- Manual de chirurgie pentru studeni -

TUMORI HEPATICE MALIGE PRIMARE

Mirela-Patricia Srbu-Boei, Irinel Popescu Carcinomul hepatocelular (CHC) Incidena. Reprezint 80% din tumorile hepatice maligne primare. Este endemic n Asia, unde incidena ajunge la 30 de cazuri/100.000 locuitori/an, fiind legat n special de incidena crescut a hepatitelor virale cu virusul hepatitic B i C. Este mai frecvent ntlnit la brbai. Etiopatogenie. n etiopatologia CHC intervin infeciile cu virusuri hepatitice (VHB), ciroza (de etilogie viral ! VHB, VHC, VHD, VHE, alcoolic, autoimun, criptogenetic), hepatopatii metabolice (hemocromatoza, glicogenoze, boala Wilson etc), toxine (aflatoxine), substane chimice (bioxid de thoriu, tetraclorura de carbon, pesticide, policlorura de vinil, arsenic anorganic) i medicamente (metotrexat, steroizi sexuali). n 60-90% din cazuri CHC este grefat pe ciroz, indiferent de etiologia acesteia. Anatomie patologic. Tumorile pot fi unice sau, mai rar, multiple. Dintre formele macroscopice prognosticul cel mai bun l au formele nodulare, ncapsulate. Microscopic tumorile sunt alctuite din celule cu aspect asemntor hepatocitelor; n formele slab difereniate pot fi identificate celule multinucleate sau celule gigante cu aspect bizar. CHC este o tumor foarte vascularizat, predominant arterial. O variant histologic cu prognostic mai bun este aa-numitul carcinom hepatocelular fibrolamelar. Cile de expansiune i diseminare ale CHC sunt: 1. Creterea centrifugal, cu compresiunea esutului hepatic adiacent 2. Extensia parasinusoid prin spaiile parasinusoidale sau prin sinusoide 3. Diseminarea venoas fie anterograd, n sistemul venelor hepatice i apoi n vena cav inferioar i de aici la distan, fie retrograd, n sistemul venei porte, ncepnd cu ramurile mici, pn la trunchiul principal. 4. Diseminarea limfatic, avnd ca rezultat adenopatia hilar i loco-regional 5. Invazia diafragmului se ntlnete n cancerele cu expresie pe faa diafragmatic a ficatului i se poate nsoi de adenopatie mediastinal Metastazele hepatice din CHC sunt n ordinea descresctoare a frecvenei de apariie: ganglionare, pulmonare, suprarenale, osoase i peritoneale. Diagnosticul pozitiv al cancerului primitiv hepatic se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic, a examenelor de laborator, a explorrilor imagistice, a examenului histopatologic, prin laparoscopie i/sau laparotomie exploratorie. n urma anamnezei se pot identifica factorii de risc pentru neoplaziile hepatice. Clinic Simptomatologia clinic este de cele mai multe ori srac i nespecific: dureri n hipocondrul drept cu/fr iradiere posterioar n umrul drept. Uneori tumorile devind palpabile sau determin hepatomegalie. n rare cazuri tumorile pot debuta acut, cu ruptur spontan, ceea ce se traduce clinic prin tabloul unui abdomen acut i al unei hemoragii interne. Debutul cu icter este de asemenea rar, ca i debutul sub forma metastazelor. CHC se poate nsoi de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, ginecomastie, feminizare, hipercolesterolemie, etc.

629

- sub redacia Eugen Brtucu Paraclinic n stadiile avansate apare alterarea rapid a strii generale cu astenie fizic, inapeten i scdere ponderal. La pacienii cu patologie hepatic preexistent diagnosticul clinic poate fi ntrziat datorit semnelor i simptomelor comune i nespecifice. Agravarea tabloului clinic la un pacient cirotic ne poate orienta ctre malignizare. Odat diagnosticat o tumor hepatic, este necesar a se stabili dac aceast tumor este chistic sau solid, dac este benign sau malign. n cazul excluderii benignitii, trebuie s se precizeze dac tumora malign este primitiv sau secundar. Excluderea caracterului metastatic al tumorii necesit cutarea unei eventuale tumori maligne primitive, aceasta presupunnd explorarea clinic i paraclinic a tubului digestiv, glandei tiroide, tractului genito-urinar i glandei mamare. La pacientul diagnosticat cu tumor hepatic este necesar evaluarea strii generale a acestuia i a eventualelor tare asociate, definirea caracteristicilor tumorale (numr, dimensiuni, localizare, raporturi cu structurile vecine, invazia tumoral loco-regional), evaluarea volumului i strii funcionale a parenchimului hepatic non-tumoral, precum i diagnosticarea i caracterizarea eventualelor determinri secundare. Tabloul biologic poate evidenia grade variate de anemie, VSH crescut i titru crescut al alfafetoproteinei. Fosfataza alcalin i 5-nucleotidaza pot fi de asemenea crescute. Explorarea imagistic ncepe de regul cu ecografia. Tomografia computerizat cu substan de contrast se indic de rutin la bolnavii la care ecografia evideniaz tumori hepatice. Tomografia computerizat spiral permite obinerea unor imagini de calitate mai bun. Rezonana magnetic nuclear are nc indicaii limitate, pentru diferenierea carcinomului hepatocelular de hemangiom i de adenomul hepatic. Arteriografia este util punnd n eviden o vascularizaie crescut i anarhic, dar este destul de rar folosit n practic, rolul acesteia fiind preluat de angio-RM, o metod neinvaziv. Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii pe cale laparoscopic i a prelevrii unei biopsii, este o metod ale crei indicaii se extind n prezent. Poate fi utilizat n ziua operaiei, nainte de laparotomie, uneori datele obinute la examenul laparoscopic putnd s contraindice definitiv laparotomia. Indicaiile tind s fie limitate la necesitatea obinerii unui diagnostic histopatologic n cancerele inoperabile, care necesit tratament oncologic.. Screening-ul pentru carcinom hepatocelular este indicat la bolnavii cu infecie cronic cu virus B sau/i C, care reprezint o populaie cu risc crescut. Testele utilizate sunt ecografia hepatic i dozarea alfa-fetoproteinei sanguine efectuate la fiecare 3-6 luni. n acest fel se consider c pot fi depistate precoce cca 97% dintre CHC. TRATAMENTUL CHC Rezecia hepatic reprezint n prezent terapia de elecie n tumorile hepatice maligne primare. Contraindicaiile chirurgiei hepatice de exerez sunt de ordin local i sistemic: A. Contraindicaii locale 1. Afectarea tumoral difuz a ficatului, astfel c parenchimul restant este insuficient. Este suficient un parenchim hepatic normal restant de 25-30% pentru a nu apare insuficien hepatic postoperator. 2. Invazia masiv a pediculului hepatic 3. Starea inadecvat a parenchimului hepatic restant (ciroz, chimioterapie preoperatorie). n aceste condiii volumul parenchimului hepatic restant trebuie s fie de minim 40%. 4. Extensia extrahepatic a tumorii constituie un criteriu de inoperabilitate relativ. Unii chirurgi consider adenopatia hilar, invazia de ven port sau invazia de ven cav inferioar ca fiind criterii certe de inoperabilitate, iar alii opteaz pentru rezecii i n asemenea cazuri, care se soldeaz uneori cu succes imediat i la distan. 5. Ascit neoplazic.

630

- Manual de chirurgie pentru studeni B. Contraindicaii sistemice 1. Ciroz hepatic decompensat 2. Infec sistemice acute 3. Prezena metastazelor la distan 4. Vrsta naintat se asociaz cu rezultate inferioare celor obinute la pacienii tineri care au fost rezecai hepatic. 5. Tare organice majore asociate 6. Starea de nutriie precar este un factor de prognostic nefavorabil. 7. Icterul obstructiv este un factor de prognostic prost, unii chirurgi recomandnd drenajul biliar percutanat preoperator. Scopurile rezeciei hepatice sunt: 1. ablaia tumorii n limite de siguran oncologic. O exerez cu intenie de radicalitate (curativitate) nu trebuie s lase tumor rezidual macroscopic sau microscopic. Rezecia trebuie s ridice att tumora, ct i cel puin 1 cm de parenchim hepatic adiacent. Unii autori consider mai indicat rezecia unei poriuni anatomice, care respect segmentaia ficatului, invocnd faptul c diseminarea intrahepatic se face de obicei pe calea sistemului port. 2. conservarea unui volum de parenchim hepatic adecvat. Rezecia hepatic trebuie s asigure un ficat restant cu o rezerv funcional suficient. Volumul de parenchim hepatic restant minim necesar n cazul unui ficat sntos este de 20-25%, iar n cazul ficatului cirotic sau dup chimioterapie de 40%. 3. Practicarea interveniei chirurgicale cu meninerea stabilitii hemodinamice, limitnd la maxim pierderile sangvine intraoperatorii i implicit necesarul transfuzional. n funcie de planul de seciune a parenchimului hepatic, se disting rezecii anatomice (tipice, reglate) i rezecii non-anatomice (atipice). Rezeciile hepatice care se adreseaz tumorilor hepatice de dimensiuni reduse, situate n segmentele hepatice II-VI se pot practica laparoscopic. Pentru pacienii cu recidive tumorale, rezecia hepatic iterativ ofer cea mai bun ans terapeutic. Complicaiile postrezecie hepatic cel mai frecvent ntlnite sunt: insuficiena hepatic, coleciile subfrenice, fistula biliar, sngerarea de la nivelul tranei hepatice, hemoragie digestiv superioar prin efracia varicelor esogastrice sau din ulceraii gastroduodenale, tromboza de ven port. Mortalitatea posthepatectomie acceptat n prezent este de 5% la pacienii fr ciroz i de 10% la cei cu ciroz. Supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu tumori hepatice maligne primare la care s-a practicat hepatectomie este 40-50%. Ciroza hepatic nu influeneaz negativ evoluia pe termen lung. Transplantul hepatic Rata sczut de rezecabilitate a cancerelor hepatice a determinat orientarea chirurgilor spre transplantul hepatic. Se indic numai pacienilor la care carcinomul hepatocelular este grefat pe ciroz, cu condiia ca nodulul unic s nu depeasc 5 cm n diametrul cel mai mare sau, n cazul tumorilor multicentrice, acestea s fie maxim trei i diametrul acestora s fie sub 3 cm fiecare. Transplantul hepatic poate fi efectuat prin recoltarea ficatului ntreg de la donor cadavru sau a unei poriuni de ficat de la donor viu. Folosirea transplantului hepatic ca metod de tratament n cancerul hepatic este rar datorit lipsei de donatori, posibilitii mari de recuren a bolii i supravieuirii reduse la 5 ani (sub 36%). La pacienii aflai pe lista de ateptare, pentru a stopa evoluia tumorii se practic chimioterapie, chemoembolizare sau distrucie prin hipertermie. Metodele de ablaie local se adreseaz tumorilor care nu pot fi rezecate chirurgical. Deoarece conserv parenchimul hepatic sunt preferate la pacienii cirotici. Se indic de regul pentru maxim patru tumori i nu mai mari de 5 cm. Principalul avantaj este miniinvazivitatea acestor metode. Ablaia se efectueaz cel mai adesea percutanat sub anestezie local sau general. Se mai pot practica n intervenii chirurgicale clasice sau

631

- sub redacia Eugen Brtucu laparoscopice. Metodele pot fi repetate n timp, se pot combina ntre ele i se pot asocia rezeciei hepatice. Distrucia prin alcoolizarea tumorilor hepatice maligne se obine prin injectarea intratumoral de alcool absolut de 960. Alcoolul provoac denaturarea proteinelor, deshidratarea celular i tromboza vascular, rezultatul fiind necroza tumorii. Cu rezultate superioare s-a utilizat acidul acetic injectat intratumoral. Distrucia prin hipotermie sau crioterapia se bazeaz pe obinerea unor temperaturi sub -200 C 0 - -30 C prin rcirea unei sonde introduse n tumor, prin vehicularea unei substane criogene (azot lichid sau argon). Hipertermia se realizeaz prin metode fizice: microunde, radiofrecven, laser, ultrasunete de nalt frecven. La temperaturi peste 500 C se produce necroza de coagulare. Volumul esutului necrozat prin hipertermie trebuie s depeasc cu 1 cm marginile macroscopice ale tumorii, pentru a respecta criteriul de siguran oncologic. Rata complicaiilor prin aceste metode este redus, iar mortalitatea este aproape nul. Metodele de realizare a ischemiei tumorale au drept scop reducerea diametrului tumoral. Ischemia tumoral se poate realiza prin ocluzia arterei hepatice sau a venei porte. Ocluzia poate fi permanent (ligatura chirurgical sau embolizarea cu particule inerte a vasului) sau intermitent (ocluzia cu balona sau embolizarea cu particule biodegradabile). Embolizarea transarterial se poate efectua folosind lipiodol, etiodol, particule de ivalonpolivinil, fragmente de gelaspon, particule de colagen sau microsfere de amidon. Materialul emboligen este introdus prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice. Chimioembolizarea const n injectarea selectiv n artera hepatic a unui citostatic i a unui agent de ocluzie (particule sau pulbere de Gelfoam/Gelaspon, Ivalon, amidon etc). Chimioembolizarea se poate efectua cu microsfere biodegradabile (albumin sau amidon) n asociere cu mitomicina C sau cu microsfere nonbiodegradabile n asociere cu un izotop radioactiv (Ytrium90). Chimiolipidolizarea combin administrarea intrarterial a lipiodolului cu un citostatic. Utilitatea asocierii deriv din faptul c lipiodolul se comport ca un transportor pentru citostatic i c are un tropism pentru endoteliul vaselor sangvine de neoformaie de la nivelul tumorii. Concomitent cu lipiodolul se administreaz doxorubicin, fluorodeoxiuridin, mitomicin C, epirubicin sau cisplatin. Chimiolipioembolizarea const n administrarea asociat de citostatic, lipiodol i agent de ocluzie. Embolizarea favorizeaz reinerea lipiodolului i citostaticului un timp mai ndelungat. Retenia lipiodolului la nivelul tumorii permite aprecierea eficacitii chimiolipioembolizrii tumorii care apare hiperdens la controlul computer tomografic nativ efectuat la o lun. Chimioterapia se practic n scop paliativ pentru tumori avansate, nerezecabile chirurgical, n scop de downstaging (conversie dintr-un stadiu avansat ntr-un stadiu inferior) ca terapie neoadjuvant i n scop adjuvant pentru optimizarea rezultatelor la pacienii rezecai. n funcie de calea de administrare se practic chimioterapie sistemic sau local. Chimioterapia sistemic se practic ca mono- sau polichimioterapie. Rezultate bune n tratamentul CHC avansat au fost nregistrate la administrarea de Sorafenib (Nexavar). Acesta acioneaz ca inhibitor kinazic cu int multipl, demonstrnd proprieti antiproliferative i antiangiogenice att in vitro, ct i in vivo. Chimioterapia intraarterial s-a impus n urma observaiei c tumorile maligne hepatice au preponderent vascularizaie arterial i c chimioterapia sistemic are rezultate nesatisfctoare. Administrarea citostaticelor direct n artera hepatic crete concentraia regional a acestora cu reducerea efectelor secundare. La acest tip de administrare cel mai bine se preteaz fluorodeoxiuridina. Perfuzia intraarterial hepatic cu citostatice asociat cu izolarea venoas a ficatului i chimiofiltrarea extracorporeal (chimioperfuzia ficatului izolat) este un tratament paliativ, rezervat pacienilor cu tumori nerezecabile, dar care se nsoete de supravieuiri la 5 ani de cca. 40% la aceti pacieni.

632

- Manual de chirurgie pentru studeni Radioterapia extern simpl se practic la un numr redus de cazuri, din cauza sensibilitii sczute a cancerelor hepatobiliare la iradiere i riscului de apariie a hepatitei radice. Radioterapia extern computerizat/stereotaxic este o iradiere intit pe tumor, care permite protejarea parenchimului hepatic normal i organelor vecine (rinichi, mduva spinrii). Imunoterapia este n faza de pionierat. S-a folosit cu rezultate controversate interferonul. Sunt n curs de testare interleukina 2 i limfocitele K activate. Rezultate promitoare s-au obinut prin administrarea de interleukin 6 fuzionat cu o exotoxin produs de Pseudomonas. Chimioimunoterapia. Rezultate bune s-au obinut prin administrarea de anticorpi anti-AFP, anti-ACE, anti-feritin i anti-izoferitin cuplai cu adriamicin. Radioimunoterapia cu anticorpi anti-AFP, anti-ACE, anti-feritin sau anti-izoferitin cuplai cu I131 sau Ytrium90a dat rezultate ncurajatoare. Hormonoterapia Tamoxifenul (antiestrogenic) s-a dovedit eficient la pacienii cu tumori hepatice nerezecabile, n asociere cu doxorubicina. i tratamentul cu un blocant al receptorilor progesteronici a semnalat unele ameliorri. Terapia genic i propune modelarea rspunsului imun al pacientului rezecat hepatic. Informaia genetic se inser prin vectori virali sau plasmidici. Tratamentul profilactic se adreseaz infeciei cu virusurile hepatitice: 1. Vaccinul mpotriva virusului hepatitei B se recomand a fi utilizat n ariile endemice. 2. Interferonul alfa se recomand n primul rnd pentru aciunea sa mpotriva virusurilor hepatitice B i C, dar i datorit capacitii demonstrate de a inhiba creterea liniilor celulare tumorale derivate din CHC uman. Colangiocarcinomul periferic Incidena Colangiocarcinomul periferic este o tumor hepatic ce i are originea n epiteliul ductelor mici din interiorul ficatului. Reprezint 5-20% din cancerele hepatice primare i cca 10% din totalul tumorilor maligne de orgine biliar (restul fiind reprezentate de colangiocarcinomul de cale biliar principal). Etiologie Apare de regul pe ficat normal, dar poate apare i pe ficat cirotic. Factorii etiologici sunt leziunile de colangita sclerogen i boala Caroli, iar n unele ri din Asia infecia cu parazitul Clonorchis sinensis. Anatomopatologie Colangiocarcinomul periferic are aspect de proliferare glandular secretoare de mucin, nconjurat de o strom fibroas dens, cu originea la nivelul ductelor biliare mici. Diferenierea de carcinomul hepatocelular se face pe baza profilului imunohistochimic. Uneori diagnosticul diferenial cu metastazele de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv nu numai pe baza examenului microscopic, dar i testelor imunohistochimice este aproape imposibil de stabilit. Diagnosticul Examenul clinic evideniaz hepatomegalie dureroas cu prezena icterului, precum i semne generale ca febra i scderea ponderal.Paraclinic se pune n eviden alterarea probelor hepatice. Examenele paraclinice de elecie rmn ecografia i computer tomografia abdominal, precum i markerii tumorali specifici (CEA, CA 19-9, CA 50).

633

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul Tratamentul de elecie este rezecia chirurgical, ns rezecabilitatea este de doar 20-25%. Indicaiile transplantului de ficat rmn controversate: tumori nerezecabile cu evoluie lent i ciroza asociat. S-a ncercat iradierea postoperatorie, dar rezultatele nu au fost mulumitoare. De asemenea, chimioterapia a dovedit o eficien redus. Terapii moderne, aflate nc n curs de evaluare sunt chimioterapia molecular (conversia genetic a precursorilor unor substane active terapeutic) combinat cu iradierea i cu terapia fotodinamic. ncercri au fost i cu tratamentul hormonal cu administrarea tamoxifenului. Prognostic La bolnavii netratai supravieuirea nu depete 4 luni. n cazul tumorilor rezecate supravieuirea la 5 ani se situeaz ntre 20-30%. Tumori hepatice rare Din aceast categorie de tumori rare fac parte sarcoamele (leiomiosarcom, rabdomiosarcom, fibrosarcom, sarcom mezenchimal), hepatoblastomul i hemangioendoteliomul infantil. n cazul sarcoamelor, clorura de vinil este unul din factorii de apariie. Simptomele sunt nespecifice. Evoluia esta ns rapid i prognosticul nefavorabil. Singurul tratament eficace este rezecia chirurgical, atunci cnd se poate interveni la timp. Hepatoblatomul este o tumor hepatic care apare cu predilecie la copiii sub 2 ani (60%). Prognosticul este prost, deoarece majoritatea tumorilor sunt diagnosticate n momentul n care sunt foarte voluminoase i nerezecabile. n caz de rezecie, supravieuirea la 5 ani ajunge la 50%. Hemangioendoteliomul infantil apare la copii sub 5 ani i asociaz leziuni tegumentare i insuficien cardiac datorat unturilor arterio-venoase din interiorul tumorii. TUMORILE SECUNDARE HEPATICE Sorin Alexandrescu, Irinel Popescu Deoarece comportamentul biologic, tratamentul i rezultatele postterapeutice difer n funcie de tipul tumorii primare care a dus la apariia metastazelor hepatice (MH), vom prezenta n continuare separat metastazele hepatice colorectale (MHCR) i metastazele hepatice non colo-rectale. METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERULUI COLORECTAL Introducere Incidena cancerului colorectal situeaz aceast afeciune pe locul patru ntre cancerele adultului, reprezentnd a doua cauz de deces prin cancer dup cancerul pulmonar. Epidemiologie O cincime pn la un sfert din pacienii cu cancer colorectal prezint MH sincrone (diagnosticate simultan cu tumora primar), iar aproximativ o treime din pacienii cu cancer colorectal iniial nemetastazat vor dezvolta MH metacrone (diagnosticate la un interval de timp variabil dup diagnosticarea tumorii primare). Diagnostic Pacienilor crora li s-a diagnosticat un cancer colorectal li se va efectua obligatoriu un bilan oncologic amnunit pentru a putea aprecia ct mai corect eventuala prezen a unor leziuni neoplazice la distan. Astfel, se vor efectua: - ecografie abdominal - tomografie computerizat (TC) abdominal (dac ecografia ridic suspiciunea unor metastaze hepatice)

634

- Manual de chirurgie pentru studeni examinare prin rezonan magnetic (RM) a abdomenului (i pelvisului) dac TC nu poate trana prezena/absena MH sau atunci cnd se suspicioneaz carcinomatoz peritoneal sau invazie tumoral la nivelul viscerelor pelvine - tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este recomandat numai atunci cnd exist suspiciunea unei carcinomatoze peritoneale, iar examinarea prin RM nu o poate confirma sau infirma - radiografie pulmonar - TC de torace (atunci cnd radiografia pulmonar evideniaz leziuni pulmonare de etiologie incert) - scintigrafie osoas dac exist simptomatologie sugestiv pentru eventuale metastaze osoase - TC cerebral atunci cnd exist simptomatologie sugestiv - ecografia hepatic intraoperatie este obligatoriu de efectuat la toi aceti pacieni, ntruct are cea mai mare sensibilitate i specificitate n diagnosticarea MH, la circa 15% din pacienii cu cancer colorectal metastazele sincrone fiind evideniate numai prin aceast investigaie Diagnosticarea metastazelor metacrone se bazeaz pe investigaiile efectuate n cadrul programului de urmrire periodic post rezecie colorectal, scopul acestei supravegheri postoperatorii fiind tocmai acela de a diagnostica precoce o eventual recidiv a bolii neoplazice. Tratament Tratamentul MHCR este multimodal, conduita terapeutic optim trebuind s fie stabilit n urma consultului multidisciplinar (chirurg, oncolog, chimioterapeut i radioterapeut). Referitor la arsenalul terapeutic disponibil n prezent, trebuie afirmat c urmtoarele modaliti de tratament i-au dovedit eficiena pn n prezent: A. Rezecia hepatic B. Ablaia prin mijloace fizice a. Hipertermie i. Microunde ii. Radiofrecven iii. Laser b. Criochirurgie c. Injectare de etanol C. Chimioterapia a. Sistemic b. Loco-regional A. REZECIA HEPATIC n ultimele dou decade rezecia MHCR a obinut acceptare universal, fiind considerat singurul tratament potenial curativ pentru aceti pacieni i standardul fa de care se apreciaz eficiena oricrei alte metode terapeutice. a. Indicaiile rezeciei hepatice n urm cu circa 30 de ani, cnd rezecia MHCR a nceput s devin tot mai des recomandat, aceasta era indicat de majoritatea autorilor la pacienii cu factori de prognostic favorabil: - mai puin de 4 metastaze - diametrul maxim al celei mai mari metastaze de 5 cm - MHCR aprute la mai mult de 2 ani de la rezecia tumorii primare - absena metastazelor ganglionare peritumorale (N0) Ulterior, s-a observat c i la unii pacieni care prezentau factori de prognostic nefavorabil s-au nregistrat supravieuiri ndelungate i din acest motiv, n prezent, se consider c aceti pacieni au indicaie chirurgical ori de cte ori metastazele pot fi rezecate complet n condiii de siguran. b. Evaluarea preoperatorie a rezecabilitii MHCR n acest scop trebuie evaluat att calitatea ct i cantitatea parenchimului hepatic restant.

635

- sub redacia Eugen Brtucu Evaluarea calitativ a parenchimului hepatic se bazeaz pe: - contextul anamnestic ! antecedente personale de infecie cu virusuri hepatitice, tratament chimioterapic prelungit/agresiv, consum excesiv de alcool - probe de laborator ! transaminaze, enzime de colestaz, probe de coagulare, testul cu verde de indocianin - rezultatul histopatologic al fragmentelor hepatice recoltate prin puncie-biopsie hepatic Evaluarea cantitativ a parenchimului hepatic restant dup hepatectomie se apreciaz prin volumetrie hepatic efectuat prin tomografie computerizat ! cu ajutorul unui soft se calculeaz volumul viitorului ficat restant, iar acesta se raporteaz la volumul hepatic funcional (care reprezint diferena ntre volumul hepatic total i volumul tumoral). Se estimeaz c la pacienii cu funcie hepatic normal acest raport trebuie s fie mai mare de 25%, n timp ce la pacienii cu afeciuni hepatice cronice sau cu multiple cure de chimioterapie acesta trebuie s depeasc 40%, pentru a se evita insuficiena hepatic postoperatorie. n cazul prezenei unor metastaze extrahepatice concomitente cu MHCR se consider c atunci cnd i metastazele extrahepatice pot fi rezecate complet este recomandabil efectuarea rezeciei tuturor metastazelor (fie simultan cu rezecia MH, fie seriat). c. Momentul rezeciei hepatice Referitor la acest aspect distingem dou situaii: - n cazul MH metacrone majoritatea autorilor recomand rezecia acestora imediat ce au fost diagnosticate, dac acestea nu prezint criterii de nerezecabilitate - pentru metastazele sincrone exist dou atitudini terapeutice, nefiind nc demonstrat superioritatea vreuneia: o rezecia simultan a tumorii primare i a metastazelor ! atitudine pe care a adoptat-o i centrul nostru de mai mult de zece ani, prezint avantajul c evit dou intervenii chirurgicale (confortul pacientului fiind mai bun), iar morbiditatea, mortalitatea i supravieuirea la 5 ani sunt similare celor nregistrate la pacienii la care s-a efectuat rezecie seriat (Figura 1). Trebuie totui amintit c aceast atitudine terapeutic nu poate fi aplicat dect n centre cu experien n chirurgia oncologic hepatic i colorectal. o rezecia seriat a tumorii primare i a metastazelor hepatice const n rezecia n primul timp operator a tumorii primare, urmat de rezecia ulterioar (dup o perioad de aproximativ 3 luni n care pacientul efectueaz chimioterapie) a metastazelor. Considerm c aceast abordare este recomandabil atunci cnd riscul anestezico-chirurgical este foarte mare (complicaii ale tumorii primare ! ocluzie, perforaie) sau n cazul unor tumori rectale pentru a cror rezecie sunt necesare intervenii laborioase.

Figura 1. Tumor de rect mediu cu 2 MH (segmetele 3,4 i 7,8), pentru care s-a practicat hemicolectomie stng tip Hartmann, hemihepatectomie stng, hepatectomie atipic segmente 7,8, limfadenectomie pedicul hepatic i montare cateter pentru chimioterapie intraarterial (introdus n artera hepatic prin artera gastroduodenal).

636

- Manual de chirurgie pentru studeni d. Aspecte de strategie i tehnic chirurgical ntotdeauna cnd se efectueaz o hepatectomie pentru MHCR trebuie ca aceasta s fie efectuat n limite siguran oncologic (ideal este s se obin o margine de siguran de minim 10 mm), dar totodat trebuie inut cont ca volumul parenchimului hepatic rezidual s fie ct mai mare. Referitor la tipul rezeciei hepatice nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic ntre rezeciile anatomice i cele non-anatomice, cu condiia ca acestea s ndeplineasc obiectivul R0. Odat cu efectuarea unor progrese semnificative n chirurgia laparoscopic, n tot mai multe centre se efectueaz rezecii hepatice prin abord laparoscopic. Considerm c aceast abordare i gsete un loc tot mai important n cazul acestei patologii, n special la pacienii cu MHCR sincrone, la care fie ambele localizri ale bolii neoplazice pot fi abordate pe cale laparoscopic, fie rezecia tumorii primare s se efectueze laparoscopic iar hepatectomia prin abord clasic. Avantajul acestei abordri pe care am practicat-o tot mai des n ultimii ani i pe care o recomandm n prezent, este acela c evit inciziile delabrante, reduce perioada de spitalizare i permite o reinserie socio-profesional mai rapid, precum i iniierea mai rapid a chimioterapiei adjuvante. e. Conversia la rezecabilitate a MHCR iniial nerezecabile Dei indicaiile rezeciei hepatice s-au extins, circa 75% din pacienii cu MHCR prezint leziuni hepatice iniial nerezecabile. Pn n prezent au fost elaborate cteva strategii terapeutice care s permit ndeplinirea acestui deziderat: 1. Hepatectomie dup embolizarea/ligatura ramului drept portal ! are drept scop producerea unei hipertrofii compensatorii a hemificatului stng, ceea ce permite efectuarea ulterioar a rezeciei hepatice n condiii de siguran (Figurile 2 i 3). 2. Rezecie hepatic seriat cu/fr embolizarea/ligatura portal. n primul timp se rezec metastazelor situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat (de obicei hemificatul stng), iar ulterior, dup hipertrofia/regenerarea acestuia, se efectueaz hepatectomia major prin care se rezec masa metastatic cea mai voluminoas. 3. Rezecie hepatic dup chimioterapie neoadjuvant. Const n administrarea unui regim chimioterapic agresiv care are drept scop reducerea dimensiunilor MH pn la un nivel care s permit efectuarea rezeciei n condiii de siguran. 4. Rezecie hepatic asociat cu ablaia prin mijloace fizice a MHCR nerezecabile (din parenchimul restant). Se efectueaz rezecia metastazelor cele mai voluminoase i distructia celor de dimensiuni reduse situate la nivelul ficatului restant. Prin aplicarea acestor strategii terapeutice am reuit s obinem, n centrul nostru, conversia la rezecabilitate a 22 de pacieni cu MHCR iniial nerezecabile (7,5% din totalul pacienilor cu MHCR operai n serviciul nostru), nregistrnd o rat a mortalitii de 4,5% i o supravieuire la 3 ani de 35,9%.

Figura 2. MHCR multiple localizate n segmentul IV i hemificatul drept pentru care s-a practicat ligatura ramului drept portal i a ramurilor portale ale segmentului IV.

637

- sub redacia Eugen Brtucu -

Figura 3. Hipertrofia segmentelor 2 i 3, care a permis efectuarea unei trisecionectomii drepte; ultima figur prezint aspectul intraoperator postrezecie. f. Urmrirea postoperatorie a pacienilor cu MHCR rezecate ntruct rata recidivei neoplazice dup rezecia MHCR este foarte nalt, urmrirea postoperatorie riguroas a acestor pacieni este obligatorie i se efectueaz prin urmtoarele investigaii: dozarea antigenului carcinoembrionar, ecografie abdominal i pelvin i radiografie pulmonar la fiecare 3 luni n primii 2 ani i apoi la fiecare 6 luni n urmtorii 3 ani. TC abdominal, pelvin sau/i de torace devine obligatorie atunci cnd ecografia abdomino-pelvin sau/i radiografia pulmonar ridic suspiciunea unei recidive neoplazice. colonoscopie la un an postrezecie, iar dac aceasta nu evideniaz polipi, la fiecare 2 ani. Cnd aceasta evideniaz prezena unor polipi colonici se va repeta anual.

Rolul acestei urmriri postoperatorii este acela de a identifica precoce o recidiv neoplazic, pentru a putea iniia ct mai rapid tratamentul adecvat. g. Recidiva dup rezecia hepatic Rata recidivei neoplazice dup rezecia MHCR este de circa 60-70%, n circa dou treimi din cazuri recidiva interesnd ficatul (n aproximativ 40% din situaii recidiva este localizat numai la nivel hepatic, 25% din pacieni prezentnd recidiv hepatic i extrahepatic). Dei eficiena rezeciei hepatice iterative pentru MHCR recidivate a fost privit cu mare reticen de muli autori, ratele supravieuirii la 5 ani de peste 30% justific pe deplin acest tratament chirurgical agresiv. Experiena centrului nostru cuprinde 39 de rezecii iterative efectuate la 34 de pacieni (la 5 pacieni s-au efectuat cte 2 rezecii iterative), rata mortalitii n ultimii 5 ani fiind de 4%, iar supravieuirea la 30 de luni de 37%. B. ABLATIA PRIN MIJLOACE FIZICE Ablaia MHCR se poate realiza prin una din modalitile prezentate anterior i reprezint o metod alternativ de tratament pentru pacienii care nu pot beneficia de rezecie hepatic. La pacienii cu MHCR este recomandat atunci cnd metastazele sunt dificil de abordat datorit localizrii lor, n cazul metastazelor recidivate care nu pot fi rezecate, sau atunci cnd aceste metastaze apar la pacieni cu rezerv funcional hepatic foarte redus (pacieni cirotici, sau cu hepatopatii care au primit tratament chimioterapic agresiv). Cea mai utilizat dintre metodele de ablaie la ora actual este cea care utilizeaz cureni de radiofrecven. Metodele ablative se pot aplica intraoperator (laparotomie, laparoscopie) sau percutanat. Urmrirea n timp real a ablaiei tumorale se face cu ajutorul ecografiei, iar eficiena metodei se apreciaz prin efectuarea unei TC la 1 lun postintervenie i prin determinarea nivelului seric al ACE, care scade la valori normale atunci procedeul a fost eficient, obinndu-se distrucia complet a metastazei. Rata morbiditii nu depete 20%, iar rata mortalitii este cuprins ntre 0 i 2,3%. Ratele supravieuirii dup ablaia prin radiofrecven sunt semnificativ mai mici dect cele nregistrate dup rezecia hepatic (R0), dar sunt net superioare fa de cele obinute la pacienii care au beneficiat numai de chimioterapie adjuvant.

638

- Manual de chirurgie pentru studeni C. CHIMIOTERAPIA Pn n prezent niciun studiu nu a demonstrat un avantaj semnificativ al utilizrii chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvant) la pacienii cu MHCR iniial rezecabile. Chimioterapia neoadjuvant poate oferi ns rezultate foarte bune la pacienii cu metastaze iniial nerezecabile, permind conversia la rezecabilitate a cel puin 12% din acetia, dup cum s-a artatat anterior. Chimioterapia adjuvant este recomandat de majoritatea autorilor, dei nici n aceast situaie nu exist studii randomizate care s fi demonstrat beneficiul su. Aceasta poate fi administrat fie sistemic, fie loco-regional (prin introducerea unui cateter de chimioterapie n artera hepatic, de obicei prin artera gastroduodenal). Chimioterapia paliativ este util pentru prelungirea supravieuirii, mai ales prin introducerea noilor ageni chimioterapici (Oxaliplatin i Irinotecan) sau biologici (Bevacizumab i Cetuximab). METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NON-COLORECTALE Ca i la MHCR diagnosticul se bazeaz pe antecedentele patologice personale, pe datele explorrilor imagistice i, n plus, pe dozrile biochimice i hormonale specifice tumorii primare (n cazul metastazelor tumorilor neuroendocrine). Graie rezultatelor favorabile obinute prin rezecie hepatic la pacienii cu MHCR unii autori au nceput s practice rezecia hepatic tot mai des i pentru MH non-colorectale. Referitor la metastazele tumorilor neuroendocrine exist cteva particulariti terapeutice: - rezecia hepatic citoreducional (R2) amelioreaz rata supravieuirii i calitatea vieii - transplantul hepatic pare a fi o opiune terapeutic valid la pacienii cu tumori primare rezecabile i n prezena unor factori de prognostic favorabil (tumori carcinoide, Ki-67 < 5% etc.) Rezecia MH non-colorectale, non-neuroendocrine este nc un subiect controversat, dei s-a observat c n unele situaii rezultatele pe termen lung par s justifice acest tratament. Astfel, ratele de supravieuire sunt semnificativ mai bune la pacienii ale cror metastaze au aprut la mai mult de 24 de luni de la rezecia tumorii primare i atunci cnd s-au rezecat metastaze unice. Totodat, metastazele tumorilor aparatului genito-urinar par a avea un prognostic mai bun dup rezecia hepatic dect metastazele hepatice ale altor cancere. Cu toate acestea, n cazuri selectate de metastaze hepatice ale unor sarcoame sau ale cancerului gastric s-au nregistrat supravieuiri la 5 ani de peste 30%. Din acest motiv, considerm c decizia terapeutic n cazul unui pacient cu MH trebuie luat n urma unui consult interdisciplinar (care s implice colaborarea ntre un chirurg cu experien n chirurgia oncologic i hepatic, radioterapeut i chimioterapeut).

639

- sub redacia Eugen Brtucu RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti, 2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic, 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis & Treatment, Ed. Lange, 2008

640