Pathos

Problmes cardiologiques chez les personnes ges

Soins importants et multiples avec surveillance mdicale quotidienne. Pronostic vital en jeu dans l'immdiat T2 Equilibration et surveillance rapproche Surveillance mdicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmire 24 h sur 24 requise le plus souvent P1 Soins de prise en charge psychiatrique de crise, mais aussi de rechutes frquentes. P2 Soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothrapique R1 Rducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle R2 Rducation fonctionnelle dentretien, le plus souvent collective, ou allge chez un patient ne pouvant supporter une rducation intensive CH Plaies, soins locaux complexes et longs (oprs rcents, plaies importantes, dermatose), mobilisant linfirmire au moins 20 minutes tous les deux jours DG investigations pour un tat non diagnostiqu M1 Soins palliatifs lourds psychothrapiques et/ou techniques M2 Soins palliatifs daccompagnement daffections terminales conduisant au dcs plus ou moins longue chance. S1 Surveillance pisodique programme au long cours des affections chroniques stabilises et de leurs traitements S0 Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie squellaire, traitement inutile ou inefficace)

T1

T1 T2

R1 R2 CH

DG M2 S1 S0

Soins importants et multiples avec surveillance mdicale quotidienne. Pronostic vital en jeu dans l'immdiat Equilibration et surveillance rapproche Surveillance mdicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmire 24 h sur 24 requise le plus souvent Rducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle Rducation fonctionnelle dentretien, le plus souvent collective, ou allge chez un patient ne pouvant supporter une rducation intensive Plaies, soins locaux complexes et longs (oprs rcents, plaies importantes, dermatose), mobilisant linfirmire au moins 20 minutes tous les deux jours investigations pour un tat non diagnostiqu Soins palliatifs daccompagnement daffections terminales conduisant au dcs plus ou moins longue chance. Surveillance pisodique programme au long cours des affections chroniques stabilises et de leurs traitements Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie squellaire, traitement inutile ou inefficace)

profils de stratgie thrapeutique ou de soins

Ces divers lments permettent : de prendre en compte la polypathologie en saisissant lensemble des tats pathologiques prsents par une population de personnes ges, de caractriser les tats pathologiques par un profil de soins dterminant les ressources mobiliser en soins ncessaires mdicaux et techniques, de dterminer un indicateur par ressource mobilise dans chacun des huit secteurs de soins concerns.

Insuffisance Cardiaque
Cette rubrique regroupe : linsuffisance cardiaque droite, gauche ou globale, quelle qu'en soit l'tiologie (hypertensive, postinfarctus, valvulopathie opre ou non, CMO etc...). Elle peut tre code : T1, si elle est en pousse, avec pronostic vital engag, T2 si elle est dsquilibre ou quilibre au prix dune surveillance mdicale et infirmire rapproche, DG si elle est en phase dexploration. S1si elle est quilibre par un traitement de fond (S1). Profils retenus : T1, T2, DG, S1

Classification de linsuffisance cardiaque AHA/ACC 2005

Stades

A
NORMAL (FDR)

Dysfonction VG HTA Diabte Asymptomatique Coronaropathie Infarctus Dyslipmie IC HVG Iatrogne Compense FE altre Obsit Valvulopathie Tabagisme IC Peu de symptmes Exercice Dcompense
Symptmes Exercice

IC Rfractaire

Insuffisance cardiaque
Au dpart une atteinte isole du cur avec une baisse du dbit cardiaque qui entrane une raction endocrinienne une perturbation de la physiologie rnale des muscles priphriques hpatique, pulmonaire

et qui, terme, devient une maladie gnrale

Causes sous-jacentes de linsuffisance cardiaque chez les personnes ges

10 535 patients > 65 ans

Hommes

Femmes

1 2 3 4 5

I coronaire (total) HTA (total) I coronaire + HTA I coronaire isole I coro + autre cardiopathie Valvulopathies CMNO idiopathique Inconnue

87% 64% 53% 26% 8% 7% 8% 8%

80% 77% 61% 15% 4% 8% 6% 8%

Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421

Les causes prcipitantes

768 malades: 323 pisodes chez 180 patients
1 erreur dittique: excs de sel 2 causes extra-cardiaques infections pulmonaires 1 fois sur 2 3 prise rcente dantiarythmiques inhibiteurs calciques 4 arythmies notablement FA 5 rduction inadapte du traitement 22 % 20 %: 15 % 13 % 13 % 10 %

Tsuyuki RT Arch Intern Med 2001; 161: 2337-42

IMPORTANCE des COMORBIDITS SAGE Database

86 000 patients, 85 8 ans 36 23 20 19 17 9 4 1

Alzheimer, Dmence Diabte Anmie BPCO Dpression Cancer Parkinson Nphropathie (Dialyse)

Gambassi G. Am. Heart J. 2000; 139 : 85-93

IMPORTANCE des COMORBIDITS SAGE Database

1 3 4 5 Plus de 5

27 % 41 % 32 %

Gambassi G. Am. Heart J. 2000; 139 : 85-93

Insuffisance cardiaque, personnes ges et fonctions cognitives

Maladie dAlzheimer 56 % : MMS < 24 Oubli des symptmes, des consignes effets 2des anticholinestrasique ? Cacciatore F J A G S 1998; 46: 1343-8 Dpression 12 15 %: antidpresseurs 25 30 %: hypnotiques benzodiazpine
Koenig HG Gen Hosp Psychiatry J 1998; 20: 29-43

Insuffisance cardiaque

volution

Coronaropathie

Dcs

Fonction VG normale

Remodelage du VG

Dysfonction VG asymptomatique

IC symptomatique

Temps : dizaines dannes

Temps : mois

Epidmiologie de lICS et de lIC-FEP

ADHERE Acute Decompensed Heart Failure National Registry
Admissions pour IC (n = 105 388)

Mesure de la FEVG (n = 52 187)

PRESERVE FEVG 40% 50.4%

ALTERE 49.6%

Yancy C.W. JACC, 2006, 47; 76-84

LA DYSPNEE
Matre signe mais trompeur !
Effort mais capacit rduite NYHA ? Spontane mais autres causes anmie, hyperthermie Paroxystique mais Asthme pneumopathie ...

Classification fonctionnelle NYHA ?

Classe I : asymptomatique
Pas de limitation lactivit physique malgr la prsence dune cardiopathie

Classe II : modre
Limitation modre de lactivit physique. La dyspne napparaissant que pour les efforts inhabituels ou importants

Classe III : moyenne

Limitation plus marque de lactivit physique, interfrant avec le travail ; la marche en terrain plat est lorigine de lapparition dune dyspne

Classe IV : svre
Impossibilit de raliser une activit physique sans symptme La dyspne est prsente au repos

OAP Flash
Insuffisance cardiaque FE prserve

volution immdiate: spectaculaire avec

une rgression rapide et complte des signes cliniques

distance:
absence de symptomatologie ! doute du clinicien intrt de la radio !

T1, si elle est en pousse, avec pronostic vital engag

A quoi cela correspond ? Diffrence entre pousse et dcompensation !! pousse: OAP sub-OAP dyspne nocturne pronostic vital engag hypotension Tr. Du rythme ventriculaire

Facteurs pronostiques de l IC
- perte de poids > 6%
IEC effet + Anker SD Lancet 2003; 361: 1077-83 attention lagueusie 2aux IEC chez les p.ges !! - intolrance au glucose // masse VG ( femmes) obsit Rutter MK Circulation 2003; 107: 448-54 - anmie

associe ge, HTA, I rnale, femme

Ezekowitz JA Circulation 2003; 107: 223-5 Mozaffarian D J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1933-9

- apne du sommeil: risque darythmie ventr. Lanfranchi PA Circulation 2003; 107: 727-32

USA (Mayo Clinics Olmsted)

50% >50% <50% <40%

OWAN TE NEJM 2006; 355: 251-259

Insuffisance Cardiaque diastolique

Etude PROTEGER IC svre (NYHA III-IV) 331 patients hospitaliss, ge: 87 7 ans suivi moyen: 378 jours 110 dcs IC Systol IC FEVG P mortalit CV 18 % 19 % toutes causes 49 % 50 %
Zhang y Am Heart J 2010; 160: 471-8

Cardiologie

Recommandations de codage pathos 2011

Problme de linsuffisance cardiaque : dcompensation aigu = T2. Mais Pathos valorise aussi le bon soin et la bonne prise en charge prventive. Insuffisance cardiaque stade 3 non dcompense avec une thrapie optimale et surveillance troite et documente le malade va bien MAIS au prix de ces bons soins = T2 (comme un
malade mal quilibr).

T2 si elle est dsquilibre ou quilibre au prix dune surveillance mdicale et infirmire rapproche,
A quoi cela correspond ?
Dsquilibre signes patents dinsuffisance cardiaque cardiaque pulmonaire priphrique

Signes cardiaques

- tachycardie rgulire ou irrgulire - souffle cardiaque: insuffisance mitrale ? - bruit de galop !

Rles pulmonaires
Les rles crpitants bruits discontinus, fins, secs, gaux entre eux, en bouffes, inspiratoires, plus nets aprs la toux Th R M H Laennec 1818 Les rles sous crpitants bruits irrguliers, ingaux, intenses, perus aux 2 temps de la respiration et modifis par la toux

Rles pulmonaires crpitants ?

Les rles crpitants :
plus frquents chez les personnes ges que chez les plus jeunes prdominent aux bases de faon bilatrale prsents aprs quelques heures de lit ! absents chez 35% des personnes qui ont une pathologie cardio-respiratoire variations inter-observateurs
Connolly MJ et al : Age Ageing, 1992; 21 : 43-48

Signes physiques: du typique et du moins !!

Signes priphriques
Foie cardiaque

oligurie ! dmes des membres infrieurs saillie veineuse cervicale

Signes priphriques 1Le foie cardiaque

Des hpatalgies deffort, postprandiales ! Une anorexie, une perte de poids Une hpatomgalie lisse, douloureuse Une biologie transaminases, GT, bilirubine TP

Signes Priphriques

2 oligurie ! 3 dmes des

membres infrieurs
Signe du godet

Les signes priphriques

Signe du godet

4 turgescence jugulaire Saillie veineuse cervicale

DG si elle est en phase dexploration

A quoi cela correspond ? explorations simples ECG radio thoracique Place du BNP ? Echocardiogramme

Facteurs associs avec un niveau lev

-AGE :
C: symptomatic heart failure; D: refractory heart failure

B asymptomatic heart disease A risk factors

Mcanismes: altration de la fonction rnale , production et mtabolisme altrs, diastolique dysfonction

Daniels J Am Coll Cardiol 2007; 25: 2357-68

Facteurs associs avec un niveau lev

-FEMMES

Mcanisme: rle of strognes ? THS

Redfield J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976-82

Facteurs associs avec un niveau lev

-INSUFFISANCE RENALE : Association Complexe : - dysfonction rnale TA masse VG vraie lvation - diminution de la filtration rnale, Diminution de la clearance du NPR-C Le niveau de BNP et plus spcialement le NT-proBNP commence augmenter partir dun seuil de filtration glomrulaire (GFR) estim < 60 ml/min/1.7m

BNP et insuffisance rnale

324 patients dyspnique, ge moyen 78 12 ans BNP NTproBNP dyspne cardiaque 1088 1044 6822 6569 non -cardiaque 365 578 2598 4840

seuil de positivit pour IC Chenevier-Gobeaux C Immuno-analyse & Biologie spcialise 2005

GFR > 60ml/min /1,73m2 300 1400

Autres Facteurs associs avec un niveau lev

- maladies cardiaques : - fibrillation auriculaire - maladie coronaire - maladies respiratoires : - BPCO, asthme - hypertension pulmonaire primitive ou secondaire (embolie pulmonaire) - Dbit cardiaque lev : - sepsis svre, cirrhose , hyperthyrodie mcanismes: ?

Facteurs associs avec un niveau lev

- OEDEME PULMONAIRE FLASH : Le niveau augmente lorsque les symptmes > 1 heure -OBESITE: relation inverse entre BMI et BNP

un BMI > 35 double le BNP

Taylor Am Heart J 2006; 152: 1071-6

Patients non traits avec des symptmes dIC

valuation clinique, ECG, radio thoracique + BNP si doute BNP > 400 pg/ml

BNP < 100 pg/ml BNP 100-400 pg/ml = ZONE GRISE

IC peu probable diagnostic Uncertain

IC probable

Echocardiographie
guidelines ESC 2008

chocardiographie

un lment essentiel pour le clinicien

Lchocardiographie doit tre ralise systmatiquement ds que le diagnostic dI.Card. est suspect avec un Doppler tissulaire si possible !

LECHOCARDIOGRAMME
Permet de sparer les insuffisances cardiaques par atteinte de la fonction systolique fraction djection < 40 % zone(s) akintique(s) valvulopathie, taille de loreillette G. par atteinte de la fonction diastolique fraction djection conserve FE 50% diminution de la compliance du V.G. hypertrophie ventriculaire

S1 si elle est quilibre par un traitement de fond

A quoi cela correspond ?

I. cardiaque de la personne ge
Prise en charge en 2011: 3X3
mesures hygino-dittiques: le RAP ! - Rgime peu sal - Activit (physique et intel.) - surveillance Poids les Big Three - Diurtiques (de lanse) - IEC - Bta-bloquants ceux qui se discutent ! - Spironolactone - ARAII - Digoxine .

2. Coronaropathie
Cette rubrique regroupe : toutes les pathologies coronariennes qu'elles soient aigus (IDM) ou chroniques, opres ou non, en pousses (angor d'effort) ou sous traitement de fond, quel quen soit le mcanisme (athromateux, thrombotique) Profils retenus : T1, T2, DG, S1, S0

Principales causes de dcs pour les 75 ans et plus, chez les hommes
(taux standardiss par ge pour 100 000 habitants)
cardiopathies ischmiques AVC insuf, cardiaque cancer prostate pneumonies BPCO cancer poumon cancer intestin 0 200 400 600 800 1000

Principales causes de dcs pour les 75 ans et plus, chez les femmes
(taux standardiss par ge pour 100 000 habitants)
AVC cardiopathies ischmiques insuf, cardiaque pneumonies cancer intestin BPCO cancer sein 0 100 200 300 400 500 600 700 800

Prvalence de linsuffisance coronaire symptomatique en France

25 20 Prvalence (%) 15 10 5 1.6 0 < 65 ans 4.1 65-69 ans 70-74 ans Age 75-80 ans >80 ans 8.1 11.7 6.6 11.2 18.6 21.2 20.9 22.2

Hommes (1019) Femmes (1317)

Donnes issues de ltude POLA (Inserm U500)

tudes autopsiques
Stnoses coronaires

10 20% 50 70%

4eme dcade > 80 ans

Roberts WC, Am J Cardiol. 82:627-631

prvalence de linsuffisance coronaire aprs 80 ans

60%

Mortalit de linfarctus > 65 ans:

Cooperative cardiovascular project n=163 140, 76 ans en moyenne
60 50 40 30 20 10 0 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 ans 30 jours 1 an

P=0.001

Mehta RH. JACC 2001;38;736-41

T1 Soins importants et multiples avec surveillance mdicale quotidienne. Pronostic vital en jeu dans l'immdiat
A quoi cela correspond ? Syndrome coronarien aigu douleur clinique: hypotension, S.digestifs ECG ++ biologie Urgence vitale SAMU, appel 15

Infarctus du myocarde

70% des Infarctus du Myocarde sont indolores aprs 85 ans

Mehta RH. JACC 2001;38;736-41

Digestif (20-30%) pigastralgies Sd pseudo-occlusif Nauses, vomissements

Neurologique AVC, Sd confusionnel Troubles comportement Chute, dpression Rgression, malaises

Retard diagnostic

Insuffisance coronarienne du sujet g

Retard diagnostic

Cardiovasculaire Dyspne, insuff cardiaque Troubles rythme ou conduction Hypotension, choc

Douleur effort rare

activit physique (retarde ou masque les douleurs) Altration de perception des douleurs (troubles cognitifs, altration fibres sensitives)

Biologie et SCA

Troponine
Meilleure valeur diagnostique (sensibilit spcificit) Meilleure valeur pronostique

En cas dinsuffisance rnale svre,

une lvation lgre de la troponine T peut se rencontrer en dehors de tout SCA

SCA (angor instable) : Stratification du risque

Age > 65 ans >FDR CV (diabte) ATCD stnose >50% Changements dynamiques ST > 1 douleur <24h Angor rcidivant sous tt lvation des marqueurs cardiaques (troponine)

TIMI 11B, JAMA 2000

CORONAROGRAPHIE ?
Nest motive que si une revascularisation est envisageable
TERRAIN ?
Comorbidits, esprance vie

CORONAROGRAPHIE: Voie dabord Pathologie artrielle (Ao, Carot.) Insuffisance rnale Supporter la position couche

ANGIOPLASTIE: Aspirine, plavix, Hparine =>Saignements

Lsions coronaires chez le sujet g

> 80 ans (n=7 472) 41 28 29 24 < 80 ans (n=102 236) 52 25 20 20

Monotronculaire bitronculaires tritronculaire IVA proximale

Batchelor, JACC, 2000;36:723-730

T2

Equilibration et surveillance rapproche Surveillance mdicale plurihebdomadaire et permanence infirmire

A quoi cela correspond ? Angor de novo T1 Angor instable Angor deffort faible niveau deffort Angor 2 FA avec tachyarythmie anmie

T2

DG investigations pour un tat non diagnostiqu

A quoi cela correspond ? - clinique - ECG standard - biologie - preuve deffort - chocardiogramme - coronarographie

IDM SCA du Sujet Ag

IDM, SCA Traitement Mdical Hparine Aspirine, clopidogrel Bloquants Nitrs
ECHEC du TTT

GRAVITE IVG ischmie tendue, antrieure, VD Troponine leve Dlai < 6h

TERRAIN Comormidits Esprance de vie

CORONAROGRAPHIE pour REVASCULARISATION

S1 Surveillance pisodique programme au

long cours des affections chroniques stabilises et de leurs traitements A quoi cela correspond ? prise en charge mdicale BASIC

Traitement de la maladie coronaire

B A S I C tabloquant spirine/antiagrgant tatine EC ontrle des facteurs de risque

Risque de dcs rduit de 7 % dans les SCA ST +

Maladie coronaire
volutions
- stabilisation ! - angor aggravatif - infarctus - mort subite trouble du rythme ventriculaire rupture cardiaque - insuffisance cardiaque rupture pilier de la mitrale myocardiopathie ischmique FE < 25-30% Tr de la cintique segmentaire

S0 Absence de toute surveillance ou de

traitement (pathologie squellaire, traitement inutile ou inefficace) A quoi cela correspond ? personne ge en fin de vie abandon thrapeutique ??

3. Hypertension artrielle
Cette rubrique regroupe : les hypertensions artrielles systoliques, diastoliques, systolo-diastoliques, quelle quen soit l'tiologie. Elle peut tre code : T1 : hypertension maligne requrant une hospitalisation T2 : hypertension svre et instable, malgr une plurithrapie (trithrapie) DG : hypertension dont on recherche ltiologie, ou la permanence sur le nyctmre S1 : hypertension quilibre ou surveille sous traitement mdicamenteux S0 : hypertension non traite et non surveille Profils retenus : T1, T2, DG, S1, S0 La pose d'un holter tensionnel relve du profil DG.

hypertension maligne
Rubrique VIDE !! HTA maligne nexiste plus grace aux traitements modernes Ce problme est non seulement exceptionnel mais ne concerne que des personnes relativement jeunes !!

TensionArtrielle et vieillissement
Third National Health and Nutrition Examination Survey

hommes
SYST DIAST

25

35

45

55

65

75

> 80

ans

Burt VL. Hypertension 1995;26:305-313

Prvalence de HTA en fonction de lge Enqute CNAM 2007

T2 : hypertension svre et instable, malgr une plurithrapie (trithrapie)

3 termes dfinir svre instable plurithrapie (trithrapie)

T2 : hypertension svre et instable, malgr une plurithrapie (trithrapie)

1terme: Svre Ce terme signifie quil existe des complications prsentes ou venir et que ces complications hypothquent lavenir de la personne de manire svre

HTA et mortalit vasculaire

mta-analyse un million dindividus, 61 essais prospectifs

Lancet 2002;360:190313

Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status

Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up

50

45,4

40
Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Coronary Disease

30 22,7
Stroke

Normotensive Hypertensive
Peripheral Artery Disease Cardiac Failure

21,3 12,4 9,5 6,2 3,3 2,4 Women

2.6 3.8

20 13,9 9,9 5 2 Men

2.0 4.9

10

7,3 3,5

6,3 2,1 Women

4.0 1 0.4 3.0

0 Men
Risk Ratio 2.0 Excess Risk 22.7

Women
2.2 11.8

Men
3.8 9.1

Women

Men
3.7 5.3

4.2

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Relation entre chiffres tensionnels et complications mortelles

Framingham : risques daccidents cardio-vasculaires

Vokonas P S J Hypertens 1988; 6: S3-8

HTA chez les personnes ges

Complications
1Cardiovasculaires - HVG: mort subite ins. Cardiaque diastolique - maladie coronaire infarctus du myocarde myocardiopathie ischmique

H.T.A. SYSTOLIQUE
HYPERTROPHIE V.G. Facteur de risque INDEPENDANT RISQUE X 2 4 fois Rgression HVG // baisse TAS
Devereux RB J Hypertens 1996; 14: S95-102

Complications

HTA chez les personnes ges

- accidents vasculaires crbraux stroke

2Neurologiques

lacunes

Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360: 1903-13

AVC et HTA : Risque en fonction du niveau de pression artrielle

Cohorte MRFIT : 348 000 patients suivis pendant 11,6 ans
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
<110 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 >180

Risque relatif dAVC

mmHg

Pression Artrielle Systolique

Stamler, Arch Int Med. 1993

Risque de rcidive dAVC selon le niveau de pression artrielle

2
Risque relatif dAVC

0,5

0,25 120 130 140 150 160 170 mmHg Pression systolique usuelle Rodgers, BMJ 1996

HTA chez les personnes ges

Complications
2Neurologiques - accidents vasculaires crbraux stroke lacunes - dmences

vasculaires mixtes maladie dAlzheimer

Relation entre hypertension et dmence dAlzheimer

References Kokmen 1991 Prince 1994 Sparks 1995 Skoog 1996 Launer 2000 Kivipelto 2001 Yoshikate 1995 Landin 1993 Guo 1999 n 415 1545 231 382 3703 1449 828 71 1642 Type of study Cross sectional study Cross sectional study Histopathological study Longitudinal study Follow up 15 years Longitudinal study Follow up 25 years Longitudinal study Follow up 21 years Longitudinal study Follow up 7 years Cross sectional study Longitudinal study Follow up 3 years Correlation Positive correlation Positive correlation Positive correlation Positive correlation Positive correlation Positive correlation No correlation Negative correlation Negative correlation

Traitement anti-hypertenseur
risque de dmence
Deux tudes randomises, placebo-contrles, SYST-EUR: prvention 1HTA systolique inhibiteur calcique
Forette Lancet,1998;352:1347-51

PROGRESS: prvention 2post AVC

IEC et un diurtique
PROGRESS, Lancet 2001, 358:1033-41

Syst-Eur 1+2 Incidence de la dmence

Forette F Arch Intern Med. 2002 14;162:2046-52 10 Nombre de cas/1000 patient-annes 5 7,4 Ex-Placebo (n=1417) Ex-Traitement actif (n=1485) 3.3

-55% (24-73%) p=0,0008

Syst-Eur : bnfices du traitement antiHTA sur la survenue de dmences

Nombre de cas nouveaux
25 20 15 10 5 0

Analyse en ITT Analyse per-protocole Placebo Placebo Tt anti-HTA 21 2 Tt anti-HTA p=0,05 4 15 p=0,05

11
15 3 8

13

2 5

Dmence vasculaire Dmence mixte Maladie dAlzheimer

Forette F Lancet 1998; 352: 1347-51.

Syst-Eur 1+2 tiologies des cas Incidents

groupe Contrle 5849 43 groupe Trait 6359 21

Suivi (patients-annes) Dmences

Alzheimer
D. vasculaires ou mixtes Indtermines

29

12
7 2

12
2

Le traitement de 1000 patients pendant 5 ans permet de prvenir 20 cas de dmence.

Forette F Arch Intern Med 2002

tude PROGRESS
Tzourio C Arch Intern Med. 2003;163:1069-75.

Dmences et declin cognitif

Evenements en faveur du en faveur Odds ratio Traitement placebo traitement du placebo (95 % CI)

Dmence Avec AVC recidivant Sans AVC recidivant Total Dclin cognitif svre Avec AVC recidivant Sans AVC recidivant Total 43 150 193 65 152 217 0.66 (0.40-0.87) 0.99 (0.78-1.24) 0.88 (0.72-1.08) 0.65 (0.39-0.79) 0.91 (0.78-1.10) 0.81 (0.68-0.88)
0.5 1.0 Odds ratio 2.0

43 233 276

88 246 334

Dure de ltude:3,9 ans

Anti-hypertenseurs et dclin cognitif

MMSE 25
20 15 10 5 0 1 an 2 ans 3 ans anti HTA pas de TTT

Duron E IAGG Paris juillet 2009

HTA chez les personnes ges

3 Noubliez-pas le Rein !
- la cause: ischmie rnale Goldblatt, athrome... - cause et consquence: nphroangiosclrose ultrafiltration sclrose glomrulaire

HYPERTENSION ARTERIELLE
autres facteurs de Risque Cardiovasculaire

Age homme > 55 ans, femme >65 ans Tabagisme Cholestrol > 6,5 mmol /l (2,5g /l) Diabte Antcdent Familial

Stratification du risque pour quantifier le pronostic

ESH ESC 2003, J of Hypertension 2003; 21: 1011-53

Pas de facteur de risque 1 ou 2 facteurs de risque 3 F de risque ou organe-cible ou diabte Pathologie associe

T2 : hypertension svre et instable, malgr une plurithrapie (trithrapie)

2terme dfinir

instable

fig n 2 homme trait pour HTA depuis 20 ans

fig n3: dipper extrme, hypertendue de 83 ans traite !

fig n5 : pseudo pousses hypertensives chez une femme de 92 ans

AUTOMESURE
la rgle des 3
Position assise devant une table 3 mesures le matin dans lheure qui suit le lever 3 mesures le soir dans lheure qui prcde le coucher 3 jours conscutifs (au moins) Moyenne des mesures HTA PAS > 135 mmHg ou PAD > 85 mmHg

AUTOMESURE
Mesures interprtes par le mdecin les rsultats sont nots la rptition des mesures domicile permet de saffranchir de leffet Blouse blanche Ncessite lutilisation dappareils correctement valids http://www.automesure.com/Pages/resultatsafssaps .htm et une ducation du patient Peut contribuer amliorer lobservance

http://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdf

Htromesure de la PA
mesure de la PA par laccompagnant
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Concordance htromesure - MAPA 85%

concordance discordance

15%

O Hanon Arch mal cur vx 2005

Effet Blouse Blanche

Dfinition: diffrence entre la tension artrielle mesure en consultation et en ambulatoire HORS PRESENCE DU MEDECIN HTA blouse blanche hypertendu trait ou non mais ayant des chiffres normaux la MAPA ou en auto-

Diagnostiquer lHTA : bien mesurer la PA

Augmentation de lHTA blouse blanche avec lge

Effet blouse blanche

Prvalence = 25-30%

J Hypert 2005;23:513

T2 : hypertension svre et instable, malgr une plurithrapie (trithrapie)

3terme dfinir plurithrapie ( trithrapie)

Choix dune association thrapeutique (HAS 2005)

Panier 1

BB

ARA2

IEC

Diu thiazidique
Panier 2

ICa

Hypertension artrielle
DG : hypertension dont on recherche ltiologie, ou la permanence sur le nyctmre

Faut-il faire un bilan tiologique ?

Dans la majorit des cas, la rponse est

NON
mais 1 il faut penser systmatiquement au

bas appareil urinaire

rtention urinaire, incontinence par regorgement !!

Faut-il faire un bilan tiologique ?

2il faut y penser ( mais cest rare!! ) devant - une HTA rsistante + une hypokalimie
Adnome ou hyperplasie surrnalienne

- une HTA alternant avec des hypotensions

phochromocytome

HTA secondaire
3Rno-vasculaire :
cause la plus frquente chez les personnes ges quand y penser ? devant - une HTA rsistante une trithrapie - un souffle abdominal (!!) - une hypokalimie (+) - une lvation de la cratinine sous IEC ou ARA II - des OAP rcidivants

HTA des personnes ges

Question:

Quel bilan du retentissement ?

Quel Bilan est faire chez une personne ge hypertendue ?

1cardiovasculaire
- ECG systmatique - Radio thoracique si possible si... - Echocardiogramme HTA non complique non HTA complique oui

Quel Bilan est faire chez une personne ge hypertendue ?

2neurologique - aucun examen systmatique - chographie art. crbrales si AVC , surtout si AIT - Scanner crbral ? En cas de dmence ! - Fond doeil ? Non sauf problme ophtalmo

Quel Bilan est faire chez une personne ge hypertendue ?

3nphrologique Ne pas oublier prostate et vessie: cho ? - clairance cratinine calcule Cockcroft - lectrolytes: Na, K, Cl ( Ca, P ?) 4gnral - glycmie (HTA + diabte!) - acide urique (diurtiques) - cholestrol ? Si < 80 ans !

Hypertendus gs Priodicit des examens

Paramtres Cratinine priodicit 6 mois surveillance + avant, 7 15 j si IEC, ARAII ou diurt. ou ... ! idem diabte ! signes dappel !!
ANAES 2005

Kalimie Glycmie ECG

6 mois 3 ans ( si N) 3 ans

Hypertension artrielle
S1 : hypertension quilibre ou surveille sous traitement mdicamenteux S0 : hypertension non traite et non surveille

4. Troubles du rythme
Cette rubrique regroupe : tous troubles du rythme, qu'ils soient d'origine auriculaire ou ventriculaire, ds lors qu'ils sont cliniquement pertinents, traits ou non et surveills : larythmie ventriculaire par fibrillation, flutter auriculaire, maladie de l'oreillette, les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire appareills ou non. Les simples extrasystoles ne seront pas mentionnes. Profils retenus : T1, T2, DG, S1, S0 La pose d'un holter denregistrement rythmique relve du profil DG.

Fibrillation ATRIALE
Madame X, 82 ans, dmente svre, a prsent un AVC avec hmiplgie droite flasque sans aphasie il y a 15 jours, elle n'a toujours pas rcupr. Le jour de lvaluation, elle prsente des troubles de la vigilance, des troubles de la dglutition pour lesquels elle doit tre aspire. Elle est sous oxygnothrapie, perfuse afin d'quilibrer son ionogramme. Cet accident vasculaire est en rapport avec une fibrillation atriale anticoagule. Elle prsente une escarre sacre stade 3 avec pansements tous les deux jours.

Fibrillation ATRIALE
Cet exemple sera cod : Accident vasculaire crbral, profil T1 (si le pronostic vital est en jeu lors de la coupe) ou profil T2 (surveillance rapproche sans pronostic vital) Troubles du rythme, profil T2 (soins d'quilibration et de surveillance avec surveillance mdicale plurihebdomadaire et permanence infirmire) Escarre, profil CH (pansement de toute plaie importante) Dmence S0

PREVALENCE FA

Rotterdam Study
Femmes n cas % 694 20 2,9 666 36 5,4 525 34 6,5 369 47 12,7 332 58 17,5

Hommes ge n cas % 65-69 597 31 5,2 70-74 464 32 6,9 75-79 330 43 13 80-84 164 25 15,2 85 ans 95 17 17,9

Prvalence: personnes en FA (1er examen) + antcdents Heeringa J Eur Heart J 2006; 27: 949-53

Fibrillation ATRIALE
A quoi cela correspond ? T1 Soins importants et multiples avec surveillance mdicale quotidienne. Pronostic vital en jeu dans l'immdiat

Fibrillation ATRIALE
A quoi cela correspond ? Pronostic vital en jeu dans l'immdiat myocardiopahie rythmique AVC svre

Fibrillation ATRIALE
A quoi cela correspond ? T2 Equilibration et surveillance rapproche Surveillance mdicale plurihebdomadaire et permanence infirmire 24 h sur 24 requise le plus souvent

Fibrillation ATRIALE
DG investigations pour un tat non diagnostiqu A quoi cela correspond ?

Types de FA et incidence des AVC

ACTIVE W substudy

persistantes paroxystiques

2,2%/an 2%/an

Hohnloser SH JACC 2007; 50: 2156-61

Score CHADS 2
I C Congestive Hypertension Age 75 ans Diabte Prv 2: AIT-AVC 1 1 1 1 2

Gage BF JAMA 2001; 285: 2864-70

Score CHA2DS2-VASC
Facteurs de risque Insuffisance cardiaque / dysfonction VG Hypertension artrielle ge 75 ans Diabte AVC, AIT, embolie artrielle Atteinte artrielle ge 65 < < 75 ans Sexe fminin score maximum score 1 1 2 1 2 1 1 1 9

Lip GYH Am J Med 2010; 123: 484-8

HAS-BLED bleeding score

HAS-BLED Score Hmorragies 100 pts/
an 0 1 2 3 4
Score 5 nombre patients insuffisant Pisters R Chest 2010

1,13 1,02 1,88 3,74 8,70

BAFTA

Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged

973 patients ge 75 ans (ge my 81 4,2 ans) suivi moyen 2,7 ans
randomiss warfarine (INR 2-3) versus aspirine (75mg/j)

Suivi: AVC (ischm. ou hmor.), hmorragie intracrnienne, embolie systmique Rsultats warfarine aspirine AVC 21 44 Hg intraC 2 1 embols 1 3 total 24 48

Risque annuel 1,8% versus 3,8% RR 0,48 ic 95 %0,28-0,8

Mant J Lancet 2007; 370: 493-503

N=13 559 en FA suivis 7 ans

Net clinical benefit = vts ischmiques - hmorragies crbrales

Ann Intern Med. 2009;151:297-305.

Place de laspirine
Hughes M Thromb Haemost 2008; 99: 295-304 Stroke AF working group Neurology 2007; 69: 546-54

En contraste avec les AVK, leffet positif des antiagrgants plaquettaires sur les AVC ischmiques diminue avec lge et napparat plus au del de 77 ans
ESC guidelines for the management of AF, Europace 2010; 12: p 1409

Fibrillation ATRIALE
A quoi cela correspond ? S1 Surveillance pisodique programme au long cours des affections chroniques stabilises et de leurs traitements

F A et Prvention des AVC

PREVENTION PRIMAiRE INR 2 < < 2,6 Risque Relatif : - 59 % Reduction Absolue du Risque sans traitement 4 , 6 % / an avec 1 , 9 % / an Rduction du Risque 2 , 7 % / an Number Needed to Treat for 1 year (NNT)

to prevent 1 stroke : 37 patients

F A et Prvention des AVC

PREVENTION SECONDAIRE INR 2,9 Risque Relatif : - 68 % Reduction Absolue du Risque sans traitement 12 , 3 % / an avec 3 , 9 % / an Risk Reduction 8 , 4 % / an Number Needed to Treat for 1 year (NNT)

to prevent 1 stroke : 12 patients

Quel est de degr minimal danticoagulation ?

Hylek* : RR/INR =2
INR = 1,7 INR = 1,5 INR = 1,3 RR =2 RR = 3 RR = 7

SPAF III**
W fixe + AAS 7,9%/an W (INR 2 3) 1,9%/an (RR =6%/an)

EAFT pas deffet si INR < 2

AFASAK II; MIWAF; PATAF

*NEJM : 1996 ; 335 : 540-546 ** Lancet 1996; 348 : 633-638

Aprs quilibration initiale

1 Frquence de lINR - 1 fois par semaine pendant 1 mois - puis 1 fois tous les 15 jours 2 NFS durant la phase dquilibration => dglobulisation asymptomatique

Traitement par AVK Carnet de suivi

obligation depuis le 1-1- 2004 doit tre remis au malade avec les explications !!

Fibrillation ATRIALE
A quoi cela correspond ? S0 Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie squellaire, traitement inutile ou inefficace)

Fibrillation ATRIALE
Chez les personnes ges les AVK ne sont pas possibles administrer dans prs de 50 % des cas soit en raison des difficults de monitoring soit par la survenue d'pisodes hmorragiques compromettant la poursuite du traitement.

initiation de la Warfarine en griatrie

algorithme de prescription tabli par lquipe de lhpital Charles Foix. Objectif: Prdire la dose dquilibre de warfarine En fonction de lINR ralis J3
Siguret V, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4 5 4 3 2 1 Arrt jusqu INR < 2,5 puis reprendre 1 mg

< 1,3 1,3 < INR < 1,5 1,5 < INR < 1,7 1,7 < INR < 1,9 1,9 < INR < 2,5 INR > 2,5

V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) J5 (6 prise) INR 1,6 1,6 < INR < 2,5 2,5 < INR < 3,5 INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4

+ 1 mg mme posologie 2mg - 1 mg 1 mg vrifier INR 24-48h

INR >3,5

surdosage !!
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine

(protocole V Siguret )

J0

J1

J2

J3 J3

J4

J5 J5

J6

J7

J8

J9

J10

INR 8H

INR 8H

INR 8H

INR 8H

Coumadine 4 mg 20h

2 INR 2< < 2,5

Adaptation posologie coumadine

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Rsultats
- Temps moyen pour un INR > 2 : 6,7 jours - Temps moyen pour lquilibre de 9 jours - 3 patients sur 4 sont quilibrs avec la dose prdite le 3jour
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

initiation de la Warfarine en griatrie

algorithme de prescription tabli par lquipe de lhpital Charles Foix. Objectif: Prdire la dose dquilibre de warfarine En fonction de lINR ralis J3
Siguret V, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4 5 4 3 2 1 Arrt jusqu INR < 2,5 puis reprendre 1 mg

< 1,3 1,3 < INR < 1,5 1,5 < INR < 1,7 1,7 < INR < 1,9 1,9 < INR < 2,5 INR > 2,5

V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) J5 (6 prise) INR 1,6 1,6 < INR < 2,5 2,5 < INR < 3,5 INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4

+ 1 mg mme posologie 2mg - 1 mg 1 mg vrifier INR 24-48h

INR >3,5

surdosage !!
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine

(protocole V Siguret )

J0

J1

J2

J3 J3

J4

J5 J5

J6

J7

J8

J9

J10

INR 8H

INR 8H

INR 8H

INR 8H

Coumadine 4 mg 20h

2 INR 2< < 2,5

Adaptation posologie coumadine

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Rsultats
- Temps moyen pour un INR > 2 : 6,7 jours - Temps moyen pour lquilibre de 9 jours - 3 patients sur 4 sont quilibrs avec la dose prdite le 3jour
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

initiation de la Warfarine en griatrie

algorithme de prescription tabli par lquipe de lhpital Charles Foix. Objectif: Prdire la dose dquilibre de warfarine En fonction de lINR ralis J3
Siguret V, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4 5 4 3 2 1 Arrt jusqu INR < 2,5 puis reprendre 1 mg

< 1,3 1,3 < INR < 1,5 1,5 < INR < 1,7 1,7 < INR < 1,9 1,9 < INR < 2,5 INR > 2,5

V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Jour J0 (1 prise) J1 (2 prise) J2 (3 prise ) J3 (4 prise) J5 (6 prise) INR 1,6 1,6 < INR < 2,5 2,5 < INR < 3,5 INR ( 8 AM) Dose (mg) ( 8PM ) 4 4 4

+ 1 mg mme posologie 2mg - 1 mg 1 mg vrifier INR 24-48h

INR >3,5

surdosage !!
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Schma dinitiation de la Warfarine

(protocole V Siguret )

J0

J1

J2

J3 J3

J4

J5 J5

J6

J7

J8

J9

J10

INR 8H

INR 8H

INR 8H

INR 8H

Coumadine 4 mg 20h

2 INR 2< < 2,5

Adaptation posologie coumadine

Schma dinitiation de la Warfarine en griatrie

Rsultats
- Temps moyen pour un INR > 2 : 6,7 jours - Temps moyen pour lquilibre de 9 jours - 3 patients sur 4 sont quilibrs avec la dose prdite le 3jour
V Siguret, Am J Med 2005; 118 : 137-42

Les nouveaux anticoagulants

les inhibiteurs directs de la thrombine les Anti IIa et les inhibiteurs du Xa, les anti Xa

5. Phlbites
Cette rubrique regroupe : les phlbites - videntes cliniquement - ou confirmes par le Doppler en cas de doute - la prvention pharmacologique est incluse dans cette rubrique Profils retenus : T1, T2, R1, DG, S1 La prvention pharmacologique relve du profil S1 La rducation du lymphdme sera code R1 (rducation individuelle) ??

6. Embolies et thromboses artrielles, gangrne, amputation

Cette rubrique regroupe : les accidents artriels priphriques qu'ils soient d'origine embolique, sur troubles du rythme ou par thrombose artrielle, suspects ou diagnostiqus par Doppler ou artriographie, oprs ou non. Cette rubrique ne concerne pas les accidents vasculaires crbraux emboliques qui sont regroups dans la rubrique accidents vasculaires crbraux, pathologie N10, mais inclut bien sr les thromboses et embolies artrielles opres rcemment, en soins locaux, en rducation ou en surveillance.

Profils retenus : T1, T2, R1, R2, CH, DG, S1, S0

7. Artriopathies chroniques
Cette rubrique regroupe : toutes les artriopathies y compris les artriopathies inflammatoires (maladie de Horton.), les stades 2 et 3 de claudication intermittente traite. Le stade 1 de claudication intermittente non trait sera cod S0. Profils retenus : T2, DG, S1, S0

8. Hypotension orthostatique
Cette rubrique regroupe : les hypotensions graves, ventuellement responsables de chutes qu'il s'agisse d'hypotension primitive ou iatrogne. En cas d'hypotension orthostatique responsable de chutes, ces deux rubriques associes seront codes avec leur profil propre. Profils retenus : S1, S0 S1 correspond la pose de bas de contention et/ou au suivi mdicamenteux

Les HYPOTENSIONS
1 orthostatique
2 postprandiale 3 Syndrome du sinus carotidien 4hypotensions rflexe toux: ictus laryng dglutition: fausses routes Vasalva: effort, miction, dfcation 5hypovolmies 6vaso-vagales ou vaso-dpressives

Ou Chutes et mdicaments!!

Hypotension orthostatique
Principaux mdicaments en cause
4 1 Cardiovasculaires
2 Syst. Nerveux Central Antagonistes calciques Antalgiques OMS 3 Btabloqueurs Anti-parkinsoniens Diurtiques Antidpresseurs IEC et antagonistes Ag II Neuroleptiques autres anti HTA Benzodiazpines TNT et drivs Antimigraineux 3 Urologie: bloquants

Hypotension orthostatique: conduite tenir

Eliminer un effet iatrogne - tous les anti-hypertenseurs diurtiques, inhibiteurs Ca, IEC, ARA II, Btabloquants et Centraux - alfa bloquants vise urologique - antidpresseurs imipraminiques - neuroleptiques - dihydropyridines

Hypotension orthostatique: traitements Mineurs

1Dihydroergotamine posologie > 20 mg / j vasoconstriteur alpha adrnergique veineux 2Cafne : 1 fois par jour, 200 250 mg association cafine + DHE 3Antagoniste de la srotonine : Priactine posologie: 24 36 mg / j ( comp: 4 mg ) 4AINS : cbutid, indocid inhibiteur de la prostaglandine synthtase 5antagonistes dopaminergiques Primpran, Motilium

Hypotension orthostatique
Compression des membres infrieurs efficacit // compression + 40 60 mm Hg - 5 10 mm Hg question: chaussettes versus bas hommes et collants !! Compression abdominale: 20 30 mm Hg associe efficacit + tolrance !!

Hypotension orthostatique
Rponse gastro-pressive : 2 lments 1 473 ml deau (16 oz) augmente de 30 mm Hg la PAS des personnes ayant une HTO 2 mme volume deau sale: effet < !! 30 Eau 376 Eau sale 185 mm Hg 60 176 versus 106 mm Hg NS Noradrnaline augmente avec H2O Raj SR Hypertension 2006; 48: 329-34

Hypotension orthostatique: 2 traitements Majeurs 1 MIDODRINE, Gutron Posologie: comp. 2,5 mg x 3 prises par jour adaptation posologique: augmenter de 1 comprim par prise et par semaine posologie habituelle: < 30 mg / jour Contrindications: hypertension, bradycardie, rtention urinaire, cardiopathie svre glaucome, artrite svre, ins. rnale

Hypotension orthostatique: 2 traitements Majeurs

2 FLUDROCORTISONE: Florinef
Posologie : comprims 0,1 mg monoprise le matin posologie initiale: 0,05 1 mg posologie max: 2mg Prcautions d emploi rtention hydrosode hypertension artrielle insuffisance cardiaque congestive

A quoi cela correspond ?