INTRODUO A manuteno de um bom estado nutricional fundamental para assegurar uma resposta adequada a seu tratamento.

. Sem dvida, a terapia nutricional enteral, quando utilizada em pacientes que no conseguem ingerir diariamente a quantidade de nutrientes necessrios para atingir suas necessidades nutricionais, constitui uma importante ferramenta que a nutrio moderna utiliza em diversas situaes clnicas. Nos ltimos tempos a terapia nutricional teve um grande avano em relao s tcnicas de administrao de nutrio enteral, aos produtos de nutrio enteral industrializados e aos servios prestados s pessoas que fazem uso desses produtos, proporcionando a certeza de que a nutrio enteral em domiclio um suporte nutricional eficaz e seguro. No mbito domiciliar, a TNE, denominada Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED) a continuao da administrao hospitalar de frmulas enterais via sonda no ambiente domiciliar ( WAITZBERG, 2004). A TNED um dos servios prestados na assistncia domiciliar, que compreende as atividades assistenciais exercidas por profissional de sade e/ ou equipe interprofissional no local de residncia do cliente (WAITZBERG, 2004).

O QUE ALIMENTAO ENTERAL? Quando a alimentao pela boca insuficiente ou impossvel de ser realizada, suas necessidades nutricionais podem ser satisfeitas atravs da nutrio enteral. A nutrio enteral uma alternativa para a ingesto de alimentos e pode ser feita atravs de uma sonda posicionada ou implantada no estmago, no duodeno ou no jejuno. Os alimentos esto na forma lquida ou em p e contm o mesmo valor nutricional (protenas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais) que uma alimentao normal e equilibrada. A terapia nutricional enteral (TNE) um conjunto de procedimentos cujo objetivo manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente, por meio de via oral, sondas ou ostomias, atravs do fornecimento de energia e nutrientes (WAITZBERG,2004). Junto a uma equipe interdisciplinar, o nutricionista o responsvel por adequar a oferta dos alimentos por meio da prescrio diettica de cada paciente, respeitando as limitaes impostas pelas doenas, assim como a disponibilidade de pessoal e financeira do servio. Quando bem indicada e aplicada, a terapia nutricional promove melhoras nos indicadores nutricionais, e consequentemente reduo das taxas de morbimortalidade, diminuio dos riscos de complicaes, menor tempo de internao e reduo dos custos hospitalares.

TIPOS DE NUTRIO ENTERAL A nutrio enteral pode apresentar-se das seguintes formas: Caseira: dieta preparada base de alimentos na sua forma original (in natura) que dever ser liquidificada, coada e ser administrada apenas em pacientes que possuem gastrostomia. Caso seja administrada via sonda nasoenteral, necessitar de maior diluio para passar pelo tubo fino e, neste caso, haver perda de nutrientes. Dever ser preparada seguindo uma srie de recomendaes, a fim de evitar contaminao. Industrializada: uma dieta pronta, completa em nutrientes e balanceadas, onde h menores chances de contaminao. Pode ser encontrada nas seguintes formas: P: necessitando de reconstituio ou diluio com gua; Lquidas em Sistema Aberto: prontas para uso, devendo ser envasada em um frasco plstico (descartvel); Lquidas em Sistema Fechado: prontas para uso, sendo necessrio somente conectar o equipo diretamente no frasco da dieta.

QUE TIPO DE DIETA DEVE SER PASSADA PELA SONDA? Dieta caseira ou artesanal uma dieta que voc prepara na sua casa com alimentos em sua forma natural (leite, mel, acar, leo vegetal, caldo de carne, farinhas, ovo, etc.) e que deve ser liquidificada e coada. necessria uma adequada combinao de alimentos para que a dieta seja completa e equilibrada. Dieta industrializada uma dieta pronta, balanceada, possuindo todos os nutrientes necessrios. Pode ser apresentada sob a forma de p, que dever ser liquidificado com gua, ou sob a forma lquida, pronta para ser administrada.

VIAS DE ADMINISTRAO DA ALIMENTAO ENTERAL

Via Nasogstrica ou Orogstrica: A sonda passada pelo nariz ou pela boca e se direciona at o estmago.

Via Nasoentrica ou Oroentrica: A sonda passada pelo nariz ou pela boca e se direciona at o intestino delgado.

Gastrostomia: A sonda implantada cirurgicamente ou via endoscpica e permanece em um orifcio (estoma) diretamente no intestino delgado (jejuno).

Jejunostomia: A sonda implantada cirurgicamente ou via endoscpica e permanece em um orifcio (estoma) diretamente no estmago.

COMO COLOCADA A SONDA NASOENTERAL A sonda passada por um enfermeiro ou um mdico, com um guia metlico flexvel. Este guia dever ser guardado para ser utilizado novamente, caso seja necessrio repassar a sonda. O procedimento simples, indolor, podendo causar uma discreta nusea ou um desconforto na garganta ou nariz. O tempo de utilizao da mesma sonda indeterminado, ficando a troca a critrio do enfermeiro.

O QUE FAZER EM CASO DE PROBLEMA COM A SONDA Em caso de obstruo (entupimento), rachadura, furo, perda ou sada parcial da sonda, dever procurar uma Unidade Bsica de Sade ou outro servio que lhe for indicado, levando a sonda, lavada com gua e sabo, e seu guia metlico, para que o enfermeiro verifique se podem ser reaproveitados.

COMO EVITAR A SADA DA SONDA NASOENTERAL A sonda deve ser fixada pele com uma fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo, para evitar que seja retirada acidentalmente ou que se desloque para fora do estmago ou intestino. Esta fixao deve ser trocada quando estiver sua ou solta. Alguns cuidados: Retire a fixao antiga Limpe o nariz com gua e sabo Seque bem, sem friccionar Fixe a sonda conforme a ilustrao na frente dos olhos ou da boca.

COMO EVITAR A OBSTRUO DA SONDA Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administrao da dieta enteral. Para evitar este problema: Injetar pela sonda, com uma seringa, 40 ml de gua filtrada ou fervida e fria, antes e aps a administrao da dieta ou de medicamento, Observar os cuidados com a administrao de medicamentos, Em caso de obstruo, injetar lentamente 20 ml de gua filtrada, fervida e morna. Sempre estar atento a sonda porque pode se romper caso a presso para injetar a gua for muito forte.

CUIDADOS COM A GASTROSTOMIA E A JEJUNOSTOMIA Cuidados com a pele O local da gastrostomia deve permanecer limpo e seco. Normalmente, a higienizao feita diariamente com gua e sabo neutro. Quando a sonda possui um disco (conforme figura abaixo), utilizar cotonetes para limpar a pele por baixo deste. Este disco no deve pressionar a pele. Lavar tambm a parte externa da sonda. Enxaguar bem com gua limpa e secar sem friccionar. Se ocorrer pequeno vazamento, limpar com gua e secar bem a pele, sem friccionar. Em caso de vazamento importante, ferida, irritao ou vermelhido da pele, procura a equipe de sade.

Sonda de gastrostomia com disco e balonete Manuteno da sonda de gastrostomia ou jejunostomia importante evitar traes e sadas acidentais da sonda de gastrostomia ou jejunostomia. A maioria das sondas de gastrostomia possui um pequeno balonete inflado com gua para evitar a sada da sonda. As sondas que no tm disco externo ou pontos de sutura podem migrar para dentro, levadas pelo movimento do tubo digestivo.

Evitar a aplicao de adesivos perto do orifcio da gastrostomia ou da jejunostomia, para no provocar irritao da pele. A sonda pode ser presa com uma presilha a uma faixa ou a uma rede tubular abdominal. Em caso de deslocamento ou sada da sonda, vazamento importante ao redor da mesma, dor no momento da administrao da dieta, interromper a infuso e procurar rapidamente um servio de sade para reposicionar ou trocar a sonda de gastrostomia. Se o orifcio da gastrostomia permanecer sem a sonda por mais de 2 a 3 horas, ele pode fechar espontaneamente. Em caso de gastrostomia recente, no se deve tentar repassar a sonda em casa, pois o canal da gastrostomia ainda no est formando e podem acontecer complicaes srias como a inflamao ou infeco da cavidade abdominal (peritonite). O prazo para que o canal esteja formando depende do tipo de procedimento utilizado para realizar a gastrostomia. Os cuidados para evitar a obstruo so os mesmos que para a sonda nasoenteral. O prazo de troca da sonda de gastrostomia depende do tipo de sonda e fica a critrio do mdico ou enfermeiro.

TIPOS DE ADMINISTRAO As dietas enterais podem ser administradas de forma intermitente ou contnua, de acordo com a tolerncia digestiva do paciente e dos meios que se encontram disponveis no domclio. A forma intermitente mais parecida com a alimentao habitual. Consiste em administrar cerca de 250 mL de dieta enteral de 5 a 8 vezes ao dia. O volume de cada etapa dever ser proposto em funo do volume total no dia e da tolerncia digestiva do paciente. A administrao intermitente pode ser realizada de 2 maneiras: 1- Bolus Administrao da dieta enteral com o auxlio de uma seringa de 50 mL Mtodo que deve ser utilizado com muito rigor para evitar transtornos digestivos devido a uma administrao rpida demais. Procedimento: aspirar a dieta com a seringa; conectar a seringa na sonda. Lentamente, empurrar o mbolo da seringa, para que aos poucos a dieta seja infundida. No ultrapassar 20 mL por minuto. Aps a administrao de cada etapa da dieta enteral, aspirar 20 mL de gua com a seringa e injetar na sonda para lav-la.

2- Gravitacional Administrao da dieta em frasco por gotejamento, suspenso em suporte.Permite uma utilizao mais lenta que o bolus e muitas vezes melhor tolerada. Procedimento: conectar o equipo ao frasco plstico descartvel ou diretamente no frasco da dieta (se for o sistema fechado). A pina do equipo deve estar fechada. Suspender o frasco pelo menos 60 cm acima da cabea do paciente. Abrir a pina para permitir que o lquido escorra at o outro extremo do equipo, fechar a pina, conectar o extremo do equipo na sonda e regular a velocidade de administrao com o equipo.

A administrao contnua A forma contnua consiste numa administrao por gotejamento contnuo com bomba de infuso. A dieta pode ser administrada em perodos de 12 a 24h, em funo da necessidade do paciente. Procedimento: conectar o equipo da bomba com a pina fechada ao frasco da dieta enteral. Suspender o frasco pelo menos 60 cm acima da cabea do paciente. Abrir a pina para permitir que a dieta corra at o outro extremo do equipo. Fechar a pina. Colocar o equipo na bomba de infuso e seguir as instrues corretas de cada bomba. Conectar o extremo do equipo sonda e regular a velocidade de administrao da dieta enteral. Abrir a pina do equipo e iniciar a infuso. Observao geral: as dietas enterais devem ser armazenadas em local seco, fresco, temperatura ambiente e longe do calor. Mantenha fora do alcance de crianas. Uma vez envasadas no frasco plstico, devem ser imediatamente utilizadas, caso contrrio, devem ir para a geladeira, preferencialmente em prateleira exclusiva, por um prazo mximo de at 24h aps sair da embalagem original. Depois deste perodo, a dieta enteral j preparada deve ser desprezada.

EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E UTENSLIOS NECESSRIOS Sonda: tubo fino (sonda gstrica ou entrica) ou mais calibroso (sonda de gastrostomia ou jejunostomia) e flexvel, de material tipo poliuretano ou silicone que permite ao alimento chegar ao estmago ou instestino. Frasco plstico (para dietas de sistema aberto): recipiente de plstico, graduado, com capacidade para 300 ou 500 mL, para acondicionamento da dieta enteral. Equipo: tubo de PVC que permite o transporte da dieta enteral do frasco sonda do paciente. Seringa de 50 mL: para higienizao da sonda. Esparadrapo hipoalergnico: para fixao da sonda. Bomba de infuso (se solicitado pela equipe que acompanhar o paciente): equipamento que controla o volume de dieta enteral a ser infundido no paciente. gua filtrada e/ou fervida: em temperatura ambiente.

PREPARAO PARA ADMINISTRAO DE DIETAS muito importante que alguns cuidados com a higiene sejam tomados para que a sua dieta no se contamine e possa ocasionar algum tipo de problema. Essa contaminao pode ser proveniente dos equipamentos, utenslios e superfcies higienizadas inadequadamente, de ingredientes mal armazenados e utilizados na preparao da dieta, do armazenamento inadequado da dieta enteral e das condies higinicas dos manipuladores. No caso de dieta em p: separe os utenslios necessrios (funil, liquidificador, colher, copo graduado). Higienize todo o material com lcool 70% antes de us-lo e espere secar. Preparar apenas a quantidade de dieta em p prescrita pelo seu nutricionista e a quantidade de gua filtrada e/ou fervida recomendada em temperatura ambiente. Verificar a data de validade do produto. No caso de uma dieta lquida pronta para uso: embalagens de sistema aberto (necessitam de envase no frasco descartvel): verificar a data de validade do produto, higienizar a embalagem da dieta com gua, sabo e lcool 70% e agitar o produto antes do envase; embalagens de sistema fechado (dieta que no necessita envase): verifique a data de validade e agite o produto antes de us-lo.

PREPARAO DO PACIENTE Orientaes para uma administrao correta da dieta enteral Coloque o paciente na posio correta. Se o paciente estiver acamado: eleve a cabeceira da cama de 30 a 45 graus, durante a administrao da dieta; mantenha o paciente nesta posio de 20 a 30 minutos aps a infuso da dieta, se a administrao for intermitente ou por bolus (com seringa); se o paciente estiver recebendo nutrio enteral de forma contnua, mantenha a cabeceira da cama elevada durante todo o tempo de 30 a 45 graus. Observao: Se houver orientao da equipe, deve-se aspirar o resduo gstrico antes de cada etapa de administrao da dieta enteral. Esta manobra no precisa ser realizada em pacientes com alimentao duodenal ou jejunal. Se o paciente no estiver acamado: mantenha-o sentado durante toda a administrao da dieta.

COMO ADMINISTRAR MEDICAMENTOS A administrao de medicamentos triturados ou na forma lquida atravs da sonda, em conjunto com a dieta enteral, poder causar algumas alteraes nas caractersticas e na estabilidade da dieta enteral ou nas propriedades qumicas dos medicamentos. Alm disso, pode causar obstruo da sonda e desconforto digestivo no paciente. Para evitar que isto ocorra, alguns cuidados devero ser tomados: a administrao dever ser sempre feita por bolus com seringa. D preferncia aos medicamentos na forma lquida; caso o medicamento se apresente da forma slida (comprimidos/drgeas), ele dever ser triturado at virar p e deve ser reconstitudo em gua. Aspirar o contedo com uma seringa e injetar na sonda; administrar a medicao lentamente na sonda; lavar a sonda com gua antes e aps a administrao dos medicamentos para evitar a obstruo da mesma; recomenda-se administrar 1 hora antes ou 2 horas depois da dieta enteral. Observao: Existem medicamentos que no devem ser administrados pela sonda ou junto com a dieta. Verificar sempre com um mdico. Se o mdico prescreveu medicamentos a serem administrados pela sonda, proceder da seguinte maneira: Medicamentos lquidos: aspirar o volume prescrito de cada medicamento com a seringa e injetar pela sonda. Comprimidos e drgeas: amassar cada medicamento separadamente, triturar e dissolver em gua, aspirar com a seringa pela sonda. Cpsulas: abrir a cpsula, diluir o contedo em gua filtrada e injetar pela sonda. Cpsulas gelatinosas: furar a cpsula, aspirar o contedo com uma seringa, diluir em gua e injetar pela sonda. Antes de administrar os medicamentos e ao final, lavar a sonda com 40 ml de gua. No misturar medicamentos diferentes. Injetar 5 ml de gua aps cada medicao, para evitar que se misturem na sonda,podendo entupir a mesma.

O QUE FAZER NAS INTERCORRNCIAS Diarreia: A diarreia caracteriza-se pela presena de fezes lquidas em grande quantidade, trs vezes ou mais por dia, gerando desconforto, perda de nutrientes e estado de m nutrio. Causa: Vrios so os motivos que podem gerar diarreia (uso de antibiticos, medicaes que aumentam os movimentos intestinais, etc.), no entanto, o no cumprimento das recomendaes de higiene, administrao e conservao da dieta enteral tambm pode propiciar a diarreia. Recomendao: Entrar em contato com seu mdico ou nutricionista. Nuseas e vmitos: Deve-se tomar cuidado para que o paciente no aspire as secrees eliminadas e tenha complicaes respiratrias. Causa: Posio do paciente incorreta, posio da sonda incorreta, administrao rpida da dieta enteral. Recomendao: Verifique com seu mdico a posio correta da sonda, mantenha o paciente em posio de 45 graus durante a administrao da nutrio enteral, administre a dieta lentamente e certifique-se quanto ao esvaziamento gstrico atravs da aferio do resduo gstrico. Obstruo da sonda: Interfere no fluxo adequado da alimentao enteral. Causa: Limpeza inadequada da sonda e administrao incorreta de medicamentos. Recomendao: Manter os cuidados de limpeza e higiene da sonda, injetando 50 mL de gua temperatura ambiente aps cada administrao da dieta enteral e dos medicamentos. Sada da sonda: Prejudica a oferta da dieta enteral proposta. Causa: Nuseas, vmitos e sada acidental. Recomendao: Repassagem da sonda por uma pessoa capacitada ou contratar o mdico/enfermeiro responsvel. Nunca tente fazer este procedimento sem a ajuda de um profissional. Desidratao: Refere-se perda excessiva de lquidos do corpo. Causa: Diarreia, vmitos ou febre. Pacientes com idade avanada ou crianas requerem maior ateno. Recomendao: Controle da administrao e eliminao dos lquidos, ter ateno nas alteraes da pele (pele seca) e administrar a quantidade de lquidos recomendada pelo seu mdico. Deve chamar um mdico, nutricionista ou enfermeiro quando: as nuseas, vmitos, diarreia e dor abdominal no cessarem em 24 horas;

 o paciente tenha febre acima de 38C; ocorra o rompimento ou a sada da sonda de alimentao; haja inchao excessivo da face ou das pernas; ocorra arroxeamento ou ferimento na regio onde a sonda est instalada; ocorra priso de ventre por mais de 5 dias; haja suspeita de bronco aspirao.

O QUE FAZER EM CASO DE DIARREIA Se apresentar diarreia (fezes lquidas trs vezes ou mais por dia), administrar somente a metade da dieta naquele dia e infundir gua ou ch sem acar. Se no melhorar no dia seguinte, procurar a equipe responsvel. Para evitar a diarreia, seguir os cuidados recomendados no preparo, conservao e administrao da dieta.

CUIDADOS GERAIS Desde que se sinta disposto, voc no deve restringir suas atividades e amizades. Atividades fsicas, como caminhar, so muito importantes para sua sade e bem estar. Alguns cuidados de higiene devem ser mantidos ou reforados: higiene bucal e escovao dos dentes, higiene nasal, cuidados com a pele. Pesar-se semanalmente pela manh, na mesma balana, com a mesma quantidade de roupa. Preencher diariamente uma ficha de acompanhamento do paciente.

QUANDO DEVE SER PROCURADA UMA EQUIPE DE SAUDE RESPONSAVEL Diarreia por mais de um dia; Constipao (priso de ventre) por mais de trs dias; Nuseas e vmitos persistentes; Dor abdominal, dor na infuso de dieta; Febre (mais de 37,5); Rosto ou pernas inchadas; Perda de peso; Sangramento; Obstruo (entupimento) da sonda; Sada total ou parcial da sonda; Ferida ou irritao da pele ao redor da sonda;

Vazamentos importantes ao redor da sonda de gastrostomia ou jejunostomia.

A TNED uma estratgia que proporciona benefcios significativos para pacientes que se utilizam desse servio que concomitantemente acabam por reduzir os custos em todas as etapas do processo de atendimento do paciente na rede de sade. Nesse sentido, torna-se imprescindvel a atuao de uma Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar constituda por nutricionistas, mdicos, enfermeiros e outros profissionais da rea de sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS WAITZBERG DL, Baxter YC. Custos do tratamento de pacientes recebendo terapia nutricional: da prescrio alta. Nutr Pauta. 2004.

www.nestle.com.br/healthcarenutrition

Manual elaborado pelas alunas 8 Semestre Nutrio Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio Adriana A. Bueno da Silva Luciana Anacleto