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org> S u b me t i d o e m 1 5 / 1 0 / 2 0 0 7 | A c e i t o e m 2 0 / 1 1 / 2 0 0 7 | I S S N 1 8 0 6 - 5 8 2 1 P u b l i c a d o o n l i n e

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Divulgao Cientfica

Membro-fantasma: o que os olhos no vem, o crebro sente

Phantom-limb: what the eyes dont see, the brain feels Alessandra de Oliveira Demidoff, a, Fernanda Gallindo Pachecoa e Alfred Sholl-Franco, b Faculdade de Medicina, Centro de Cincias da Sade (CCS), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil; bPrograma de Neurobiologia, Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho (IBCCF), Centro de Cincias da Sade, UFRJ, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Resumo
Os estudos sobre membro-fantasma se iniciaram a partir de relatos de pessoas que sofreram amputao de algum membro, leso de plexo braquial ou at mesmo em pacientes tetraplgicos que diziam sentir sensaes da presena do membro perdido ou inativo, as quais muitas vezes eram dolorosas. Durante muito tempo, acreditava-se que a origem da sensao fantasma era psquica, no entanto, sabese hoje que tal fenmeno est relacionado tambm com o fisiolgico, a partir da reorganizao cortical, que consiste em alteraes estruturais na representao topogrfica dos mapas corticais. O objetivo deste trabalho abordar os diversos fatores que ocasionam a sensao de membro fantasma, assim como seus principais sintomas alm de apresentar experincias j realizadas em indivduos portadores deste fenmeno. Cincias & Cognio 2007; Vol. 12: 234-239.
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Palavras-chave: membro-fantasma; dor fantasma; imagem corporal; homnculo de Penfield; reorganizao funcional cortical. Abstract
The researches about phantom limb begun with relates of people that suffered limb amputation or brachial plexus avulsion, and even in tetraplegic subjects that related the feeling of the lost or inactive limb, and many times these feelings were painful. During many time, we believed that the cause of the phantom limb feeling was psychic, but nowadays we know that this phenomenon is related to a physiological cause as well, whit the cortical reorganization, that consist in structural modifications in topographic representation of the cortical maps. The aim of this work is to point the different factors that cause the phantom limb feeling and the principal symptoms of this phenomenon, as well as show experiences already develop in subjects that present this phenomenon. Cincias & Cognio 2007; Vol. 12: 234-239. A.O. Demidoff Monitoras de Neurofisiologia, Programa de Neurobiologia (IBCCF, UFRJ) e Graduanda do Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina (UFRJ). E-mail para correspondncia: alessandrademidoff @gmail.com; F.G. Pacheco Monitora de Neurofisiologia, Programa de Neurobiologia (IBCCF, UFRJ) e Graduanda do Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina (UFRJ). E-mail para correspondncia: nandagp_fisio@hotmail.com; A. Sholl-Franco Bilogo (FAMATh), Especialista em Neurobiologia (UFF), Mestre e Doutor em Cincias (UFRJ). Atua como Professor (IBCCF, UFRJ), Membro Efetivo do Programa Avanado de Neurocincia (PAN; UFRJ) e Orientou este trabalho. Endereo para correspondncia: Sala G2-032, Bloco G, CCS, Programa de Neurobiologia, IBCCF, UFRJ. Av. Brigadeiro Trompowiski S/N, Cidade Universitria, Ilha do Fundo, Rio de Janeiro, RJ 21.941590, Brasil. Telefone: +55 (21) 2562-6562. E-mail para correspondncia: asholl@biof.ufrj.br.

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Key Words: phantom limb; phantom pain; corporal image; Penfields homunculus; cortical functional reorganization. Introduo Pode-se definir como membro fantasma a experincia de possuir um membro ausente que se comporta similarmente ao membro real, assim como sensaes de membro fantasma a vrios tipos de sensaes referidas ao membro ausente (Rohlfs e Zaz, 2000). A sensao da presena do membro ou do rgo aps a sua extirpao descrita por quase todos os doentes que sofreram amputao e muitas vezes vem associada a dor que varia em intensidade e durao de caso para caso. Muitos indivduos afirmam que o fantasma se manifesta de forma rgida e que, em muitos casos, esto na posio em que perderam o membro. Alm disso, relatam que quando o membro se movimenta em direo a um objeto, o fantasma penetra neste objeto, podendo tambm atravessar o prprio corpo do paciente. Um outro relato consiste no fato de que, muitas vezes, uma parte do membro amputado desaparece, permanecendo apenas, a extremidade distal do mesmo (Schilder, 1989). A sensao de ter um membro fantasma durante muito tempo despertou em muitos o medo da loucura, sendo motivo de segredo e at mesmo vergonha. Muitos indivduos omitiam dos mdicos a sensao de ter um membro fantasma, devido ao receio de serem considerados insanos, entretanto, com o passar do tempo, as hipteses psicolgicas foram cedendo lugar para as hipteses fisiolgicas. A sensao fantasma pode ser compreendida como uma superposio cortical de reas vizinhas, que pode ocorrer, por exemplo, pela invaso do territrio representativo da face sobre o territrio da mo, ou at mesmo pelo desmascarar de sinapses silenciosas. Variaes de membro-fantasma A sensao de membro fantasma pode se manifestar nos indivduos em diferentes situaes, como por exemplo: amputao de algum membro, em casos de aferio de plexo braquial, e, at mesmo em situaes de tetraplegia (Conceio e Gimenes, 2004). Segundo Ramachadran e Blakeslee (2002) no so apenas pernas e braos fantasmas, h muitos casos de seios fantasmas em muitas pacientes que sofreram uma mastectomia radical (retirada da mama). Um outro registro foi um caso de apndice fantasma onde o paciente se recusava a acreditar que o cirurgio o tinha retirado devido s dores que persistiam. Sabendo-se que o fenmeno da sensao fantasma pode se manifestar em variadas circunstncias, as situaes mais comuns sero descritas mais detalhadamente, juntamente com algumas pesquisas realizadas em pacientes que possuem a sensao fantasma. Sintomas A sensao de ter um membrofantasma muito real. Muitos indivduos relatam que, logo que perderam a perna, sentiram o impulso de sair da cama e andar, e acabaram caindo, outras pessoas com mos fantasmas j tentaram, at mesmo, atender o telefone. Esses fatos so conseqncias da vvida sensao de um membro fantasma. Dentre os sintomas descritos por pacientes com sensao de membro fantasma, os que se apresentam com maior freqncia so: a dor fantasma; dormncia; queimao; cimbra; pontadas; iluso vvida do movimento do membro fantasma, ou at mesmo, apenas a sensao de sua existncia. Em casos de leso do plexo braquial, so relatados tambm; estiramento da mo inteira que irradia para o cotovelo; constrio do pulso; espasmos da mo e descargas eltricas na mo e cotovelo (Giraux e Sirigu, 2003). Uma outra sensao de membro fantasma j observada consiste no desaparecimento de partes do membro, permanecendo apenas, a extremidade distal do membro, o que pode ser explicado com base no fato de que o modelo postural do corpo se desenvolve

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especialmente em contato com o mundo externo. Sendo assim, as extremidades corporais que mantm um contato mais estreito e variado com a realidade tendem a ser mais presente que as demais (Schilder, 1989). Alm disso, pode ser observado o fenmeno de duplicao de membros, caso dificilmente encontrado, no qual pacientes relatam ter a vivida sensao da presena de outros dois membros, paralelamente com seus membros reais (Conceio e Gimenes, 2004) O que a dor fantasma? A dor fantasma uma sensao dolorosa referente ao membro (ou parte dele) perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto, compresso ou at mesmo uma dor intensa e freqente. A proporo relativa dos amputados em grupos com dores crnicas e sem dores crnicas varia de um estudo para o outro, dependendo da definio que se d s palavras crnicas e queixa, sendo ento esta dor relatada por 2 % dos pacientes, nmero que em outras pode variar em at 97 %. A dor normalmente est presente na primeira semana aps amputao, mas ela pode aparecer aps meses ou at vrios anos, estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma. A durao da dor fantasma varia de acordo com cada indivduo, entretanto a dor severa persiste em apenas uma pequena frao dos amputados, na ordem de 5-10 % (Rohlfs e Zaz, 2000). Muitos estmulos internos e externos modulam a dor fantasma, dentre os fatores relatados pelos amputados que modificam a experincia dolorosa esto os fatores agravantes da dor, os quais so a ateno, emoo, toque no coto ou presso, mudana de temperatura, reflexos autnomos, dor de outra origem, colocao de uma prtese. E ainda, os fatores que aliviam a dor, que so o descanso, distrao, movimentos do coto, uso de uma prtese, elevao do coto, percusso ou massagem no coto. Isto prova que a experincia de dor fantasma um resultado no de um nico evento, mas da interao de vrios efeitos neuronais (Rohlfs e Zaz, 2000).

Quando ocorre a desaferenciao (perda da inervao sensorial de uma regio) ou a amputao de um membro as informaes sensoriais perifricas se tornam inteiramente ausentes, fazendo com que neurnios no sistema nervoso central que at ento recebiam informaes daquela parte do corpo se tornem anormalmente hiperativos. Na dor do membro fantasma, a ausncia dessas informaes sensoriais faz com que neurnios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente ativos. A superposio extensa de representaes corticais que, normalmente esto separadas se relacionam com a intensidade da dor do membro, ou seja, a reorganizao cortical macia pode aumentar esse fator. Brugger e colaboradores (2000) apresentaram importantes evidncias de que o crescimento ps-leso e o novo padro de conexes estabelecidas por neurnios no crebro de amputados podem ser possvel causa do problema. Psquico versus fisiolgico Durante milnios acreditava-se que as sensaes em partes ausentes do corpo eram de origem psquica, entretanto, a partir deste sculo, as explicaes psquicas foram cedendo lugar s explicaes fisiolgicas. Grande parte de nossas informaes sensoriais est relacionada com reas especficas do crtex ps-central, de modo que permitem a construo de mapas sensorial, destacando-se aqui o mapa somato-sensorial presente no giro ps-central (Schilder, 1989). Como resultado, cada indivduo tem uma imagem interna que representativa do prprio ser fsico, sendo esta conhecida como imagem corporal. A imagem corporal construda de acordo com as percepes, idias e emoes sobre o corpo e suas experincias, podendo ser, constantemente, mudada. Sendo assim, o fantasma de uma pessoa amputada seria a reativao de um padro perceptivo dado pelas foras emocionais. Est claro que o quadro final de um fantasma depende grandemente de fatores emocionais e da situao de vida do indivduo. Depois da amputao, o indivduo sofre um grande impacto psicolgico e vrios

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distrbios emocionais surgem na adaptao fsica e social, o que lhe faz enfrentar uma nova situao, mas como reluta em aceit-la, acaba tentando, inconscientemente, manter a integridade de seu corpo (Schilder, 1989). Desse modo, o membro-fantasma pode ser entendido como a interao entre o que se detecta ao nvel perifrico (corpo) e o que se integra ao nvel central (mente), sendo criada ento, a aparncia final do corpo no sistema nervoso. Como o ser humano est acostumado a ter um corpo por completo, o fantasma acaba sendo a expresso de uma dificuldade de adaptao a um defeito sbito de uma parte perifrica importante do corpo. Alm desse fator, o crtex cerebral, que possui um mapa sensorial das partes do corpo, ainda possui uma rea de representao da regio amputada, o que dificulta o cessar das sensaes corporais. Assim, as sensaes de membro fantasma so caracterizadas por fatores psquicos e fisiolgicos, que agem, conjuntamente para expressar tal fator. Arrumando a baguna: o fenmeno de reorganizao funcional do crtex cerebral As reas de representao cortical, denominadas mapas corticais (e.g. homnculo de Penfield) podem ser modificadas atravs da plasticidade neural a partir de alteraes estruturais (adaptativas) por estmulos sensoriais, experincia, aprendizado, e aps leses cerebrais (Lundy-Ekman, 2004). Assim, em indivduos que sofreram amputao ou leso do plexo braquial que podemos observar alteraes sinpticas que podem explicar o proceso de fortalecimento (desinibio) de sinapses anteriormente silenciosas. No sistema nervoso normal, muitas sinapses parecem no ser usadas, a no ser que a leso de vias acarrete um maior uso das sinapses at ento silenciosas (Farn et al., 2002). Estudo de casos A organizao cortical alterada aps alguma perda sensorial, sendo assim, reas que antes eram ativadas pelo membro amputado passam a ser invadidas por neurnios de

reas no alteradas cujas representaes tenham localizaes prximas no crtex. Na amputao de mos a rea da face invade a rea da mo, consistente com os relatos de estimulao ttil da face induzindo sensaes de mo fantasma em amputados. O sistema motor mostra, portanto uma capacidade substancial de plasticidade (Farn et al., 2002). Pacientes que tiveram seus membros superiores transplantados aps uma amputao possibilitaram o estudo de reversibilidade da organizao cerebral aps leso perifrica, utilizando-se de anlises de ativaes de M1 antes e aps o transplante, observando suas evolues ao longo do tempo. Em um estudo (Giraux et al., 2001) os resultados mostram que as mos transplantadas so ativadas e reconhecidas pelo crtex sensrio-motor, sendo que as novas entradas perifricas permitiram uma remodelagem global do mapa cortical das extremidades e reverteram reorganizao induzida pela amputao. As representaes de mo e brao tendem a retornar a seus locais originais; este estudo tenta explicar essa reversibilidade cortical dizendo que em macacos com segmentos amputados, motoneurnios eferentes rompidos preservam sua eficcia funcional direcionando-se para novos msculos (Farn et al., 2002). Como os neurnios eferentes e aferentes da via central sobrevivem aps serem cortados, o circuito sensrio motor pode estar funcionalmente pronto aps o transplante, podendo explicar as mudanas na atividade cortical poucos meses aps o transplante de membro. Em um outro caso, descrito por Conceio e Gimenes (2004), um paciente tetraplgico referia ter uma vvida sensao de duplicao de membros. Dizia possuir um par de mos que se situavam paralelamente s mos normais e duas pernas igualmente situadas paralelamente s pernas reais. O paciente tambm referia que o par de braos cruzava em cima do peito e lhe causavam dificuldades respiratrias. A pesquisa realizada, neste caso, utilizou a tcnica de biofeedback, que usada na aprendizagem de controle voluntrio de respostas fisiolgicas especficas. No fim do tratamento o paciente apresentou como resultado a eliminao total da queixa, resultando

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na recuperao da capacidade motora funcional. Uma outra maneira de encontrarmos o membro fantasma atravs da leso de plexo braquial, onde o paciente parece sofrer com a sensao do membro perdido assim como a dor a ele relacionada, mesmo no havendo a perda fsica do membro (amputao). Giraux e Sirigu (2003) mostraram que em pacientes com leso de plexo braquial onde eram aplicados testes com exposio a movimentos virtuais do membro verificou-se que h induo de mudanas plsticas na representao cortical do membro danificado e que esta plasticidade estava relacionada a mudanas na sensao de dor fantasma. A gravao dos movimentos da mo normal que eram refletidos por um espelho dava ao paciente a iluso de que quando ele realizava determinado tipo de movimento era o seu membro afetado que estava realizando, sendo ele instrudo a mexer com o membro fantasma ao olhar para o espelho. Foi observada uma melhora significante na avaliao da atividade do crtex entre o pr e ps-treinamento assim com a diminuio da dor para esses pacientes sendo que dos 3 avaliados 2 reduziram sua medicaes no final da pesquisa graas diminuio da dor. Consideraes finais Apesar de no se saber ao certo a origem da sensao do membro fantasma, sabese que esta baseada tanto em fatores psquicos como em fatores fisiolgicos. Sabe-se tambm que ainda no existe um tratamento especfico para tal fenmeno. Entretanto, existem terapias e medicamentos que so utilizados para a reduo da dor, sem contudo terem se mostrado eficazes para a cura da dor fantasma e de suas sensaes. Desse modo, como no existe, ainda, uma cura para o fascinante fenmeno das sensaes fantasmas, muitos indivduos precisam se adaptar com essa situao, como descrito no relato: Hoje sou altamente conformista de que sou amputado e vivo bem como estou. Porm, como vivi 34 anos com a perna e h cinco anos e meio sem a perna, em

todos os meus sonhos noite, eu tenho a perna. O crebro, o inconsciente ainda mantm a memria anterior. Hoje eu sou um grande jogador de tnis nos meus sonhos, coisa que eu no era antes. muito comum eu sonhar com uma partida inteira, desde o primeiro ponto at o final, ganhando ou perdendo. Acordo suado e feliz por ter jogado uma partida de tnis, com a perna que eu no tenho. (Disponvel no endereo eletrnico: http://www.amputadosvencedores. com.br/fenomeno_membro_fantasma.ht m). Sendo assim, este trabalho props-se a realizar uma breve reviso da literatura, de forma a identificar as informaes mais objetivas e acuradas a respeito da sensao do membro fantasma, tema de extrema importncia e ainda pouco explorado nos ambientes acadmicos e clnicos de nosso pas. Referncias bibliogrficas Brugger, P.; Kollias, S.S.; Mri, R.M.; Crelier, G.; Hepp-Reymond, M.C. e Regard, M. (2000). Beyond re-membering: phantom sensations of congenitally absent limbs. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.. 23, 6167-6172. Conceio, M.I.G. e Gimenes, L.S. (2004). Uso de biofeedback em paciente tetraplgica com sensao de membro fantasma. Interao em Psicologia, 8 (1), 123-128. Disponvel no endereo eletrnico: http://calvados.c3sl.ufpr. br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/ 3246/2606. Farne, A.; Giraux, P.; Roy AC.; Dubernard JM e Sirigu A. (2002). Face or hand, not both: perceptual correlates of correlates of reafferentation in a former amputee. Cur. Biol., 12, 1342-1346. Giraux, P.; Sirigu, A.; Schneider F. e Dubernard JM (2001). Cortical reornization in motor crtex after graft of both hands. Nat. Neurosci., 4(7), 691-692. Giraux, P. e Sirigu, A. (2003). Ilusory movements of the paralyzed limb restore motor crtex activity. Lyon: Institut des Sciences Cognitives, CNRS.

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Lundy-Ekman, L. (2004). Neurocincia: Fundamentos para reabilitao. 2 edio. (pp. 125-137). Rio de janeiro: Editora Elsevier. Ramachadran, V.S. e Blakeslee, S. (2002). Fantasmas no Crebro - uma investigao dos mistrios da mente humana. (Machado, A., Trad.). Rio de Janeiro: Editora Record. Rohlfs, A e Zaz, L . (2000). Dor fantasma . Universidade federal de Minas Gerais (MG). Disponvel no endereo eletrnico: http://

www.icb.ufmg.br/neurofib/NeuroMed/Semin ario/DorFantasma/f6.htm. Schilder, P. (1989). A imagem do corpo: As energias construtivas da psique. So Paulo: Editora Martins Fontes. Teixeira, M.J.; Imamura, M. e Pea Calvimontes R.C. (1999). Phantom pain and limb amputation stump pain. Rev. Med., 78, 192196.

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