, la ascitis en la cirrosis heptica procede probablemente tanto de la circulacin heptica como de la esplcnica. La hipertensin portal de la cirrosis determina cambios relevantes en la circulacin sistmica (tabla 39.1 ), tambin fundamentalmente un estado circulatorio hiperdinmico caracterizado por un aumento del volumen plasmtico y del gasto cardaco, una reduccin de las resistencias vasculares sistmicas y una activacin de los sistemas vasoconstrictores. Este trastorno hemodinmico desempea un papel clave en la patogenia de la retencin renal de sodio y agua en la cirrosis. Fisiopatologa de la ascitis y de los trastornos de la funcin renal en la cirrosis Los trastornos de la funcin renal citados son probablemente secundarios a alteraciones de sistemas neurohormonales endgenos. El sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estimula la reabsorcin de sodio principalmente en el tbulo distal y colector, y el sistema nervioso simptico, que aumenta la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, estn estimulados en la cirrosis con ascitis y, en particular, en el sndrome hepatorrenal. Los sistemas natriurticos endgenos (factor natriurtico atrial y hormona natriurtica) se hallan tambin activados. La concentracin plasmtica de hormona antidiurtica se encuentra tambin elevada y no disminuye de una forma adecuada tras la administracin de una sobrecarga acuosa, lo cual desempea un papel muy importante en la patogenia de la hiponatremia dilucional. La sntesis renal de prostaglandina E2 y de prostaciclina (PGI2) est elevada en la mayora de los pacientes cirrticos con ascitis sin insuficiencia renal y es muy baja en el sndrome hepatorrenal. Si se tiene en cuenta que las prostaglandinas son antagonistas potentes del efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y del sistema nervioso simptico y tambin del efecto tubular de la hormona antidiurtica, es lgico suponer que el aumento de la produccin renal de prostaglandinas en los pacientes sin insuficiencia renal es un mecanismo homeosttico dirigido a mantener el flujo sanguneo renal, el filtrado glomerular y

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la excrecin acuosa en sus lmites normales. De hecho, la administracin de antiinflamatorios no esteroides (que son inhibidores de la sntesis de prostaglandinas) a pacientes cirrticos con ascitis produce insuficiencia renal e hiponatremia dilucional. La teora fisiopatolgica que mejor explica la secuencia de hechos que ocurren en los pacientes cirrticos con ascitis es la denominada "teora de la vasodilatacin arterial" (fig. 39.2 ). Segn esta teora, la hipertensin portal, por mecanismos no bien conocidos, produce una vasodilatacin esplcnica, que producira hipotensin arterial. Automticamente, se estimulan los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y nervioso simptico y la secrecin de hormona antidiurtica, los cuales retornaran la presin arterial a sus lmites normales o casi normales. Estos sistemas mantienen la presin arterial mediante su accin vasoconstrictora y tambin aumentando la reabsorcin tubular renal de sodio y agua, lo cual conduce a una expansin del volumen circulante. En los pacientes con hipertensin portal moderada, el mantenimiento de la presin arterial se producira sobre todo a expensas de la expansin del volumen circulante, el cual, al rellenar el rbol vascular dilatado, suprimira los estmulos que activan a los sistemas vasoactivos endgenos y normalizara el metabolismo renal de sodio y agua. Esto sera lo que ocurrira en los pacientes cirrticos sin ascitis, en los que existen hipertensin portal moderada, volumen plasmtico e ndice cardaco altos, resistencias perifricas disminuidas, concentraciones plasmticas de renina, noradrenalina y hormona antidiurtica normales y capacidad renal de excretar sodio y agua libre tambin normales. Sin embargo, a medida que la enfermedad heptica avanza y la hipertensin portal se hace ms acusada, la retencin renal de sodio y agua no es capaz de corregir el trastorno hemodinmico sistmico, probablemente porque la vasodilatacin esplcnica es ms importante, pero, sobre todo, porque casi todo el lquido retenido por el rin se extravasa a la cavidad peritoneal produciendo ascitis. En estos pacientes, por tanto, los sistemas vasoconstrictores y antinatriurticos permaneceran activados para mantener la presin arterial, perpetuando as la retencin renal de sodio y agua y la formacin de ascitis. Cuadro clnico y diagnstico Si la cantidad de lquido asctico es pequea, los pacientes no suelen presentar sntomas especficos en relacin a la ascitis y su presencia puede pasar inadvertida en la exploracin fsica. Si existen dudas, la ecografa es de gran utilidad diagnstica. Cuando la ascitis es abundante, los pacientes suelen quejarse fundamentalmente de la incomodidad causada por la distensin abdominal. En estos casos, la ascitis es fcilmente detectable por percusin abdominal, aprecindose una matidez en los flancos y el hipogastrio, que se desplaza cuando el paciente se sita en decbito lateral. En algunos pacientes, la acumulacin de lquido es tan importante que la actividad fsica y la funcin respiratoria pueden verse alteradas. El aumento de la presin intraabdominal es responsable de la aparicin de hernias inguinales y umbilicales, que pueden producir complicaciones graves como estrangulacin o perforacin. Con frecuencia, la ascitis se acompaa de la presencia de edema, de predominio en las extremidades inferiores. El derrame pleural, generalmente de moderada cantidad y localizado en el hemitrax derecho, es tambin frecuente; en algunos casos, es muy voluminoso, resistente al tratamiento y puede aparecer en ausencia de ascitis. Estos casos se deben a la existencia de anomalas anatmicas en el diafragma que causan una comunicacin entre las

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cavidades peritoneal y pleural. Otras manifestaciones clnicas frecuentes son la anorexia y malnutricin. La evaluacin del paciente con cirrosis y ascitis (tabla 39.2 ) debe incluir el estudio de la funcin heptica mediante los test bioqumicos habituales, la prctica de una ecografa abdominal para descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular y una endoscopia digestiva alta para objetivar si existen varices esofagogstricas o gastropata asociada a la hipertensin portal. En los pacientes cuya ascitis representa la primera manifestacin de hepatopata puede realizarse una biopsia heptica para obtener confirmacin histolgica de la enfermedad; sin embargo, si los hallazgos de la exploracin fsica, pruebas de laboratorio y la ecografa abdominal (parnquima difusamente heterogneo, bordes hepticos nodulares y/o signos de hipertensin portal) son muy sugestivos de la presencia de cirrosis heptica, la biopsia no es necesaria. Si se considera indicada, la biopsia debe ser realizada, preferentemente, tras la eliminacin de la ascitis, puesto que el procedimiento puede verse dificultado por la existencia de lquido intraabdominal. En los pacientes con intensa alteracin de las pruebas de coagulacin, debe optarse por la realizacin de una biopsia heptica por va transyugular, para evitar el riesgo de un hemoperitoneo. La evaluacin de la funcin renal y circulatoria en los pacientes con cirrosis y ascitis es de gran importancia para establecer el pronstico y predecir la respuesta al tratamiento. Dicha evaluacin debe realizarse en condiciones de dieta hiposdica y tras un mnimo de 4 das sin haber recibido diurticos. Debe medirse el volumen urinario, la concentracin de sodio en orina de 24 h, y el aclaramiento de agua libre tras una sobrecarga acuosa (suero glucosado 5%, 20 mL/kg i.v.), as como electrlitos, BUN y creatinina sricos. En los pacientes con insuficiencia renal (creatinina superior a 1,5 mg/dL) debe realizarse una determinacin de proteinuria y una ecografa renal para excluir la existencia de una enfermedad renal orgnica. Por ltimo, debe medirse la presin arterial como ndice del grado de alteracin de la hemodinmica sistmica. En todos los pacientes con ascitis debe realizarse una paracentesis diagnstica para cultivar el lquido asctico y determinar su contenido en protenas y clulas. La concentracin total de protenas del lquido asctico es en general baja en los pacientes con cirrosis, inferior a 10 g/L en el 60% de los casos. Sin embargo, en algunos casos puede superar los 30 g/L. La concentracin de protenas en el lquido asctico es un factor de gran relevancia en la cirrosis, puesto que los pacientes con una concentracin inferior a 10 g/L tienen una mayor probabilidad de desarrollar peritonitis bacteriana espontnea y una menor supervivencia que los pacientes con valores superiores a esta cifra. El nmero de hemates en el lquido asctico suele ser bajo (inferior a 1.000/mL), aunque en algunos pacientes puede observarse ascitis hemtica (ms de 50.000/mL); en estos pacientes debe descartarse la presencia de un carcinoma hepatocelular. Generalmente existen menos de 500 leucocitos/mL, siendo los mononucleares las clulas predominantes (ms de 75%). La presencia de ms de 250 polimorfonucleares/mL es indicativa de una peritonitis bacteriana y obliga a iniciar tratamiento antibitico emprico (v. ms adelante). Diagnstico diferencial

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Entre las enfermedades no hepticas que pueden causar ascitis destacan por su frecuencia la insuficiencia cardaca y las neoplasias. En el primer caso el contenido de protenas de la ascitis suele ser elevado y la ecografa abdominal suele mostrar dilatacin de venas suprahepticas. La existencia de ingurgitacin yugular constituye un signo fsico muy til para valorar el posible origen cardaco de una ascitis. La invasin neoplsica del peritoneo provoca la exudacin de lquido que suele ser rico en protenas (generalmente ms de 25 g/L). El diagnstico se realiza fundamentalmente a travs de la citologa del lquido asctico, que es positiva en un 60-90% de los casos. Se ha sugerido que el colesterol, la fibronectina o la concentracin de LDH en el lquido asctico pueden ser marcadores de la carcinomatosis peritoneal. Si los exmenes citolgicos son repetidamente negativos, deber recurrirse a la laparoscopia con biopsia del peritoneo. Otras causas menos frecuentes de ascitis son la tuberculosis peritoneal y la ascitis pancretica. El lquido asctico en la tuberculosis peritoneal contiene abundante celularidad de predominio linfocitario, tiene una elevada concentracin de la enzima adenosn desaminasa y generalmente es rico en protenas. El cultivo del lquido con frecuencia es negativo. La confirmacin diagnstica debe realizarse mediante laparoscopia y biopsia del peritoneo en busca de granulomas tuberculosos. En la ascitis pancretica el lquido asctico es muy rico en amilasas y lipasas, por lo que el diagnstico suele ser fcil. La TC abdominal y la pancreatografa retrgrada son tiles para definir la lesin responsable.

Tratamiento
Aspectos generales El objetivo del tratamiento de la ascitis y/o edema en la cirrosis consiste en reducir las molestias del paciente por la distensin abdominal y el edema de las extremidades inferiores. Adems, la disminucin de la cantidad de lquido peritoneal reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con las hernias de la pared abdominal. Las medidas teraputicas de estos pacientes, por tanto, deben orientarse a reducir la cantidad de ascitis y edema y a prevenir su reacumulacin tras el tratamiento. El primer paso es la restriccin de sodio, dado que la cantidad de fluido retenido depende del balance entre el sodio ingerido en la dieta y el excretado en la orina; si el primero es superior al segundo, los pacientes acumularn ascitis y/o edema, y, por el contrario, cuando la excrecin de sodio sea superior a la ingesta, la ascitis y/o edema disminuirn. La reduccin del contenido de sodio en la dieta a 40-60 mEq/da es suficiente para conseguir un balance negativo de sodio y conseguir disminucin de la ascitis y edema en los pacientes con retencin moderada de sodio (5-20% de los pacientes cirrticos con ascitis). En los pacientes con retencin marcada de sodio, esta restriccin diettica no es suficiente, pero puede disminuir la cantidad del lquido acumulado. Estos pacientes necesitaran, tericamente, una mayor restriccin de sodio (menos de 20 mEq/da). Sin embargo, las dietas con intensa restriccin de sodio son imposibles de cumplir y adems pueden empeorar el estado nutricional.

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La paracentesis teraputica asociada a la expansin del volumen plasmtico constituye en la actualidad el mtodo de eleccin para el tratamiento de los pacientes con ascitis de gran volumen. Se trata de un mtodo ms rpido y eficaz que los diurticos para la eliminacin de la ascitis y produce un menor nmero de complicaciones. Adems, reduce el coste global del tratamiento, puesto que los pacientes no requieren hospitalizaciones prolongadas y pueden ser tratados de forma ambulatoria. La paracentesis teraputica debe ser realizada en condiciones de estricta esterilidad en la fosa ilaca izquierda, utilizando agujas diseadas especialmente y con ayuda de un aspirador, lo que permite la evacuacin rpida de la ascitis (100-200 mL/min); debe realizarse asociada a la expansin del volumen plasmtico para prevenir los efectos adversos sobre la funcin circulatoria, consistentes en una reduccin del volumen arterial efectivo y activacin de los sistemas vasoconstrictores. Una vez desarrollada, esta alteracin circulatoria no es reversible espontneamente y tiene un efecto negativo sobre la evolucin de la enfermedad, puesto que comporta una reacumulacin ms rpida de la ascitis y, en especial, una disminucin de la supervivencia. La causa de dicha alteracin circulatoria no parece ser debida a hipovolemia, sino a una acentuacin de la vasodilatacin arterial que ocasionara una disminucin del volumen arterial efectivo, ya de por s reducido en los pacientes con ascitis. El nico mtodo eficaz para prevenir la disfuncin circulatoria tras la paracentesis es la administracin de expansores plasmticos. La albmina es ms eficaz que los expansores sintticos, como el dextrano-70 o la poligelina. En los pacientes tratados con albmina el riesgo de disfuncin circulatoria posparacentesis es muy bajo e independiente del volumen de ascitis extrado. Por el contrario, en aquellos tratados con expansores sintticos el riesgo aumenta de forma proporcional al volumen de ascitis extrado. Cuando se extraen menos de 5 litros de ascitis, la albmina y los expansores sintticos son igualmente eficaces. Sin embargo, la albmina, a dosis de 8 g/L de ascitis extrada, es el expansor de eleccin cuando se extraen ms de 5 litros. Las dosis recomendadas de dextrano-70 y poligelina son de 8 g y 150 mL/L de ascitis extrada, respectivamente. La mitad de la dosis del expansor plasmtico se administra immediatamente despus de la paracentesis y la otra mitad 2-4 h ms tarde. Las complicaciones locales de la paracentesis teraputica son poco frecuentes cuando se utiliza una tcnica adecuada. En algunos pacientes, en particular en los que se realiza una paracentesis parcial o los que presentan edema de pared abdominal, puede producirse salida de lquido asctico por el punto de puncin o edema subcutneo. Para prevenir esta complicacin, los pacientes deben permanecer en cama recostados sobre el lado derecho durante un mnimo de 2 h tras la paracentesis. La hemorragia por el punto de puncin o el hematoma de pared abdominal son complicaciones poco frecuentes (menos del 2% de los casos) y en general autolimitadas. No obstante, en pacientes con alteracin muy marcada de la coagulacin (tiempo de protrombina inferior al 40% y recuento de plaquetas menor de 40 109/L) tal incidencia puede ser mayor. Los diurticos aumentan la excrecin renal de sodio al reducir su reabsorcin en el tbulo renal. Los utilizados ms comnmente son los antagonistas de la aldosterona, en especial la espironolactona, que inhiben la reabsorcin de sodio en el tbulo colector cortical. Se administra con frecuencia en combinacin con diurticos de asa, en especial furosemida (20160 mg/da), que actan inhibiendo el cotransportador Na+-K+-2Cl en el asa de Henle. Los

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pacientes con ascitis y retencin de sodio moderada deben ser tratados slo con espironolactona a dosis bajas (50-200 mg/da) o combinada con dosis bajas de furosemida (2040 mg/da), mientras que aquellos con retencin intensa requieren en general dosis ms elevadas. La respuesta al tratamiento debe evaluarse de forma regular mediante la determinacin del peso corporal, el volumen urinario y la excrecin de sodio. Cuando los diurticos se administran para eliminar la ascitis, el objetivo del tratamiento es conseguir una prdida de peso entre 300 y 500 g/da si no hay edemas y 800-1.000 g/da en caso de que estn presentes. Prdidas mayores de peso tienen el riesgo de producir una disminucin del volumen intravascular e insuficiencia renal prerrenal. La administracin de diurticos de asa de forma aislada y la falta de cumplimiento de la dieta hiposdica son causas frecuentes de ausencia de respuesta al tratamiento diurtico en la prctica clnica. Esta ltima situacin debe sospecharse cuando el peso y la ascitis no disminuyen a pesar de que la excrecin de sodio es superior a la cantidad de sodio prescrita con la dieta. Cuando los diurticos se administran para prevenir la reacumulacin de ascitis, la dosis de diurticos debe ajustarse hasta conseguir un balance neutro de sodio. Las complicaciones del tratamiento diurtico son frecuentes e incluyen insuficiencia renal, encefalopata heptica, hiponatremia, alteraciones del potasio, ginecomastia y calambres musculares. El tipo clsico de insuficiencia renal inducida por diurticos es debido a una reduccin del volumen intravascular y puede ocurrir en los pacientes que presentan una respuesta muy positiva al tratamiento con una intensa prdida de peso. La funcin renal mejora rpidamente tras la supresin del tratamiento diurtico. Por otro lado, algunos pacientes tratados con diurticos pueden desarrollar tambin insuficiencia renal o empeoramiento de una insuficiencia renal preexistente en ausencia de un balance negativo de sodio. En la actualidad, las indicaciones del tratamiento diurtico en la cirrosis son las siguientes: 1) ascitis de escaso volumen no susceptible de paracentesis teraputica; 2) ascitis de gran volumen que no puede ser eliminada completamente por paracentesis debido a adherencias intraperitoneales, o edema de pared abdominal, por ejemplo; 3) prevencin de la reacumulacin de ascitis tras la paracentesis teraputica, y 4) pacientes con edemas sin ascitis. La anastomosis peritoneovenosa se utiliz con frecuencia en el pasado para el tratamiento de los pacientes con ascitis refractaria. En la actualidad su uso ha disminuido notablemente debido a la elevada incidencia de efectos secundarios que no pueden ser prevenidos de forma eficaz (obstruccin de la anastomosis, trombosis de la vena cava, fibrosis peritoneal) y a la introduccin de mtodos alternativos, como la paracentesis teraputica. Estudios recientes han demostrado que la derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI o tambin conocida como TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt), un mtodo teraputico consistente en reducir la hipertensin portal por medio de la colocacin de una prtesis intraheptica entre la vena porta y una vena supraheptica por va transyugular, mejora la excrecin de sodio y facilita la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes con ascitis refractaria (v. ms adelante). Los problemas de la DPPI son la frecuente obstruccin o disfuncin de la prtesis, el desarrollo de encefalopata y el empeoramiento de la funcin heptica debido a la disminucin de la perfusin heptica. A pesar de su eficacia potencial, en el momento actual no se dispone de informacin suficiente basada en estudios

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comparativos con otros mtodos teraputicos para recomendar la utilizacin de la DPPI en pacientes con ascitis refractaria. El trasplante heptico debe ser considerado como un tratamiento potencial para los pacientes con cirrosis y ascitis puesto que la probabilidad de supervivencia a largo plazo es muy inferior a la obtenida en adultos con cirrosis tratados con trasplante heptico (20% frente a 70% a los 5 aos, respectivamente). No obstante, dado que la evolucin de los pacientes con ascitis es muy variable, no todos deben ser considerados candidatos a trasplante. Clsicamente se ha considerado que el trasplante heptico debera indicarse tan slo en los pacientes con ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal o en aquellos que hayan padecido un episodio de peritonitis bacteriana espontnea. No obstante, debido al mal pronstico de estas situaciones clnicas (supervivencia mediana inferior a 6 meses), muchos pacientes fallecen durante el perodo de espera y slo un nmero reducido llega a ser tratado con trasplante heptico. Por este motivo, es aconsejable que los pacientes cirrticos con ascitis sean incluidos en las listas de espera del trasplante heptico en fases no tan avanzadas de la enfermedad. Factores predictivos de mala evolucin que son tiles para la seleccin de candidatos a trasplante heptico son: alteracin de la capacidad renal de excretar agua (volumen urinario tras sobrecarga acuosa con suero glucosado al 5%, 20 mL/kg i.v., inferior a 8 mL/min), hiponatremia dilucional (sodio srico inferior a 130 mEq/L), retencin de sodio intensa (excrecin urinaria de sodio inferior a 10 mEq/da), disminucin del filtrado glomerular (incluso reducciones moderadas: creatinina 1,2-1,5 mg/dL), hipotensin arterial (presin arterial media inferior a 80 mm Hg) y aumento de la actividad renina plasmtica y de la concentracin plasmtica de noradrenalina. Estos parmetros son ms tiles para predecir el pronstico de los pacientes con cirrosis y ascitis que aquellos que evalan la funcin heptica.

Enfoque prctico
Los pacientes con cirrosis y ascitis pueden clasificarse en cuatro patrones clnicos segn la intensidad de la ascitis y de los trastornos de funcin renal: Patrn A. Ascitis ligera o moderada Corresponde a los pacientes con retencin de sodio moderada, sin alteracin de la capacidad renal de excretar agua y con perfusin renal normal. En consecuencia, la excrecin de sodio es baja en relacin a la ingesta, pero las concentraciones sricas de sodio, BUN y creatinina son normales. La mayora de estos pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria (excepto si presentan otro tipo de complicaciones de su enfermedad heptica que requieran ingreso hospitalario) con restriccin moderada de sodio en la dieta (aproximadamente 50 mEq/da) y espironolactona (100-200 mg/da). Si se administran diurticos de asa debe hacerse con precaucin para evitar una natriuresis excesiva que desencadene insuficiencia renal. Las principales causas de ausencia de respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes son la falta de cumplimiento de la dieta hiposdica y/o del tratamiento diurtico. Una vez la ascitis y los edemas han disminuido o desaparecido, la dosis de diurticos debe reducirse aproximadamente a la mitad como dosis de mantenimiento. Patrn B. Ascitis de gran volumen

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Este patrn clnico corresponde en general a pacientes con una retencin de sodio intensa (excrecin de sodio inferior a 10 mEq/da), con frecuencia asociada a una alteracin de la capacidad renal de excretar agua (este trastorno no suele ser detectable en la prctica clnica a menos que se determine la excrecin de agua tras sobrecarga acuosa). En un pequeo porcentaje de casos dicha alteracin es tan intensa que ocasiona hiponatremia dilucional (sodio srico inferior a 130 mEq/L). La mayora de pacientes tienen una perfusin renal normal o moderadamente reducida, por lo que la concentracin srica de BUN y creatinina son normales o slo ligeramente aumentadas. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la paracentesis teraputica total (extraccin de toda la ascitis en una nica paracentesis) asociada a la administracin intravenosa de albmina. Si no se dispone de albmina, puede efectuarse una paracentesis parcial (hasta 5 L) asociada a la administracin intravenosa de dextrano-70 o poligelina. Tras la paracentesis, debe iniciarse tratamiento diurtico para aumentar la excrecin de sodio y prevenir la reacumulacin de ascitis. Debido a la intensa retencin de sodio que presentan estos pacientes, las dosis iniciales de diurticos deben ser relativamente elevadas (espironolactona 200 mg/da y furosemida 40 mg/da), para adaptarse posteriormente de forma individual de acuerdo a la respuesta natriurtica obtenida. Patrn C. Ascitis refractaria La mayora de pacientes con ascitis refractaria presenta una retencin de sodio muy intensa y una alteracin muy importante de la capacidad renal de excretar agua, que origina hiponatremia dilucional en muchos casos. Adems, es muy frecuente que exista una reduccin muy marcada del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular, que ocasiona un aumento de la concentracin srica de BUN y creatinina. Una cuarta parte de los pacientes con ascitis refractaria cumplen criterios de sndrome hepatorrenal tipo 2 (v. ms adelante). La principal diferencia entre los pacientes del patrn B y el C es que en los primeros la excrecin de sodio puede ser aumentada farmacolgicamente mediante la administracin de diurticos, mientras que los segundos no responden al tratamiento diurtico o presentan efectos secundarios que impiden la utilizacin de una dosis eficaz. El mtodo de eleccin para estos pacientes es la paracentesis teraputica con administracin de albmina. Dado el carcter recidivante de la ascitis, suelen efectuarse paracentesis repetidas en rgimen de hospital de da. La dieta hiposdica estricta es importante para minimizar en lo posible el balance positivo de sodio y retrasar la reaparicin de la ascitis. Los diurticos pueden mantenerse si se comprueba que tienen un efecto significativo sobre la excrecin de sodio y no inducen complicaciones. Patrn D. Sndrome hepatorrenal Este sndrome representa el extremo final del espectro de alteraciones de funcin renal en la cirrosis. Se distinguen dos tipos clnicos distintos. El tipo 1 se caracteriza por un empeoramiento rpidamente progresivo de la funcin renal definido como un aumento igual o superior al 100% de la creatinina srica inicial hasta un valor superior a 2,5 mg/dL o una reduccin del 50% del aclaramiento de creatinina de 24 h hasta un valor inferior a 20 mL/min

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en menos de dos semanas. La insuficiencia renal se acompaa de oligoanuria, retencin de sodio intensa e hiponatremia dilucional. En la mitad de los casos la insuficiencia renal coincide con algn factor precipitante, en especial peritonitis bacteriana espontnea, mientras que en el resto ocurre sin causa desencadenante aparente. Los pacientes suelen estar en muy mal estado general y la supervivencia media es muy corta (inferior a dos semanas cuando la creatinina ha superado los 2 mg/dL). Los pacientes con sndrome hepatorrenal tipo 2 presentan una alteracin menos marcada de la funcin renal y un estado general ms conservado. La consecuencia clnica ms importante en este tipo clnico es la ascitis refractaria. El diagnstico de sndrome hepatorrenal se basa en la demostracin de una disminucin importante del filtrado glomerular junto con la exclusin de otras causas frecuentes de insuficiencia renal en los pacientes con cirrosis, como la insuficiencia renal prerrenal debida a deplecin del volumen intravascular (p. ej., por tratamiento diurtico), necrosis tubular aguda, administracin de frmacos nefrotxicos (en especial AINE y aminoglucsidos) y glomerulonefritis (tabla 39.3 ).

Para el tratamiento del sndrome hepatorrenal se han ensayado una gran cantidad de mtodos teraputicos, con escasa o nula eficacia. La hemodilisis o la hemofiltracin no aumentan la supervivencia. Los nicos tratamientos que se han demostrado eficaces son la administracin prolongada de derivados de la hormona antidiurtica (ornipresina, terlipresina) asociados a albmina y la colocacin de una DPPI. No obstante, el tratamiento de eleccin del sndrome hepatorrenal es hoy en da el trasplante heptico en aquellos pacientes que no presentan contraindicaciones para el mismo. Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes fallecen antes de la realizacin del trasplante, en especial los que presentan el sndrome tipo 1. Peritonitis bacteriana espontnea Es una complicacin frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis que se caracteriza por una infeccin del lquido asctico sin que existan focos infecciosos intraperitoneales (apendicitis, diverticulitis). Clnica Es muy variable e incluye desde las manifestaciones clnicas tpicas de peritonitis, con dolor abdominal espontneo que aumenta al palpar el abdomen, descompresin abdominal dolorosa, fiebre y/o escalofros e leo paraltico, hasta casos asintomticos o paucisintomticos. En otras ocasiones se manifiesta por un empeoramiento de la funcin heptica, encefalopata y/o insuficiencia renal funcional. Por ltimo, en ocasiones la peritonitis bacteriana espontnea puede comenzar clnicamente en forma de shock sptico. Dado este espectro clnico tan variable y su elevada frecuencia, es recomendable analizar el lquido asctico de forma sistemtica en todos los pacientes que ingresan en el hospital con ascitis y tambin en aquellos ya hospitalizados que desarrollen fiebre, sntomas sugestivos de peritonitis, encefalopata o empeoramiento de la funcin heptica o renal.

Diagnstico

Ascitis
Se basa en la demostracin de ms de 250 polimorfonucleares/mL en el lquido asctico. La positividad del cultivo del mismo no es un requisito indispensable para el diagnstico, puesto que es negativo en un porcentaje elevado de casos debido a que la concentracin de bacterias en el lquido puede ser muy baja. La rentabilidad de los cultivos mejora si se inocula lquido asctico en frascos de hemocultivo inmediatamente tras la paracentesis; a pesar de ello, resulta negativo en un 30-50% de casos. Los grmenes responsables con mayor frecuencia son las bacterias gramnegativas de origen intestinal, en especial Escherichia coli.

Patogenia
La patogenia no se conoce completamente, pero se acepta que las bacterias procedentes de la luz intestinal pasan a los ganglios linfticos mesentricos (un proceso conocido como translocacin bacteriana) y de all pueden alcanzar la circulacin sistmica por va linftica y, finalmente, el lquido asctico (fig. 39.3 ). El paso de bacterias a la circulacin sistmica se ve facilitada por una alteracin de los mecanismos antiinfecciosos sistmicos (en especial un dficit de la actividad fagocitaria del sistema reticulohistiocitario), mientras que la colonizacin del lquido asctico resulta de una disminucin de los mecanismos defensivos locales (reduccin de la capacidad bactericida del lquido asctico debida a una baja concentracin de factores opsonizantes). Adems de las bacterias localizadas en el tubo digestivo, otras procedentes de distintas localizaciones (aparato respiratorio o urinario) pueden alcanzar tambin el lquido asctico por va hematgena y producir peritonitis bacteriana espontnea.

Tratamiento
El tratamiento antibitico debe iniciarse en cuanto se confirme la existencia de un recuento absoluto de polimorfonucleares en el lquido asctico superior a 250/mL, sin esperar a obtener los resultados de los cultivos del lquido asctico o hemocultivos (tabla 39.4 ). Los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin, como la cefotaxima, que se administra a dosis de 2 g/8-12 h, aunque otras cefalosporinas tienen una eficacia similar. En pacientes que no presenten shock sptico, hemorragia digestiva o leo paraltico, el ofloxacino (400 mg/12 h) por va oral tiene una eficacia similar a la cefotaxima intravenosa. Los aminoglucsidos no se recomiendan por el riesgo de inducir nefrotoxicidad. El tratamiento antibitico debe mantenerse hasta la desaparicin de los sntomas y signos de infeccin y normalizacin del hemograma y recuento de polimorfonucleares del lquido asctico. La curacin se obtiene en aproximadamente el 90% de los casos. A pesar de ello, la mortalidad hospitalaria de estos pacientes es elevada, alrededor del 30%, debido a insuficiencia heptica y/o renal o a complicaciones asociadas, como hemorragia digestiva. El desarrollo de insuficiencia renal durante la infeccin comporta un mal pronstico. La supervivencia a largo plazo para los pacientes que han superado un primer episodio de peritonitis bacteriana espontnea es en general corta, de forma que deben ser evaluados para trasplante heptico si no existen contraindicaciones. La recidiva de la peritonitis es frecuente en estos pacientes. Prevencin

Ascitis
No todos los pacientes con ascitis presentan el mismo riesgo de desarrollar una peritonitis bacteriana espontnea. Aquellos con mayor riesgo son los que han superado un primer episodio de peritonitis: la probabilidad de recidiva es de aproximadamente un 80% al ao de la curacin del primer episodio. De entre aquellos con ascitis sin antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea, los que presentan un mayor riesgo de desarrollar el primer episodio son los pacientes con hemorragia digestiva alta y los que presentan una concentracin baja de protenas en el lquido asctico (inferior a 10-15 g/L). La profilaxis se basa en la administracin de antibiticos que reducen la cantidad de bacterias gramnegativas aerobias en la flora intestinal. En los pacientes que han superado un primer episodio de peritonitis bacteriana espontnea, la administracin continuada de norfloxacino (400 mg/da v.o.) disminuye de forma muy notable la probabilidad de recidiva. En aquellos con cirrosis y hemorragia digestiva, la administracin de norfloxacino (400 mg/12 h v.o.)durante el episodio hemorrgico reduce tambin el riesgo de peritonitis. Por ltimo, en los pacientes cuya ascitis presenta una baja concentracin de protenas, la profilaxis antibitica con norfloxacino (u otras quinolonas) parece reducir tambin de forma significativa el riesgo de desarrollar el primer episodio de peritonitis, pero los resultados de los estudios realizados no son concluyentes. (besito)