Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 1 2009/2010

TEMA 3 TRASTORNO DE PNICO Y AGORAFOBIA

1.- Conceptualizacin Y delimitacin.

Qu es una crisis de angustia o ataque de pnico? Pocos trastornos conllevan un grado de sufrimiento similar al de un ataque de pnico. La intensidad de los ataques, su aparicin sbita o repentina y la angustia que implican los convierten en una experiencia difcil de olvidar para los sujetos que los han sufrido. Una crisis de angustia o ataque de pnico es la aparicin sbita e inesperada de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados de sensacin de muerte inminente. Generalmente aparecen sntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia, y la persona teme algo dramtico como morir, perder el control o enloquecer, ahogarse, desmayarse o tener un infarto. Habitualmente existe un temor predominante, pero puede cambiar a lo largo de la evolucin del trastorno. La sensacin de falta de aire es muy frecuente. El sntoma ms frecuente son las palpitaciones. Otras quejas comunes son visin borrosa, disfagia, nuseas, retortijones abdominales y diarrea. Estas sensaciones suelen comenzar tpicamente de forma brusca y alcanzan su mayor expresin habitualmente en unos 10 minutos o incluso menos, aunque tambin pueden desarrollarse gradualmente durante un perodo de varios minutos u horas; finalizan, en cualquier caso, con una sensacin de cansancio extremo o agotamiento fsico. Cuando surge la crisis la persona suele tener una reaccin de ponerse a salgo y buscar ayuda. Sntomas de una crisis de angustia segn el DSM-IV: Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantarse. Opresin o malestar torcico.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 2 2009/2010 Nauseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo, desmayo. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). Escalofros o sofocaciones.

Tipos de ataque de pnico. Existen 3 tipos de crisis de angustia que se diferencian en funcin del modo

de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales: Crisis de angustia inesperadas no relacionadas con estmulos

situacionales; aparecen sin motivo aparente, en situaciones que incluso son consideradas seguras por el sujeto. Habitualmente el disparador es la percepcin de sensaciones corporales internas que son consideradas como amenazantes. Crisis de angustia situacionales desencadenadas por estmulos ambientales; la crisis aparece inmediatamente despus de la exposicin o anticipacin de un estmulo o desencadenante ambiental determinado. Generalmente, la persona ya ha tenido ataques de pnico en esa situacin o cree que hay muchas posibilidades de tenerlos, por lo que anticipa de forma ansiosa la crisis, tal y como ocurre en las situaciones agorafbicas, lo que suele tener un efecto de profeca autocumplida. Las crisis de angustia predispuestas situacionalmente son aquellas que tienen ms probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estmulos o situaciones, pero no siempre existe esa asociacin con el estmulo, ni tampoco la crisis aparece siempre inmediatamente despus de exponerse a l. Para que podamos hablar de crisis de angustia se exige que las crisis sean inesperadas, ya que las restantes formas de crisis de angustia tambin pueden aparecer en las fobias especficas o sociales, especialmente las crisis situacionales.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 3 2009/2010 Qu es la agorafobia? La mayor parte de las personas con crisis de angustia teme la reemergencia de sus ataques en situaciones donde escapar puede ser difcil, socialmente embarazoso, o bien, donde sea imposible encontrar ayuda si apareciera en ese momento una crisis o sntomas de angustia, lo que habitualmente les lleva a evitar dichas situaciones, esto es precisamente, la agorafobia. Tipos de trastornos segn el DSM-IV (en relacin a la agorafobia y crisis de angustia) Segn el DSM-IV, podemos distinguir los siguientes tipos de trastornos de ansiedad: el trastorno de angustia con o sin agorafobia, la agorafobia sin historia de crisis de angustia, las fobias especficas y la fobia social, el trastorno obsesivocompulsivo, el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno de estrs agudo y el trastorno de ansiedad generalizada. La ansiedad debida a una enfermedad mdica o el consumo de determinadas sustancias. Y el trastorno de ansiedad no especificado. A partir de la delimitacin de lo que es una crisis de angustia y de los que se entiende por agorafobia, es DSM-IV permite establecer los siguientes diagnsticos: trastornos de angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con

agorafobia y agorafobia sin historia de crisis de angustia. El trastorno de angustia sin agorafobia consiste en crisis de angustia recidivantes que causa un estado permanente de preocupacin referidas a la posibilidad de padecer nuevas crisis, pero sin evitacin agorafbica. El trastorno de angustia con agorafobia consiste en crisis de angustia y agorafobia de carcter recidivante e inesperado. La agorafobia sin crisis de angustia consiste en agorafobia y sntomas similares a la angustia, sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas, es decir, no son crisis completas, pero se presentan aisladamente algunas crisis de pnico o bien otros que puedan resultar incapacitantes o embarazosos.

Aspectos tpicos del trastorno crisis de angustia/agorafobia Situaciones agorafbicas tpicas: conducir, transportes pblicos (metro,

autobs, taxi, etc.), hacer colas, multitudes, grandes almacenes, restaurantes, teatros, irse lejos de casa, hacer largas caminatas, espacios abiertos y espacios cerrados, embarcaciones, estar solo en casa, auditorios, ascensores y escaleras mecnicas.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 4 2009/2010 Generalmente, la agorafobia se inicia con miedo/pnico en algn sitio pblico y se reduce cuando el paciente escapa de esa situacin, lo que lleva a la evitacin de ese lugar as como de otros donde nunca hubo ataques. En los casos ms graves, pueden quedar recluidos en el hogar; la agorafobia ms graves, pueden quedar recluidos en el hogar; la agorafobia ms que la evitacin sistemtica de una situacin especfica, significa un temor a la prdida de seguridad y una conducta tendente a no perder la proteccin del hogar, a diferencia del resto de fobias. Incluso pensar en esos lugares suscita una importante ansiedad anticipatoria, desarrollndose en muchos casos un miedo al miedo que no es exclusivo de la agorafobia. No obstante, en el resto de fobias, dado que el miedo y la conducta de evitacin se limita a una situacin concreta, el funcionamiento es normal en las dems reas de la vida cotidiana, a menos que el sujeto deba encontrarse con su objeto fbico. Cuando surgen las crisis de angustia, existen las siguientes posibilidades de afrontamiento: Evitacin. Puede ser de dos formas, una es evitar situaciones especficas y la otra consiste en evitar las situaciones que pueden producir sensaciones de miedo. Estas ltimas constituyen formas de evitacin ms sutiles que las primeras. Estrategias de distraccin. En realidad consiguen tambin la evitacin de las situaciones o estmulos temidos. Mtodos de afrontamiento supersticiosos. La persona sabe que en caso de tener un ataque no le servir de nada, pero se siente mejor y ms segura llevando algn objeto contrafbico. Diferencia: una seal de seguridad es habitualmente un objeto que da tranquilidad al sujeto por el mero hecho de tenerlo a mano, en cambio un distractor es alguna actividad que el sujeto realiza cuando siente miedo o ansiedad. Principales seales de seguridad supersticiosas: medicacin, frascos de medicacin vacos, comida o bebida, sales o anticidos, bolsas de papel, smbolos religiosos, objetos diversos (linternas, dinero, paraguas, etc.), material de lectura, cigarrillos, alcohol, cintas (de relajacin, autoafirmaciones positivas o nmero de telfono del terapeuta), La agorafobia genera una importante reduccin del contacto social, incapacidad laboral, problemas de pareja y restriccin del viajar, aparte de los efectos puramente psicolgicos.

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2.- Datos epidemiolgicos

Aunque es posible encontrar personas slo con pnico o slo con agorafobia, en la mayora de los pacientes existe alguna combinacin de pnico con evitacin agorafbica. El inicio del pnico/agorafobia tiene lugar entre el final de la adolescencia, siendo muy poco comn en la infancia. Se ha referido que la agorafobia se inicia ms frecuentemente en verano. En la mujer, el perodo premestrual y el posparto son crticos, mientras el embarazo parece proteger a las pacientes. Hay una representacin mayor del sexo femenino. Estos problemas se dan por igual en todo tipo de culturas, no pudiendo contemplarse como un producto privilegiado del estrs occidental. Segn algunos informes, existe mayor predominio de problemas de ansiedad en poblacin urbana, en divorciados y sujetos de nivel socioeconmico medio-bajo. El padecimiento de un trastorno de ansiedad favorece la aparicin simultnea de otro trastorno de ansiedad, del estado de nimo o de abuso/dependencia de sustancias. La hipocondra es otra complicacin que puede aparecer en los casos ms graves; no obstante, su temor es a medio o largo plazo, a diferencia del que experimenta el paciente con pnico, que es inminente. En el pnico y la evitacin agorafbica lo que se teme es tener otra crisis, mientras en las restantes fobias lo que se teme es, por ejemplo, la altura en s, ser rechazado por otros, etc. y en el trastorno de ansiedad generalizada loa preocupacin gira en torno a numerosos temas. Si las situaciones temidas son slo unas pocas o muy especficas nos encontraremos, ms probablemente, ante una fobia especfica o social que si se tratara de situaciones sociales, o un trastorno obsesivo-compulsivo si el objeto fbico est, por ejemplo, relacionado con la contaminacin, etc; mientras, el pnico/agorafobia implica a un nmero amplio y variado de situaciones evitadas que generan asimismo un grado de ansiedad intercurrente importante, que generalmente no existe en las fobias especficas.

3.- Hiptesis etiolgicas

Modelos biolgicos Los primeros modelos consideraban la existencia de una alteracin fsica predispuesta genticamente, segn Klein, relacionada adems con la ansiedad de separacin, que justificaba la defensa de una discontinuidad o diferenciacin cualitativa ente el pnico y otros trastornos de ansiedad.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 6 2009/2010 Argumentos: el supuesto carcter espontneo de los ataques sin estmulos desencadenantes identificables, la eficacia de determinadas drogas y la induccin experimental exitosa de las crisis a travs de diversas manipulaciones fisiolgicas entre las que destaca la induccin con lactato sdico. Presencia de algunas manifestaciones clnicas asociadas; supuesta hipersensibilidad beta-adrenrgica o una excesiva liberacin de adrenalina en las neuronas del locus coeruleus, centro que juega un papel importante en el control de las reacciones de alarma, que originara cuadros excitatorios con hiperactividad simptica. Modelos cognitivos (Ej. Modelo de Clark y Salkovskis, 1987) Intentan explicar stas como resultado de un proceso de retroalimentacin positiva entre estmulos internos (sensaciones corporales/cogniciones) y respuestas de ansiedad. Una de las principales caractersticas de estos modelos es que, en general, no se asume que el pnico sea cualitativamente distinto a otros trastornos de ansiedad. Clark y Salkovskis (1987). Segn este modelo, diversos estmulos internos (un recuerdo, una imagen, una sensacin fisiolgica, etc.) o externos (las altas temperaturas, una aglomeracin de gente, etc) pueden ser percibidos como amenazantes, provocando aprensin o miedo. Este miedo se manifiesta en una serie de sensaciones corporales normales que constituyen la respuesta fisiolgica de ansiedad. Cuando son interpretadas de modo catastrfico por el sujeto incrementan an ms la ansiedad, lo que intensifica todava en mayor grado las sensaciones corporales, que se interpretan como confirmacin de los pensamientos catastrficos, esto provoca ms miedo, y as sucesivamente, ste es el crculo vicioso, la espiral de la ansiedad, que culmina en la crisis de pnico. Crisis que irremediablemente finalizar cuando un mecanismo fisiolgico especfico encargado de restaurar el equilibrio del organismo entre en accin a los pocos minutos o por alguna estrategia de afrontamiento que utilice el sujeto. Cuando una persona ya ha desarrollado una tendencia a interpretar catastrficamente las sensaciones, dos procesos contribuyen al mantenimiento del trastorno: Hipervigilancia: la persona se vuelve una experta en reconocer variaciones fsicas en su organismo y son consideradas como pruebas de una enfermedad mental o fsica grave. Explica la aparicin del pnico en situaciones seguras. Conductas de evitacin reducen y/o eliminan el malestar a corto plazo, pero en realidad constituyen el principal factor de

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 7 2009/2010 mantenimiento del problema al perpetuar las propias conductas de escape/evitacin y reafirmar la creencia de que la situacin es verdaderamente peligrosa, manteniendo el estilo interpretativo negativo, ya que no hay ocasin de comprobar lo contrario; esta evitacin cuando es muy importante y manifiesta constituye la agorafobia. Por qu aparece el primer ataque? Factores y/o variables implicados (adquisicin). Origen del pnico: condicionamiento clsico. Se aprende a tener miedo de sensaciones fsicas inocuas por haber tenido experiencias negativas asociadas a dichas sensaciones. Por qu aparece el primer ataque? Situacin vital de estrs intenso:

interpersonales y fsicas. Adems, tiene que estar presentes determinadas variables disposicionales que conviertan a esa persona en candidata al pnico. La vulnerabilidad puede ser biolgica (por ejemplo, presencia de un sistema nervioso autnomo ms reactivo) o psicolgica (por ejemplo, aprendizajes infantiles que han hecho que la persona se preocupe ms que el resto por su salud, muerte sbita de un familiar, atencin selectiva a aspectos amenazantes, personalidad de evitacin). Estrategias ineficaces para hacer frente al estrs. Se ha sealado que los pacientes con pnico presentan mayor grado de introspeccin, autoconciencia privada y corporal que las personas sin problemas de ansiedad. La adquisicin se puede explicar por la existencia de factores de vulnerabilidad biolgica o psicolgica que pueden predisponer a los trastornos de ansiedad. Si es sujeto tiene un primer ataque o sntomas de pnico, inesperado, que es una de las maneras como se reacciona al estrs, puede considerarlo peligroso y responder con evitacin Mantenimiento. Factores implicados. El mantenimiento de la conducta de evitacin se explica por un proceso de reforzamiento negativo, ya que la evitacin reduce la ansiedad, y de reforzamiento positivo de la propia conducta de escape/evitacin. Factores implicados: La expectativa ansiosa o la ansiedad anticipatoria, junto con la percepcin de carencia de recursos (=que la fobia)

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 8 2009/2010 Si la situacin temida no se puede evitar. Se incrementa las expectativas de peligro se incrementa la activacin autonmica escape. se produce un aumento de la ansiedad

Nivel de ansiedad depende de: caractersticas del estmulo fbico, posibilidad de escape, presencia de seales de seguridad, estado de nimo.

Conductas de evitacin/defensivas

4.- Evaluacin.
Aspectos generales a evaluar Motivo de consulta. Breve descripcin del problema principal. Comienzo y curso del problema. Anlisis funcional de la conducta problema. Nos centramos en un episodio concreto y vamos verificando si lo considera representativo de cmo reacciona habitualmente o quiere aadir algo. Antecedentes. Estmulos externos Estmulos internos Reacciones fisiolgicas Cogniciones Conducta Qu sucede cuando pone en marcha las conductas anteriores? Actitudes y conductas hacia el problema de las personas significativas para el paciente Repercusiones del problema. Ansiedad anticipatoria (durante el tiempo entre ataques) Conductas de evitacin Variables moduladoras

Respuesta.

Consecuentes.

Tratamientos previos Medicacin Otros problemas Aspectos de personalidad individual y breve historia autobiogrfica Creencias del paciente sobre las causas del problema. Expectativas hacia la terapia y motivacin para el tratamiento.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 9 2009/2010 Instrumentos a utilizar (de manera general. No es necesario aprenderse de memoria nombres de cuestionarios) Entrevista: entrevistas estructuradas, protocolo de entrevista de trastornos de ansiedad, versin revisada (ADIS-R). Las entrevistas estructuradas no proporcionan informacin suficiente para la realizacin de un anlisis funcional. Es por ello, que en muchos casos resulta conveniente la realizacin de una entrevista semiestructurada para recoger ms informacin. En la primera entrevista es importante procurar establecer una buena relacin teraputica con el paciente y darle la informacin oportuna del proceso de evaluacin y terapia, al igual que haramos en el abordaje de cualquier otro trastorno psicolgico. Inventarios y cuestionarios: empleados para determinar la intensidad de los sntomas y cuantificar los cambios tras una intervencin teraputica. Autorregistros: es muy obtener registros diarios durante por lo menos dos semanas a fin de obtener una buena lnea base. Adems, prcticamente durante todo el proceso de evaluacin y tratamiento se emplearn autorregistros de algn tipo. Examen mdico: muy importante. Puede ser causa, correlato o un agravante en el trastorno de pnico o agorafobia. La existencia de un problema mdico no excluye necesariamente diagnstico de trastorno de pnico o agorafobia, ya que puede no ser.

5.- Intervencin Objetivos a conseguir El principal objetivo del tratamiento ser conseguir que el sujeto afronte sus miedos. Para ello, el tratamiento se dirige tambin a controlar los pensamientos y emociones negativas que estn dificultando dicho afrontamiento; es decir, para combatir los pensamientos catastrficos emplearemos terapia cognitiva, para el control de las emociones negativas se utilizarn tcnicas de desactivacin, y para afrontar el pnico se recurrir a tcnicas de exposicin a estmulos internos y externos.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 10 2009/2010 Procedimientos y/o tcnicas a utilizar Componente educativo (cuestiones a tratar segn el programa de Botella y Ballester) La informacin que suelen tener los pacientes sobre lo que les est ocurriendo es pobre o incluso contraproducente para los fines clnicos. Lograr una adecuada comprensin del problema suele producir ya una cierta mejora y, en cualquier caso, motiva al sujeto a seguir trabajando en el tratamiento. Programa de Botella y Ballesteros, 6 cuestiones a tratar: Qu es la ansiedad? Pedimos al paciente que nos explique qu es para l la ansiedad y consensuamos con l un concepto que sea ajustado a la realidad, presentndole, si es necesario, informacin de lo que se conoce de la ansiedad. Posible valor adaptativo de la ansiedad. Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo. Se insiste en la inocuidad de los ataques de pnico. Debemos hacerle ver claramente que una cosa son las situaciones de ansiedad puntual muy intensas (pnico) que no son necesariamente dainas, y otra distinta mantener estados elevados de estrs durante mucho tiempo, que s puede ser nocivo, aunque el grado en que esto ocurra depende en gran medida de la contribucin que hagan otros factores como, pe. la alimentacin, el estilo de vida, el consumo de tabaco, etc. Manifestaciones de la ansiedad. Se le familiariza con el triple sistema de respuesta, para lo cual es til partir de un ejemplo. Se le comenta la funcionalidad de cada una de las manifestaciones fisiolgicas de la ansiedad para que vea el valor adaptativo de esta respuesta. Importancia central del pensamiento en la gnesis de la ansiedad. Una vez que al paciente le quedan claros los tres sistemas de respuesta y sus relaciones funcionales se puede insistir en el papel prioritario de los pensamientos. Presentacin de una explicacin para el pnico/agorafobia. Diagrama del modelo cognitivo de Clark y Salkovskis; esto se ejemplifica tomando la ltima crisis que el paciente haya tenido o que recuerde bien. Igualmente, si existe agorafobia le explicamos cmo las conductas de evitacin producen alivio a corto plazo, pero son las responsables del mantenimiento de su problema.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 11 2009/2010 Puede ser til dejar al paciente material por escrito de estas cuestiones que resulte ameno y fcilmente comprensible. Entrenamiento en respiracin y/o relajacin

El entrenamiento en respiracin lenta est especialmente indicado en los casos en los que la hiperventilacin juega un papel importante en las crisis de angustia. Para ello se emplea un casete de dos minutos de duracin con las instrucciones: Inspire-espire rpidamente. Utilizar la bolsa de papel en caso necesario. Cuando acabe la prueba le pediremos que se concentre un minuto en sus sensaciones, con los ojos cerrados, y despus nos contar cmo se ha sentido. Ritmo superior al de la tasa de respiracin en reposo del sujeto. La idea es intentar subrayar la semejanza entre las sensaciones provocadas por la hiperventilacin y las que el paciente experimenta en sus ataques de pnico, ya que aunque este ejercicio nos sirva de momento para relacionarlo con el entrenamiento en respiracin lenta, posibilita ya tambin un proceso de reatribucin cognitiva de las sensaciones temidas. Una vez que hemos terminado de discutir con el paciente la experiencia de hiperventilacin es conveniente proporcionarle informacin del mecanismo fisiolgico subyacente, a fin de que entienda lo que est ocurriendo. Le explicamos que la respiracin es un proceso automtico. Nos obstante, una serie de factores no automticos como la emocin, el estrs o los malos hbitos pueden cambiar la respiracin. Una vez hemos proporcionado estas explicaciones del mecanismo de la hiperventilacin preguntamos al paciente qu podra hacer para contrarrestar estas sensaciones negativas. Suelen responder adecuadamente que no respirar o respirar menos o ms despacio, con lo que iniciamos el entrenamiento en respiracin lenta. Echebura propone las siguientes acciones al percibir los primeros signos de hiperventilacin: Interrumpir lo que se est haciendo y sentarse o, al menos, concentrarse en los pasos siguientes. Retener la respiracin, sin hacer inhalaciones profundas y contar hasta 10. Al llegar a 10 espirar y decirse a s mismo de una forma suave la palabra tranquilo.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 12 2009/2010 Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres para inspiracin y tres para espiracin), dicindose a s mismo tranquilo cada vez que se espira; har 10 ciclos de respiracin por minuto. Al final de cada minuto, retener de nuevo la respiracin durante 10 segundos. A continuacin, reanudar los ciclos de respiracin de 6 segundos hasta que hayan desaparecido todas las molestias de la hiperventilacin. Entrenamiento en respiracin lenta. Debe practicar en casa diariamente los ejercicios de respiracin lenta al menos dos veces durante 10 minutos. Al principio practica en un lugar tranquilo, sentado o tumbado, pero gradualmente le vamos sugiriendo que realice los ejercicios en una amplia variedad de situaciones cotidianas. Tcnicas de relajacin. Jacobson. Entrenamiento en tcnicas de distraccin

Un importante factor que contribuye a las crisis de angustia es el exceso de hipervigilancia. As, de forma complementaria a la respiracin lenta basta a veces simplemente con focalizar la atencin en otra serie de estmulos intentado no pensar en la crisis de angustia. El principio de base es que desplazar la atencin hacia algo neutro o positivo siempre es ms fcil que intentar apartarla de algo negativo. Se puede empezar con un experimento conductual que ayude al paciente a concluir que la excesiva autoatencin contribuye a sus ataques. Son aplicables tanto a las sensaciones corporales como a los pensamientos catastrficos, bien cuando empieza la crisis o cuando ya se ha desencadenado y es posible que algunos pacientes ya las hayan puesto en prctica espontneamente. Externalizacin simple. Consiste en distraerse describiendo con detalle algn estmulo del lugar en que uno se encuentre, o bien intentando agudizar lo que experimentamos con alguno de los sentidos. Es importante que el estmulo sea preferiblemente de cierta complejidad, ya que de lo contrario no saturar su carga atencional y le permitir estar an atento a sus sensaciones. Ejercicios mentales. Consiste en realizar alguna actividad mental que requiera la suficiente demanda atencional como para que no puede estar concentrado en sus sensaciones. Hay que ser cuidadosos en pacientes con rasgos obsesivos, pues puede resultar contraproducente.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 13 2009/2010 Actividades absorbentes. Consiste en realizar una actividad

entretenida para que no piense en su ansiedad, a ser posible que forme parte de su repertorio conductual. Discutiremos con el paciente qu posibles tcnicas de distraccin le parece que le pueden ser tiles en alguna de sus situaciones temidas. Tcnicas de control cognitivo (secuencia a seguir)

Un acontecimiento especfico no generar la misma emocin en todos los que la experimentan. La percepcin de una situacin es el componente ms significativo del estrs y la ansiedad. Ya hemos visto la importancia clave que tienen los pensamientos catastrficos en las crisis de pnico, de manera que la modificacin de dichos pensamientos constituye uno de los ejes centrales del programa. Estilo empirismo colaborador. Los pensamientos son tomados como hiptesis y deben buscarse argumentos a favor y en contra, y realizar experimentos conductuales para ponerlos a prueba, rechazndolos en caso de que resulten ser falsos. La secuencia en el reto de los pensamientos negativos que siguen Clark, y Botella y Ballester es la siguiente: 1. Identificacin de los pensamientos negativos. Su identificacin puede ser difcil, por ser imgenes visuales muy breves, o debido a que estos pensamientos producen ansiedad pueden intentar encubrirlos y evitarlos, distrayndose o huyendo de la situacin que provoc el pensamiento. Estos pensamientos son automticos y discretos. Nos ser til una revisin de sus propios registros, ir efectuando una serie de preguntas en torno a algn ataque reciente que recuerde bien. Si esto no fuese suficiente se emplea la imaginacin para que reviva la situacin con ms nitidez. Es esencial que estos pensamientos se formulen operativamente. Dos tipos de errores: uno de ellos es la sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia de algo negativo. A pesar de que nunca ocurre lo temido, el pensamiento se mantiene por la creencia de que an puede sucedes, y la creencia de que tuve suerte sustentada en interpretaciones sesgadas de lo sucedido. Falsa creencia de que la intensidad o fuerza de las emociones aumenta la probabilidad de que sean verdaderas, aunque eso no tiene nada que ver con su autenticidad; pensamiento catastrfico. 2. Anlisis de las evidencias a favor y en contra del pensamiento catastrfico. El terapeuta intenta ir desbancando cada uno de los argumentos a favor de sus pensamientos catastrficos formulando preguntas que le inviten a la

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 14 2009/2010 reflexin. En este momento u otro de la terapia podra estar indicado un experimento conductual que provocar las sensaciones temidas. 3. Anlisis de probabilidades. Adems del nmero o tipo de pensamientos catastrficos que tenga el paciente, el grado de creencia en los mismos es lo que principalmente contribuye a precipitar la crisis. La cuestin es si la probabilidad de eso es relevante como para que viva preocupado por ello. Tiene que llegar a la conclusin de que el riesgo que tiene de consecuencias negativas durante el ataque de pnico no es superior al de cualquier otra situacin. La anticipacin negativa a menudo es generada por la exigencia de un grado de certidumbre que es inalcanzable, siempre existe un factor de incertidumbre. 4. Interpretaciones alternativas racionales. Cuando el paciente ya ha reconocido que su interpretacin de lo que le ocurre no tiene una probabilidad muy alta de ser cierta podemos animarle a buscar alguna explicacin alternativa ms realista reatribucin de las sensaciones corporales. 5. Desdramatizacin o descatastrofizacin. En esta fase se busca evaluar de forma realista las consecuencias temidas incluso si se confirmaran sus peores miedos. El proceso de descatastrofizacin puede resumirse en la frase y qu?. Cuando la consecuencia temida es tan grave no se realiza el proceso de descatastrofizacin. 6. Utilizad del pensamiento. Perseguimos que el sujeto llegue a la conclusin de que sus pensamientos no son slo poco tiles sino que interfieren en su vida cotidiana y facilitan nuevos ataques. Pastor y Sevill emplean para la discusin cognitiva los siguientes criterios de racionalidad: Criterio de objetividad. Si podemos demostrar un pensamiento con datos palpables o empricos, es cierto; en cambio, si un pensamiento no se apoya en datos verificables e incluso hay evidencia en contra, hemos de rechazarlo. La aplicacin de este criterio es similar a las fases anteriores en que buscbamos argumentos a favor o en contra, calculbamos probabilidades y recurramos a pensamientos alternativos ms racionales. Criterio de intensidad de la emocin. Cuando la emocin es demasiado intensa y hay muchas sensaciones fisiolgicas y/o nos dan ganas de hacer cosas que sabemos inapropiadas, los pensamientos son automticos. Criterio de utilidad. Los pensamientos adecuados son tiles, a corto plazo nos permiten sentir emociones bajo control y actuar de forma adaptativa, y a largo plazo nos permiten ser ms felices. Este criterio se corresponde con la ltima de las fases de discusin que proponan Botella y Ballester.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 15 2009/2010 Criterio formal. Se refiere al estilo de lenguaje de nuestros pensamientos. Los pensamientos inadecuados se expresan de manera extremista, dicotmica, rgida, predominan los debera. En cambio, los pensamientos adecuados se expresan en trminos menos extremos. Podemos preguntar: qu trminos utilizas para expresar tu pensamiento? Este proceso de reestructuracin cognitiva puede durar una o varias sesiones, dependiendo del ritmo de cada paciente. Tcnicas de control de las conductas de evitacin

Est indicada la terapia de exposicin tanto a estmulos internos como externos. Al llevar a cabo la terapia de exposicin empezamos recordando al paciente como acta la evitacin; proporciona alivio a corto plazo, pero refuerza negativamente las sensaciones temidas y los pensamientos catastrficos, siento la principal responsable del mantenimiento del problema. Cuando le han quedado claras todas las desventajas que conlleva la evitacin, le explicamos en qu consiste la tcnica de exposicin. Tendr que exponerse a las situaciones temidas de forma gradual, empezando por las ms sencillas, ser poco a poco. Uno se pone nervioso cuando hace esto, pero dicha ansiedad sube hasta un nivel determinado, se mantiene estable y luego empieza a descender hasta desaparecer. A medida que se afronta repetidamente una situacin, llegar un momento en que sta no provoque ninguna ansiedad. Por eso es muy importante, una vez en la situacin temida, no abandonarla hasta que la ansiedad haya disminuido; este proceso puede necesitar de una hora o ms. Si uno se encuentra muy mal, puede abandonar la situacin un breve instante, alejndose lo menos posible, y volviendo a ella enseguida. Cuantas ms veces se expone uno y ms tiempo se permanece en los lugares temidos, antes se resulte el problema. Hay dos modalidades de exposicin: exposicin a sensaciones internas o exposicin in vitro y la exposicin a situaciones externas o exposicin en vivo. Exposicin a sensaciones internas Tanto la exposicin interoceptiva como la exposicin a situaciones temidas, se encuentran en realidad estrechamente relacionadas con el proceso de discusin cognitiva, pudiendo servir como experimentos conductuales que llevan a la modificacin de los pensamientos catastrficos a travs de la propia experiencia vivida por el paciente.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 16 2009/2010 Algunos ejercicios propuestos por Clark para reproducir sensaciones parecidas a las temidas son los siguientes: Hiperventilacin. Lectura de pares asociados. Manipular el foco de la atencin. Este ejercicio busca demostrar al paciente el importante papel de la autoatencin en las crisis de angustia. Ejercicio fsico. Tcnicas de imaginacin. En algunas crisis el estmulo desencadenante es una imagen amenazante. Le podemos que visualice una escena ansigena y que experimente las sensaciones, lo cual facilita el proceso de atribucin de estas sensaciones a aspectos cognitivos. Provocacin de efectos visuales. Ejercicios con algunos desencadenantes del pnico. Intencin paradjica. Permite enfatizar que la amenaza percibida en las crisis no es real, ni es algo que uno tenga que trabajar par evitar; por mucho que se esfuerce la consecuencia temida no va a parecer y sin no hace nada tampoco va a aparecer, aunque puede pasarlo, menos mal ayudndose de las tcnicas aprendidas. Centrndonos en el ejercicio fsico, existen actividades recomendadas segn el tipo concreto de miedo que tenga el paciente. Para el temor a un infarto se pueden efectuar saltos estticos, subir y bajar escaleras corriendo. Para el temor a desmayarse puede hiperventilarse, hiperventilar de pie, dar vueltas en un silln giratorio. Volverse loco/perder el control: hiperventilacin, fijar la vista en una luz durante 20 segundos y despus apartar la mirada bruscamente, parpadear con rigidez. Para el miedo a asfixiarse: hiperventilacin, respirar en una bolsa de plstico, respirar a travs de una pajita sin tomar aire por la nariz. El primer paso consistira en que el sujeto identifique qu sensaciones teme. Realizar todos los ejercicios con el terapeuta. Al ir haciendo esto va evaluando en un registro de induccin de sensaciones la intensidad con que experimenta las sensaciones asociadas al ejercicio (0-8), la ansiedad que le produce (0-8) y la similaridad con un ataque real (0-8). Los ejercicios que tengan una similitud de al menos 3 puntos se incluyen en la jerarqua de exposicin a sensaciones internas.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 17 2009/2010 Pasos: 1. Escoger el ejercicio que provoque menos ansiedad. 2. Desencadenar las sensaciones con toda la intensidad que se pueda, sin distraerse. 3. Se repiten las recomendaciones del paso 2 para el mismo ejercicio tantas veces como se necesite reducir la ansiedad a 2 o menos. Antes de repetir el ejercicio se espera a que los sntomas hayan desaparecido. 4. Cuando la ansiedad se haya reducido a 2 o menos, se pasa al siguiente ejercicio. 5. Cada ejercicio se practica hasta 5 veces al da; si se necesitan menos ensayos se puede pasar al tem siguiente. Exposicin a las situaciones temidas. La exposicin a situaciones evitadas, que es el componente del tratamiento correspondiente a la superacin de la agorafobia. Comenzamos, pidindole que haga un listado de las situaciones que an teme, considerando al elaborarlo los factores que aumentan o disminuyen la ansiedad, as como las denominadas seales de seguridad. Hay que elaborar una jerarqua para cada situacin o actividad. Se empieza por la situacin que provoque menos ansiedad o incluso por aquella que sea ms importante o el sujeto est ms motivado a afrontar. Es importante comenzar lo antes posible, sin esperar a sentirse con nimos, el sujeto debe comprobar que puede funcionar bien en una situacin temida independientemente de cmo se sienta. Durante la exposicin puede usar todas las habilidades que desee, lo esencial es que no huya y permanezca all, sin distraerse has que su malestar haya descendido significativamente. Es interesante que antes de afrontar la situacin, el sujeto haga un pronstico escrito de lo que cree que suceder y cuando acabe compare lo que realmente ocurri. Generalmente, el paciente comprobar en vivo que las tcnicas aprendidas le son tiles, lo que incrementar su sensacin de control, al tiempo que las consecuencias temidas no tiene lugar y se va debilitando las asociaciones entre sus sensaciones corporales y las consecuencias catastrficas. Finalizacin del tratamiento, prevencin de recadas y seguimiento. Antes de finalizar el tratamiento puede incluirse alguna sesin de sobreaprendizaje destinada a fortalecer lo que se ha aprendido.

Terapia y modificacin de conducta [Tema 3] 18 2009/2010 Se presenta al paciente la posibilidad de tener nuevas crisis, se analizan los posibles factores que pueden contribuir a ello y se planea la forma de actuar. Algunas potenciales fuentes de recada son la creencia residual en ciertas interpretaciones catastrficas originales, patrones de evitacin ms o menos inadvertidos o el miedo al miedo, que suele ocurrir en las ltimas etapas del tratamiento. Los sujetos que creen que ahora su pnico est bajo control no deben permitir que ste recurra, ni siquiera levemente, ya que si no reasumir las proporciones que previamente tena. Podemos valorar junto con el paciente su evaluacin a lo largo de la terapia cuidando que se autoatribuya la mejora alcanzada y reforzndole por ello. Le pedimos que recuerde y resuma todo lo que ha aprendido sobre el pnico. Se planifican nuevos afrontamientos futuros; lo esencial es que siga afrontado cualquier elemento que le produzca miedo, y se le anima que siga practicando las habilidades. Tambin podemos recomendarle que planifique una serie de actividades agradables que le ayuden a retomar su vida, que poda haber quedado seriamente limitada a consecuencia del pnico/agorafobia. Un error comn que comentan muchas personas con problemas de ansiedad es planearse el objetivo de reducir toda la ansiedad; algunos creern que jams volvern a encontrarse mal. Esto es imposible. Cada e mocin tiene un tiempo y una lugar en la vida, y a menudo la ansiedad puede ser una respuesta adecuada a amenazas reales. Es posible que en momentos de mucho estrs o en el contexto de una depresin, etc., sobrevenga algn ataque. Se le ayuda a identificar y prever cules son los factores que en su caso pueden precipitar recadas, y en caso de que ocurra debe percibidlas como una buena oportunidad de aprendizaje para volver a emplear las habilidades que ya conoce y volverse todava ms inmune a la ansiedad. Cuando el paciente ha superado lo anterior le animamos a que se olvide del pnico. Incluso si alguna vez reapareciera una crisis, que no haga nada, pues sa ser la forma definitiva de comprobar que tus temores son infundados.