RBTI 2008:20:1:49-56

Artigo Original

Efeitos de Dopamina e Noradrenalina no Fluxo Sangneo Regional no Tratamento do Choque Sptico*

Dopamine and Noradrenaline Effects in the Blood Flux Regional on Therapeutic in the Septic Shock
Milena Penteado Ferraro Miranda1, Francisco Garcia Soriano2, Silvia Regina Secoli3

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A noradrenalina e a dopamina so utilizadas, no estado de choque, com o intuito de oferecer suporte hemodinmico e restabelecer a perfuso tecidual. As aes farmacolgicas desses vasopressores podem ser variadas, deste modo, o uso necessita, por parte do clinico, interpretao dos efeitos hemodinmicos, com observao das variveis sistmica e regional. O objetivo deste estudo foi analisar as publicaes acerca dos efeitos da noradrenalina e dopamina em baixas doses na perfuso hepatoesplncnica e renal no tratamento do choque sptico. MTODO: Foram selecionados artigos (n = 27) sobre o uso de noradrenalina e dopamina em choque sptico, publicados no perodo de 1997 a setembro de 2007 revisados na PubMed, base de dados da National Library of Medicine (NLM). Utilizou-se o recurso MESH com os descritores noradrenaline, dopamine e sepsis. RESULTADOS: Os efeitos de dopamina e noradrena-

lina na perfuso renal demonstraram ser semelhantes em relao ao aumento da diurese e no alterao na depurao de creatinina. A noradrenalina no afetou a perfuso tissular renal, apesar de elevar o tnus vascular. Quanto aos efeitos esplncnicos, os dois frmacos demonstraram aumentar o fluxo sangneo, porm redistribuem o sangue nesse compartimento. CONCLUSES: Os estudos analisados foram controversos no demonstrando consenso acerca do frmaco mais oportuno para o restabelecimento hemodinmico e manuteno de perfuso regional adequada. Unitermos: cuidados crticos, dopamina, norepinefrina, sepse. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Norepinephrine and dopamine are used, in the state of shock, with the intention of offering hemodynamic support and to reestablish tissue perfusion. The pharmacological effects of these vasopressors can be diverse, for this reason, their use requires, through the clinician, an interpretation of the hemodynamic effects with observation of the systemic variations and region. With this in mind, the objective of this study was to analyze the publications regarding the effects of norepinephrine and lowdose dopamine in hepatosplenic perfusion and renal in treatment of septic shock. METHODS: Articles were selected (n = 27) concerning the use of norepinephrine and dopamine in septic shock, published during the period of 1997 to September 2007, revised in PubMed, data base of the National Library of Medicine (NLM). The MESH method was utilized with the descriptors norepinephrine, dopamine and sepsis. RESULTS: The effects of dopamine and norepinephrine in kidney perfusion are similar; there is an increase in diuresis and no change in creatinine clearance. No-

1. Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Hospital Universitrio da USP. 2. Professor Doutor da Disciplina de Emergncias Clnicas do Departamento de Clnica Mdica da FMUSP 3. Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP. *Recebido da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), So Paulo, SP Apresentado em 07 de novembro de 2007 Aceito para publicao em 26 de fevereiro de 2008 Endereo para correspondncia: Milena Penteado Ferraro Miranda Rua Mesquita, 210 01544-010 So Paulo, SP Fone: (11) 3586-0242 E-mail: enfi_mi@yahoo.com.br Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2008

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repinephrine did not affect kidney tissue perfusion in spite of the increase of vascular tone. Regarding the splancnic effects, these drugs showed an increase in blood flow, though redistributing the blood in this compartment. CONCLUSIONS: The best agent for the hemodynamic reestablishment that keeps the adequate regional perfusion remains inconclusive. Key Words: critical care, dopamine, norepinephrine, sepsis. INTRODUO

humanos saudveis4. Na clinica, durante muito tempo, esses efeitos sustentaram o uso dessa catecolamina, porm estudos recentes tm mostrado que o seu uso pode no oferecer benefcio teraputico adicional. Tendo em vista essas consideraes e que a falta de evidncias, freqentemente, favorece prticas imprprias, muitas vezes, baseadas em experincias individuais, o objetivo deste estudo foi analisar as publicaes acerca dos efeitos da noradrenalina e da dopamina em baixas doses, na perfuso renal e hepatoesplncnica, no tratamento do choque sptico. MTODO

O estado de choque pode ser definido como o desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio celular. Esta entidade classificada de acordo com o padro hemodinmico em: cardiognico, hipovolmico, obstrutivo e sptico. Os trs primeiros levam a reduo do dbito cardaco (DC), hipoperfuso e metabolismo anaerbio1. No choque sptico, ocorre liberao de mediadores pr-inflamatrios e formao de superxidos, causando reduo acentuada na resistncia vascular perifrica (RVP), evoluindo com aumento do DC2. O choque sptico encontra-se associado a alteraes cardiovasculares importantes, incluindo grave vasodilatao perifrica - responsvel pela hipotenso arterial, definida como presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg ou presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg ou diminuio de 40 mmHg na PAS de base, e alteraes na distribuio do fluxo sanguneo regional, especialmente nas regies esplncnica e renal3. Para correo dessas alteraes sistmicas so utilizadas noradrenalina e dopamina, as quais podem modular a atividade metablica, influenciar na distribuio do fluxo sangneo para vsceras e rins e no balano entre oferta e demanda de oxignio para vrios rgos. Todavia, esses efeitos podem ser influenciados por vrios fatores, mas, sobretudo pela catecolamina e dose administrada1,3. Assim, o ajuste posolgico desses agentes encontra-se condicionado aos efeitos hemodinmicos e transporte de oxignio. No contexto atual h controvrsias acerca do uso dessas catecolaminas no que diz respeito aos efeitos farmacolgicos, especialmente da dopamina em baixas doses. Dopamina em baixas doses definida como a dose que produz, preferencialmente, efeitos dopaminrgicos e -adrenrgicos (< 5 g/kg/min), por essa razo causa vasodilatao renal e esplncnica em animais e

Trata-se de uma reviso de literatura realizada na PubMed, base de dados da National Library of Medicine (NLM). Para a busca de informaes utilizou-se o recurso MESH com os descritores norepinephrine, dopamine e sepsis, cujo limite contemplou o perodo de 1997 a setembro de 2007. Para a seleo dos artigos adotaram-se os seguintes critrios de elegibilidade: possuir resumo, ter sido realizado em pacientes adultos ou em animais, ser estudo oriundo da prtica clinica, de reviso, de ensaios clnicos, de metanlise, encontrarem-se disponveis via on line ou em bibliotecas nacionais, e apresentar o tema dopamina e/ou noradrenalina relacionado ao uso no choque sptico. Dentre os 45 artigos identificados 11 se repetiram durante as buscas com diferentes descritores, e a leitura mostrou que 18 apresentaram o tema objeto de analise desta reviso. Foram includos, outros nove artigos indicados por especialistas. Assim sendo, a amostra ficou constituda de 27 artigos. RESULTADOS Dentre os estudos analisados 62,9% (n = 17) foram provenientes de ensaios clnicos realizados, 55,5% (n = 15) realizados com adultos em choque sptico, 33,3% (n = 9) investigaram a noradrenalina, 33,3% (n = 9) a dopamina, 33,3% (n = 9) compararam as duas catecolaminas. A maioria (54,2%) das publicaes ocorreu no perodo de 2003 a 2006. No que concerne aos objetivos verificou-se que 44,4% (n =12) dos estudos analisaram os efeitos de dopamina/noradrenalina ou ambas na perfuso renal; 25,9% (n = 7) na hepatoesplncnica; 14,8% (n = 4) analisaram na perfuso renal e hepatoesplncnica. Apenas 14,8% (n = 4) dos artigos investigaram o impacto do uso desses frmacos vasopressores na mortalidade (Quadro 1)

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Quadro 1 Caractersticas Gerais das Publicaes Autores Reinelt e col. Bellomo e col. Girbes e col. Tipos de Estudos Amostras Objetivos do Estudos Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Comparar noradrenalina e fenilefrina quanto aos parmetros (n = 10) hemodinmicos esplncnicos, oxigenao e metablicos. Experimental Ces em choque endotxico in- Avaliar o efeito de noradrenalina (0,3 g/kg/min) na perfuso duzido (n = 9) renal. Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Avaliar os efeitos de dopamina em doses dopaminrgica e (n = 8) (9 g/kg/min) associada noradrenalina a 0,29 g/kg/min, nas funes hemodinmica, renal e neurohumoral. Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Avaliar a perfuso regional com uso de noradrenalina aps (n = 10) aumento da PAM em 65-75-85 mmHg. Ensaio Clnico Adultos em choque sptico e in- Avaliar os efeitos da epinefrina e da dopamina em dose dopaminrgica na funo renal. feco por malria grave (n= 14) Reviso Artigos Apresentar a melhor evidncia e sumarizar os efeitos da in(n=65) fuso de dopamina em dose dopaminrgica em pacientes criticos. Ensaio Clnico Adultos em estado crtico Comparar os efeitos renais de dopamina em doses dopami(n=328) nrgica e placebo. Experimental Ces em choque sptico induzido Analisar os efeitos do tratamento com vasopressores (feni(n= 23) lefrina, dopamina, noradrenalina) e a associao de dobutamina e noradrenalina na produo de lactato esplncnico e extrao de lactato heptico. Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Avaliar a influncia dos efeitos da noradrenalina na mortali(n = 97) dade nos resultados do choque sptico. Metanlise Artigos Avaliar estudos sobre a incidncia ou gravidade da insufi(n = 58) cincia renal aguda; necessidade de dilise e mortalidade com uso de dopamina em dose dopaminrgica. Reviso Sistem- Artigos Determinar a magnitude do tratamento com dopamina em tica (n = 15) dose dopaminrgica na funo renal em pacientes com risco ou com falncia renal. Experimental Sunos Avaliar os efeitos da noradrenalina, quanto a perfuso regio(n = 14) nal, aps elevao pressrica em 10 mmHg e 20 mmHg do valor basal (52 mmHg). Ensaio Clnico Adultos em choque sptico e aps Analisar os efeitos de dopamina no fluxo sangneo sistcirurgia cardaca. mico e regional. (n = 20) Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Avaliar e comparar os efeitos de dopamina, noradrenalina e (n = 20) epinefrina na circulao esplncnica. Experimental Ces em restrio hdrica. Estudar o efeito da dopamina em dose dopaminrgica, da (n = 32) soluo hipertnica e da associao de ambas na funo renal. Ensaio Clnico Adultos em ps-operatrio de ci- Observar os efeitos de noradrenalina e associao noradrerurgia cardaca nalina + dopamina, na perfuso esplncnica aps aumento (n = 18) da presso arterial em 30%, para atingir PAM de 90 mmHg. Experimental Ovelhas em choque endotxico Comparar os efeitos renais e sistmicos do uso de dopamiinduzido na em dose dopaminrgica e mdia dose de noradrenalina (n = 7) (0,4 g/kg/min). Reviso Analisar os estudos referentes aos efeitos esplncnicos Artigos e metablicos da terapia vasopressora com dopamina, (n = 20) noradrenalina, epinefrina, dobutamina usadas no choque sptico. Reviso Artigos Analisar os estudos que utilizaram dopamina em dose do(n = 41) paminrgica e avaliaram os efeitos renais, esplncnicos, metablicos e endcrinos. Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Comparar os efeitos sistmicos de dopamina em dose e (n = 12) da noradrenalina (0,1g/kg/min). Ensaio Clnico Adultos em choque sptico Comparar o efeito de noradrenalina (0,3 g/kg/min) no au(n = 20) mento da PAM de 65 para 75 mmHg, a terlipressina nas variveis hemodinmicas e funo renal.

Ledoux e col. Day e col.

Holmes e Walley

ANZICS* Chrusch e col.

Martin e col. Kellum e Decker

Marik

Treggiari e col.

Jakob e col.

De Backer e col. Verderese e col.

Nygren e col.

Giantomasso col. Asfar e col.

Debaveye e col.

Gurin e col. Albanese e col.

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Quadro 1 Caractersticas Gerais das Publicaes - Continuao Autores Bourgoin e col. Tipos de Estudos Amostras Ensaio Clnico Adultos em choque sptico (n = 28) Ensaio Clnico Ensaio Clnico Multicntrico Ensaio Clnico Objetivos do Estudos Mensurar os efeitos de noradrenalina (1,9 g/kg/min) no aumento da PAM de 65 para 85 mmHg nas variveis de oxigenao e funo renal. Idosos em choque sptico Analisar se o uso noradrenalina est associado a maior (n= 67) ocorrncia de mortalidade. Adultos em choque sptico e de Investigar a influncia na mortalidade com o uso de dopaoutras etiologias mina nas doses de < 3 g/kg/min, 3-5 g/kg/min, > 5g/ (n = 1058) kg/min. Adultos em choque sptico Avaliar os efeitos de dopamina em dose dopaminrgica as(n = 61) sociada noradrenalina (0,5 g/kg/min) em pacientes com choque sptico com insuficincia renal aguda. Adultos em choque sptico Comparar os efeitos de vasopressina e noradrenalina (n = 23) (0,1-2,8 g/kg/min) para o aumento da PAM acima de 70 mmHg, quanto s variveis hemodinmicas, disfuno de rgos e na ocorrncia de eventos adversos. Adultos em choque sptico Comparar noradrenalina (> 0,1 g/kg/min) e dopamina (> 10 (n = 45) g/kg/min) na estabilizao de pacientes em choques sptico moderado e grave.

Oliveira e col. Sakr e col.

Schmoelz e col.

Lauzier e col.

Ensaio Clnico

Hernandez e col

Ensaio Clinico Multicntrico

*Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group

DISCUSSO Na clinica, a dopamina em dose dopaminrgica foi por muito tempo utilizada no intuito de prevenir a insuficincia renal aguda (IRA)5. O efeito natriurtico desta catecolamina encontra-se intimamente relacionado concentrao plasmtica de renina, ou seja, depende do balano entre a vasodilatao renal estimulada pela dopamina e a vasoconstrio renal mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona6. Entretanto, a melhora da funo renal no se encontra condicionada ao aumento do dbito urinrio (DU). Pelo contrrio, o aumento do transporte de solutos para as clulas tubulares distais, produzido pelo efeito natriurtico de dopamina aumenta o consumo de oxignio medular5,6. Nos adultos em choque sptico, a dopamina em baixas doses no reduziu a incidncia de IRA5,7. Naqueles com risco ou falncia renal esta catecolamina, tambm, no apresentou efeito renoprotetor8. Todavia observou-se que ela foi capaz de aumentar o fluxo sangneo renal6,9,10 aumentando o DU5,7,9,11, mas sem alterar a depurao da creatinina, a creatinina plasmtica, os nveis de renina e a concentrao de aldosterona no plasma6,8,10. Os achados experimentais apontaram que o uso da dopamina em dose dopaminrgica associada soluo hipertnica infundida em ces causou aumento do fluxo plasmtico efetivo renal e da diurese/natriurese apenas nos animais hidratados, no ocorrendo naqueles submetidos infuso de dose dopaminrgica em condio

de dficit de volume. Nestes animais observou-se apenas diminuio da resistncia vascular renal (RVR)9. De modo geral, o uso da dopamina em baixas doses utilizados em pacientes criticamente enfermos sob o risco de falncia renal no conferiu efeito clinicamente significante como protetor renal5-8,10. Alm disso, esta catecolamina, devido sua ao diurtica, pode apresentar efeitos deletrios em pacientes normo ou hipovolmicos5. A dose ideal de noradrenalina deve restaurar a perfuso tissular sem causar vasoconstrio excessiva. Deste modo, deve-se usar infuses at 0,5 g/kg/min e a manuteno da PAM entre 65-70 mmHg2,3. Estudos experimentais com noradrenalina apontaram que quando a PAM elevou-se de 52 para 65 mmHg houve melhora no fluxo sangneo renal12. Este tipo de resposta esperado, visto que o valor pressrico mdio de 60 mmHg representa o mnimo necessrio para a auto-regulao do fluxo sanguneo renal, coronariano e cerebral. O aumento do fluxo sanguneo renal promovido pela noradrenalina no resulta apenas da elevao da presso de perfuso renal13. Sua ao na resistncia arteriolar eferente normaliza a RVR aumentando, assim, a frao de filtrao. Alm disso, essa elevao, tambm, pode ser explicada pela reduo da liberao do hormnio antidiurtico14. O aumento da PAM para valores acima de 70 mmHg no alterou o fluxo sanguneo renal, apesar de causar aumento significativo da RVR15. Identificou-se apenas um

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estudo em que, mesmo com PAM acima de 70 mmHg, observou-se aumento no DU e melhora na depurao da creatinina16. Todavia cabe destacar que neste estudo os pacientes encontravam-se na fase hiperdinmica do choque, que apesar de haver reduo da resistncia vascular sistmica, o DU mostrava-se normal. Outros estudos no observaram alterao no DU ou depurao de creatinina17,18. Na comparao da monoterapia com dopamina em baixas doses e noradrenalina (0,4 g/kg/min) verificouse que ocorreu aumento do fluxo sangneo renal e DU em ambos os tratamentos, todavia o efeito de noradrenalina foi mais pronunciado por aumentar o fluxo sanguneo renal em 29%, enquanto com dopamina esse aumento foi de 20%. Nenhuma delas alterou a depurao de creatinina19. O tratamento combinado de noradrenalina (0,5 g/kg/ min) e dopamina em dose dopaminrgica em pacientes com IRA mostrou que houve aumento no DU e na depurao da creatinina20. Contudo, na associao de dopamina em dose dopaminrgica e em dose (baixas doses) e noradrenalina (0,29 g/kg/min) os autores observaram aumento no DU e natriurese, mas no verificaram alterao na depurao da creatinina, concluindo que o tratamento no foi efetivo na melhora da funo renal21 (Quadro 2).

Nos pacientes crticos como, por exemplo, os spticos h prejuzo na capacidade de extrao do oxignio. Decorrente disso, o consumo torna-se dependente da oferta de oxignio induzida pela manipulao teraputica1,6. O uso da dopamina em baixas doses em pacientes em choque sptico e em adultos submetidos cirurgia cardaca mostrou aumento no fluxo sanguneo hepatoesplncnico, porm diminuio do consumo de oxignio, indicando redistribuio do fluxo5,6,22. Acredita-se que a dopamina modifique o estado redox celular por inibio direta do complexo enzimtico do citocromo P450 ou por reduzir a atividade da NADH desidrogenase, acarretando disfuno celular hepatoesplncnica22. A noradrenalina utilizada para a manuteno da PAM em 70 mmHg aumentou o fluxo sangneo esplncnico, sem alterar o consumo de oxignio23. Todavia, quando a PAM foi elevada para 65, 75 e 85 mmHg no foram observadas alteraes na perfuso regional esplncnica, as quais foram analisadas atravs do gradiente entre pCO2 arterial e pCO2 gstrico. O aumento da PAM para 85 mmHg no mostrou redistribuio do sangue na regio esplncnica15. Estudo experimental mostrou que noradrenalina aumentou a oferta, o consumo de oxignio esplncnico e o fluxo sangneo microvascular jejunal, quando a PAM foi eleva-

Quadro 2 Efeitos das Catecolaminas Dopamina e Noradrenalina na Funo Renal Segundo Desfecho no Dbito Urinrio, Fluxo Sanguneo Renal e Depurao de Creatinina. Catecolaminas Noradrenalina Dopamina + Noradrenalina Noradrenalina Dopamina Dopamina Dopamina Dopamina Dopamina Noradrenalina Dbito Urinrio No avaliado Aumentado Inalterado Inalterado No avaliado Aumentado Aumentado No avaliado No avaliado Fluxo Sanguneo Renal Aumentado No avaliado Inalterado Aumento (<5 g/kg/min) Diminudo (> 10g/kg/min) Aumentado No avaliado No avaliado No avaliado Aumento (Aumento da PAM em 10 mmHg) Inalterado (Aumento da PAM em 20 mmHg) Aumentado Aumentado No avaliado No avaliado No avaliado No avaliado No avaliado Depurao de Creatinina No avaliado Inalterado No avaliado Inalterado No avaliado No avaliado No avaliado No Avaliado No avaliado No avaliado Inalterado Inalterado No avaliado Aumentado Inalterado Elevado Inalterado Autores Bellomo e col. Girbes e col. Ledoux e col. Day e col. Holmes e Walley ANZICS * Kellum e Decker Marik Treggiari e col. Verderese e col. Giantomasso e col. Debaveye e col. Albanese e col. Bourgoin e col. Schmoelz e col. Lauzier e col.

Dopamina Aumentado Dopamina X Aumentado (Dopamina) Noradrenalina Aumentado (Noradrenalina) Aumentado Dopamina Noradrenalina Aumentado Noradrenalina Inalterado Noradrenalina + Aumentado Dopamina Noradrenalina Inalterado

*Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group

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da em 10 mmHg. Entretanto, quando a PAM foi aumentada em 20 mmHg, para atingir 72 mmHg, a despeito do fluxo sangneo jejunal estar elevado, a extrao de oxignio e o consumo esplncnico foram reduzidos. Assim, a noradrenalina parece alterar a distribuio do fluxo sangneo regional de modo inadequado, contribuindo para o desenvolvimento de falncia de mltiplos rgos13. Houve reduo do fluxo sangneo esplncnico quando a noradrenalina foi substituda pela fenilefrina - catecolamina sinttica que atua quase exclusivamente em receptores - retornando ao basal no momento em que a catecolamina natural foi re-introduzida23. Esta alterao pode ser explicada pelo fato da expresso dos receptores adrenrgicos diferir entre os leitos vasculares, e o esplncnico (), ao contrrio do msculo esqueltico (2), ser particularmente responsivo noradrenalina, especialmente com o aumento da infuso. Neste contexto, o aumento da estimulao desses receptores inicia excessiva vasoconstrio e redistribuio do fluxo sangneo na circulao esplncnica1. Na comparao de noradrenalina (0,1 g/kg/min) e dopamina em dose e em dose os achados foram controversos. Quando as catecolaminas foram utilizadas para elevar a PAM at 80 mmHg os resultados foram similares quanto ao aumento do fluxo sangneo hepatoesplncnico. No houve diferena entre elas no que se refere oferta e o consumo de oxignio nessa regio. Porm, para a manuteno da PAM, da perfuso e da oxigenao hepatoesplncnica com o uso da dopamina em dose ocorreu aumento do dbito cardaco, o qual foi responsvel por elevar a demanda de oxignio global. Em adio, esta catecolamina de-

teriorou o balano energtico heptico24. Quando os valores pressricos foram mantidos acima de 65 mmHg, os resultados mostraram-se similares quanto ao fluxo sangneo e a oferta de oxignio esplncnico. Entretanto, a dopamina em dose foi associada menor gradiente de saturao venosa de oxignio mista heptico, indicando melhor balano de oxignio. A concentrao de lactato e pH arterial foram similares, mas a concentrao de glicose srica foi maior com noradrenalina25. Em estudo experimental observou-se que somente a dopamina em dose aumentou o fluxo sangneo hepatoesplncnico. O consumo de oxignio nessa regio permaneceu inalterado com as duas catecolaminas26. Na anlise dos efeitos da noradrenalina e noradrenalina associada dopamina em baixas doses na circulao esplncnica, verificou-se que a monoterapia aumentou significativamente (p < 0,05) a extrao de oxignio esplncnico em pacientes com baixo ndice cardaco, sugerindo menor fluxo sangneo nessa regio. A perfuso da mucosa jejunal e o pCO2 arterial gstrico no foram afetados quando se utilizou somente a noradrenalina. Porm, na combinao da dopamina em dose dopaminrgica e noradrenalina observou-se que a extrao de oxignio esplncnico foi menor, a perfuso da mucosa jejunal foi maior e o pCO 2 arterial gstrico no se alterou27. Num estudo de reviso, os resultados quanto ao fluxo e consumo de oxignio, pH intramucoso e pCO2 na regio hepatoesplncnica mostraram-se controversos, deste modo, no sendo possvel os autores apresentarem uma concluso definitiva acerca das diferenas entre as catecolaminas investigadas28 (Quadro 3).

Quadro 3 Efeitos das Catecolaminas Dopamina e Noradrenalina no Fluxo Sangneo e Relao Oferta e Oxignio Hepatoesplncnico. Fluxo Sangneo Hepatoesplncnico Noradrenalina Elevado Noradrenalina Elevado Dopamina x Noradrenalina Elevado / Inalterado Noradrenalina Elevado / Diminudo Dopamina Elevado Noradrenalina Diminudo Catecolaminas Oxignio Hepatoesplncnico Inalterado Inalterado Inalterado / Inalterado Elevado / Diminudo Diminudo Extrao de O2 maior (Noradrenalina) Extrao de O2 menor (Dopamina+Noradrenalina) Gradiente SVO2 heptico e SVO2 mista menor com dopamina pHi diminudo (Dopamina) Autores Reinelt e col. Ledoux e col. Chrusch e col. Bellomo e col. Jakob e col. Nygren e col. De Backer e col. Asfar e col. Debaveye e col. Gurin e col. Holmes e Walley

Dopamina+Noradrenalina Elevado Dopamina x Noradrenalina Inalterado Dopamina x Noradrenalina Elevado (Dopamina) Inconclusivo (Noradrenalina) Dopamina Elevado Diminudo Dopamina x Noradrenalina Elevado / Elevado Elevado / Elevado Dopamina Elevado Diminudo
SVO2 Saturao venosa de oxignio pHi pH intramucoso

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Efeitos de Dopamina e Noradrenalina no FluXo SanGneo ReGional no Tratamento do Choque Sptico

O impacto do uso da dopamina e da noradrenalina na ocorrncia de desfechos negativos foi avaliada em alguns estudos. Em estudo multicntrico recente os autores investigaram o uso da noradrenalina (> 0,1 g/kg/min) e dopamina (> 10 g/kg/min) e observaram que reaes adversas como fibrilao atrial e taquicardia paroxstica supraventricular foram mais freqentes e mais graves no grupo submetido tratamento com dopamina29. Observou-se aumento na mortalidade em pacientes submetidos tratamento com dopamina em doses < 3 g/kg/min, 3-5 g/kg/min e > 5 g/kg/min, cujos fatores associados foram taquidisritmia e imunossupresso30. Nos pacientes que receberam noradrenalina em doses superiores a 0,5 g/kg/min e naqueles que apresentavam falncias prvias em dois ou mais rgos, verificou-se aumento da mortalidade2. Nesta situao difcil concluir que noradrenalina tenha contribudo no aumento desse evento, pois os pacientes apresentavam quadro clnico mais grave. Na metanlise, cuja mortalidade foi avaliada em 11 estudos, observou-se que este desfecho foi similar entre os pacientes do grupo controle e do grupo com dopamina7. Na comparao do tratamento com noradrenalina (0,5 a 5 g/kg/min) e dopamina (16 a 25 g/kg/min) em pacientes com persistente hipotenso, oligria e acidose lctica, os autores observaram menor taxa de mortalidade com a noradrenalina, concluindo que esta catecolamina apresenta efeitos benficos no manuseio hemodinmico do choque sptico16. CONCLUSO A despeito de haver muitos estudos que avaliaram vari veis distintas, dificultando a comparao e a extrao de concluses definitivas, o presente estudo permitiu afirmar que os efeitos de dopamina e noradrenalina foram capazes de aumentar a presso de perfuso renal e, conseqentemente, o fluxo sanguneo renal, elevando o DU em pacientes em choque sptico, porm, no demonstraram alterao na depurao de creatinina um importante indicador da funo renal. De modo geral, parece haver ineficcia do uso da dopamina em dose dopaminrgica para proteo ou tratamento da falncia renal em pacientes crticos. Seu efeito natriurtico acarreta aumento do consumo de oxignio medular, podendo causar isquemia do rgo. Alm disso, pode apresentar efeitos deletrios em pacientes

normo ou hipovolmicos, decorrente da sua ao diurtica. A noradrenalina foi efetiva no restabelecimento da PAM, e capaz de manter inalterado o fluxo sanguneo renal com PAM acima de 70 mmHg, demonstrando que no necessariamente ocorre vasoconstrio excessiva renal com esses nveis pressricos. Quanto aos efeitos das catecolaminas no fluxo sanguneo da regio hepatoesplncnica, os achados foram inconclusivos, no permitindo apontar o melhor agente para o restabelecimento hemodinmico, com manuteno de adequada perfuso regional. Apesar de serem poucos os estudos, a dopamina apresentou maior numero de desfechos negativos como mortalidade e reaes adversas, sendo apontadas as taquidisritmias como os principais fatores associados. Assim sendo, h um terreno frtil para a elaborao de ensaios clnicos, que apresentem rigor no mtodo e utilizem variveis que possibilitem comparaes, no intuito de responder com dados mais conclusivos algumas controvrsias apontadas nesta e em outras revises. REFERNCIAS
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