REPUBLIQUE DU TCHAD PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRIMATURE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

UNITE TRAVAIL PROGRES

PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE DU TCHAD 2009-2012

TOME 1 : ANALYSE SITUATIONNELLE, OBJECTIFS, ORIENTATIONS STRATEGIQUES

Oc !"#$ 200%

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVATIONS ET ACRONYMES..............................................................................................5 PREFACE................................................................................................................................................................7 INTRODUCTION...................................................................................................................................................9 I. CARACTERISTIQUES GENERALES..........................................................................................................10 1.1. CONTEXTE PHYSIQUE ET GEOGRAPHIQUE.....................................................................................10 1.2. CONTEXTE SOCIO DEMOGRAPHIQUE ............................................................................................10 1.2.1. Aperu gnral et indicateurs (DSIS 2006).........................................................................................10 1.2.2. Donnes culturelles..............................................................................................................................11 1.3. CONTEXTE SOCIO ECONOMIQUE.....................................................................................................11 1.4. CONTEXTE POLITICO ADMINISTRATIF ........................................................................................13 II. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LOFFRE..........................................................................................14 2.1. HISTORIQUE ET REGLEMENTATION ...............................................................................................14 2.2. ORGANISATION ET GESTION SANITAIRE ........................................................................................14 2.2.1. Organisation........................................................................................................................................15 LORGANISATION SANITAIRE, DFINIE PAR LARR T N!100"PR"PM"MSP"SE"SG"07 DU #0 AVRIL $007 PORTANT ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU MSP, EST FONDE SUR UN PLAN DE DCOUPAGE SANITAIRE CALQU SUR LE DCOUPAGE ADMINISTRATIF. ............15 LORGANISATION EST STRUCTURE AUTOUR DE DEU% A%ES & ....................................................15 ' UNE ORGANISATION PYRAMIDALE ADMINISTRATIVE ( TROIS NIVEAU% )CENTRAL, INTERMDIAIRE, ET PRIP*RIQUE+ ......................................................................................................15 ' UNE ORGANISATION PYRAMIDALE SANITAIRE GALEMENT ( TROIS NIVEAU% )PRIMAIRE, SECONDAIRE, TERTIAIRE+. ..................................................................................................15 2.2.3. Acti its de prestations de soins (!"A#!$A)......................................................................................20 %essources &inanci'res...................................................................................................................................2( $oncernant ce cadre de &inance)ent du secteur de sant l*anal+se situationnelle a identi&i trois principau, pro-l')es . .................................................................................................................................26 / le sous &inance)ent du secteur en raison d*une tr's &ai-le allocation -udgtaire de l*0tat d*en iron seule)ent (1 du -udget glo-al. $e ni eau est loin de l*engage)ent de la $on&rence d*A-u2a o3 le seuil a ait t &i, 4 151. Il est encore loin des attentes du so))et )ondial pour le d eloppe)ent social 4 $open5ague6 en )ars 17756 o3 les 0tats a aient souscrits 4 l*Initiati e 20#20 8ui insiste sur la ncessit d9inscrire au, )oins 20 1 du -udget national dans les progra))es sociau, essentiels (ducation6 sant6 protection sociale6 ingalits6 etc.)................................................................................................................26 In&rastructures6 8uipe)ents6 logisti8ue........................................................................................................2: 2.3.(. ;es "dica)ents..................................................................................................................................27 2.4. LA GESTION DES PROGRAMMES NATIONAUX (ACQUIS, ATOUTS, PROBL MES!............................30 2.(.1. ;e progra))e largi de accination (!0<) .......................................................................................30 2.(.6. ;e progra))e national de lutte contre la tu-erculose (!=;>)...........................................................31 2.(.:. ;e progra))e ;"D#I%A ....................................................................................................................32 2.(.?. ;e progra))e =ational de ;utte contre la >r+panoso)iase @u)aine A&ricaine (!=;>@A)...........32 2.(.7. ;e progra))e =ational de lutte contre l*Onc5ocercose (!=;O).......................................................32 2.(.10. ;e progra))e national d*radication du ers de Auine (!=0<A)................................................32 2.(.11. ;e progra))e national de lutte contre la ccit (!=;$)..................................................................32 III. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LA DEMANDE DE SOINS...........................................................#4

3 3.1. ETAT DES LIEUX......................................................................................................................................34 3.1.1. "or-idit .............................................................................................................................................3( 3.1.2. "ortalit...............................................................................................................................................35 3.2. ACQUIS ATOUTS PROBLEMES ......................................................................................................3" 3.2.1. $ouple )'re Ben&ant ...........................................................................................................................36 3.2.1.2.;a sant des en&ants...........................................................................................................................3? / la )ortalit et la )or-idit dues au paludis)e sont le es. ;e paludis)e est la pre)i're cause de consultation dans les structures sanitaires et la pre)i're cause de )ortalit et de )or-idit des en&ants de )oins de 5 ans. Il reprsente 4 lui seul 226(1 des )oti&s de consultation6 a ec un tau, de ltalit de : 4 121. 0n 20056 (66 6:6 cas de &i' re isole dont (76201 dans la classe d*Cge de 0 4 ( ans ont t noti&is dans les structures de sant. ;a rsistance du plas)odiu) 4 la c5loro8uine6 li)ite la rponse du s+st')e de sant &ace 4 cette pat5ologie et appelle au d eloppe)ent de nou eau, sc5)as t5rapeuti8ues )ieu, adapts. ...............................................................................................................................................3? 3.2.2. "aladies trans)issi-les ......................................................................................................................(0 3.2.2.1. ;e <I@ # SIDA...................................................................................................................................(0 3.3.2.2. ;a tu-erculose..................................................................................................................................(2 3.3.2.3. ;a l'pre.............................................................................................................................................(2 3.3.2.5. ;es )aladies parasitaires.................................................................................................................(2 3.2.3. "aladies non trans)issi-les................................................................................................................(3 3.3 L#ACCESSIBILITE FINANCIERE DES POPULATIONS A L#OFFRE DE SOINS................................43 IV. PRIORISATION DES PROBLEMES..........................................................................................................44 4.1. LISTE DES PROBL MES IDENTIFI$S...............................................................................................................44 (.1.1. !ro-l')es relati&s 4 l*organisation et la gestion du s+st')e national de sant et le d eloppe)ent du partenariat (+ co)pris pri 6 traditionnel)...............................................................................................(( (.1.2. ;es pro-l')es relati&s au, ressources.................................................................................................(5 (.1.3. !ro-l')es lis au, principales )aladies.............................................................................................(5 (.1.(. !ro-l')e li 4 la pau ret des populations.........................................................................................(5 4.2. LISTE DES PROBL MES DE SANT$ PRIORITAIRES RETENUS..........................................................................4% (.2.1. !riorisation des pro-l')es d*organisation et de gestion#prestation de l*o&&re...................................(5 (.2.2. !riorisation des pro-l')es de ressources du s+st')e.........................................................................(: (.2.3. !riorisation des pro-l')es de )ortalit )or-idit des )aladies......................................................(: (.2.(. !riorisation des pro-l')es lis 4 la pau ret .....................................................................................(: ANNE%ES..............................................................................................................................................................4,

LISTE DES ABREVATIONS ET ACRONYMES

ARV BEF CCC CDVA CID C ! C"#E! C"!A C$A CRF C! C()E DAF* D#A! D,*A D*( D"!! D$*) DR, D! D!R D!RV D!I! E A!! FAC!! FVV ,#R IDE IEC IRA I! I!( *E# *E! *FE *F$ *!$ "*D "*! " #s "! $CA $CI*E $EV $*A $ ! $ D! $RA $!DR, $(*E Anti Rtrovirus Bien tre Familial Communication pour le Changement de Comportement Centre de Dpistage volontaire et Anonyme Circuit Informatis des Dpenses Comit ational de !ant Comit de #estion Comit de !ant Centrale $harmaceuti%ue d&Achats Centres Rgionau' de Formation Centre de !ant Comit (echni%ue de )utte contre les Epidmies Direction des Affaires Financi+res et du *atriel Direction #nrale des Activits !anitaires Division de l&,ygi+ne du *ilieu et Assainissement Division des *aladies (ransmissi-les Division de l&"rganisation des !ervices !anitaires Direction de la $harmacie des *dicaments et )a-oratoire Direction des Ressources ,umaines District sanitaire Dlgation !anitaire Rgionale Direction de la !ant de la Reproduction et de la vaccination Division du !yst+me d&information sanitaire Ecole ationale des Agents !anitaires et !ociau' Facult des !ciences de la !ant Fistule Vsico Vaginale ,.pital #nral de Rfrence nationale Infirmier Dipl.m d&Etat Information Education Communication Infections Respiratoires Aigues Institut de Formation Infections !e'uellement (ransmissi-les *dicament Essentiel #nri%ue *inist+re de l&Enseignement !uprieur *inist+re des Finances et de l&Economie *inist+re de la Fonction $u-li%ue *inist+re de la !ant $u-li%ue "-/ectifs du *illnaire pour le Dveloppement "rganisation *ondiale de la !ant "rganisations on #ouvernementales "-/ectif !pcifi%ue $a%uet Complmentaire d&Activits $rise en Charge Intgre des *aladies de l&Enfant $rogramme Elargi de Vaccination $a%uet *inimum d&Activits $oliti%ue ationale de !ant $lan ational de Dveloppement !anitaire $harmacie Rgionale d&Approvisionnement $lan !tratgi%ue de Dveloppement des Ressources ,umaines $rvention de la (ransmission *+re enfant

"

RA !AA!DE !FDE !EI !I! ! R$ !"E !" 1B !" 1C !!EI !!EI 1E 1 ICEF 1!E VI,2!IDA 3R

Rsultat Attendu !tratgie Africaine d&Acclration pour la !urvie et le Dveloppement de l&enfant !age femme dipl.m d&Etat !urveillance pidmiologi%ue intgre !yst+me d0Information !anitaire !tratgie ationale pour la Rduction de la $auvret !oins "-sttricau' Essentiels !oins "-sttricau' et onatals d&1rgence de Base !oins "-sttricau' et onatals d&1rgence Complets !ervice de !urveillance Epidmiologi%ue Intgr !ervice de !urveillance pidmiologi%ue intgr 1nion Europenne Fonds des ations 1nies pour l0Enfance 1nit de la surveillance pidmiologi%ue Virus de l0Immunodficience ,umaine 2 !yndrome Immunodficitaire Ac%uis 3one de Responsa-ilit

"

&

PREFACE
Le Ministre de la Sant Publique (MSP) a entam le processus de rvision de sa Politique Nationale de Sant (PNS) en 2005. L ob!ecti" de ce processus est de doter le MSP des outils ncessaires lui permettant de mieu# or$aniser et coordonner la rponse du s%stme de sant "ace au# principau# problmes du secteur de la sant. &e processus comporte trois p'ases ( savoir la rvision de la PNS) l laboration d un Plan National de *veloppement Sanitaire (PN*S) et en"in l laboration d un &adre des *penses ( Mo%en +erme Sant (&*M+). La premire p'ase s est ac'eve en mai 200, avec l adoption du document de la PNS a#e sur l atteinte des -b!ecti"s du Millnaire pour le *veloppement (-M*) et couvrant la priode 200, . 20/5. La deu#ime p'ase vient de s ac'ever avec l adoption du PN*S par les acteurs du secteur de la sant le 00 -ctobre 2001. 2vec ce document) le MSP vient de se doter d un outil essentiel qui lui permettra de mettre en 3uvre sa politique Nationale de Sant. Le tout premier PN*S du +c'ad est labor pour couvrir la priode 2004.20/2. 5l int$re la Strat$ie Nationale de Lutte contre la Pauvret rvise (SN6P 55) et va contribuer ( 7 rduire la mortalit maternelle, la mortalit nonatale et la mortalit infanto juvnile ; rduire la transmission du VIH et limpact du SIDA ; matriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires et commencer inverser la tendance ; assurer une meilleure disponibilit et une utilisation rationnelle des mdicaments s rs, efficaces, de bonne !ualit et un co t abordable pour les populations ; assurer la disponibilit des ressources "umaines en !uantit et en !ualit tous les niveau# de la p$ramide sanitaire%

L laboration du &adre des *penses ( Mo%en +erme Sant (&*M+) qui constitue la dernire p'ase a t ralise le 08 -ctobre 2001. Sa "inalisation et son adoption sont en cours. Par ailleurs) pour "aciliter la mobilisation des ressources et l e""icacit de l e#cution de ce PN*S) une structure de $estion sera mise en place dans un avenir proc'e. 2ussi) !e tiens ( remercier tous les cadres des dpartements de la Sant Publique) du Plan) des 9inances) de l :ducation Nationale) de l :nsei$nement Suprieur) de la 9onction Publique) de l 2ction Sociale) du s%stme des Nations ;nies) des partenaires multi et bilatrau#) des -r$anisations Non <ouvernementales (-N<)) des 2ssociations) de la Socit &ivile qui ont contribu ( la rdaction) ( la validation et ( l adoption de ce document. Mes remerciements vont particulirement ( l ;N5&:9) L -MS) l ;N9P2) l ;nion :uropenne) la &oopration 9ran=aise et l -N; S5*2 pour leur soutien multi"orme tout le lon$ de ce processus. Le Ministre de la sant compte tou!ours sur l esprit de partenariat avec tous les acteurs du secteur de la sant pour assurer une mise en 3uvre e""icace du prsent document.

L$ M&'&( #$ )$ *+ S+' , P-"*&.-$

L$ P#!/$(($-# AVOC0SOUMA DJONA ATCHENEMOU &

'

'

INTRODUCTION
)e profil pidmiologi%ue du (chad est caractris par la prvalence des maladies endmi%ues et pidmi%ues4 parmi les%uelles le paludisme4 la tu-erculose4 les infections respiratoires aigues4 le VI,2!IDA et la diarrhe tiennent le premier rang5 Certaines maladies non transmissi-les constituent aussi des causes importantes de mor-idit et de mortalit5 Ces maladies touchent particuli+rement les enfants et les femmes4 groupes les plus vulnra-les de la population5 )es principau' indicateurs de sant du (chad sont parmi les moins -ons de la sous rgion d&Afri%ue5 )a mortalit infantile reste leve et n&a pas diminu depuis plus de 67 ans et les indicateurs de la mortalit maternelle se sont fortement dgrads5 )e -ilan de la mise en 8uvre de la politi%ue nationale de sant 9$ !: ralis en ;77< et ;77= a rvl une insuffisance de la rponse du syst+me face > ces pro-l+mes de sant5 Il a t constat une fai-lesse d&acc+s de la population au' services de sant4 de la disponi-ilit de ces services4 de leur utilisation4 de leur couverture et de leur %ualit5 $ar ailleurs4 cette analyse a soulign le sous financement du secteur de la sant et une insuffisance dans la gestion des ressources mo-ilises5 Afin de faire face > ce nouveau dfi4 le *inist+re de la !ant $u-li%ue4 en colla-oration avec ses partenaires4 a la-or en ;77? une $ ! couvrant la priode ;77?@;76<5 Cette politi%ue %ui est le premier lment d&une rforme du secteur de la sant centre sur le dveloppement de l&approche sectorielle sant4 a t adopte le 7A *ai ;77? et diffuse a tous les acteurs du secteur de la sant5 )a $ ! est inspire des o-/ectifs du millnaire pour le dveloppement 9"*D:4 de la stratgie nationale de lutte contre la rduction de la pauvret 9! )R$: et d&autres engagements au'%uels le (chad a souscrit5 Elle tire sa lgitimit de la Constitution de la Rpu-li%ue du (chad stipulant dans son article 6? %ue B C la personne est sacre et inviolable. Tout individu a le droit la vie, lintgrit de sa personne. D5 $our tre mise en 8uvre4 la $ ! devrait tre dcline en $lan national de dveloppement sanitaire 9$ D!:5 1n processus d&la-oration du $ D! a t mis en place depuis ;77?5 )e $ D! est prvue pour couvrir la priode de A ans allant de ;77E@;76;5 )e processus de son la-oration a d-ut en septem-re ;77< mais il n&a t rellement effectif %u&en ;77? par l&adoption de ses (DR lors du comit directeur du *!$5

I. CARACTERISTIQUES GENERALES
1.1. CONTE%TE P*YSIQUE ET GEOGRAP*IQUE
$ays d&Afri%ue centrale4 enti+rement enclav4 le (chad est le < +me pays le plus vaste du continent africain avec une superficie totale de 6 ;FA 777 GmH5 Il est situ entre les F+me et 6A+me degrs de latitude ord et les 6A +me et ;A+me degrs de longitude Est5 Il est limit au ord par la )i-ye4 > l&Est par le !oudan4 au !ud par la Rpu-li%ue Centrafricaine et > l&"uest par le iger4 le igeria et le Cameroun5 Le pays est dco p e! t"o#s $o!es c%#&at#' es ( )#* a !o"d+ !e $o!e sa,a"#e!!e a c%#&at dse"t#' e )p% -#o&t"#e #!."#e "e / 011 && pa" a!*2 )##* a s d+ !e $o!e so da!#e!!e asse$ .o"te&e!t p% -#e se )p% -#o&t"#e e!t"e 311 et 4011 && pa" a!*+ "e!da!t ce"ta#!es "5#o!s ' as#&e!t #!access#6%es pe!da!t %a sa#so! des p% #es 2 )###* e!t"e %es de 7+ !e $o!e sa,%#e!!e a-ec !e p% -#o&t"#e co&p"#se e!t"e 011 et 311 && ( N8D9a&e!a+ %a cap#ta%e+ est s#t e da!s cette $o!e: Borde > l&Est et au ord de montagnes4 la cuvette sdimentaire du (chad est occupe au sud par de nom-reu' lacs 9Fitri4 Iro4 Iey4 "unianga4 )r: dont le principal le )ac (chad5 Ce dernier est aliment > E7J par le fleuve Chari 96;77 Gm: et le )ogone 96777 Gm:5Ces lacs et cours d&eau permanents entrainent une humidit constante favorisant les pathologies vectorielles5 Au centre@est4 de nom-reu' cours d&eau' intermittents B les Bahr aouG4 Batha4 !alamat4 !ara tendent > disparaKtre totalement5 C&est un pays enclav4 sans d-ouch maritime5 )&immensit du pays et l&a-sence de c.tes maritimes 9le port le plus proche4 $ort ,arcourt au igeria tant situ > environ 6?<7 Gm de la capitale: posent des pro-l+mes de transport4 de communication et d&accessi-ilit vers l&e'trieur5 )es routes4 en particulier dans le tiers sud du pays4 sont pour la plupart impratica-les en saison des pluies5 !ur ;; rgions %ue compte le pays4 ? sont enclaves en partie en saison pluvieuse5 Il s&agit de la moiti du !alamat4 une partie de l&"uaddaL4 du #uera4 du *oyen Chari les ; *ayo@Me--i et de la (and/ile5

1.$. CONTE%TE SOCIO - DEMOGRAP*IQUE

1.$.1. A./012 3454067 /8 95:9;68/20< )DSIS $00=+
)a population du (chad est estime en ;77= > E <=A A776 ha-itants4 parmi les%uels AF4AJ d&hommes contre <64=J de femmes 9DCA$4 D!I! ;77<:5 Avec une densit moyenne; est de ?4A< ha-5 2Gm; la population est ingalement rpartie sur l&ensem-le du territoire national4 FN4E J des personnes vivent sur le %uart du territoire et seulement 64; J occupent plus de la moiti de la superficie du pays5 1ne personne sdentaire sur cin% 9;74NEJ: est citadine4 le reste vit en milieu rural5 )a population nomade est estime > =J5
1 2

!elon la pro/ection du R#$, de 6EEN5 &D/amna B 6<; ha-2 Mm; 4 ;746; ha-2Gm; dans le BE( et =746 dans le )ogone "ccidental

11

Cette population est tr+s /eune B N4=J4 de 7@6 an4 6A4=J de 6@A ans4 AFJ4 de personnes Oges4 de moins de 6< ans et N4<J de =< ans et plus5 )e tau' d&accroissement moyen annuel est de N46J5 Dynamique de la population Indice synthti%ue de fcondit 9I!F: (au' glo-al de fcondit #nrale 9(#F#: (au' -rut de natalit 9(B*: (au' -rut de mortalit Esprance de vie =4N J ;;<J AA4< pour 6777 6=4N pour 6777 <74N ans

1.$.$. D>554/< ;27820/77/<

Environ ;<= groupes ethni%ues composent la population tchadienne5 Des centaines de dialectes sont parls mais le franPais et l0ara-e tchadien sont les deu' langues officielles5 )es religions prati%ues sont l&islam4 le christianisme et les religions traditionnelles5

1.#. CONTE%TE SOCIO - ECONOMIQUE

)e (chad est l&un des pays les plus pauvres au monde4 class 6?N +me sur 6?? selon l&Indice de Dveloppement ,umain 9ID,:N et un $ B2ha-itant de ;F7 Q 1!5 )e revenu moyen par ha-itant tait de AAA4; 1! Q en ;77= 9I !EED:5 $lus de <7JA de la population vit en dessous du seuil de pauvret5 De l&indpendance /us%u&> un pass rcent4 sa croissance conomi%ue a tou/ours t fai-le du fait de la fai-lesse de la productivit inhrente au secteur primaire dans le%uel op+rent pr+s de F7J de la population active4 de la %uasi ine'istence d&un secteur de transformation4 d&un secteur tertiaire peu productif4 de l&inad%uation et de l&insuffisance des infrastructures socioconomi%ues de -ase4 des alas climati%ues4 de son enclavement4 de l&insta-ilit politi%ue4 etc5 (outefois4 il dispose d&importantes potentialits pouvant promouvoir son dveloppement socioconomi%ue 9terres cultiva-les4 eau4 levage4 ressources mini+res dont le ptrole4 etc5:5 )&entre du pays dans l&+re ptroli+re a permis d&amorcer une croissance > deu' chiffres4 avec un tau' de croissance du $IB %ui s&est amlior progressivement4 passant de F4AJ en ;77; pour atteindre un tau' de NN4?J en ;77A avant de retom-er > F4=J en ;77< et A4=J en ;77=5 )e $IB par ha-itant s&est amlior > un rythme moyen de F4=J l&an5 De 6<4;J du $IB en ;7774 le tau' d&investissement glo-al a t port > A;J en ;77N avant de retom-er > ;N4NJ en ;77=5 $ar contre4 le tau' d&investissement non ptrolier a ralenti4 passant de 674<J en ;777 > ?4=J en ;77=5 )e tau' d&investissement pu-lic n&a pas vari sensi-lement4 s&ta-lissant dans la fourchette de R<4= S A4;T entre ;777 et ;77=5 )&pargne nationale -rute dont l&accroissement tait de ?4=J en ;777 a chut considra-lement pour atteindre un niveau de @A4;J en ;77N4 avant de remonter > =4A J du $IB en ;77=5 )&pargne intrieure -rute est en gnral > tendance ngative5 )&inflation a t maKtrise en moyenne > A4FJ sur la priode de fort investissement ;777@;77N5 En effet4 elle est passe de N4AJ en ;777 > 6;4AJ en ;776 pour se situer > @64FJ en ;77N5 Elle est estime > FJ en ;77=@7?5

3 4

Rapport sur le Dveloppement ,umain4 $ 1D4 ;77< (au' de pauvret en ;77N@;77A valu > <<J 9source I !EED:

11

12

Avec la li-ralisation conomi%ue et le dsengagement progressif de l&Etat des secteurs productifs<4 con/ugus > une mauvaise redistri-ution de la croissance4 les conditions de vie des populations se sont aggraves pendant les 6< derni+res annes5 Ce niveau de pauvret est lev dans les milieu' rurau' et au niveau des couches les plus vulnra-les des Uones ur-aines4 constitues ma/oritairement des /eunes5 Cette situation est due principalement > l&insuffisance de l&action pu-li%ue dans les secteurs sociau'4 > la hausse du ch.mage du fait de l&incapacit des entreprises > gnrer des emplois4 > la fai-lesse gnralise des revenus de l&emploi par rapport au pouvoir d&achat4 et enfin > l&incapacit de l&administration pu-li%ue de tenir son r.le de catalyseur du dveloppement 9inscurit des -iens et des personnes4 inscurit des affaires4 corruption importante4 fai-lesse de la loi et de l&ordre:5 Di' ans apr+s le sommet mondial pour le dveloppement social > Copenhague4 en mars 6EE<4 oV les Etats ont souscrit > l&Initiative ;72;7 %ui insiste sur la ncessit d0inscrire au' moins ;7 J du -udget national dans les programmes sociau' essentiels 9ducation4 sant4 protection sociale4 ingalits etc5:4 et cin% ans apr+s la Dclaration du *illnaire4 les facteurs d&incomprhension sociale persistent davantage au (chad4 et ce malgr la mis en 8uvre depuis ;77N de la !tratgie ationale de Rduction de la $auvret=5 Cette stratgie de rduction de la pauvret s&est fi'e comme o-/ectifs4 dans son troisi+me a'e stratgi%ue prioritaire4 d&assurer > tous les enfants tchadiens une ducation primaire universelle de %ualit > l&horiUon ;76<4 d&liminer les disparits d&acc+s > l&ducation entre les filles et les garPons en ;77=4 d&offrir des services de soins de sant de %ualit au' populations en vue de rduire les tau' de mortalit maternelle et infantile W et de mettre en place les filets sociau' indispensa-les > l&amlioration des conditions de vie des femmes4 des handicaps4 des personnes du N+me Oge et autres dshrits de la socit5 )e dernier document de cadrage macroconomi%ue de l&I !EED de ;77? indi%ue un tau' de croissance attendu du $IB /us%u&en ;77E5 )es perspectives de croissance sont peu optimistes avec des tau' annuels pour ;77?4 ;77F et ;77E respectivement de 74FJ4 74FJ et 64NJ5 Cette prvision est fonde sur la fin des investissements du secteur ptrolier et le fai-le impact des investissements pu-lics pour relancer les autres secteurs privs5 )a fragilit structurelle de l&conomie tchadienne @ fai-le diversification du secteur agricole et des e'portations4 troitesse du secteur industriel4 dpendance climati%ue @ rend les perspectives conomi%ues peu favora-les > un rel dcollage de l&conomie hors secteur ptrolier5 A ces facteurs4 il convient d&a/outer l&environnement scuritaire peu favora-le > une politi%ue de croissance XX5 )es recettes fiscales de l0Ytat devraient su-stantiellement s&accroKtre en ;77? avant de -aisser fortement5 Cependant les dpenses devraient tre sta-les en ;77F et ;77E grOce au' mcanismes de sta-ilisation des recettes ptroli+res mis en place fin ;77= par le #ouvernement5 )e secteur agricole constitue la premi+re ressource du pays5 )es principales productions sont le millet 96< J des sols cultivs:4 le coton 967 J:4 la gomme ara-i%ue et la canne > sucre 9N?7 777 t:5 )e cheptel compte 67 millions de ttes 9-ovins4 ovins4 caprins:5 )a pche fluviale 9lac (chad4 Chari: est importante5 )a -alance agricole est lg+rement e'cdentaire5 )e (chad poss+de peu de ressources mini+res 9tain:5 )&uranium du ord et le ptrole du !ud ne sont pas encore e'ploits5 )&industrie reste secondaire B grenage du coton W confection 9!arh: W tanneries W -rasseries4 sucreries4 conserveries 9 &D/amena4 *oundou: W ta-ac5

% "

$rogrammes d&a/ustement structurel du F*I et de la Ban%ue *ondiale

)a !tratgie ationale de Rduction de la $auvret du (chad a t adopte en /uin ;77N et son plan d&action intrimaire couvre la priode ;77N@;77=5

12

13

)a proportion de femmes et d&hommes %ui ne savent pas lire reste leve 9respectivement4 FFJ et =<J:4 et la proportion d&hommes alpha-tiss est environ trois fois plus leve %ue celle des femmes 9N<J contre 6;J:5 $ar ailleurs4 le tau' de fr%uentation scolaire des garPons est de <?J pour les groupe d&Oge =@6< contre seulement NFJcheU les filles? )es conditions d&assainissement et d&hygi+ne sont insalu-res5 En ;7774 selon l&EI*(4 ?64N ne disposait pas de toilettes5 )&vacuation des ordures est %uasi ine'istante et l&vacuation des eau' uses et pluviales est totalement dfectueuse5 Ces conditions d&insalu-rit sont > la -ase des pidmies de cholra et de fi+vre typhoLde5 !eulement N64N J de la population a acc+s > l&eau pota-le 9eau de ro-inet B 664;J4 fontaines pu-li%ues 9;746J:5 <74AJ de la population utilise un puits traditionnel4 protg ou non 9ED!( II:5 6646J s&approvisionne en eau de surface 9fleuve4 rivi+re4 mare:

1.4. CONTE%TE POLITICO - ADMINISTRATIF

En 6EE74 le (chad est entr dans une nouvelle +re %ui a consacr l&amorce d&un processus dmocrati%ue ayant conduit > l&organisation de la Confrence ationale !ouveraine 9C !: en 6EEN4 > l&adoption d&une nouvelle constitution en 6EE=4 puis > la tenue des lections prsidentielles et lgislatives en 6EE=4 ;776 et ;77=5 )e (chad s&est engag dans un processus de rformes politi%ues et institutionnelles profondes visant > crer et > consolider les -ases d&un Etat de droit5 Dans le cadre de la politi%ue de dcentralisation en cours depuis l&adoption de la Constitution du N6 mars 6EE=4 le dcoupage administratif du pays a connu une restructuration profonde selon N niveau' B communauts rurales4 communes et dpartements5 En prlude > la mise en place des collectivits locales4 le pays comptait en ;77N4 ;E dpartements 9y compris &D/amna: et ;7; sous@prfectures5 A ce /our4 le (chad est divis en ;; Rgions administratives4 <? dpartements et ;A< sous@ prfectures5 Cependant le dcoupage administratif reste volutif5

&

ESDT II, 2004

13

14

II. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LOFFRE

$.1. *ISTORIQUE ET REGLEMENTATION
)&histoire de la sant pu-li%ue au (chad commence avec la colonisation en 6FEE sous l0autorit des mdecins militaires franPais5 Ces derniers avaient une triple mission B les soins au' troupes4 au' -nficiaires de l0Aide *dicale Indig+ne et les tournes sur le secteur5 A l0indpendance4 l0organisation sanitaire du (chad reposait sur deu' syst+mes4 l0un fi'e4 constitu par les dispensaires et les h.pitau'4 l0autre mo-ile4 reprsent par le !ervice des #randes Endmies 9!#E:5 1n des succ+s attri-u au !#E a t le contr.le de la trypanosomiase humaine ou maladie du sommeil dans le sud du pays5 *alheureusement4 le relOchement du programme de lutte contre la trypanosomiase fait %ue la maladie du sommeil n&ait pas t encore totalement maKtrise5 )e pays s0est progressivement dot de mdecins nationau' au/ourd0hui4 ils sont au nom-re de N=F5 )a facult des sciences de la sant 9FAC!!: a t cre en 6EE7 > 0D/amena4 tandis %ue la formation du personnel paramdical a t confie > l0cole nationale des agents sanitaires et sociau' 9E A!!: et l&Institut 1niversitaire des !ciences et (echni%ues d&A-ch 9I1!(A:5 Depuis 6EE74 le (chad s&est engag d&une part dans la politi%ue des soins de sant primaires 9!!$: telle %ue dfinie par l0"*! en 6E?F et d&autre part dans le processus de l&Initiative de BamaGo 9IB@ 6EF?:5 1n ensem-le de )oi et dcrets /alonnent en termes de rglementation l&offre de soins4 comme le B @ Dcret Z 7F=2$R2EA du 67 fvrier 6EEA4 tenant compte des principes de la $oliti%ue de !ant de 6EEN5 @ )a )oi Z76F2$R2EE du 67 dcem-re 6EEE portant cration des Eta-lissements $u-lics hospitaliers dans les Dlgations et dans les Districts sanitaires5 )&organisation actuelle du *!$ est rgie par le dcret Z N=72$R2$*2*!$ 2;77= du ;N mai ;77= portant organigramme du *inist+re de la !ant $u-li%ue et l&arrt Z6772$R2$*2*!$2!E2!#27? du N7 avril ;77? portant "rganisation et fonctionnement du *inist+re de la !ant $u-li%ue 9ce dcret a-roge le prcdent arrt Z;?A2$R2$*2*!$2!#27N du 6E ao[t ;77N:5

$.$. ORGANISATION ET GESTION SANITAIRE

14

1%

$.$.1. O03659<689>5
L8o"5a!#sat#o! sa!#ta#"e+ d.#!#e pa" %8a"";t N<411=PR=PM=MSP=SE=SG=1> d ?1 a-"#% 011> po"ta!t O"5a!#sat#o! et @o!ct#o!!e&e!t d MSP+ est .o!de s " ! p%a! de dco pa5e sa!#ta#"e ca%' s " %e dco pa5e ad&#!#st"at#.: L8o"5a!#sat#o! est st" ct "e a to " de de 7 a7es ( A !e o"5a!#sat#o! py"a&#da%e ad&#!#st"at#-e / t"o#s !#-ea 7 )ce!t"a%+ #!te"&d#a#"e+ et p"#p,"#' e* @ !e o"5a!#sat#o! py"a&#da%e sa!#ta#"e 5a%e&e!t / t"o#s !#-ea 7 )p"#&a#"e+ seco!da#"e+ te"t#a#"e*: 2.2.2.1. La pyramide administrative Les Districts sanitaires (DS) constituent le 1er niveau ou niveau priphri ue. )e D! reprsente l&unit oprationnelle du syst+me de soins5 )e dcoupage sanitaire en D! est -as sur des crit+res populationnels 9<7777 > 6<7777 ha-itants selon la densit de la rgion:5 Il y a sur l&ensem-le du pays4 =F D! dont <? fonctionnels 9D!F:5 )a gestion4 sous l&gide d&un mdecin chef de district 9*CD: est assure par une Division des Ressources et de la $rogrammation4 d&un Comit de Direction de District et par un organe consultatif4 le Conseil de district sanitaire5 )e D! est su-divis en Uones de responsa-ilit 9F=< 3R: suivant des crit+res de distance 9; heures de marche soit environ 67 Gm: et de population 9<777 > 67777 ha-itants: et d&autre part5 Cha%ue 3R dispose d&un centre de sant 9C!:5 )a 3one de Responsa-ilit est compose du Chef de 3R et des responsa-les des C! et du conseil de sant de la 3R5 Les Dlgations sanitaires rgionales (DS!) constituent le "i#$e niveau ou niveau inter$diaire. Elles sont le niveau de dconcentration du Dpartement du *inist+re de la sant5 Il y a 6F Dlgations !anitaires Rgionales 9D!R:4 gres par des Conseils Rgionau' de !ant5 )a D!R est charge de la coordination de la mise en 8uvre de la $ ! et apporte un appui techni%ue au niveau priphri%ue5 Le Dparte$ent du %inist#re de la sant publi ue (%S&) constitue le 'i#$e niveau ou niveau central de conception. Il comprend B une direction de ca-inet4 une inspection gnrale4 une administration centrale4 des organisations sous tutelle et des organes consultatifs5 )&administration centrale est su-divise en N directions gnrales5 Ce niveau4 a pour r.le la conception et l&orientation de la politi%ue sanitaire du pays5 Il est charg de coordonner les aides e'trieures4 de superviser4 d&valuer et de contr.ler la mise en 8uvre des programmes nationau'5 2.2.1.2. La pyramide des soins Le Centre de sant (CS) reprsente le premier chelon ou premier recours de l&offre de soins5 Il offre le pa%uet minimum d&activits 9$*A: %ui comprend des activits prventives4 curatives et promotionnelles5 Lhpital de district ( D) preste le pa%uet complmentaire d&activits 9$CA:5Il est implant gnralement au chef lieu de district5 C&est la structure de soins de deu'i+me chelon ou de second recours et de premi+re rfrence %ui prend en charge les malades rfrs des centres de sant5 Il est cens prendre en charge di' pour cent 967J: des pro-l+mes de sant du district5 )&h.pital de district est gr par un mdecin chef de l&h.pital5 Lhpital r!ional ( ") est la structure de soins de troisi+me recours et de deu'i+me rfrence %ui prend en charge les malades rfrs des h.pitau' de district5 )e pays compte

1%

1"

actuellement %uatre h.pitau' rgionau' dont deu' seulement disposent de plateau techni%ue rpondant au' crit+res dfinis par le *inist+re5 )es h.pitau' de *oundou4 Bongor4 !arh4 A-ch et &D/amna assurent les r.les d&h.pitau' rgionau'5 )e secteur tertiaire est reprsent par l&h.pital universitaire %ui n&e'iste pas au (chad5 "n citera aussi4 les organismes sous tutelle 9Eta-lissements $u-lics ou para pu-lics: comme B la Direction de l&,.pital gnral de rfrence nationale 9,#R :4 la Direction de la Centrale pharmaceuti%ue d&achats 9C$A:4 la Direction de l&Ecole ationale des agents des !ervices !ociau' et !anitaires 9E A!!:4 le Centre ational de nutrition et des technologies alimentaires 9C (A:4 le Centre ational de (ransfusion !anguine 9C (!:4 le Centre ational d&appareillage et de rducation 9C AR:

Schma dor!anisation sanitaire

Niveau Niveau Intermdiaire, Niveau Central,

Lorganisation du systme est

National

Priphrique

EtatW

Fi e par des rglements

Rgions

*inist+re de la !antW
D I S T R I C T

et par une !arte "anitaire national#

Directions #nrales ,.pital #nral de Rfrence ationale

6F Directions !anitaires Rgionales ,.pitau' Rgionau'

,.pitau' de Districts

Formations sanitaires 9dispensaires4 maternits: pu-li%ues et prives

2.2.1.#. $cquis% atouts% pro&l'mes Concernant la pyramide administrative ( Dans l&organigramme actuel du *!$4 les fonctions des diverses Directions gnrales et Divisions sont spcifies mais la description des postes et des t)ches spci*iques est peu prcise. Ceci entraKne souvent des chevauchements dans la mise en 8uvre des

1"

1&

activits et il s&ensuit une confusion entre responsa-ilits des Divisions 9comme par e'emple dans le cadre du C suivi des pro/ets D:5 La dcentralisation+dconcentration du secteur de la sant% nest pas su**isamment oprationnelle5 !ur le plan national le processus de dcentralisation n&est %u&> ses d-uts et la politi%ue d&amnagement du territoire reste encore timide5 Cependant4 au niveau du Dpartement de la sant e'istent %uel%ues initiatives locales parses de dcentralisation %ui s&initient dans une relative incoordination5 Il est prvu la mise en place progressive d&une relative autonomisation de certains services de sant notamment %uel%ues h.pitau' rgionau'5 Ce processus a pris un retard vident suite > un conflit d&intrts particuliers et > une rticence face > la perte de contr.le des ressources tant humaines %ue matrielles %ui devraient tre gres > l&avenir par ces services5 A ce /our seul l&,.pital #nral de Rfrence ationale 9,#R : /ouit d&une autonomie de gestion5 \uatre autres h.pitau' 9A-ch4 *oundou4 !arh et )i-ert: sont en d-ut du processus de la rforme hospitali+re5 Concernant la pyramide sanitaire ( )a carte sanitaire est l&instrument de rationalisation de la pyramide sanitaire4 or il ny a pas de carte sanitaire disponi&le. )a carte est en cours d&la-oration5 )e plan de dcoupage des annes E7 est incomplet dans certaines rgions > fai-le densit 9BE(4 "udi FiraX:5 Ce plan est mis en 8uvre partiellement au niveau de la ville de &D/amna mais il n&a pas t rvis en tenant compte de l&e'tension des grandes villes5 )a carte sanitaire devra rsoudre les pro-l+mes de B 9i: non respect du dcoupage avec l&implantation anarchi%ue de nouveau' C! 9pressions politi%ues4 X: W 9i: l&a-sence de concordance entre les crit+res de dcoupage administratif et du dcoupage sanitaire W 9ii: l&inadaptation de la dfinition des crit+res de dcoupage sanitaires > certaines rgions du pays > fai-le densit de population 9B5E5(54 BathaX: W 0:0:0: Gest#o! d systB&e de so#!s 2.2.2.1. $ctivits principales de !estion $u niveau central (estion des ressources et plani)ication B la Direction #nrale des Ressources et de la $lanification 9D#R$: a pour mission d&assurer la gestion prvisionnelle des ressources humaines4 financi+res et matrielles du *!$5 Elle est su-divise en N Directions 9$lanification 9D$:4 Affaires financi+res et matriels 9DAF*:4 Ressources humaines 9DR,:5 (estion de coordination, supervision, suivi et valuation B la Direction gnrale des activits sanitaires 9D#A!: est charge de coordonner4 animer4 suivre et contr.ler l&e'cution des activits des directions4 des programmes nationau'5 Elle est su-divise en A directions 9"rganisation des services 9D"!!:4 !ant environnement et lutte contre les maladies 9D!E)*:4 $harmacie mdicaments et la-oratoire 9D$*):4 !ant de la reproduction et de la vaccination 9D!RV:5 )a Direction gnrale de l&action sanitaire rgionale 9D#A!R: est4 entre autres fonctions4 charge de coordonner et de contr.ler les activits des Dlgations sanitaires rgionales 9D!R: (estion de lin)or$ation B la Direction de la planification 9D$: est charge d&une part d&assurer la collecte4 le traitement4 l&valuation et la diffusion des statisti%ues et des

1&

1'

informations sanitaires et d&autre part d&la-orer et mettre > /our rguli+rement la carte sanitaire nationale5 (estion des $dica$ents B la Direction de la pharmacie4 du mdicament et des la-oratoires 9D$*): est charge de l&ensem-le de la gestion de la politi%ue nationale pharmaceuti%ue5 $u niveau r!ional4 les Divisions des Ressources des D!R sont charges de superviser4 coordonner les formations sanitaires et de grer rationnellement les ressources humaines4 financi+res et matrielles mises > leur disposition5 $u niveau priphrique4 les Divisions des Ressources et de la $rogrammation 9DR$: veillent en colla-oration avec le *CD et le Chef des 3R > la -onne gestion des ressources humaines4 matrielles du District5 2.2.2.2. $cquis% atouts% pro&l'mes Au travers du -ilan fait lors de l&la-oration de la politi%ue nationale de sant 9$ !: il a t relev de nom-reuses insuffisances en termes de capacit de management4 planification4 de coordination de suivi4 de supervision4 d&valuation et de contr.le ainsi %u&une lenteur dans le processus de dcentralisation5 Cela se traduit par e'emple au niveau des structures de soins4 par la mauvaise rpartition des services et des tOches4 la surcharge de travail4 le mauvais circuit du malade e'pli%uant en partie le mauvais accueil et l&insatisfaction des -nficiaires de soins5 )&analyse situationnelle a pour sa part identifi les pro-l+mes suivants B , $ tous les niveau- de la pyramide sanitaire le mana!ement des services est peu e**icace. )a gestion se fait la plupart du temps au /our le /our5 "r4 en l&a-sence de mise en 8uvre d&une C culture managriale d&entreprise D4 les outils de gestion ne peuvent4 > eu' seuls4 permettre une amlioration de l&organisation du syst+me5 , .ne !rande insu**isance en mati're de circulation de lin*ormation+communication eu sein du /S0 et entre le /S0 et ses 0artenaires. )ors d&une tudeF ralise en ;77?4 @ =AJ des responsa-les interrogs affirment ne pas tre suffisamment informs sur les missions et le r.le du *!$ W @ ?NJ disent ne pas tre suffisamment informs par leur chef hirarchi%ue sur la mission du *!$ et autres dossiers de travail W ?NJ estiment la %ualit de la communication entre les responsa-les est mauvaise ou mdiocre5 )es agents interrogs estiment %ue la mauvaise circulation de l&information est la source de leur dmotivation de l&inefficacit dans leur travail4 de conflits5 , .n d*icit de plani*ication 1 tous les niveau- de la pyramide sanitaire. Faute d&un cadre stratgi%ue et oprationnel appropri et donc de crit+res de choi' o-/ectifs4 les priorits sont souvent dtermins -eaucoup plus par la disponi-ilit des ressources et les desideratas de certains -ailleurs et de groupes de pression %ue par les -esoins rels des populations et des rgions5 )a mthodologie entrine au niveau national est peu maKtrise5 )es plans d&action oprationnels 9$A": ne sont rguli+rement pas la-ors et %uand ils le sont c&est avec retard5 )eur indisponi-ilit fait %u&ils ne sont pas gnralement pris en compte au niveau central dans le cadre du -udget annuel du *!$5 Certains $A" ne sont pas logi%ues car ils tiennent rarement compte de la mission de l&organisation4 des pro-l+mes et des priorits des -nficiaires5

(ou/ours d&apr+s la mme tude B

1'

1(

, La coordination entre les divers plans daction et leurs chrono!rammes respecti*s nest pas souvent assure5 Ceci est particuli+rement vrai concernant les planifications des pro/ets et programmes dont les plans d&action sont la-ors > la marge des planifications des services de sant5 , La supervision *ormative et le suivi du niveau priphrique par les Directions centrales du /S0 ou par les DS" sont rarement e**ectus. Elle se fait alatoirement selon les opportunits ou les -esoins identifis essentiellement par les pro/ets ou les programmes dans leur domaine spcifi%ue5 Elle se limite souvent > une visite de contr.le administratif %ui ne tient pas compte des pro-l+mes de terrain rarement identifis dans la mesure oV ils ne sont pas simplement luds5 )es mthodologies et les outils de supervision ne sont pas disponi-les ce %ui influe sur la %ualit de la supervision5 Aucune coordination n&e'iste4 les rapports de supervision sont rarement disponi-les et peu diffuss4 les recommandations sont peu suivies5 )es supervisions C glo-ales et intgres D sont ine'istantes5 , Lvaluation des activits et rsultats par les Directions et les di**rents services ne se**ectue que rarement et de mani're incompl'te. )es mthodologies et les outils de l&valuation sont mconnus5 , Le Syst'me d2n*ormations Sanitaires (S2S) rcolte des donnes peu e-ploites. Aucune en%ute sur la fia-ilit des donnes n&est effectue5 )a rtro information au' services de sant est rare5 De nom-reu' programmes et pro/ets ont impos leur propre !I! ce %ui alourdit la rcolte des donnes5 )&information ascendante4 provenant de la priphrie4 n&est pas systmati%uement agrge ni analyse5 Au mieu' elle est disponi-le tardivement et incompl+tement5 Elle est souvent adresse > des services dont ce n&est pas la comptence5 Elle est non diffuse et archive sans la moindre logi%ue de sorte %u&elle s&gare souvent dfinitivement5 , La surveillance pidmiolo!ique est *ai&le. En 6EEF le *!$ a cr le service national de la surveillance pidmiologi%ue intgre 9! EI:5 Ce dernier a pour attri-utions la collecte et l&analyse des donnes des maladies sous surveillance 9$aralysie flas%ue aigue 9$FA:4 le ttanos maternel et nonatal 9(* :4 la rougeole4 la fi+vre /aune4 le cholra4 la mningite et la grippe aviaire:5 )es matriels4 mdicaments sont fournis en gnral par les partenaires B 9*!F2B4 *!F2F "*!21 ICEF2Coopration FranPaise:5 )es ressources ncessaires > la mise en 8uvre de la !EI sont insuffisantes 9pas de vhicule de supervision4 locau' tr+s dla-rs:5 )es antennes de surveillance rgionales ne disposent pas de tous les moyens roulants ad%uats pour raliser leurs activits5 $our viter %ue le syst+me ne repose e'clusivement %ue sur l&aide e'trieure4 le #ouvernement a mis en place un fonds de cent millions de F CFA5 Cependant la lourdeur administrative de dcaissement de ce fonds ne permet pas de faire rapidement face au' activits ncessaires de ripostes face > une pidmie5 A cela s&a/outent B 9i: l&insuffisance en R, %ui conduit > dgarnir le personnel des structures sanitaires lors d&pidmies et ces structures ne fonctionnent donc %u&> moiti pendant le temps de l&pidmie W 9ii: les donnes parviennent tardivement et man%uent de fia-ilit car elles sont transmises directement par les autorits locales non spcialises W 9iii: la plupart des mdecins issus de la FAC!! n&ont pas t forms sur la gestion des pidmies4 de mme %ue les l+ves de l&E A!!4 des FID et de l&EC"!AB5 )e Comit techni%ue de lutte contre les pidmies 9C()E: n&est fonctionnel %u&au niveau central5 )a mthode de gestion fortement centralise rend la'istes et non fonctionnels les C()E du niveau intermdiaire et priphri%ue5 )es pidmies se trouvent parfois > un stade avanc avant %ue le Comit ne ragisse 9E' B le dernier cas d&pidmie de rougeole ;77= > &D/amena4 oV la vaccination des enfants a eu lieu en plein pidmie:5

1(

20

)a coordination des activits de !EI est fai-le5 Certains partenaires interviennent directement sur le terrain sans %ue le service national ne soit inform5 )e service ne rePoit pas non plus les donnes d&activits et tr+s rarement les rapports d&activits5 La recherche oprationnelle (ou recherche action) sur le syst'me de sant est rare et peu *ia&le. Elle ne concerne pas tou/ours les vrais pro-l+mes > tudier et de plus4 elle est peu diffuse5 )e personnel prestataire de soins est insuffisamment outill et motiv pour ce type d&activit5 $ar ailleurs4 les relations entre le milieu universitaire ou des coles professionnelles et celui des formations sanitaires sont tr+s peu dveloppes5 )es rares tudes faites dans le cadre des pro/ets4 des programmes ou dans un cadre gnral 9ED!(4 EC"!I(X5: sont peu diffuses5

$.$.#. A;89?984< :/ .0/<8689>5< :/ <>95< )PMA"PCA+

2.2.#.1. Les modalits de prestations Le 0aquet /inimum dactivits (0/$) du 6er chelon est compos des B consultations curatives primaires4 consultations des enfants sains de 7@Aans4 de la vaccination4 des consultations prnatales4 des accouchements normau'4 du Bien tre Familial4 de la prise en charge des maladies chroni%ues4 de l&ducation sanitaire4 de la communication avec la population4 des activits communautaires4 du syst+me de rfrence2rtro information pour les patients ne pouvant pas tre pris en charge au premier chelon5 Le 0aquet Complmentaire dactivits (0C$* de l&h.pital de district est compos des B consultations de rfrence4 de la prise en charge des urgences mdicochirurgicales et des accouchements compli%us4 de l&hospitalisation des cas rfrs par le 6 er chelon4 de la fonction diagnostic 9la-oratoire et imagerie:4 du syst+me de rfrence2contre rfrence5 2.2.#.2. $cquis% atouts% pro&l'mes Le 0/$ nest pas compl'tement ralis dans toutes les *ormations sanitaires du premier niveau. Certes4 le nom-re des C! tenus par du personnel %ualifi augmente cha%ue anne mais -eaucoup reste encore > faire pour couvrir tout le pays5 Concernant la consultation curative primaire4 l&insuffisance de matriel mdical techni%ue et4 l&a-sence des algorithmes de dcision pour la prise en charge constituent des facteurs %ui compromettent la %ualit des services5 )a rfrence des patients du C! > l&,D est insuffisante5 )e tau' de rfrence par rapport au' consultations totales de ;776 > ;77N varie de N4= > AJ alors %u&il est attendu > entre <J> 67J5 En raison des difficults de transport le nom-re des rfrs arrivs > l&h.pital est fai-le 9il reprsente seulement la moiti des cas rfrs:5 !euls les patients rfrs des C!1 arrivent pres%ue tous > l&h.pital > cause de la pro'imit5 Le 0C$ nest pas compl'tement ralis dans certains hpitau- de District )es installations radiophoni%ues pour les C! et la dotation en am-ulance dans les h.pitau' des districts ncessaires au -on fonctionnement du syst+me de rfrence ne sont disponi-les %ue dans %uel%ues rares districts5 )a contre rfrence entre l&h.pital de district et les centres de sant ne se fait pres%ue pas W cette situation ne permet pas un -on suivi des malades rfrs par les centres apr+s l&hospitalisation ni d&changer des informations entre les deu' chelons 0:0:?: Le Pa"te!a"#at ($cquis% atouts% pro&l'mes) )e partenariat est l&une des stratgies utilise par le *!$ pour mo-iliser les acteurs tati%ues et non tati%ues du secteur de la sant vers les o-/ectifs communs de la $ !5 )&apport des autres Dpartements4 des partenaires internationau'4 des " #s et de la

20

21

socit civile doit contri-uer > l&amlioration de l&acc+s et de la couverture de l&offre en soins de sant5 Le d-e%oppe&e!t de %8app"oc,e co!t"act e%%e dep #s 0110 est "est t"Bs %#&#t5 )a politi%ue contractuelle n&est pas t suffisamment diffuse 9rapport d&valuation4 ;77<: et tous les guides de mise en 8uvre ne sont pas la-ors5 )es principau' pro-l+mes lis > la fai-lesse du partenariat sont B 9i: la mconnaissance de la stratgie d&approche contractuelle et des guides de mise en 8uvre de cette politi%ue W 9ii: l&a-sence de guides dans les domaines du mdicament et de la participation communautaireW 9iii: l&insuffisance d&outils d&valuation et de suivi des rsultats W iv: la fai-lesse dans le fonctionnement des structures de coordination et de suivi de la mise en 8uvre de l&approche contractuelle W 9v: l&insuffisance du dveloppement de certains volets de l&approche C participation communautaire D5 Au niveau priphri%ue4 la contractualisation adopte comme outil de gestion du partenariat entre les acteurs du secteur de la sant pour la mise en 8uvre de la $ !4 reste encore tr+s limite pour les formations sanitaires pu-li%ues 9> part %uel%ues d-uts d&autonomisation de %uel%ues h.pitau' et $RA5: et ine'istante pour les organisations prives5 )es te'tes officiels de dlgation de service pu-lic confrant une autonomie de gestion sont la-ors mais ne sont pas signs5 )es r.les des divers acteurs impli%us dans l&la-oration4 le suivi et l&valuation du processus de la contractualisation et des contrats sont mal interprts5 Des contrats sont signs par le niveau intermdiaire ou mme les districts sans %ue le *inist+re ne les ait analyss ni entrins5 )e $ D! devra veiller > ce %ue cette politi%ue puisse tre coordonne et mise en 8uvre dans tous les secteurs pu-lics4 privs confessionnels5 2.2.#.1. La participation communautaire )e secteur de la sant rel+ve principalement du *!$ et des A institutions nationales %ui en dpendent 9,#R 4 E A!!4 C AR et C$A:5 Cependant4 d&autres institutions sont impli%ues5 $as moins de 6= *inist+res composent le Conseil ational de !ant 9C !:5 )es relations entre le *!$ et la socit civile sont structures autour de la participation communautaire4 institue depuis 6EEA4 et progressivement intgre dans le pa%uet minimum d&activits5 )e recouvrement des co[ts instaur dans tous les centres de sant fonctionnels est gr par des comits de sant 9C"!A :5 Ce dernier est compos de un > deu' reprsentants de cha%ue village de la Uone de responsa-ilit5 Ma#s+ %8#&p%#cat#o! de %a Co&& !a t da!s %e systB&e de sa!t est .a#6%e: )a ma/orit des C"!A ne fonctionnent pas B 9i: non@participation > la planification des activits W 9ii: a-sence de runions4 non tenue des assem-les W 9iii: pas d&activits de sensi-ilisation5 )e plus souvent les crit+res de dsignation des reprsentants des villages dans le comit ne sont pas respects 2.2.#.2. La colla&oration intersectorielle Concernant les relations avec les autres Dpartements4 le 0artenariat avec les autres secteurs pu&lics dans le cadre de la colla&oration intersectorielle est peu dvelopp 5 )e te'teE portant "rganisation et Fonctionnement du *!$ ont prvu des structures de coordination de l&intersectorialit > diffrents niveau'5 Ces organes sont mal structurs et peu fonctionnelles5 Au niveau central4 le C ! ne s&est /amais runi5 !i4 au niveau des D!R et des D!4 les conseils rgionau' et de Districts se runissent4 l&impact de leurs rencontres n&est pas vidente5

Arrt

Z 6772$R2$*2*!$2!E2!#27? du N7 avril ;77?

21

22

Il faut noter %ue le (chad n&est pas encore engag dans l&approche sectorielle 9!IA$: et le $ D! devrait devenir le document princeps de cette approche avec en particulier l&la-oration d&un cadre des dpenses > moyen terme 9CD*(:5 2.2.#.#. Le partenariat avec le secteur priv 1 &ut lucrati* Les relations entre le /S0 avec les acteurs privs 1 &ut lucrati* sont peu dveloppes. )e secteur priv commercial 9ca-inets de consultation privs4 clini%ues prives4 dp.ts pharmaceuti%uesX: est rudimentaire4 implant anarchi%uement4 hors normes en infrastructures4 personnel et %uipement5 Il est peu contr.l ou inspect4 il se contente d&assurer des services lucratifs au dtriment de la promotion et de la prvention de la sant5 Il ne fournit %ue peu d&informations sanitaires et agit plus en concurrence avec les services pu-lics %u&en relle colla-oration5 )es principau' pro-l+mes rencontrs dans ce domaine se rsument > B 9i: l&insuffisance de la %ualit des soins W 9ii: le non respect des normes et procdures rglementant les conditions d&e'ercice des ta-lissements sanitaires W 9ii: l&a-sence de rglementation rgissant les coles prives et en mati+re de tarification des actes W 9iii: la fai-le implication des pharmacies4 clini%ues et ca-inets privs dans les activits promotionnelles et de prvention5 En outre4 il faut noter l&insuffisance de suivi et supervision des ta-lissements privs par le *!$ 2.2.#.3. Le partenariat dans le cadre de la coopration &i et multilatrale Au niveau central4 la coordination des partenaires dans le cadre de la coopration -i et multilatrale est plus ou moins -ien organise5 Des runions de suivi rguli+res 67 sont organises avec les agences du syst+me des nations unies4 les partenaires multi et -ilatrau'5 Il e'iste un cadre de concertation entre le *!$ et ces partenaires5 Ces partenaires sous l&gide de l&"*! organisent des runions mensuelles de suivi au'%uelles le *!$ prend part rguli+rement5 )e *!$ organise aussi des runions trimestrielles de concertation avec tous les partenaires et des runions dans le cadre de la planification et du suivi des programmes ou pro/ets de sant5 Cependant4 les recommandations issues de ces diffrentes runions ne sont pas suivies tou/ours d&effets escompts5 Des efforts ont t faits ce dernier temps mais ncessitent d&tre consolides5 La coordination des interventions des partenaires est insu**isance5 )es capacits oprationnelles de suivi et de coordination sont encore fai-les au niveau central et ne permettent pas d&anticiper sur les pro-l+mes ou de coordonner les efforts des acteurs du syst+me de sant vers une direction souhaite par la $ !5 2.2.#.4. Le partenariat avec les 567s La contractualisation entre les 567s partenaires et le /S0 est peu dveloppe 5 )es " #s sont implantes au (chad depuis longtemps et leur rpartition sur le territoire rpond plus parfois > leurs souhaits ou > leurs intrts plut.t %u&au' rels -esoins sanitaires5 Elles ne rpondent pas tou/ours au' normes sanitaires fi'es plus spcialement dans le cadre de la %ualification de leur personnel5 )eur plan d&action n&est souvent pas connu du *!$ et le suivi de leurs activits fait dfaut5 )a gestion de leurs ressources propres4 issues du recouvrement des co[ts ou de donations4 n&est pas tou/ours transparente5 )e circuit d&approvisionnement des mdicaments est parfois autonome4 hors C$A4 et peu contr.l tout comme l&information sanitaire fournie 9!I!:5 Cependant il faut reconnaKtre %ue les engagements pris par l&Etat > leur gard ne sont pas tou/ours respects4 en particulier dans le cadre de l&affectation de personnels5 2.2.#.8. Colla&oration avec la mdecine traditionnelle
10

"n est > ce /our > la <Ei+me runion des $artenaires

22

23

)a mdecine traditionnelle est -ien utilise par les tchadiens5 Elle est reconnue comme acteur dans la mise en 8uvre de la $ !5 1ne Division en charge de la mdecine traditionnelle a t cre > cet effet5 Cependant cette structure4 a du mal > assurer la coordination4 le suivi et le contr.le de l&e'ercice de la mdecine traditionnelle5 Il n&e'iste pas encore un processus d&accrditation des tradipraticiens -ien %ue des associations de tradipraticiens sont cres un peu partout5 Aucun recensement fia-le de ces tradipraticiens n&est disponi-le5 )a colla-oration entre les tradipraticiens avec les formations sanitaires reste fai-le4 voire ine'istante5 0:?: RESSOURCES 0:?:4: Resso "ces , &a#!es )RH* 2.#.1.1. 9tat des lieu"n recense en ;77= 9D!I!:4 6 mdecin pour ;<5EE7 ha-itants4 6 infirmier pour < <E= ha-itants et 6 sage@femme pour 6A AA6 femmes en Oge de procrer 9FA$:5 Ce personnel de sant est concentr > &D/amena au dtriment du reste du pays B on y recense 6 infirmier pour 6 ?7E ha-itants et 6 sage femme pour ; 7;= FA$ contre 6 infirmier pour ;N <FN ha-itants dans la rgion du Chari Baguirmi et 6 !age@femme pour A< E?E dans la rgion du *andoul5 Dans le cadre de la Coopration sud@sud il y avait <N cadres cu-ains 9gnralistes4 spcialistes4 techniciens de la-oratoire: rpartis dans F Districts5 )a Facult des !ciences de la !ant 9FAC!!:4 cre en 6EE7 > &D/amna4 comptait A6A tudiants dont 6A en instance de th+se5 )&Institut 1niversitaire des !ciences et (echni%ues Appli%ues 9I1!(A:4 cre en ;776 > A-ch a form ;;= techniciens suprieurs polyvalents en pharmacie et la-oratoire d&analyses -iomdicales dont ?< en troisi+me anne5 )&Ecole ationale des Agents sanitaires et !ociau' 9E A!!: et les Fonds de Formation Initiale Dcentralise 9FID:4 ont forms <= infirmiers dipl.ms d&Etat 9IDE:4 ;= sages@ femmes4 NE assistants sociau'4 ;A techniciens de la-oratoire et 6; techniciens d&ophtalmologie5 2.#.1.2. $cquis% atouts% pro&l'mes )a gestion des R,4 se fait de faPon administrative 9au /our le /our: tr+s loin d&une gestion prvisionnelle5 )es capacits de gestion de la plupart des services sont limites dans ce domaine5 De mani+re gnrale4 le constat li > la pro-lmati%ue du dveloppement des ressources humaines de la sant se rsume > B , une insu**isance de !estion prvisionnelle des " %ui se manifeste par B 9i: une rpartition ingale du personnel avec une prdominance du personnel dans les grands centres ur-ains et les grands h.pitau'5 )a ma/orit du personnel est concentre > &d/amena et notamment le personnel fminin5 )es mauvaises conditions de vie et de travail dans l&arri+re pays font %ue les agents ont tendance > se concentrer dans les centres ur-ains au dtriment des centres de sant rurau' ou les -esoins sont cruciau'W 9ii: des difficults rencontres par le *!$ pour faire un recensement e'haustif ne permettant pas de connaKtre avec e'actitude le nom-re des agents sur le terrain4 tant du secteur pu-lic %ue priv W 9iii: une insuffisance dans la dfinition des tOches et fonctions des diffrentes catgories des prestatairesW , une insu**isance quantitative en personnel quali*i caractrise par une insuffisance gnrale en personnel dans les centres de sant et h.pitau'5

23

24

)&a-sence des sages femmes ou simplement du personnel fminin dans une structure sanitaire est l&une des principales causes de la fai-le fr%uentation des services de prise en charge de la femme enceinte et en Oge de procrer5 N7J des h.pitau' de districts n&ont %u&un seul mdecin %ui cumule les fonctions de *CD et de *C, W ceci ne permet pas d&avoir une disponi-ilit permanente de mdecins > l&h.pital5 )es agents de sant sont mal repartis dans les formations sanitaires5 )a %ualit de prise en charge des pro-l+mes de sant dpend de la %ualit du personnel or -eaucoup de formations sanitaires du premier chelon sont encore tenues par du personnel non %ualifi 9agents de la main@d&8uvre ayant une e'prience sur les soins primaires5: disposant peu d&%uipements Il y a certes un effort apprcia-le de renforcement du personnel paramdical par l&affectation des agents techni%ues de sant forms dans les centres de formations rgionales 9Formation Initiale Dcentralise: mais l&effectif sur le terrain demeure encore insuffisant5 )a prise de dcision pour le diagnostic et le traitement se fait souvent sur la -ase de l&e'prience du prestataire et sur les schmas thrapeuti%ues des programmes nationau' 9$aludisme4 )*D@IRA etc5: )es anciens ordinogrammes rarement utiliss par les centres de sant sont ractualiss5 Des ordinogrammes ont t la-ors en ;77? par la D"!!5 )a formation sur ces ordinogrammes n&est pas encore ralise5 , une insu**isance dans la *ormation initiale et continue. )es conditions actuelles de formations ne sont plus adaptes au curricula5 Avec l&volution de la technologie et de l&environnement sanitaire4 le niveau des enseignants et des agents ne rpond plus au' -esoins5 Ceci est d[ > l&inadaptation des statuts des coles de formation initiale4 au man%ue d&un syst+me de formation continue efficace et adapt au' -esoins5 )&a-sence des coles nationales de formation continue dans le dispositif de formation constitue un o-stacle5 Il faut reconnaKtre %ue l&administration et les personnels n&ont pas suffisamment la culture de formation continue si -ien %ue celle@ci n&est pas systmati%uement introduite dans la carri+re des agents5 , un d*icit de rendement du personnel par manque de motivation. la %ualit de l&offre des soins est particuli+rement li > la motivation des ressources humaines5 )e secteur de la sant pu-li%ue du (chad souffre d&une mauvaise rpartition du personnel disponi-le5 Cette mauvaise rpartition est plus accentue pour certaines catgories notamment les sages femmes5 $our le personnel4 le man%ue d&installations et d&%uipements4 l&isolement4 et le man%ue de services gnrau' pu-lic sur leurs lieu' de travail est source de mauvais rendements5 )e man%ue de suivi individualis des agents et la non@reconnaissance4 mme honorifi%ue4 des efforts face > la promotion de personnels dmritant sont sources de dmotivation5 , un vieillissement du personnel de sant et des dparts prmaturs 9retraite anticipe4 dc+s4 mise > disponi-ilitX:5 Ces mouvements du personnel4 -ien %ue normau' mritent une attention soutenue et ncessitent une mise en place > moyen terme4 d&une stratgie de renouvellement pour pallier le dficit5

R/<<>20;/< @9565;9A0/<
2.#.2.1. 9tat des lieuContri&ution de ltat ( Dans le secteur de la sant4 le #ouvernement du (chad finance tous les titres de dpenses4 > savoir les dpenses de personnel4 de -iens et services4 de transfert et d&investissement5 Comme il a t dit prcdemment l&allocation -udgtaire de l&Etat au secteur reste tr+s insuffisante > environ AJ du -udget glo-al5 A cette fai-lesse d&allocation4 l&e'cution

24

2%

effective du -udget 9-ase engagement: selon le *inist+re des Finances reste aussi relativement fai-le cha%ue anne B =<4AJ en ;77< et ?<4=J en ;77= et ;77?5 )es dpenses de sant > partir du -udget de fonctionnement de l&Ytat ont diminu asseU sensi-lement au cours des annes ;77N S ;77< pour se retrouver > un niveau %uivalent en ;77= 9ta-leau F:5 Ces dpenses ont augment sensi-lement en ;77?4 en grande partie grOce > l&augmentation des transferts5 Cette augmentation des transferts est en ad%uation avec la politi%ue de gratuit des soins d&urgence et la prise en charge des malades des personnes vivants avec le VI,2!IDA pr.ne par le Chef de l&Etat dans son %uin%uennat social5 )es dpenses de personnels ont aussi augment sur la mme priode > cause des nouveau' recrutements4 des avancements rguliers du personnel en poste et la revalorisation du point d&indice de ]6<J en ;77?5 )es dpenses d&investissements reprsentent plus de la moiti du -udget du minist+re de la sant pu-li%ue5 Ce fort niveau d&investissement s&e'pli%ue par la forte implication des -ailleurs au titre des constructions 2rha-ilitations et %uipements des infrastructures sanitaires5 anmoins4 en dpit de l&insuffisance et le sous %uipements de ces formations sanitaires4 les interventions des -ailleurs connaissent une tendance -aissi+re depuis ;77A > ce /our5 E-o% t#o! d 6 d5et de %a sa!t pa" "appo"t a 6 d5et tota% de %8Etat de 0111 / 011C
Anne ;77; ;77N ;77A ;77< ;77= Budget (otal de l&Etat NEF E6E =F7 777 NE< ?;A 6FF 777 AFA ;A= ?<E 777 <;? 6EE FN7 777 =A6 ;EE 777 777 Dotation au *!$ ;? 7;= 7?7 ;76 NN A7F =;< 6FN A7 6E6 ;=6 777 N= =;N F<= FA= N7 ;F< ==? 777 J =4F< F4< F4N ? A4F "-servations Augmentation de 74FJ Augmentation de 64?J Chute de 74;J Chute de 64NJ Chute de ;4;J

So "ce ( D#"ect#o! d 6 d5et=&#!#stB"e des .#!a!ces 011C

!elon les )ois de Finances de ;77N@;77F4 la part du -udget du *!$ par rapport au -udget gnral de l&Etat est pass de F4<J en ;77N > A4FJ en ;77= et > <4NJ en ;77?5 E-o% t#o! d 6 d5et de %a Sa!t
;77N ("(A) $ersonnel Biens et !ervices dont mdicaments et vaccins (ransferts dont ,#R dont soins urgences Fonctionnement Investissements dont intrieur NN A7F =;< < ;EA =NN F 666 EE; E77 777 E77 777 6A N7= =;< 6E 67; 777 A F67 ;AF ;77A NA N76 6NA < E;7 EF7 = =;6 6=E 6 777 777 6 777 777 6N <A; 6AE ;7 ?<F EF< 6 AN6 <NE ;77< N= =;N F<? < AF; =77 < ?6? 7E= A7E A;= 6 ;77 777 6 ;77 777 6; NEE =E= ;A ;;A 6=6 = ;;? 7<N ;77= N7 A;A N=? ? 7?N =EE < =77 FE7 E?7 777 6 A77 777 6 777 777 6A 7?A <FE 6= NAE ??F A E<E 667 N E?N === EF< AAA 66 NE7 ==F 6 =7E4F7 A4;J <AJ N?J ;77? A; A?A F<; F FN6 ;E7 ? 7E6 N6; 6 6E= =67 F 6N7 777 ; F77 777 N 777 777 ;A 7<; =7; 6F A;; ;<7 F ?6E ;<7 ? 7E7 =AN 6 =;F =7? E ?7N 777 ; =?E4?7 <4<J ANJ ;NJ ;77F66 A7 6?< N<N E FA6 NF= F 6?7 ;N< 6 ;N; <7F ? ?A< 777 ; =F7 777 N 777 777 ;< ?<= =;6 6A A6F ?N; E 7?7 777

dont construction A =F6 <?< dont %uipement 6 <A< A?F dont e'trieur 6A ;E6 ?<; 6E N;? AA= 6? EE? 67F Fonctionnement en FCFA par 6 ??74=7 6 =N;4F7 6 A<=4;7 ha-itant En J du -udget de l0Ytat F4AJ ?46J ?47J Invest en J du total *!$ <?J =6J ==J $art des invest5 e't5 en J du total ANJ <=J AEJ *!$ So "ce ( INSEED et M#!#stB"e des @#!a!ces+ 011>9en milliers de francs CFA:

< NAF ?N; ; ?EA4EF A4=J N=J 6NJ

E-o% t#o! de %8e7c t#o! d 6 d5et )6ase e!5a5e&e!t* d MSP

;77N
11

;77A

;77<

;77=

)e -udget ;77F est celui de la )FI 9loi de finances Initiale:

2%

2"
TOTAL Pe"so!!e% B#e!s et Se"-#ces T"a!s.e"ts @o!ct#o!!e&e!t I!-est#sse&e!ts do!t #!t"#e " do!t e7t"#e " D E!5a5
So "ce ( M@I

;E 7;F FA= A 666 A7N = F<E ?7F E77 777 66 F?6 666 6? 6<? ?N< ; F=< EFN 6A ;E6 ?<; F=4EJ

;E A6A A;? < <<N <N6 < ;6; N;= 6 777 777 66 ?=< F<? 6? =AF <?7 6 NEA F<E 6= ;<N ?67 F<4FJ

;N E?7 ;6N ; <7? 7;6 6 E66 FF; 6 777 777 < A6F E7A 6F <<6 N7E ; ;=< 6=N 6= ;F= 6A= =<4AJ

;; EE= 6F= = NE= <=E ; A;= N?7 6 N77 777 67 6;; ENE 6; F?N ;A? 6 AF; <?E 66 NE7 ==F ?<4=J

Contri&ution des mna!es )es recettes du recouvrement des co[ts support par la population ont t4 en ;77<4 d&environ ;46NN milliards de FCFA en ;77< dont 64A?A milliards de FCFA pour l&achat de mdicaments 9source annuaire statisti%ues ;77<:5 )a proportion du recouvrement des co[ts par rapport au -udget de l&Etat en ;77< est de l&ordre de <4F=J5 )es recettes4 en ;77= ont apportes 6 =;A ;NE 7N7 FCFA tou/ours essentiellement par la vente des mdicaments 96 6;F 6E? FN? FCA:5 )e man%ue de statisti%ue des autres annes ne permet pas une analyse dynami%ue5 Concernant la participation au' frais de consultations4 d&e'amens de la-oratoire 4 d&hospitalisation on ne dispose pas d&tudes ou d&analyse prcises cependant il est ta-li %ue au del> d&une dpense de <777 FCA4 E7J de la population ne peut pas payer5 Contri&ution e-terne (privs% &ailleurs de *onds% 5r!anisations 2nternationales et 567s) )a part des financements e'trieurs > reprsent en ;77= environ 66 milliards de FCA soit ;=4;7 J du -udget total du *!$5 )a part des aides e'trieures dans le -udget de l&Etat a diminu de moiti entre ;77A et ;77? 9<= J > ;?J:5 )a loi de finances ;77? a prvu E4? milliards de FCFA d&aides e'trieures rparties > raison de =?J de dons et NNJ de prts Il n&y a pas de donnes e'haustives sur le financement de la sant par le secteur priv5 *ais ce secteur contri-ue de mani+re non ngligea-le au dveloppement du syst+me de sant en termes de prestation de sant5 2.#.2.2. $cquis% atouts% pro&l'mes Concernant ce cadre de financement du secteur de sant l&analyse situationnelle a identifi trois principau' pro-l+mes B , le sous *inancement du secteur en raison d8 !e t"Bs .a#6%e a%%ocat#o! 6 d5ta#"e de %8Etat d8e!-#"o! se %e&e!t ED d 6 d5et 5%o6a%: Ce !#-ea est %o#! de %8e!5a5e&e!t de %a Co!."e!ce d8A6 9a oF %e se #% a-a#t t .#7 / 4GD: I% est e!co"e %o#! des atte!tes du sommet mondial pour le dveloppement social > Copenhague4 en mars 6EE<4 oV les Etats avaient souscrits > l&Initiative ;72;7 %ui insiste sur la ncessit d0inscrire au' moins ;7 J du -udget national dans les programmes sociau' essentiels 9ducation4 sant4 protection sociale4 ingalits4 etc5:5 , la rpartition inquita&le des ressources alloues %ui privilgie d&une part les services centrau' par rapport au' services dconcentrs et d&autre part le fonctionnement des services par rapport au' prestations en faveurs des populations ci-les , une sous consommation des crdits en terme den!a!ements et den!a!ements valids5

2"

2&

!i le sous financement du secteur rel+ve d&un ar-itrage politi%ue gouvernemental dont les raisons et les causes dpassent le cadre de ce document4 on peut estimer %ue pour les deu' autres pro-l+mes identifis c&est l&insuffisance des capacits de gestion %ui en est la principale cause5 Cette insuffisance gestionnaire se traduit par B 9i: une centralisation e'cessive de la gestion des crditsW 9ii: une mauvaise programmation des -esoinsW 9iii: une insuffisance des crdits dlgus pour le fonctionnement et un retard accus dans leur mise > dispositionW 9iv: l&a-sence de r+gles de cl de rpartition des ressources d&un niveau hirarchi%ue vers le niveau plus -as 9les ressources pu-li%ues alloues dans le -udget sont en large partie consomme par l&administration centrale et rgionale:5 )es actions du $ D! veilleront principalement > renforcer les capacits de gestion des personnels financiers et administratifs5

I5@06<802;820/<, 4B29./C/58<, 7>39<89B2/

2.#.#.1. 9tat des lieu$u niveau central ( )e local actuel a-ritant le *!$ est vtuste et e'igu4 il ne rpond pas au' -esoins du Dpartement5 )a dispersion des services 9notamment les Directions techni%ues et programmes nationau': dans des endroits diffrents et loigns est un o-stacle > une -onne coordination5 )e pro/et de construction du si+ge du *!$ est en souffrance depuis plusieurs annes5 )&h.pital gnral de rfrence nationale 9,#R :4 institution de troisi+me niveau ne dispose %ue de %uel%ues matriels vtustes 9imagerie4 -loc opratoire4 la-oratoire: limitant ses capacits pour rpondre au' -esoins rels des populations5 )e ,#R man%ue de scanner4 des %uipements de nonatalogie4 des soins intensifs etc5 De mani+re gnrale4 les services spcialiss ncessitent d&tre renforcs par des %uipements modernes et en %uantit suffisante )es infrastructures des institutions nationales telles %ue la Centrale pharmaceuti%ue d&achat 9C$A: et l&h.pital gnral de rfrence nationale 9,#R : ncessitent des rnovations voire mme des e'tensions5 )e centre national de nutrition et de technologie alimentaire 9C (A: man%ue des locau' ad%uats5 $u niveau intermdiaire * )a moiti des rgions sanitaires ne dispose pas de -ureau' adapts pour la D!R5 Des travau' de construction des directions de D!R sont en cours dans les rgions du Chari@Baguirmi et du *ayo@Me--i "uest5 A D!R ne disposent pas de structures de stocGage et d&approvisionnement en mdicaments5 )es $harmacies Rgionales d&Approvisionnement 9$RA: sont construites avec de faPon diffrentes d&une rgion l> &autre selon les -esoins du -ailleur5 Ceci montre la fai-lesse du *!$ > disposer des normes de construction des $RA pour une harmonisation des infrastructures5 $u niveau priphrique ( Dans la plupart des D!4 les -ureau' se confondent avec les services administratifs de l&h.pital sauf > A-ch4 *ao4 *oundou et !arh5 Dans les pro/ets de constructions4 les locau' de la Direction de district ne sont pas souvent pris en compte5 )es h.pitau' rgionau' assurent galement les activits d&h.pitau' de district5 $armi les <? D!F4 67 h.pitau' n&assurent pas enti+rement le $CA faute d&infrastructures ad%uates et < D! ncessitent de nouvelles constructions des h.pitau'5 (outefois un effort est en train d&tre fait avec la construction en cours de 66 nouveau' h.pitau' de district5 )es structures anciennes ont des %uipements %ui ne sont pas renouvels depuis plusieurs annes limitant ainsi la fonctionnalit des -locs opratoires de la plupart des ,D5 D&autre part4 on note > tous les niveau' un man%ue criant des petits matriels mdico@techni%ues tels %ue le tensiom+tre4 les -oites d&accouchements et de petite chirurgie4 ta-le d&accouchements5

2&

2'

La lo!istique Concernant la logisti%ue4 -eaucoup des services du niveau central souffrent du man%ue de vhicules4 ce %ui gne normment les activits de supervision5 Il faut souligner galement l&a-sence de vhicules de fonction dans toutes les Directions5 Au niveau priphri%ue la logisti%ue a t amliore dans les rgions -nficiant de l&appui de partenaires et ou des pro/ets5 $ar contre dans les autres rgions4 on o-serve un man%ue de vhicules tant pour les districts %ue pour les D!R 9*ayo @ Me--i Est et "uest4 le )ogone "riental4 et ,ad/er S )amis:5 )a plupart des vhicules e'istants > tous les niveau' du syst+me de sant sont amortis5 !ur les <? h.pitau' de district4 on ne compte %ue 6= am-ulances5 #rOce au $EV4 plusieurs C! sont dots de motos pour la stratgie avance5 )a %uasi@totalit des C! dispose de rfrigrateurs pour la conservation des vaccins et de conglateurs pour le stocGage des vaccins au niveau des D!R et des D!5 )e $EV a retenu dans son plan pluriannuel complet le renouvellement de la chaKne de froid pour < ans5 5 S#t at#o! de %a %o5#st#' e a !#-ea p"#p,"#' e
D!R Batha BE( Chari@B #ura ,5) Manem )ac )oc )or *andoul *ME *M" *5 Chari &d/amena "uaddaL !alamat (and/ile Iadi Fira (otal Vhicule !upervision = 6 = ; = 6 6 N N 6 < = 6 6 AN Am-ulance 6 ; 6 6 6 6 N 6 N 6 6 RAC N #roupe lectrog+ne A N ? N 6 = N A A ; A ; < 6 N <; Frigos ;6 6< 6E 6A N7 6F N= << N7 <? 6? 6E AA A; 66 A< 6E AE; Radiodiagnostic 7 Echo 7

= 6 = N 67 < F E N A N =6

; ;

6 6 ; 6 A ; ; N 6 6 6F

6 ;

6=

E-o% t#o! de %a co -e"t "e sa!#ta#"e de 4HH3 / 011>

Anne D!R ,R ,D C! 6EEF 6A @ N? A<F 6EEE 6A @ NE AF< ;777 6A @ A7 <6? ;776 6A @ A; <A= ;77; 6F N AA <NE ;77N 6F N A< =NN ;77A 6F A A< =NN ;77< 6F A <= ;77= 6F A <? =FA ;77? 6F A

"n dnom-rait en ;77= B @ F=< centres de sant 9C!: dont =FA fonctionnels @ <? h.pitau' de District 9,D: @ A h.pitau' rgionau' 9,R: > A-ch4 *oundou4 &D/amna et !arh5 )a couverture thori%ue de la population par les C! est estime > ?AJ en ;77=5 2.#.#.2. $cquis% atouts% pro&l'mes

2'

2(

#lo-alement4 sil + a une insu**isance en structures et quipements au- di**rents niveau- du syst'me de sant on o-serve plus particuli+rement B , une *ai&le couverture sanitaire physique. )a couverture relle de la population par les C! est largement en dessous de la couverture thori%ue par man%ue de plan de dveloppement des infrastructures sanitaires5 Ceci conduit > une mauvaise rpartition et omissions de constructions2rha-ilitations de logements > tous les niveau'5 Certaines Uones de responsa-ilit disposent de deu' > trois C!5 )&loignement entre les structures est important B dans certaines rgions les villages sont situs > plus de <7 Gm du C!4 certains C! se situent > plus de 677 Gm de leur h.pital de district5 , une insu**isance en normes des in*rastructures et des quipements. "n ne dispose %ue d&une fai-le documentation de normes et standards sur les constructions2rha-ilitations des -Otiments administratifs4 de prestation de soins et des logements5 )es normes en infrastructures 9typologie des h.pitau' par e'emple: ne sont pas suffisamment dfinies5 $ar contre celles %ui sont dfinies ne sont pas appli%ues5 $ar rapport au' %uipements4 des propositions des normes ont t faites mais elles restent > complter5 Aucun contr.le ou inspection systmati%ue n&est organis > aucun niveau de la pyramide sanitaire5 , une a&sence dapplication de la politique de maintenance B 1ne politi%ue de maintenance des infrastructures des %uipements e'iste mais n&est pas appli%ue 5De ;77; a ;77N pr+s de la moiti des installations d&imageries mdicales dans les ,D sont tom-es en panne par man%ue de maintenance5 Certaines causes peuvent tre avances B 9i: l&insuffisance des crdits d&entretien des infrastructures et d&%uipements W 9ii: l&a-sence de recensement des infrastructures et %uipements W 9iii: le peu de respect des normes et le man%ue de concertation entre le *inist+re des infrastructures et le *!$ sur le plan de construction et le prototype5

$.#.4. L/< M4:9;6C/58<

2.#.3.1. 9tat des lieu)&o-/ectif gnral de la $$ est d&assurer une meilleure disponi-ilit et une utilisation rationnelle de *E# s[rs4 efficaces4 de -onne %ualit et > un pri' accessi-le > la population Dans le cadre des soins de sant primaire4 le (chad > l&instar d&autres pays4 a adhr > la politi%ue d&utilisation des mdicaments essentiels gnri%ues 9*E#:5 Ce concept repose sur la volont de favoriser l&acc+s > toutes les populations du monde5 Cette volont s&est manifeste par l&adoption de la $oliti%ue $harmaceuti%ue ationale 9$$ : et par la cration de la Centrale $harmaceuti%ue d&Achats 9C$A:5 )a C$A a pour mission d&approvisionner toutes les formations sanitaires pu-li%ues et prives > -ut non lucratif en *E#4 en ractifs et dispositifs mdicau'5 C&est une socit commerciale autonome sous le statut d&un Eta-lissement $u-lic Autonome: )es $harmacies Rgionales d&approvisionnement 9$RA: installes dans les D!R sont des relais entre la C$A et les formations sanitaires5 2.#.3.2. $cquis% atouts% pro&l'mes )es pro-l+mes identifis B , les mdicaments auraient un co:t trop lev pour les populations.

2(

30

)es rsultats de l&en%ute sur les pri' des mdicaments mene par cin% pays en ;77A 9dont le (chad: ont montr %ue les mdicaments sont financi+rement inaccessi-les > la ma/orit de la population du (chad5 , une *ai&le disponi&ilit des /97 en raison B @ des .a#6%es capac#ts d8o"5a!#sat#o! et de 5est#o! de %a CPA par insuffisance en outils et procdures de gestion. $ar un man%ue rcurrent de fond de roulement5 )es crances de la C$A sont normes et difficilement recouvra-les sans un appui e'terne5 )es su-ventions mises > disposition sont elles aussi difficilement mo-ilisa-les5 A des pro&l'mes internes 1 la C0$ relati*s 1 la ;onne 0ratique 0harmaceutique (;00). , de le-istence de dtournements et de marchs illicites. )es $RA sont considres comme des services des D!R4 ce %ui entraKne des malversations des recettes gnres dans le cadre de recouvrement des co[ts4 faute d&organes permettant la prise de dcisions collgiales5 )es recettes4 au lieu d&tres utilises pour le renouvellement des stocGs des *E#4 ractifs et dispositifs mdicau' sont utilises > d&autres fins5 )e mme phnom+ne est o-serv dans les h.pitau' et les centres de sant5 )a lutte contre les marchs illicites des mdicaments doit tre accentue W le non respect des te'tes en vigueur4 l&insuffisance des supervisions et d&inspection font %ue les rseau' de ces marchs se dveloppent5

$.4. LA GESTION DES PROGRAMMES NATIONAU% )A;B29<, 68>28<, .0>D7AC/<+

$.4.1. L/ .0>306CC/ 476039 :/ ?6;;95689>5 )PEV+
Dans un premier temps4 le #ouvernement a soumis en ;77; une proposition > #AVI pour l&appui financier au syst+me de vaccination4 > la scurit des in/ections et > l&introduction des nouveau' vaccins et vaccins sous@utiliss5 Cette demande a t accepte pour une dure de < ans allant de ;77N > ;77?5 (enant compte de la nouvelle politi%ue de #AVI 9phase ;:4 %ui met l&accent sur la prennisation du financement du $EV par le #ouvernement et ses partenaires et l&appropriation de la vision et stratgie mondiale de vaccination par le pays4 il a t la-or un $lan $luriannuel Complet 9$$AC: ;77F2;76;5 )e CCIA en sa sance du ;< septem-re ;77? a approuv le document5 )es principau' o-/ectifs poursuivis > travers ce document sont les suivantsB 9i: dterminer les priorits et les responsa-ilits du #ouvernement et de ses partenaires au dveloppement pour amliorer les performances du $EV W 9ii: mo-iliser les ressources internes et e'ternes et en assurer une utilisation efficiente W 9iv: mettre > la disposition du *inist+re de la !ant $u-li%ue un outil de plaidoyer en vue de mieu' ngocier avec le *inist+re des Finances et de l&Informati%ue et les partenaires au dveloppement en vue d&amliorer la lutte contre les maladies vita-les par la vaccination W 9v: constituer4 > tous les niveau'4 un cadre d&intgration des activits de vaccination fondes sur la !tratgie de Renforcement du !yst+me de !ant 9R!!:5
E-o% t#o! de %a co -e"t "e -acc#!a%e PEV+ 0110A011C Antig+nes BC# $olioN D(CN VAR VAA VA(];^ (Source DS,S). ;77; =?J A7J A7J <<J <;J 6AJ ;77N ?;J AFJ A?J =6J A7J 67J ;77A NFJ A?J <7J <=J AEJ 6AJ ;77< ?6J <FJ <?J ?7J =NJ 6=J ;77= ENJ ?NJ ??J F6J ?NJ =7J^^

-Le dno$inateur est constitu des )e$$es en .ge de procrer. <<Le dno$inateur est constitu des )e$$es enceintes

30

31

Les probl#$es transversau/ de la vaccination * )es tau' d&a-andon demeurent encore tr+s levs5 Il est > noter %ue la perception locale de la gravit de la rougeole par la population et la survenue fr%uente d&pidmie associes au fait %ue le vaccin est administr en une seule fois e'pli%uerait les tau' d&a-andon plus fai-le du BC#@VAR %ue ceu' du D(C6@D(CN5 0:E:E: Le p"o5"a&&e !at#o!a% de % tte a!t#pa% d#' e )PNLAP* En place depuis plus de 6= ans ce programme a des fai-lesses mises en vidence dans le plan stratgi%ue de lutte contre le paludisme et la proposition du (chad au Fond *ondial de lutte contre le paludisme5 Au niveau central4 le $ )A$ est peu oprationnel5 )es locau' sont insuffisants4 vtustes et mal %uips4 les moyens de supervision sont insuffisants4 le crdit de fonctionnement est insuffisant voire a-sent5 Il ne dispose pas asseU de comptences pour rpondre > toutes les demandes des niveau' rgionau' et des districts5 )e personnel est peu nom-reu' et celui %ui est disponi-le ne couvre pas tous les domaines de comptences re%uises5 Bien %ue des guides de formations de prise en charge soient ractualiss pour s&adapter > la nouvelle politi%ue de lutte4 la formation continue du personnel du niveau stratgi%ue et oprationnel en mati+re de prvention et de prise en charge est moins -ien organise5 )es structures de coordination de la lutte contre le paludisme au' diffrents niveau' sont peu efficaces5 Cela se traduit par un approvisionnement et une gestion des mdicaments et des mousti%uaires avec des ruptures fr%uentes tant au niveau de la CA$ %u&au niveau des pharmacies rgionales sanitaires4 des h.pitau' et des C!5 )&introduction de l&approche communautaire pour la lutte contre le paludisme est > son d-ut et ne couvre %u&une infime partie des districts5 )e $ )$ dans le cadre de la proposition du paludisme au Fond *ondial ?eme Round4 a envisag le dveloppement de l&approche communautaire en s&appuyant sur les structures e'istantes5 0:E:G: Le p"o5"a&&e !at#o!a% de % tte co!t"e %e SIDA )PNLS* )a rponse nationale de la lutte contre le VI,2!IDA est coordonne au niveau du $ )! %ui a t rform en ;77? en Comit ational de )utte contre le !IDA 9C )!: pour tenir compte de la comple'it et de la multisectorialit de la lutte5 Le &0LS a )ourni beaucoup de))orts pour contribuer la rduction de la prvalence de cette $aladie, cependant, il prsente de no$breuses )aiblesses lies > B 9i: une fai-le capacit managriale W 9ii: des insuffisances lies a la dcentralisation de la coordination W 9ii: l&a-sence d&un cadre permanent de concertation W 9iii: l&attri-ution pas asseU claires du Comite ationale de la distri-ution du $ )! et des autres acteurs W 9iv: de fai-les ressources 9humaines4 matrielles4 financi+res4 logisti%ues: pour la coordination W 9vi: un man%ue de cadre de concertation des partenaires W 9vii: > la fai-le accessi-ilit au' soins y compris les ARV5 Actuellement4 l&insta-ilit socio@politi%ue avec le conflit de l&Est du pays fragilise la rponse nationale contre l&pidmie du !IDA5

$.4.=. L/ .0>306CC/ 5689>567 :/ 7288/ ;>580/ 76 82D/0;27></ )PNLT+

)e $ )( prsente des insuffisances lies > son fonctionnement B 9i: la collecte des donnes ne se ralise %u&au cours des missions de supervision 9Ce %ui e'pli%ue la remonte tardive de ces donnes:5 En ;77<4 aucune supervision n&a t effectue eu gard au' ressources limites %ue disposait le programme4 nanmoins4 en ;77?4 une supervision a pu tre ralise5 Il dispose actuellement du personnel %ualifi mais peu e'priment5 )a mo-ilit des agents forms au niveau intermdiaire et priphri%ue ne favorise pas une mise en 8uvre efficace des activits planifies ainsi %ue leur -on suivi5

31

32

)e $ )( a des difficults pour assurer la coordination des activits et les missions de supervision. En outre les ressources alloues ne lui permettent pas d&assurer la prennit de la disponi-ilit des mdicaments et des ractifs5

0:E:>: Le p"o5"a&&e LMD=IRA

Il connaKt des pro-l+mes lies > son fonctionnement notamment B 9i: une limitation des activits du programme dans les Uones d&appui de la coopration (chad S 1nicef W 9ii: une insuffisance des activits de sensi-ilisation au niveau communautaires4 9iii: un man%ue d&un plan de prvention de )*D2IRA au niveau du district W 9iv: une insuffisance des missions de supervision W 9v: un man%ue de financement du volet IRA W 9vi: une insuffisance en moyen logisti%ue et ressources humainesW 9vii: des ressources humaines ni formes ni recycles W 9viii: un man%ue de matriels pour la promotion et la prise en charge5

0:E:3: Le p"o5"a&&e Nat#o!a% de L tte co!t"e %a T"ypa!oso&#ase H &a#!e A."#ca#!e )PNLTHA*

Il est -as > *oundou4 dans le Dpartement du )ac Iey5 Ce programme prsente de nom-reuses insuffisances 9i: pas de plan d&action > /our afin de programmer les activits et mo-iliser les ressourcesW 9ii: vtust de la logisti%ue4 a-sence des moyens d&entretien W 9iii: insuffisance en moyens financiers pour organiser la supervision et le suivi des malades semestriellement 9les activits connaissent4 en certaines priodes4 des interruptions plus ou moins longues: W 9iv: ressources humaines insuffisantes et peu %ualifies5

$.4.9. L/ .0>306CC/ N689>567 :/ 7288/ ;>580/ 7O5;E>;/0;></ )PNLO+

)es principau' pro-l+mes du programme sont B 9i: afflu' des rfugis dans la Uone endmi%ue W9ii: insuffisance des distri-utions communautaire W9iii: insuffisance du matriel de sensi-ilisation W 9iv: insuffisance de la logisti%ue pour assurer la supervision W9v: fai-lesse du financement de l&Etat5

$.4.10. L/ .0>306CC/ 5689>567 :406:9;689>5 :2 ?/0< :/ G2954/ )PNEVG+

)a mise en place d&interventions spcifi%ues > travers le $rogramme ational d&Eradication de Ver de #uine 9$ EV#: a permis de rduire de faPon considra-le l&incidence de la dracunculose dans le pays: En ;77=4 un rapport national a t la-or et valid par le Comit ational de Codification de la Dracunculose 9C" ACED: puis transmis > l&"*!5 1ne mission de la Commission Internationale de Codification de la Dracunculose pour valuer les activits du $ EV# prvue en ;77= n&a pas t ralise /us%u&en ;77?5

0:E:44: L/ .0>306CC/ 5689>567 :/ 7288/ ;>580/ 76 ;4;984 )PNLC+

)e $ )C a t cr pour pallier > l&insuffisance du syst+me sanitaire lie > la vision5 Il a t appuy financi+rement et matriellement par l&"rganisation pour la $rvention de la Ccit 9"$C: > travers la *ission FranPaise de Coopration 9FAC:4 de 6EEN > 6EEF4 date > la%uelle la convention est arrive > terme5 )e programme est confront > de multiples pro-l+mes d&ordre organisationnel et fonctionnel5 Il doit relever la rduction de l&effectif du personnel spcialiste en ophtalmologie et le man%ue de financement pour la mise en 8uvre des actions de lutte contre cette maladie5 En r+gle gnrale4 pour l&ensem-le des programmes nationau'4 on note %ue B

32

33

@ @

%8o"5a!#sat#o! et %e .o!ct#o!!e&e!t so!t #!s ..#sa!ts 2 %a coo"d#!at#o! de %8e!se&6%e est .a#6%e:

33

34

III. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LA DEMANDE DE SOINS

)P"o.#% p#d&#o%o5#' e*

#.1. ETAT DES LIEU%

#.1.1. M>0D9:984
#.1.1.1. 0rincipales causes de mor&idit tous )!es con*ondus (cas noti*is , statistiques nationales 2==8) Rcapitulation de l&ensem-le de la notification des ;= pathologies dtectes au niveau de la consultation curative au niveau des centres de sant
O"d"e de ."' e!ce Pat,o%o5#e I&po"ta!ce a6so% e D

6 ; N A < = ? F E 67

$aludisme Infections respiratoires Aigues 9IRA: Diarrhes Dysenterie $ertes vaginales Con/onctivite (ou' de 6< et ] 1rtrite purulente 1lcration gnitale Complications du post partum

A<; AF; 6<A E6= 6;< 66? A; ;N; ;E ;6< ;F 76F 6E <6? E 6E= = ;=E N ?7;

;<4F F4<E =4EN ;4NA 64=; 64<< 647F 74<6 74N< 74;6

Rcapitulatif des 67 premi+res causes de consultations de rfrence dclares dans les h.pitau' 9en dehors de ,#R :
O"d"e de ."' e!ce Pat,o%o5#e E!t"a!ts D

6 ; N A < = ? F E 67

$aludisme (raumatismes Diarrhes (ou' de 6< et ] Infections respiratoires Aigues 9IRA: ,ypertrophie Bnigne de la $rostate Infections gnitales fminines Con/onctivite Infections des voies respiratoires suprieures Anmie

6<47; F4E6 A4?6 A46A N4FN N4?N ;4?; ;4A; ;47= 64?E

#.1.1.2. 0rincipales causes de mor&idit che> les en*ants (statistiques nationales 2==8) ( Rcapitulatif des 67 premi+res causes de consultation au C! cheU les enfants de moins de 6 an5

3%
O"d"e de ."' e!ce Pat,o%o5#e I&po"ta!ce a6so% e D

6 ; N A < = ? F E 67

Infections respiratoires Aigues 9IRA: $aludisme Diarrhes Con/onctivite Dysenterie (ou' de 6< et ] Rougeole Co%ueluche (tanos nonatal #oitre

?< 6A7 ?A E7; A;?6< = =N= < ;A7 ; AA6 EN= <F? ;=6 ;E

;<4FN ;<4?< 6A4=F ;4;F 64F 74FA 74N; 74; 747E 7476

Rcapitulatif des 67 premi+res causes de consultation au C! cheU les enfants de moins de 6@ A ans5
O"d"e de ."' e!ce Pat,o%o5#e I&po"ta!ce a6so% e

6 ; N A < = ? F E 67

$aludisme Infections respiratoires Aigues 9IRA: Diarrhes Dysenterie Con/onctivite (ou' de 6< et ] Rougeole Co%ueluche *ningite (rachome

6NA E;< ?E A=F <6 =<E 6N <A7 ? ;?; N AN< 6 =67 6 7E6 N=< 66F

Depuis plus de di' ans le paludisme4 les Infections Respiratoires Aigues 9IRA:4 les diarrhes4 les dysenteries et la malnutrition sont rests les premiers motifs de consultation cheU les moins de < ansW la rougeole et le ttanos nonatal constituent les maladies les plus meurtri+res5 $r+s de E7 J des enfants souffrants d&IRA n&ont pas t vus par un personnel mdical5 $r+s de =7J des enfants ayant eu un pisode diarrhi%ue n&ont pas -nfici d&une thrapie de rhydratation par voie orale )a proportion d&enfants de moins d&un an compl+tement vaccins est de 66J W AA J des enfants de moins de cin% ans ne dorment pas sous une mousti%uaire W A6 J des enfants souffrent de malnutrition chroni%ue modre et pr+s d&un enfant sur cin% souffre de malnutrition chroni%ue sv+re W

#.1.$. M>0867984
)a mortalit maternelle4 estime > F;? pour 677 777 V en 6EE? est actuellement de 6 7EE dc+s pour 6775777 naissances vivantes 9ce %ui reprsente A <A< femmes dcdes en donnant naissance > un enfant en ;77A:5 Elle est 64< fois plus leve %u&au *ali et !ngal et pr+s de N fois plus %u&au 3im-a-_e5 )e tau' de mortalit maternelle est de N4F pour mille au premier chelon du syst+me de soins 9C!: )e tau' de mortalit infantile est de 67; pour mille et celui de la mortalit infanto /uvnile de 6E6 pour mille4 9un enfant sur cin% n&atteint pas son cin%ui+me anniversaire:W

3"

#.$. ACQUIS - ATOUTS - PROBLEMES

#.$.1. C>2.7/ CA0/ -/5@658
#.2.1.1. La sant maternelle

)a mortalit maternelle est particuli+rement leve au (chad5 Ce tau' de mortalit maternelle lev s&e'pli%ue du c.t de l&offre de soins4 par B , une insu**isance dans la surveillance de la !rossesse (C06) B )e tau' d&utilisation de la C$ est de AN4A7 J5 )&indice de retour est de ;47N5 $ar ailleurs B 9i: <? J des femmes enceintes n&ont -nfici d&aucun suivi par du personnel %ualifi W 9ii: <F J des femmes enceintes n&ont pas t protges contre le ttanos W 9iv: la premi+re consultation prnatale 9C$ : est tardive et rares sont les femmes %ui se soumettent au' A visites 6; 9AJ ont effectu une seule visite: W 9v: parmi les grossesses > ris%ue4 seulement N74;NJ sont rfres W 9vi: les couvertures des femmes enceintes et non enceintes en vaccination antittani%ue sont en gnral asseU -asses dans toutes les rgions5 , un *ai&le pourcenta!e daccouchements assists5 Bien %u&en augmentation continue depuis ;77;4 le tau' d&accouchements assists4 au premier chelon4 par du personnel %ualifi est de 6=4FEJ dont 6NJ dans un ta-lissement sanitaire5 $armi les femmes %ui n&ont pas accouch dans un ta-lissement sanitaire4 la ma/orit 9E;J: n&a -nfici ensuite d&aucune visite post@natale5 )es raisons vo%ues par les femmes4 ayant accouches hors ta-lissement sanitaire4 sont %ue B 9i: c&est trop loin 9NNJ:4 9ii: elles n&ont pas eu le temps d&y arriver 9;6J:4 9iii: elles prf+rent la maison 96=J:4 9iv: c&est trop cher 966J:4 et4 9v: elles n&taient pas malades 967J: et il est utile de relever %ue cette raison a t autant avanc en milieu rural %u&en milieu ur-ain5 Ceci est corro-or par une tr+s fai-le proportion d&accouchements dans les structures !"1 B moins de 67J4 pour un minimum accepta-le de 6<J , une prise en char!e inadquate des accouchements compliqus 1#. )&valuation nationale des -esoins en !oins "-sttricau' et onatau' d&1rgence ralise en ;77; par le *!$ avec l&appui de l&1 ICEF2A*DD4 l&"*! et l&1 F$A a montr %ue B 9i: AA J des h.pitau' de district offrent des soins o-sttricau' d&urgence complets 9!"1C: et parmi ces h.pitau'4 si' sont d&o-dience confessionnelle5 )a rpartition de ces structures !"1C est tr+s ingale sur l&ensem-le du territoire5 Et mme l> oV les services e'istent4 le mauvais tat des voies de communication4 particuli+rement en saisons des pluies4 rend leur accessi-ilit difficile W 9ii: un fai-le pourcentage de csariennes 974<<: pour un minimum accepta-le de <J W 9iii: N4?AJ de ltalit parmi les femmes prsentant des complications o-sttricales dans les services !"1 pour un minimum accepta-le de 6J5 C&est@>@dire %ue la proportion des dc+s dus > des complications o-sttricales est pr+s de %uatre fois suprieure > ce %ui est accepta-le W 9iii: une fai-le fr%uentation des services !"1 %ui s&e'pli%ue en partie par B 9i: l&insuffisance et la %ualit mdiocre des prestations de services fournies4 9ii: l&insuffisance %uantitative et %ualitative du personnel de sant4 9iii: la non implication des communauts dans la rsolution de leurs pro-l+mes de sant4 particuli+rement les pro-l+mes de sant des
12

orme "*!

%&

$armi toutes les complications o-sttricales prises en charge dans les structures !"14 les avortements compli%us 96F4E;J: et les dystocies 96F4?EJ: occupent la premi+re place4 suivis par les infections du post@partum 9E4;?J:4 les ruptures utrines 9=4A;J:4 les hmorragies 9=J: et les clampsies2pr@clampsies 9N4?;J:5 )es dystocies reprsentent la premi+re cause des dc+s 96?4?7J:4 suivis des clampsies2pr@clampsies 96=4A;J:4 des infections du post@partum 96N47AJ:4 des ruptures utrines 9E4N6J: et des hmorragies 9F4NFJ:5

3&

femmes4 9iv: le man%ue de ressources financi+res des populations et 9v: le co[t lev des soins5 , une *ai&le utilisation des services prventi*s S/2 !i4 les services de !*I sont peu disponi-les dans les formations sanitaires4 la population est aussi gnralement peu informe sur le -ien fond de l&utilisation des services de BEF et de la C$ 5 )a gratuit des soins %ui devrait amliorer l&utilisation et la couverture des -esoins de la population en !*I n&est %ue thori%ue5 Dans la ralit4 les services C$ et de BEF sont payants5 )&information et la mo-ilisation de la population autour des services de !*I devraient thori%uement amener la population > revendi%uer des soins de %ualit et l&application de la gratuit de ces derniers5 *alheureusement force est de constater %ue cette mo-ilisation est fai-le5 Cette mission de communication avec les populations confies au' prestataires des soins !*I n&est pas assure5 )es activits d&IEC et de communication prestataire S patient sont peu dveloppes car les prestataires sont soit peu outills en mati+re de communication inter personnelle ou l&organisation des campagnes4 soit man%uent du temps pour le faire5 )es supervisions %ui taient senses relever ces lacunes et les corriger4 sont rares et de pi+tres %ualit5 Ainsi4 les rsultats des activits des formations sanitaires nous montrent un fai-le tau' d&utilisation des services de C$ et d&accouchement5 En raison de la fai-lesse de rponses des formations sanitaires au' -esoins de femmes4 on constate aussi une persistance des accouchements > domicile pour les multipares5 A ces insuffisances lies > l&offre de soins4 on peut ra/outer4 des comportements culturels aggravant la situation B , une *ai&le prvalence contraceptive %ui est de NJ toutes mthodes confondues et de ;J pour les mthodes modernes5 "n note une tr+s grande disparit selon les lieu' de rsidence5 Ainsi4 la prvalence contraceptive est de 67J en milieu ur-ain 96AJ > &D/amna et ?J dans les autres villes: contre 6J en milieu rural5 Concernant la connaissance des mthodes de contraception4 =6J des femmes connaissent une mthode %uelcon%ue et AFJ une mthode moderne5 )es mthodes les plus connues sont B le condom masculin 9N=J:4 la pilule 9N<J: et les in/ections 9N;J:5$our les femmes connaissant une mthode de contraception4 == J n&ont /amais discut de planification familiale avec leur con/oint5 $armi les femmes n&utilisant pas la contraception et %ui ne veulent pas en utiliser dans le futur 9=6J:4 certaines 9NFJ: ont cit des raisons relatives > la fcondit 9dsir d&avoir autant d&enfants %ue possi-le et sous@fcondit:4 d&autres sont opposes 9;AJ: > l&utilisation pour des raisons propres ou > cause des interdits religieu'4 tandis %ue la mconnaissance des mthodes et des sources d&approvisionnement reprsente ;<J et %ue les femmes ayant cit des raisons relatives > la mthode 9pro-l+me de sant4 peur des effets secondaires: ne constituent %ue =J5 , un mauvais tat de sant de la *emme * )&tat nutritionnel des femmes a une grande influence sur le droulement et l&issue de la grossesse5 Il influence galement la mor-idit et la mortalit des /eunes enfants4 or4 une femme sur cin% prsente une malnutrition chroni%ue avec un indice de masse corporelle 9I*C: infrieur au seuil criti%ue de 6F4<5 )a charge de travail de la femme4 notamment en milieu rural a/oute > son fai-le pouvoir conomi%ue et la forte inflation 4 contri-uent au mauvais tat nutritionnel des femmes5 $r+s de trois des femmes enceintes n&ont pas rePu une supplmentation en Fer Acide Foli%ue durant leur derni+re grossesse et cette situation est plus accentue en milieu rural5 Concernant la prophyla'ie du paludisme pendant la grossesse4 la proportion des femmes en ayant -nfici est de NEJ et c&est la chloro%uine2 iva%uine %ui est le mdicament le plus utilis 9alors %ue son efficacit est moindre:4 suivi du Fansidar5

3'

, la persistance de certaines pratiques traditionnelles n*astes pour la sant de la m're et de len*ant et surtout les complications des accouchements entra?nant des *istules o&sttricales (@5). )e pro/et fistule a t sign entre le #ouvernement de la Rpu-li%ue du (chad et l&1 F$A en ;77; et a permis d&oprer <?= malades dont ;?6 > l&h.pital de )i-ert et N7< au cours des missions de traitement > A-ch5 )a stratgie nationale de lutte contre les fistules est la-ore depuis ;77N et -ase sur la prvention4 le traitement et la rinsertion sociale5 )a mise en 8uvre de cette stratgie connaKt %uel%ues pro-l+mes B 9i: le retard dans la transformation de l&unit fonctionnelle de traitement des fistules de l&h.pital de )i-ert en un centre national de rfrence de fistules W 9ii: la non fonctionnalit des N antennes chirurgicales identifies W 9iii: l&insuffisance de sensi-ilisation et de support d&IEC W 9iv: la fai-le implication de l&Etat et des autres partenaires pour faciliter la rinsertion sociale W 9v: l&insuffisance de l&appui du minist+re se limitant au' ressources humaines et -Otiments W , la prcocit des !rossesses. N? J des adolescentes de 6<@6Eans ont d/> commenc leur vie fconde5 Cette situation est proccupante lors%ue l&on sait %ue les enfants ns de m+res trop /eunes courent des ris%ues plus levs de mor-idit et de mortalit et %ue les m+res adolescentes sont plus e'poses au' complications de la grossesse et de l&accouchement tout en tant moins aptes > les grer5 Enfin4 ces grossesses prcoces rduisent les opportunits socio@ professionnelles des m+res adolescentes5 #.2.1.2. La sant des en*ants

)&approche au travers de la stratgie de $CI*E a d&normes difficults afin de solutionner la prise en charge effective et glo-ale de l&enfant malade5 )es matriels indispensa-les > un e'amen clini%ue et > certains traitements 9tensiom+tre4 -oite de petite chirurgie: sont disponi-les dans les centres de sant des Uones couvertes par les pro/ets de sant alors %u&ils sont rares ou incomplets dans certaines formations sanitaires5 $armi les principales maladies infantiles4 on retrouve4 le paludisme4 les diarrhes4 les infections respiratoires aigues 9IRA:4 les dysenteries4 la malnutrition4 la rougeole4 le ttanos nonatal5 Ces maladies sont restes les premiers motifs de consultation cheU les moins de < ans depuis plus de 67 ans 9D!I! 4;77<:5 )&analyse situationnelle met en e'ergue de nom-reu' pro-l+mes B , la mortalit et la mor&idit dues au paludisme sont leves. Le pa% d#s&e est %a p"e&#B"e ca se de co!s %tat#o! da!s %es st" ct "es sa!#ta#"es et %a p"e&#B"e ca se de &o"ta%#t et de &o"6#d#t des e!.a!ts de &o#!s de G a!s: I% "ep"se!te / % # se % 00+ED des &ot#.s de co!s %tat#o!+ a-ec ! ta 7 de %ta%#t de > / 40D: E! 011G+ ECC C>C cas de .#B-"e #so%e do!t EH+01D da!s %a c%asse d8I5e de 1 / E a!s o!t t !ot#.#s da!s %es st" ct "es de sa!t: La "s#sta!ce d p%as&od# & / %a c,%o"o' #!e+ %#&#te %a "po!se d systB&e de sa!t .ace / cette pat,o%o5#e et appe%%e a d-e%oppe&e!t de !o -ea 7 sc,&as t,"ape t#' es &#e 7 adapts: )e traitement de premi+re ligne dans la ma/orit des formations sanitaires4 %ui n&ont pas de moyens de diagnostic4 reste la chloro%uine5 )e traitement prventif intermittent 9($I: pour les femmes enceintes n&est effectif %ue dans certains Districts soutenus par %uel%ues partenaires5 *me si l&accepta-ilit et l&utilisation des mousti%uaires sont leves et %ue la couverture est d&un niveau accepta-le4 la plupart de ces mousti%uaires ne sont pas imprgnes et la population vulnra-le 9les femmes enceintes et les enfants de moins de < ans : n&est pas efficacement protge5 )a composante paludisme a mis en avant N o-/ectifs pour repondre > cette situation d&urgence B

3(

@ couvrir 677J des formations sanitaires fonctionnelles dans les Uones impaludennes en mdicaments 9C(A: et des tests de diagnostics rapides W @ faire la prvention par l&utilisation des *II et le ($I5 @ couvrir les -esoins fondamentau' de la lutte contre le paludisme des pidmies potentielles dans la Uone sahlienne5 , la mortalit et la mor&idit des maladies diarrhiques et des 2"$ sont leves. En ;77<4 pr+s de NF 777 cas de diarrhes ont t enregistrs cheU les enfants de moins d&un an4 soit N< J des consultations5 $endant la mme anne4 pr+s de <75777 nouveau' cas de dysenterie ont t enregistrs dans les centres de sant5 )es tau' de dtection les plus levs sont enregistrs par ordre d&importance croissante dans le *ayo@Me--i Est 9F6N C pour 677 777 ha-5:4 le *ayo@ Me--i "uest 9F7; C pour677 777 ha-5: et le *andoul 9F76 pour 677 777 ha-5: pour une moyenne nationale de <7? pour 677 777 ha-itants5 )e nom-re de cas est en lg+re -aisse depuis < ans 9E47EJ en ;77< par rapport > ;776:5 , la malnutrition des en*ants de moins de 4 ans est rcurrente et la prise en char!e des cas est insu**isante. Comme dans d0autres pays du !ahel4 la diversit des Uones climati%ues est fortement lie > certains alas climati%ues4 faisant -aisser la production agricole et4 partant4 l0conomie nationale encore fortement dpendante du secteur primaire5 )es dficits alimentaires ainsi occasionns entraKnent des pro-l+mes nutritionnels importants4 notamment pour certains groupes vulnra-les de la population comme les enfants et les femmes enceintes5 En ;77< sur les ;66=7< enfants vus > la Consultation $rventive Enfant 9C$E:4 6EN<; se sont rvls malnutris4 soit un pourcentage de 6E46J5 )a C$E avec la prise en charge des enfants malnutris4 est l&une des activits du $*A la moins dveloppe5 Cette situation est lie au fait %ue les enfants sont surtout amens > la C$E %ue lors%u&ils sont malades5 anmoins4 il est constat %ue d&anne en anne le nom-re des nouveau' inscrits ne cesse d&augmenter sauf en ;776 oV il a connu une lg+re -aisse par rapport > l&anne prcdente5 1 La carence en vitamine $4 cheU les enfants de = mois > < ans est souvent associe > la malnutrition dont les causes sous /acentes sont les difficults d&o-tention de la nourriture4 les soins inadapts donns au' femmes et au' enfants4 les difficults d&acc+s au' soins de sant de %ualit et > un environnement sain5 )a couverture de supplmentation de vitamine A des enfants de = @<E mois4 %ui est de =7J en ;77? est encore en deP> de l&o-/ectif national de F<J5 )&allaitement maternel est dvelopp dans %uel%ues rgions5 !on tau' de couverture est seulement de ;J 9ED!( II:5 !elon une en%ute sur les carences en iode effectue en ;77N sur 6F?N enfants de = > 6; ans4 a ta-li un tau' de prvalence du goitre de <4< J au niveau national et de 7 J pour le crtinisme et la surdi@mutit5 )e profil est celui d&une endmie tr+s lg+re de goitre4 %ui affecte en particulier les populations vivant dans les Rgions de "uaddaL4 Biltine4 Batha et !alamat5 CheU les 6AE; su/ets de 67 > ;7 ans4 il a t not une rduction spectaculaire de la prvalence des (DCI dans toutes les Uones go climati%ues entre 6EEN et ;77N5

Les maladies vita&les par la vaccination La "ou!eole B le (chad a adopt un plan pluri annuel de lutte contre la rougeole pour les annes ;77A@;77F5 )&analyse des indicateurs de surveillance active de la rougeole en ;77= montre %ue ;= J de D! ont notifi au moins un cas de rougeole avec prl+vement de

40

srum5 )e tau' d&investigation annualis est encore fai-le aussi -ien au niveau national 974? J: %u&au niveau rgional5 )es diffrentes activits de vaccination supplmentaires contre la rougeole effectues dans l&ensem-le du pays ont entraKn une -aisse de l&incidence de cette maladie en ;77< et ;77=5 La *i'vre Aaune B En ;77=4 N6 J de D! ont notifi au moins un cas suspect de fi+vre /aune avec prl+vement de srum5 )e tau' d&investigation annualis est encore fai-le aussi -ien au niveau national %u&au niveau rgional5 Aucun cas d&Ig* positif > la fi+vre /aune n&a t dtect > ce /our5 Le ttanos nonatal B -ien %u&en -aisse rguli+re depuis < ans reste meurtrier puis%ue pour ;77= sur 66< cas hospitaliers on note une ltalit de ;N4<J5 )es efforts d&limination du ( sont entravs entre autres raisons par B 9i: la fai-le couverture vaccinale de la femme en Oge de procrer 9```: W 9ii: le fai-le tau' de C$ et d&accouchements assists W 9iii: l&a-sence de riposte au' cas de ( 5 )&analyse dtaille des cas de (* en 6EEE a dmontr %ue tous les districts du pays taient > haut ris%ue pour le ttanos nonatal avec ;= districts sur les A? oprationnels prsentant une incidence suprieure > 6cas pour 6777 naissances vivantes5 La mnin!ite ( )e pays > une haute endmicit > mningoco%ue d&une part4 il fait partie de la ceinture mningiti%ue africaine5 A l&image du cholra4 les pidmies de mningite sont enregistres prati%uement cha%ue anne et causent de nom-reu' dc+s5 En 6EFE4 le service de la surveillance pidmiologi%ue a enregistr N 76F cas de mningites dont <4=J de dc+s5 )es tau' de ltalit les plus levs sont o-servs en 6EE6 96;4<J:4 ;77; 96?J:4 ;77N 96=J:4 ;77A 96=4N6J: et ;77< 96NJ:5 La poliomylite B le (chad a souscrit > toutes les rsolutions visant l&radication de la poliomylite5 Il s&est engag concr+tement dans le processus par l&organisation des premi+res /ournes ationales de Vaccination 9a V: en 6EE=5 Depuis lors4 les a V ont t organises successivement d&anne en anne avec l&ad/onction de la vitamine A > partir de ; 7775 De ;777 > ;77;4 l&volution des cas de paralysie flas%ue aigue due > la polio a t satisfaisant 9A cas notifis en ;7774 7 cas en ;7764 et ;77;:5 En ;77;4 le (chad a interrompu momentanment la circulation du $oliovirus !auvage 9$V!:5 Cependant entre ;77N et ;77=4 des nouveau' cas de $V! en provenance du igeria ont t notifis avec respectivement B ;<4 ;A4 ; et 6 cas5 )es indicateurs de performance de la surveillance des cas de $FA se sont amliors surtout en ;77< et ;77= prouvant ainsi la capacit du syst+me > dtecter les cas de poliomylite5 Cependant4 l&analyse des donnes de surveillance de la poliomylite montre %ue la transmission du virus n&est pas encore interrompue malgr les nom-reuses campagnes de vaccination effectues5 En effet < nouveau' cas de $V! ont t confirms dans les F premiers mois de l&anne ;77?5 )a fai-lesse de $EV de routine et la fai-le %ualit des campagnes de vaccination compromettent l&effort d&radication de la poliomylite au (chad5 Depuis ;77A4 la %ualit des Activits de Vaccination !upplmentaires 9AV!: s&est amliore progressivement permettant d&o-tenir les rsultats actuels malgr %ue le (chad soit rest endmi%ue5 Des valuations rguli+res ont mis en vidence des pro-l+mes rcurrents dont ceu' des 3ones mal vaccines et des enfants man%us5

#.$.$. M676:9/< 8065<C9<<9D7/<

#.2.2.1. Le B2 + S2D$

La mortalit et la mor&idit lies au B2 +S2D$ sont leves5 )&pidmie de VI,2!IDA constitue un pro-l+me ma/eur de sant pu-li%ue et de dveloppement au (chad et fait l&o-/et d&une surveillance pidmiologi%ue accrue depuis la mise en place d&un programme national de lutte 9$ )!:5

41

)e tau' de prvalence du VI, au (chad est de N4NJ 6A cheU les 6< > AE ans5 Ce tau' est plus lev %ue celui o-serv du iger 974F?4 J: en ;77N4 mais plus fai-le %ue celui du Cameroun 9<4<J: en ;77A5 Ce tau' cache des disparits importantes entre les milieu' ur-ain et rural 9?47J contre ;4NJ:4 entre les se'es 9AJ cheU les femmes contre ; 4=J cheU les hommes:5 )e !IDA pose non seulement un pro-l+me de sant4 mais aussi un pro-l+me social et conomi%ue5 !on impact peut s&accentuer si des mesures nergi%ues ne sont pas prises pour limiter le flau5 )es autres Infections !e'uellement (ransmissi-les 9I!(: constituent galement une proccupation du *!$5 En ;77<4 F5777 cas d&urtrites purulentes ont t notifis cheU l0homme4 =5777 ulcrations gnitales 9tous se'es confondus: et plus de ;< 777 cas de pertes vaginales5 )a situation pidmiologi%ue est de type volutif mar%u par la persistance des comportements > ris%ue4 une situation permanente de conflits et d&un environnement fait de migrations internes et e'ternes4 d&analpha-tisme et de pauvret5 )&a-sence depuis ;77A4 de site sentinelle oprationnel4 rend l&ampleur du pro-l+me tr+s difficile > valuer $our les annes ;77A4 ;77< et ;77=4 les cas notifis ont t estims > <A77 cas soit un total d&environ ;<5777 cas cumuls en fin ;77=5 Au total4 environ 6F75777 personnes vivent avec le VI, au (chad et environ N75777 personnes seraient d/> au stade !IDA maladie5 !elon les estimations de l&" 12!IDA4 en fin ;77=4 il y aurait <? 777 orphelins de !IDA5 )es impacts socioconomi%ues du !IDA sont d/> percepti-les sur tous les secteurs cls de dveloppement5 En effet4 selon les analyses de situation et de la rponse au !IDA faites en ;77< @;77= dans les principau' secteurs4 il ressort %ue parmi le personnel du *inist+re de l&agriculture les dc+s prsums lis au !IDA reprsentent environ AAJ de l&ensem-le de dc+s notifis de ;776@;77<5 Ce tau' est de =?J cheU les femmes4 A7J cheU les hommes et <6J cheU les cadres suprieurs et moyens5 Au niveau du *inist+re de l&Elevage4 N=J des cas de dc+s sont lis au !IDA5 Au sein des groupements d&agriculteurs et d&leveurs 96;< groupements en%uts en ;77= soit un effectif de <<F7 mem-res:4 il y aurait eu4 de ;776 > ;77<4 6A77 dc+s dont A=? lis au !IDA soit N;J5 Au *inist+re de Dfense4 une autre en%ute transversale mene en ;77N au sein des Forces Armes et de !curit de &d/amena a donn un tau' de prvalence de <4NJ pour le VI, et 74EJ pour la syphilis5 )&analyse de la situation et de rponse au niveau du *inist+re de l&Education nationale montre %ue4 d&ici ;7N74 si rien n&est fait4 le syst+me ducatif tchadien serait gravement touch5 )a transmission du VI, se fait essentiellement par voie htrose'uelle et galement de la m+re > l&enfant5 Bien %ue non documentes4 la consommation de drogue in/ecta-le et les prati%ues homose'uelles ne sem-lent pas tre dveloppes dans le pays5 )a prostitution -ien %u&illgale est tolre4 mais son ampleur reste inconnue5 Bien %ue la prvalence cheU les rfugis et les personnes dplaces > l&Est ne soit pas connue4 les Uones de rfugis autour de #or et *aro au !ud sont fortement touches par les I!(5 Ceci est li au' facteurs de vulnra-ilit %ue sont B 9i: la position de #or et *aro sur les carrefours de communication avec la RCA4 9ii: la pro'imit avec la Uone ptroli+re de Mom4 9iii: la grande mo-ilit des personnes sur ces a'es de communications avec la multiplication des d-its de -oisson5 )e renforcement de la rponse au !IDA a pour priorit l&e'tension des prestations > tous les niveau' de prestation de soins ce %ui impli%ue un renforcement des interventions par rapport > ces services cls mais aussi l&identification des nouvelles interventions devant permettre d&atteindre les o-/ectifs retenus > pour -ut de B 9i: intensifier la prvention pour rduire les nouvelles infections W 9ii: acclerer le passage > l&chelle de la prise en charge des personnes infectes par le VI, sur l&ensem-le du territoire W9iii: amliorer les capacits managriales et de services pour une meilleure performance nationale au !IDA5
14

En%ute !roprvalence4 ;77<

42

#.#.2.2. La tu&erculose En ;77?4 le nom-re de cas de tu-erculose dpist a t de ; <6N contre ;A=6 en ;77=5 )a situation de la tu-erculose s&aggrave avec le VI, 2!IDA5 Elle est la premi+re cause de coLnfection du VI,2!IDA5 )es tudes ralises au ,#R ont prouv %ue cette coLnfection est de =7J5 #.#.2.#. La l'pre De 6EE= > ;77? le nom-re de malades lpreu' recenss a la fin de l&anne au (chad est pass respectivement de ; <A< cas > E?=5 )e nom-re de nouveau' cas a suivi une volution identi%ue passant de EA= > =N6 cas au cours de la mme priode5 Actuellement4 le tau' de la prvalence de la l+pre au (chad est de 74E= cas pour 675777 ha-itants4 donc compati-le avec le seuil d&limination de la l+pre en tant %ue pro-l+me de sant pu-li%ue a savoir moins de 6 cas pour 67 777 ha-itants selon l&"*!5 Cependant4 malgr l&e'cellence des rsultats o-tenus grOce a la -onne colla-oration entre l&Etat tchadien et les diffrents partenaires4 il persiste des insuffisances %ui sont essentiellement lies > B 9i: des pro-l+mes culturels W 9ii: la fai-lesse de la couverture sanitaire B certaines poches d&endmie lpreuses sont situes a plus de <7 Gm d&un centre de sant5 9v: des pro-l+mes lis au' rfugis oV les cas de l+pre dans les camps ne sont pas maKtriss5 #.#.2.3. Le cholra )es donnes de la surveillance pidmiologi%ue rapportent 6A 777 cas de cholra enregistrs en 6EE6 avec un tau' de ltalit de E4=J5 De 6EE6 > ce /our4 le pays a t touch pres%ue cha%ue anne par une pidmie5 )a derni+re remonte > ;77= oV 6=?< cas ont t enregistrs avec un tau' de ltalit de AJ5 Au (chad le cholra a pris un rythme annuel voire saisonnier5 1ne tude rtrospective des donnes disponi-les > la Division du !I! a montr %ue le d-ut des pidmies survenait en fin de saison s+che et au d-ut de la saison des pluies 9mars > /uin:4 %ue leur dure moyenne tait de = mois et %ue le pic pidmi%ue se situait A > = semaines apr+s les premiers cas5 )e tau' de ltalit tait de l0ordre de < p5 677 avec des diffrences en fonction du temps et de l0espace5 Deu' foyers endmi%ues ont t identifisB celui de )ogone@#ana 9Chari@Baguirmi: et celui de Fianga 9*ayo@Me--i:5 Ces donnes dmontrent l0endmisation du cholra au (chad et impli%uent B 9i: la ncessit d0instaurer un syst+me de surveillance pidmiologi%ue dcentralis et une veille pidmiologi%ue autour les foyers endmi%ues W 9ii: la prise en charge des patients d+s le d-ut de l0pidmie pour diminuer le tau' de ltalit W 9iii: dvelopper une politi%ue dans le domaine de l0hygi+ne et d0envisager des pro/ets d&assainissement et d0apport d0eau pota-le5 #.#.2.4. Les maladies parasitaires )0onchocercose ou ccit des rivi+res svit > l0tat endmi%ue dans les sept 9?: rgions de la Uone mridionale 9)ogone "ccidental4 )ogone "riental4 *ayo@Me--i Est4 *ayo@Me--i "uest4 *andoul4 *oyen@Chari et (and/ile:5 )a population e'pose est estime > ;5N775777 ha-itants4 soit ;<J de la population du pays en ;77=5 )e traitement > l&Ivermectine sous management communautaire a permis de prendre en charge4 en ;77?4 plus de 6 million %uatre cent de personnes4 soit de NEJ > F64FJ entre 6EEF et ;77?5 )&volution des couvertures thrapeuti%ues durant les derni+res annes peut s&e'pli%uer par la mo-ilisation sociale4 l&ducation des communauts4 le renforcement des capacits 9la formation des agents de sant et distri-uteurs communautaires4 et surtout l&implication directe des communauts au' dcisions 9les communauts choisissent li-rement leurs distri-uteurs de *ectiUan4 dcident du mode et de calendrier de traitement et incitent leurs distri-uteurs:5

43

)a (rypanosomiase 9(r: ou maladie du sommeil est connue depuis 6E77 au !ud du (chad5 )a maladie est prsente dans trois rgions de la Uone mridionale > savoir B le *andoul4 le )ogone "riental et le )ogone "ccidental5 Dans ces trois rgions4 %uatre 9A: foyers sont connus5 !elon les donnes collectes par une %uipe mi'te $ )(,A et "CEAC4 le nom-re de cas dpists trypanosomiase de ;77A4 ;77<4 ;77= et ;77? sont respectivement de <7E4 6F64 ;?N et 677 cas )es cas de dracunculose sont en -aisse5 De 6NN6 cas en 6EEA4 l&incidence est passe > 6AE cas en 6EE<4 6;? cas en 6EE=4 ;< cas en 6EE?4 N cas en 6EEF4 6 cas import en 6EEE et N cas en ;7775 Depuis ;7764 le (chad est en priode de pr certification car aucun cas de dracunculose n&a t notifi sur le territoire national5

#.$.#. M676:9/< 5>5 8065<C9<<9D7/<

La prvalence des maladies non transmissi&les devient proccupante 5 !elon les estimations de l&"*!4 elles seront > l&origine d&ici l&an ;7;7 de =7J des cas de tous les dc+s enregistrs en Afri%ue si aucune mesure n&est prise rapidement5 Il s&agit parmi les principales4 des maladies cardiovasculaires4 du rhumatisme articulaire aigu4 du dia-+te4 des cancers4 des insuffisances respiratoires4 de la drpanocytose4 des affections psychiatri%ues chroni%ues5 )es maladies cardiovasculaires ayant pour origine l&hypertension artrielle 9,(A: sont responsa-les de !o&6"e ses co&p%#cat#o!s )&o"t s 6#te+ ,&o""a5#es c"6"a%esJ* ' # !e so!t pas p"#ses e! c,a"5e: Au (chad4 selon les donnes d&une en%ute nationale ralise en 6EEE4 la prvalence de l&,(A est de N7J cheU les personnes de plus de << ans en milieu ur-ain5 )a prvalence du dia-+te est de ?4N=J dans la population gnrale5 Certains facteurs de ris%ue tels %ue l&alimentation inapproprie4 l&inactivit physi%ue4 le ta-agisme4 la consommation a-usive d&alcool4 l&o-sit /ouent un r.le important dans l&mergence de ces maladies non transmissi-les5 En ce %ui concerne les pro-l+mes de sant lis au vieillissement4 aucune disposition 9mis > part pour les fonctionnaires la Caisse ationale des Retraits du (chad 9C R(: et la Caisse ationale des $rvoyances !ociale 9C $!: n&est mise en place pour promouvoir le -ien tre des personnes du N+me Oge 9personnes ayant =7 ans et plus4 retrait ou autres:5 $ourtant4 la personne Oge4 dans la socit4 dans les communauts est dtenteur de la mmoire de la tradition et poss+de de la sagesse4 deu' %ualits %ui sont le plus important hritage > laisser au' gnrations futures5 Il y a cependant un pro-l+me %ui prend une ampleur de plus en plus grande %ui est celui des t"a &at#s&es pa" acc#de!ts de %a c#"c %at#o! "o t#B"e:

#.# LACCESSIBILITE FINANCIERE DES POPULATIONS A LOFFRE DE SOINS

Il y a une fai-le accessi-ilit financi+re pour les populations en raison d coKt t"op %e- des so#!s: )e $ B du (chad > ;N7 dollars par tte d&ha-itant est l&un des plus -as au monde5 $lus de <AJ de la population vit en dessous du seuil de pauvret5 1ne tude sur l&accessi-ilit financi+re des populations a montr %u&une forte ma/orit de la population est dispose > payer les soins mais pas au@del> de <777 FCA5 S# %e coKt des so#!s de sa!t a !#-ea des CS !8atte#!t pas ce se #%+ pa" co!t"e %e coKt des so#!s ,osp#ta%#e"s %e dpasse %a"5e&e!t: $ar arrt nZ N=;2*!$2!#DA!2D$*) du ; novem-re ;77N4 le *!$ a harmonis la tarification des actes et des mdicaments dans les formations sanitaires pu-li%ues et prives > -ut non lucratif5 *algr cette harmonisation B 9i: les co[ts des mdicaments restent encore

44

levs > cause d&un man%ue de su-vention de l&Etat W 9ii: Il y a une insuffisance dans le contr.le et le suivi des activits de services pour rglementer et faire respecter le recouvrement de co[t W 9iii: les tarifications dans les structures prives > -ut lucratif ne sont pas rglementes4 laissant li-res cours au' a-us5 )a part du -udget allou > la sant n&a gu+re atteint 67J du -udget gnral de l&Etat5 )e retard de mo-ilisation des crdits dlgus et le man%ue de su-vention de la part de l&Etat pour le co[t de mdicaments 9e'cept ARV: posent des pro-l+mes au' h.pitau'5 En plus le syst+me d&assurance maladie est %uasi ine'istant au (chad pour allger les charges de sant de la population5

IV. PRIORISATION DES PROBLEMES

4.1. L9<8/ :/< .0>D7AC/< 9:/589@94<
4.1.1. P0>D7AC/< 0/7689@< F 7>03659<689>5 /8 76 3/<89>5 :2 <G<8AC/ 5689>567 :/ <6584 /8 7/ :4?/7>../C/58 :2 .608/560968 )G ;>C.09< .09?4, 806:989>55/7+
6: )a description des postes et des tOches spcifi%ues4 dans l&organigramme actuel du *!$ est peu prcise ;: )a dcentralisation dans le secteur de la sant4 n&est pas suffisamment oprationnelle N: Il y n&y a pas de carte sanitaire prospective5 A: le management des services est peu efficace5 <: )a planification demeure insuffisante > tous les niveau' de la pyramide sanitaire =: )a coordination entre les divers plans d&action et leurs chronogrammes respectifs n&est pas souvent assure ?: Il y a une grande insuffisance en mati+re de circulation de l&information entre le *!$ et ses $artenaires F: )a supervision formative et le suivi du niveau priphri%ue par les Directions centrales du *!$ ou par les D!R sont rarement effectus5 E: )&valuation des activits et rsultats par les Directions et les diffrents services ne s&effectue %ue rarement et de mani+re incompl+te5 67: )e !yst+me d&Informations !anitaires 9!I!: rcolte des donnes peu e'ploites 66: )e syst+me de surveillance pidmiologi%ue est fai-le5 6;: )a recherche oprationnelle 9ou recherche action: sur le syst+me de sant est rare et peu fia-le5 6N: )e $artenariat avec les autres secteurs pu-lics dans le cadre de la colla-oration intersectorielle est peu dvelopp5 6A: )es relations entre le *!$ avec les acteurs privs > -ut lucratif sont peu dveloppes5 6<: )a coordination des interventions des partenaires est insuffisante5 6=: )a contractualisation entre les " #s partenaires et le *!$ est peu dveloppe5 6?: )&organisation et le fonctionnement des programmes nationau' sont insuffisants5 6F: )a coordination de l&ensem-le des programmes nationau' est fai-le5 6E: )es capacits d&organisation et de gestion de la C$A sont fai-les 9Bonnes prati%ues pharmaceuti%ues:5 ;7: )e circuit des mdicaments est frein par la mauvaise gestion de certaines $RA ;6: )&implication de la Communaut dans le syst+me de sant est fai-le5 ;;: )e $*A n&est pas compl+tement ralis dans toutes les formations sanitaires du premier niveau5 ;N: )e $CA n&est pas compl+tement ralis dans certains h.pitau' de District5

4%

4.1.$. L/< .0>D7AC/< 0/7689@< 62H 0/<<>20;/<

6: ;: N: A: <: =: 1ne insuffisance de gestion prvisionnelle des R,5 1ne insuffisance %uantitative en personnel5 1ne insuffisance dans la formation initiale et continue des personnels5 1n dficit de rendement du $ersonnel par man%ue de motivation5 1n vieillissement du personnel de sant et des dparts prmaturs5 )e sous @financement du secteur de sant tant au niveau de l&allocation %u&au niveau des engagements5 '( )a mauvaise gestion des crdits allous au' services F: 1ne fai-le couverture sanitaire physi%ue E: 1ne insuffisance en normes des infrastructures et des %uipements5 67: 1ne insuffisance en structures et %uipements au' diffrents niveau' du syst+me de sant 66: 1ne a-sence d&application de la politi%ue de maintenance 6;: 1ne fai-le disponi-ilit des *E# dans les secteurs pharmaceuti%ues pu-lic et priv > -ut lucratif5 6N: )&a-sence des *E# dans les officines prives > -ut lucratif 6A: )&e'istence de dtournements et de marchs illicites5 6<: )es ressources ncessaires > la mise en 8uvre de la !EI sont insuffisantes

4.1.#. P0>D7AC/< 794< 62H .095;9.67/< C676:9/<

1) ") ') 2) 3) 4) 1ne insuffisance dans la surveillance de la grossesse 1n fai-le pourcentage d&accouchements assists 1ne prise en charge inad%uate des accouchements compli%us5 1ne fai-le utilisation des services prventifs !*I 1ne fai-le prvalence contraceptive )a persistance de certaines prati%ues traditionnelles nfastes pour la sant de la m+re et de l&enfant 7) )a mortalit et la mor-idit dues au paludisme sont leves 8) )a mortalit et la mor-idit dues au' maladies diarrhi%ues sont leves 9) )a malnutrition des enfants de moins de < ans est rcurrente et la prise en charge des cas est insuffisante 10) )a mortalit et la mor-idit dues au VI,2!IDA sont leves 11) )a prvalence des maladies non transmissi-les devient proccupante 12) )es pro-l+mes de sant lis au' accidents de la route et des complications cardiovasculaires sont levs

E:4:E: P"o6%B&e %# / %a pa -"et des pop %at#o!s

6: 1n co[t trop lev des soins pour les populations5

4.$. L9<8/ :/< .0>D7AC/< :/ <6584 .09>098690/< 0/8/52<

4.$.1. P09>09<689>5 :/< .0>D7AC/< :>03659<689>5 /8 :/ 3/<89>5".0/<8689>5 :/ 7>@@0/
Rang 6 B )e $*A n&est pas compl+tement ralis dans toutes les formations sanitaires du premier niveau

4"

Rang ; B )e $CA n&est pas compl+tement ralis dans certains h.pitau' )e management des services est peu efficace Rang N B Il y a une grande insuffisance en mati+re de circulation de l&information entre le *!$ et ses partenaires )e syst+me de surveillance pidmiologi%ue est fai-le Rang A B )a coordination entre les divers plans d&actions et leurs chronogrammes respectifs n&est pas souvent assure Rang < B )e partenariat avec les autres secteurs pu-lics dans le cadre de la colla-oration intersectorielle est peu dvelopp5 )es relations entre le *!$ et les acteurs privs > -ut lucratif sont peu dveloppes )a coordination de l&ensem-le des programmes nationau' est fai-le

4&

4.$.$. P09>09<689>5 :/< .0>D7AC/< :/ 0/<<>20;/< :2 <G<8AC/

Rang 6 B 1ne insuffisance %uantitative en personnels %ualifis )e sous financement du secteur de la sant tant au niveau de l&allocation %u&au niveau des engagements Rang ; B )&insuffisance en structures et %uipements au' diffrents niveau' du syst+me de sant Rang N B Insuffisance en normes des infrastructures et %uipements )a mauvaise gestion des crdits allous au' services 1n dficit de rendement du personnel par man%ue de motivation Rang A B 1ne insuffisance dans la formation initiale et continue Rang < B 1ne a-sence d&application de la politi%ue de maintenance )&e'istence de dtournements et de marchs illicites de mdicaments

4.$.#. P09>09<689>5 :/< .0>D7AC/< :/ C>0867984 C>0D9:984 :/< C676:9/<

Rang 6 B )a mortalit et la mor-idit dues au paludisme sont leves Rang ; B Insuffisance dans la surveillance de la grossesse 1ne prise en charge inad%uate des accouchements compli%us Rang N B )es pro-l+mes de sant lis au' accidents de la route et des complications cardiovasculaires sont levs Rang A B )a mortalit et la mor-idit des maladies diarrhi%ues et des IRA sont leves )a mortalit et la mor-idit lies au VI,2!IDA sont leves Rang < B 1n fai-le pourcentage d&accouchements assists

E:0:E: P"#o"#sat#o! des p"o6%B&es %#s / %a pa -"et

Rang 6 B 1n co[t trop lev des soins pour les populations

4'

ANNEXES
@ @ @ Ca"te d Tc,ad O"5a!#5"a&&e MSP A"";t N< 411 Po"ta!t O"5a!#sat#o! et .o!ct#o!!e&e!t de %a Sa!t P 6%#' e

4(