J Am Board Fam Med - 2009.

1
Vitamina D: Uma Reviso Baseada em Evidncia

Teresa Kulie, MD, Amy Groff, DO, Jackie Redmer, MD, MPH, Jennie Hounshell, MD, and Sarina Schrager,
MD, MS


Vitamina D uma vitamina lipossolvel que desempenha um papel importante no metabolismo sseo e parece
ter algumas propriedades anti-inflamatrias e imunomoduladoras. Adicionalmente, estudos epidemiolgicos
recentes observaram relaes entre o baixo nvel de vitamina D e mltiplos estados de doena. Baixos nveis de
vitamina D esto associados com mortalidade geral e cardiovascular aumentada, incidncia e mortalidade por
cncer, e doena autoimune como esclerose mltipla. Embora seja bem conhecido que a combinao de vitamina
D e clcio seja necessria para manter a densidade ssea em pessoas idosas, a vitamina D tambm pode ser um
fator de risco independente para quedas entre idosos. Recentes recomendaes do American Academy of
Pediatrics dirigem-se necessidade de suplementao em recm-nascidos lactentes e muitas questes so
levantadas relativas ao papel da suplementao materna durante lactao. Desafortunadamente, pouca evidncia
orienta os clnicos em quando selecionar para deficincia de vitamina D ou opes eficazes de tratamento. J Am
Board Fam Med 2009;22:698-706.


Antecedentes e Fisiologia

Vitamina D um precursor de hormnio que est
presente em 2 formas. Ergocalciferol, ou vitamina
D
2
, est presente em plantas e alguns peixes.
Colecalciferol, ou vitamina D
3
, sintetizada na pele
atravs da luz solar. Humanos podem suprir suas
exigncias de vitamina D ou ingerindo vitamina D ou
sendo exposto ao sol durante bastante tempo para
produzir a quantidade adequada. Vitamina D controla
a absoro de clcio no intestino delgado e trabalha
com hormnio da paratireide para mediar a
mineralizao do esqueleto e manter homeostasia de
clcio no fluxo sanguneo. Adicionalmente, recentes
estudos epidemiolgicos observaram relaes entre
baixo nvel de vitamina D e mltiplos estados de
doena, provavelmente causado por suas
propriedades anti-inflamatrias e imunomoduladoras
e possvel efeito nos nveis de citocinas.
Vitamina D
3
pode ser produzida na pele via
raios ultravioleta (UV) B. Raios UVB s esto
presentes durante o meio-dia em latitudes mais altas
e no penetram nas nuvens. O tempo necessrio para
produzir a quantidade adequada de vitamina D na
pele depende da intensidade dos raios UVB (i.e.,
local da residncia), a durao de exposio ao sol, e
a quantidade de pigmento na pele. Cmaras de
bronzeando fornecem nveis variveis de raios UVA
e UVB e no so ento, uma fonte segura de vitamina
D.


This article was externally peer reviewed.
Submitted 27 February 2009; revised 10 July 2009;
accepted 13 July 2009.
From the Department of Family Medicine, University of
Wisconsin, Madison.
Funding: none.
Conflict of interest: none declared.
Corresponding author: Sarina Schrager, MD, MS,
Department of Family Medicine, University of Wisconsin,
777 S. Mills St., Madison, WI 53715 (E-mail:
sbschrag@wisc.edu).
Vitamina D
3
sintetizada do 7-
dehidrocolesterol na pele. A protena ligadora de
vitamina D transporta a vitamina D
3
para o fgado
onde sofre hidroxilao a 25(OH)D (a forma inativa
da vitamina D) e ento para os rins onde
hidroxilada pela enzima 1 -hidroxilase para
1,25(OH)D, sua forma ativa.
1
Esta enzima tambm
est presente em uma variedade de stios extrarrenais,
inclusive osteoclastos, pele, clon, crebro, e
macrfagos, que pode ser a causa de seus efeitos de
amplo alcance.
1
A meia-vida da vitamina D no fgado
de aproximadamente 3 semanas, que ressalta a
necessidade por reposio freqente do estoque do
corpo.

Vitamina D e Mortalidade

Vitamina D pode ser um determinante de mortalidade
por causa de seus efeitos anti-inflamatrio e
imunomodulador. Foi usado para tratar
hiperparatireoidismo secundrio em pessoas em
dilise. Estudos retrospectivos mostram que a
suplementao de vitamina D est associada com
mortalidade diminuda em pessoas em dilise.
2

Baixos nveis sricos de vitamina D tambm esto
relacionados a mortalidade aumentada na maioria dos
pacientes com doena renal crnica antes da dilise.
3

Porm, no h nenhum estudo prospectivo
randomizado examinando esta relao.
4

Em pacientes que no esto em dilise,
baixos nveis de vitamina D esto associados com
nveis aumentados de inflamao e carga oxidativa.
Um estudo prospectivo de mais de 3000 pacientes
masculinos e femininos agendados para angiografia
coronariana encontrou uma associao positiva entre
baixo nvel de vitamina D e mortalidade
cardiovascular como tambm por todas as causas.
5

Anlise de dados do National Health and Nutrition
Examination Survey III (mais de 13,000 adultos)
mostrou que as pessoas com nvel de vitamina D no
J Am Board Fam Med - 2009. 2
quartil mais baixo tiveram uma razo de taxa de
mortalidade de 1.26 (95% CI, 1.08-1.46).
6
Uma
meta-anlise recente demonstrou que a ingesto de
um suplemento de vitamina D a doses normais foi
associada com taxas diminudas de mortalidade por
todas as causas.
7
Estes dados sugerem que a vitamina
D pode desempenhar uma parte nas mltiplas causas
de morte, embora causalidade no tenha sido
determinada.

Vitamina D e Doena Cardiovascular

Receptores da vitamina D esto presentes no msculo
liso vascular, endotlio, e cardiomicitos e podem ter
um impacto na doena cardiovascular. Estudos
observacionais mostraram uma relao entre o baixo
nvel de vitamina D e presso sangunea, calcificao
de artria coronria e doena cardiovascular
existente. Um estudo de coorte grande que incluiu
mais de 1700 participantes do Framingham Offspring
Study visou os nveis de vitamina D e incidncia de
eventos cardiovasculares.
8
Durante um perodo de 5
anos, participantes que tiveram nvel de 25-OH D <
15 foram mais provveis de experimentar eventos
cardiovasculares (razo de risco, 1.62; 95% CI, 1.11-
2.36). A relao permaneceu significante entre as
pessoas com hipertenso, mas no entre aqueles sem
hipertenso.
8


Vitamina D e Diabetes

Estudos recentes em modelos animais e humanos
sugeriram que a vitamina D tambm possa
desempenhar um papel na homeostasia do
metabolismo de glicose e o desenvolvimento diabetes
mellitus (DM) tipo 1 e tipo 2. Dados epidemiolgicos
tm sugerido h muito tempo uma ligao entre
exposio precoce a vitamina D em vida e o
desenvolvimento de DM tipo 1.
9,10
Receptores da
vitamina D
3
tm fortes efeitos imunomoduladores.
Em algumas populaes o desenvolvimento de DM
tipo 1 est associado com polimorfismos no gene do
receptor da vitamina D.
11,12
Tambm h alguma
evidncia que a ingesto aumentada de vitamina D
por crianas pode reduzir o risco do desenvolvimento
de DM tipo 1.
13

Vitamina D foi recentemente associada com
vrios dos fatores contributivos conhecidos para ser
associado ao desenvolvimento de DM tipo 2,
inclusive defeitos na funo da clula pancretica,
sensibilidade insulina e inflamao sistmica.
Foram propostos vrios mecanismos fisiolgicos,
inclusive o efeito da vitamina D na secreo da
insulina, o efeito direto do clcio e vitamina D na
ao da insulina e o papel deste hormnio na
regulao de citocinas.
9,12,13
Embora a maioria dos
estudos que indicam esta relao seja observacional,
uma meta-anlise mostrou uma associao
relativamente consistente entre baixo estado de
vitamina D, clcio ou ingesto de laticnios e
prevalncia de DM tipo 2 ou sndrome metablica. O
estudo concluiu que a mais alta prevalncia de DM
tipo 2, 0.36 (95% CI, 0.16-0.80), entre participantes
que no eram negros estava associada com os mais
baixos nveis de 25-hidroxivitamina D no sangue.
Adicionalmente, a prevalncia da sndrome
metablica de 0.71 (95% CI, 0.57-0.89) foi mais alta
entre aqueles com mais baixa ingesto de laticnios.
Tambm havia uma relao inversa entre DM tipo 2
e incidncia de sndrome metablica e vitamina D e
ingesto de clcio.
14


Vitamina D e Osteoporose

Osteoporose a doena ssea metablica mais
comum no mundo. Um baixo nvel de vitamina D
um fator de risco estabelecido para osteoporose.
Nveis inadequados de vitamina D do soro diminuem
a absoro de transcelular ativa de clcio.
Embora a combinao de clcio e
suplementao de vitamina D estejam associados
com mais alta densidade mineral ssea e incidncia
diminuda de fraturas de quadril,
15
a evidncia para
suplementao de vitamina D isolada est menos
clara. Um recente resumo de evidncia encontrou que
a suplementao diria de vitamina D a doses de
mais de 700 UI (mais clcio) preveniu a perda ssea
comparada com placebo.
16
Porm, suplementao de
vitamina D (300 a 400 UI diariamente) sem clcio
no afetou as fraturas.
16
Uma reviso do Cochrane
encontrou evidncia no clara que a vitamina D
isolada afetou o quadril, vrtebras, ou outras taxas de
fraturas, mas apoiou o uso de vitamina D com clcio
em idosos residentes em casa de cuidados.
17
Uma
meta-anlise subseqente de trabalhos visando a
vitamina D e taxas de fratura concordou que o clcio
tambm foi necessrio para afetar uma diferena
significante.
18

A mais recente meta-anlise de 12 trabalhos
controlados, randomizados que incluram mais de
42,000 pessoas encontrou que a suplementao de
mais de 400 UI de vitamina D diariamente reduziu
ligeiramente a incidncia de fraturas no vertebrais
(razo de taxa, 0.86; 95% CI, 0.77-0.96).
19
O efeito
foi dose-dependente e no foi significante se as doses
fossem 400 UI diariamente.

Vitamina D e Quedas entre o Idoso

O estado de vitamina D crescentemente
reconhecido como um fator importante no estado de
queda entre pacientes idosos. Vrios estudos
demonstraram que a suplementao de vitamina D
diminui o risco de queda. Um mecanismo proposto
que mais altos nveis de vitamina D esto associados
com a funo muscular melhorada.
Um estudo Australiano randomizado,
controlado avaliou mulheres com pelo menos uma
queda em 12 meses precedentes e com um nvel
plasmtico de 25-hidroxivitamina D < 24.0 ng/mL.
20

J Am Board Fam Med - 2009. 3
Todas as mulheres foram receberam 1000 mg de
clcio por dia e foram randomizadas para receber ou
1000 UI de ergocalciferol por dia ou placebo.
Mulheres no grupo de estudo tiveram menos quedas
depois de 12 meses, mas este no foi uma diferena
significante (53% versus 62.9%; odds ratio, 0.66;
95% CI, 0.41-1.06). Depois da correo para
diferena de altura nos 2 grupos, o grupo
ergocalciferol teve significativamente mais baixo
risco de queda (odds ratio, 0.61; 95% CI, 0.37-0.99).
Uma dose de 800 UI diariamente reduziu
significativamente o risco de queda comparado com
um placebo em uma anlise dose-estratificada do
efeito de 5 meses de suplementao de vitamina D no
risco de queda (72% mais baixa razo de taxa de
incidncia; razo de taxa, 0.28; 95% CI, 0.10-0.75).
Porm, mais baixas doses de vitamina D no alterou
significativamente a taxa de incidncia de queda
comparada ao placebo.
21

Uma reviso de 12 estudos randomizados,
controlados avaliando o efeito da suplementao de
vitamina D no risco de queda entre residentes de casa
de cuidados e moradores da comunidade encontrou
um pequeno benefcio da suplementao no risco de
queda (odds ratio, 0.89; 95% CI, 0.80-0.99),
9
um
efeito que tambm foi mostrado em uma reviso de
estudos randomizados, controlados com critrios
rgidos de incluso que incluram 1237 homens e
mulheres com uma idade mdia de 70 anos e
suplementao por 2 meses a 3 anos. Os resultados
agrupados mostraram uma reduo significante de
22% no risco de queda entre aqueles tratados com
vitamina D versus placebo ou clcio isolado. O
nmero necessrio para tratar dos resultados
agrupados foi 15 para prevenir 1 pessoa de queda
22
.
Avaliando os nveis de vitamina D em uma
populao de alto risco de queda e suplementar
diariamente com 800 a 1000 UI de vitamina D
deveria ser uma parte de qualquer programa de
preveno de queda.

Vitamina D e Cncer

Ambos os estudos observacionais em modelos de
animais e humanos suportam que a vitamina D tem
um papel benfico na preveno de cncer e
sobrevivncia. O mecanismo de ao provavelmente
est relacionado ao seu papel na regulao do
crescimento e diferenciao celular.
23
No estudo
Health Professionals Follow-Up (um estudo de
coorte de 1095 homens), cada incremento no nvel de
25(OH)D de 25 mmol/L foi associado com uma
reduo de 17% do total de casos de cncer.
24
Porm,
o National Health and Nutrition Examination Survey
de 16,818 homens e mulheres no encontrou uma
relao entre o total de mortalidade por cncer e nvel
de vitamina D. Porm, houve uma relao inversa
entre o nvel de vitamina D e cncer colorretal. Neste
estudo, nveis sricos de 25(OH)D 80 nmol/L
conferiu uma reduo de 72% no risco de cncer
colorretal comparado com um nvel mais baixo que
50 nmol/L.
25

Uma recente meta-anlise de 63 estudos
observacionais visou a relao entre o nvel de
vitamina D e incidncia de cncer e mortalidade.
26

Vinte dos 30 estudos que visaram a vitamina D e
cncer de clon mostraram que as pessoas com mais
alto nveis de vitamina D ou tiveram uma mais baixa
incidncia de cncer de clon ou mortalidade
diminuda. Semelhantemente, 9 de 13 estudos sobre
cncer de mama e 13 de 26 estudos sobre cncer de
prstata mostraram efeitos benficos dos viveis de
vitamina D em incidncia de cncer ou mortalidade
(alguns dos estudos incluram mais de um tipo de
cncer).
26

Um estudo randomizado, controlado,
baseado em populao encontrou que mulheres na
ps-menopausa as quais foram suplementadas com
clcio e vitamina D tiveram um risco reduzido de
cncer depois do primeiro ano de tratamento (razo
de taxa, 0.232; 95% CI, 0.09-0.60).
27
No houve um
grupo que foi suplementado apenas com vitamina D.

Vitamina D e Esclerose Mltipla

Esclerose mltipla (MS) uma doena autoimune,
neurodegenerativa, mediada por linfcito T, de
etiologia incerta. Embora suscetibilidade gentica
possa estar envolvida, estudos epidemiolgicos
sugerem a influncia ambiental devido o
desenvolvimento de MS se correlacionar fortemente
com a latitude ascendente em ambos os hemisfrios
norte e sul.
28
Estudos migratrios mostram que o
risco pode ser modificado a uma idade precoce de
ambas baixa para alta e alta para baixa taxas de
prevalncia.
28
Exposio ao sol na infncia precoce
est associada com risco reduzido de desenvolver
MS
29
e estudos de base populacional sobre MS no
Canad tambm mostrou que o perodo do
nascimento um fator de risco para MS porque h
estatisticamente significativamente menos pacientes
com MS nascidos em novembro e mais nascidos em
maio comparado com controles.
30
Uma associao do
perodo de nascimento sugere que sazonalidade e
exposio luz solar tambm possam ter um efeito
no desenvolvimento do feto no tero.
30,31

Vrios estudos mostraram que a vitamina D
afeta o crescimento e diferenciao das clulas
imunomoduladoras como macrfagos, clulas
dendrticas, clulas T e clulas B.
32-34
Este efeito
imunomodulador tem implicaes para uma
variedade de doenas autoimunes inclusive artrites
reumticas, lpus eritematoso sistmico, DM tipo I,
doena inflamatria do intestino e MS.
33

Apesar da riqueza de estudos
epidemiolgicos que apiam uma relao entre nvel
de vitamina D e MS em humanos, dados mostrando
uma ligao entre vitamina D srica e MS esto
apenas comeando a surgir. Um estudo caso-
controle, prospectivo, aninhado, examinou as
J Am Board Fam Med - 2009. 4
amostras de soro de 7 milhes de militares veteranos
e comparados s amostras de soro de 257 pacientes
com MS antes do diagnstico com aqueles dos
controles emparelhados.
35
Foi encontrada uma
relao inversa entre o nvel de vitamina D e risco de
MS, particularmente para os nveis de vitamina D
medidos em pacientes mais jovens que 20 anos.
Outro estudo caso-controle comparou o nvel srico
de vitamina D de 103 pacientes com MS com 110
controles e encontrou que para cada aumento de 10-
nmol/L no nvel srico de 25(OH)D reduziu o risco
de MS de 19% em mulheres, sugerindo um efeito
protetor de nveis de vitamina D mais altos.
36
Em
adio, uma correlao negativa foi encontrada entre
contagens da Expanded Disability Status Scale entre
os pacientes femininos com MS e nveis de
25(OH)D. Vrios outros estudos apoiaram o achado
que mais baixos nveis de vitamina D em pacientes
com MS esto associados com inaptido mais
severa.
37
Tambm foram informados mais baixos
nveis durante recadas em pacientes com MS
remitente-recorrente.
38-40

Os potenciais efeitos da ingesto oral de
vitamina D foram observados de vrios modos
diferentes. Um estudo caso-controle Noruegus
encontrou que o leo de peixe e de fgado de
bacalhau tem um efeito protetor contra o
desenvolvimento de MS.
29
Um grande estudo
observacional nos Estados Unidos que acompanhou 2
grandes coortes de mulheres - o Nurses Health Study
(92,253 mulheres acompanhadas de 1980 a 2000) e o
Nurses Health Study II (95,310 mulheres
acompanhadas de 1991 a 2001) - encontrou que a
suplementao de vitamina D na forma de um
multivitamnico pareceu abaixar os seus riscos de MS
por 40%.
41
Porm, vrias deficincias metodolgicas
no delineamento do estudo produziram resultados
inconclusivos.
42

Apesar da quantia opressiva de dados que
descrevem a associao entre a vitamina D e MS, h
uma pobreza de pesquisa descrevendo o benefcio da
suplementao de vitamina D para estes pacientes.
Um pequeno estudo de segurana de 12 pacientes
tomando 1000 g por dia (40,000 UI) de vitamina D
por 28 semanas mostrou um declnio no nmero de
leses intensificadas com gadolnio na imagem de
ressonncia magntica por paciente; isto conduziu a
uma concentrao srica de 25(OH)D de 386 nmol/L
(158 ng/mL) sem causar hipercalcemia,
hipercalciria, ou outra complicao.
43


Vitamina D e Cognio

Estudos observacionais mostraram que as pessoas
com demncia de Alzheimer tem mais baixo nvel de
vitamina D que seus controles emparelhados sem
demncia.
44
A plausibilidade biolgica desta relao
inclui efeitos antioxidantes da vitamina D e a
presena de receptores de vitamina D no hipocampo
o qual foi visto em ratos e humanos.
44
Um estudo
transversal de 225 pacientes ambulatoriais
diagnosticados com doena de Alzheimer encontrou
uma correlao entre o nvel de vitamina D (mas no
de outra vitamina) e a sua contagem em um Mini
Mental Status Examination.
45


Vitamina D e Dor Crnica

Por causa do importante papel que a vitamina D faz
na homeostasia do osso, alguns questionaram se
deficincia de vitamina D tambm pode se
correlacionar com sndromes de dor crnica,
incluindo dor lombar crnica. Vrios estudos casos-
srie e observacionais sugeriram que a insuficincia
da vitamina D poderia representar uma fonte de
nocicepo e prejudicar o funcionamento
neuromuscular entre pacientes com dor crnica.
Os dados para apoiar esta concluso so
confusos. Uma recente reviso de 22 estudos
pertinentes no encontrou nenhuma ligao
convincente entre prevalncia e latitude e nenhuma
associao entre o nvel srico de 25-OH vitamina D
nos pacientes de dor crnica e controles. De forma
interessante, entretanto, houve um contraste nos
efeitos do tratamento entre estudos randomizados,
duplo-cegos que minimizaram o vis e aqueles com
estudos conhecidos estarem sujeitos ao vis.
Naqueles que encobriram a terapia de vitamina D, s
10% dos pacientes estavam em estudos que mostram
para um benefcio de tratamento da vitamina D,
considerando que entre aqueles que no encobriram o
tratamento 93% estavam em estudos que mostram
um benefcio da suplementao de vitamina D.
46

Uma segunda reviso examinou o papel da
deficincia de vitamina em pacientes de unidades de
reabilitao de internos e pacientes ambulatoriais.
Cinquenta e um artigos foram revisados e uma
correlao direta foi notvel entre a deficincia de
vitamina D e dor musculoesqueltica. Tratamento da
deficincia de vitamina D produziu um aumento na
fora muscular e uma diminuio marcada na dor no
membro inferior e lombar dentro de 6 meses.
47

Embora estes dados sejam sugestivos de uma ligao
entre vitamina D e dor, a evidncia disponvel no
insinua causalidade. O veredicto neste tpico
permanecer indeterminado at que este seja avaliado
por estudos duplo-cegos, randomizados, controlados
estratificados pelo nvel de vitamina D basal com
tratamentos definidos e grupos de placebo para
comparao.

Suplementao de Vitamina D para Crianas e
Mes Nutrizes

Leite materno uma forma ideal de nutrio para um
recm-nascido. Devido maioria das mes que
amamenta admitir deficincia de vitamina D, no
entanto, e apesar de a me tomar uma vitamina pr-
natal, o leite materno apenas no suficiente para
manter os nveis de vitamina D do recm-nascido
J Am Board Fam Med - 2009. 5
dentro de uma variao normal.
48
Muitas mes que
amamentam suas crianas requerem para
suplementao de vitamina D para tima sade.
49

Em 2003, o American Academy of
Pediatrics recomendou que 200 UI de vitamina D
seja usado como suplementao para todas as
crianas iniciando durante os primeiros 2 meses
depois do nascimento.
50
Mais recentemente, em 2008
a recomendao foi aumentada a um mnimo de 400
UI diariamente durante os primeiros dias de vida para
prevenir deficincia de vitamina D que poderia
conduzir ao raquitismo.
48

Uma reviso sistemtica em 2004 visou 166
casos de raquitismo nutricional diagnosticado entre
1986 e 2004 em 17 estados da regio do Mdio
Atlntico ao Texas e Gergia. Um nmero
desproporcionado de casos de raquitismo foi
encontrado em crianas Afro-Americanas
amamentadas.
51
Alm de raquitismo e o risco de
desenvolvimento de DM tipo I, outras condies de
sade peditrica e de adulto podem ser impactadas
por nveis insuficientes de vitamina D nas crianas e
suas mes.
52
Ambos o acmulo mineral do osso na
infncia
53
precoce e o risco de episdios peridicos
de dificuldade de respirao em crianas de 3
54
anos
foram associados ingesto insuficiente de vitamina
D por mulheres durante gravidez. Se um feto ou
criana amamentando recebe uma quantia
inadequada de vitamina D de sua me pode ter um
impacto direto na sade do beb como em um adulto.
Por causa destes achados, em 2007 o Canadian
Pediatric Society recomendou 2000 UI de vitamina
D
3
para grvidas e mes lactantes com exames de
sangue peridicos para conferir os nveis de 25
(OH)D e clcio.
52
As recomendaes do American
Academy of Pediatrics focalizam na suplementao
infantil e no fazem nenhuma recomendao
especfica sobre a suplementao das mes
lactantes.
48


Suplementando o Recm-Nascido:
Recommendations from the American Academy of
Pediatrics de 2008

O American Academy of Pediatrics recomenda
suplementar todas as crianas que so
exclusivamente amamentadas com 400 UI de
vitamina D desde os primeiros dias de vida. Crianas
que so alimentadas com o leite materno e frmulas
infantis ou exclusivamente com frmulas infantis
tambm deveriam ser suplementadas at que eles
estivessem ingerindo consistentemente 1 L de
frmula em um dia (aproximadamente 1 quarto de
galo). A suplementao deveria continuar at 1 ano
de idade, quando as crianas comeam a ingerir leite
fortificado com vitamina D.
48
Todas as frmulas
comercializadas nos Estados Unidos contm pelo
menos 400 UI/L de vitamina D
3
; ento, 1 L por dia
estaria de acordo com as recomendaes de vitamina
D fixadas pelo American Academy of Pediatrics.
55


Preparaes para Suplementao

Existem muitas preparaes disponveis para recm-
nascidos (Tabela 1). Algumas companhias fazem
uma preparao de nica-gota contendo 400 UI, mas
precauo deve ser usada ao prescrever este produto
por causa da facilidade de dispensar muita vitamina
D para um recm-nascido com apenas algumas
gotas.
48


Tabela 1. Preparaes de Vitamina D para Recm-nascidos
Preparao Dose Comentrios
Just D pela Sunlight
vitamins
400 UI em 1 mL
Carson labs
Polyvisol
400 UI gelcap
400 UI
Tambm
contm outras
vitaminas

Conferindo os Nveis Sricos em Crianas

Clnicos deveriam obter um nvel de vitamina D no
soro (25-OH-D no 1,25-OH
2
-D) entre crianas com
desordens de m absoro ou que tomam
anticonvulsivantes porque eles podem necessitar de
suplementao diria adicional acima de 400 UI.
Valores atuais de 25-OH-D que determinam
insuficincia de vitamina D em crianas no foram
definidos. O valor 20 ng/mL de 25-OH-D que
determina um nvel insuficiente de vitamina D para
adultos foi usada para crianas.
48


Suplementando as Mes Nutrizes

Mes que foram suplementadas com 400 UI dirio de
vitamina D produziram leite com nveis de vitamina
D que variou de < 25 a 78 UI por litro.
48
A
suplementao apenas da me com uma vitamina
pr-natal equivalente 400 UI produziu nveis
inadequados de vitamina D nas crianas
amamentadas.
55
Um estudo controlado, randomizado
avaliou 19 mes nutrizes que foram suplementadas
com 6000 UI de vitamina D
3
e uma vitamina pr-
natal com 400 UI de vitamina D.

Os nveis de
vitamina D encontrados no leite materno e nas
crianas exclusivamente amamentadas com leite
materno foram achados serem equivalente s crianas
que receberam suplementao oral (300 UI por dia).

Este nvel de suplementao maternal no mostrou
nenhum efeito txico e forneceu quantidade
adequada de vitamina D para alimentar as crianas
sem necessitar suplementar a criana.
56
A segurana e
eficcia desta dose durante a gravidez e lactao no
foram confirmados. Enquanto isso, a seleo de
mulheres de alto risco apropriada e a
suplementao de mulheres nutrizes as quais so
deficientes de vitamina D
3
est garantida.
57

Teste para Deficincia de Vitamina D

Existem muitas causas para deficincia de vitamina
D, como listado na (Tabela 2),
59
e apesar da ateno
J Am Board Fam Med - 2009. 6
crescente para esta deficincia, no h nenhuma
diretriz estabelecida para auxiliar os clnicos a
decidirem quais pacientes justificam seleo para
teste laboratorial. A US Preventive Services Task
Force no comenta sobre ou contra a rotina de
seleo para deficincia de vitamina D. Uma
aproximao considerar o exame do soro em
pacientes em alto risco para deficincia de vitamina
D, mas lidando sem examinar aqueles com mais
baixo risco.
Um grupo de trabalho Australiano emitiu
uma posio de opinio detalhando grupos de
pessoas de risco para deficincia de vitamina D.

Tabela 2. Causas de Deficincia de Vitamina D
58
Causas Exemplo
Sntese reduzida na pele Protetor solar, pigmento da pele, estao/latitude/perodo do dia, idade,
enxertos de pele
Absoro reduzida Fibrose cstica, doena celaca, doena de Whipple, doena de Crohn,
bypass gstrico, medicamentos que reduzem a absoro de colesterol
Sequestro aumentado Obesidade
Catabolismo aumentado Anticonvulsivante, glicocorticoide, tratamento antirretroviral altamente ativo,
e alguns imunossupressores
Amamentando
Sntese de 25-hidroxivitamina D diminuda Insuficincia heptica
Perda urinria de 25-hidroxivitamina D
aumentada
Proteinuria nefrtica
Sntese de 1, 25-hidroxivitamina D diminuda Insuficincia renal crnica
Desordens hereditrias Mutaes genticas que causam raquitismo, ou resistncia de vitamina D
Desordens adquiridas Osteomalacia tumor-induzido, hiperparatireoidismo primrio,
hipertireoidismo, desordens granulomatosa como sarcoidose, tuberculose, e
algum linfomas

Os grupos de risco incluem: (1) as pessoas mais
velhas em baixo e alto-nvel de cuidado domiciliar;
(2) as pessoas mais velhas admitidas em hospital; (3)
os pacientes com fratura de quadril; (4) mulheres de
pele escura (particularmente se coberta); e (5) as
mes de crianas com raquitismos (particularmente
de pele escura ou coberta).
58

Se selecionado para testar o status de
vitamina D, 25-hidroxivitamina D srica o
biomarcador aceito.
60
Embora 1,25-OH-D seja a
forma circulante ativa da vitamina D, a medio este
nvel no til porque rpida e altamente regulada
pelo rim. Verdadeira deficincia s seria evidente
pela medio da 25-OH-D. De nota, foram
levantadas perguntas relativa necessidade por
padronizao de ensaios.
61
Um grande laboratrio
(Quest Diagnostics) recentemente informou a
possibilidade de milhares de resultados de nveis de
vitamina D estarem incorretos.
62
Questionrios de
exposio de luz solar so imprecisos e no so
atualmente recomendados.
63

Existe controvrsia relativa ao nvel srico
timo de 25-hidroxivitamina D em uma populao
saudvel.
A maioria dos especialistas concordam que
os nveis sricos de vitamina D < 20 ng/mL
representam deficincia. Porm, alguns especialistas
recomendam almejar por um nvel alvo mnimo mais
alto de 30 ng/mL de 25-hidroxivitamina D
49
em uma
populao saudvel. Intoxicao por vitamina D pode
acontecer quando os nveis sricos forem maiores
que 150 ng/mL. Sintomas de hipervitaminose D
incluem fadiga, nusea, vmito e provavelmente
fraqueza causada pela hipercalcemia resultante. De
nota, a exposio solar, sozinha, no pode conduzir a
intoxicao de vitamina D devido o excesso de
vitamina D
3
ser destrudo pela luz solar.

Tratamento

Dada preocupao a cerca do cncer de pele,
muitos pacientes e clnicos so cautelosos em relao
s recomendaes de exposio ao sol. Porm, a
exposio de braos e pernas durante 5 a 30 minutos
entre o perodo das 10 a.m. e 3 p.m. duas vezes por
semana podem ser adequados para prevenir
deficincia de vitamina D.
59

Fontes dietticas naturais de vitamina D
incluem salmo, sardinhas, cavala, atum, bacalhau,
leo de fgado, cogumelos shiitake e gema de ovo.
58
Alimentos fortalecidos incluem leite, suco de laranja,
frmulas infantis, iogurtes, manteiga, margarina,
queijos, e cereais matinais.
59
Suplementos multivitamnicos OTCs
freqentemente contm 400 UI de vitaminas D
1
, D
2
,
ou D
3
. Alternativamente, suplementos de vitamina D
3

OTC podem ser encontrados em concentraes de
400, 800, 1000, e 2000 UI. Opes de concentraes
para prescrio incluem vitamina D
2
(ergocalciferol),
que prov 50,000 UI por cpsula, e vitamina D
2

lquida (drisdol) a 8000 IU/mL.
59

Para prevenir a deficincia de vitamina D
em pacientes saudveis, as recomendaes do
Institute of Medicine de 1997 sugerem uma ingesto
diria de vitamina D diria de 200 UI para as
crianas e adultos at 50 anos de idade; 400 UI para
adultos de 51 a 70 anos de idade; e 600 UI para
adultos de 71 anos ou mais velhos.
64
O limite
superior recomendado era 2000 UI diariamente.
Porm, alguns especialistas consideram isto tambm
ser baixo e recomendam que as crianas e adultos
sem exposio adequada ao sol consumam 800 a
1000 UI diariamente para alcanar nveis sricos
adequados de vitamina D.
59

J Am Board Fam Med - 2009. 7
Recomendaes de tratamento variam,
dependendo da causa da deficincia. Por exemplo,
so recomendados que os pacientes com doena renal
crnica tomem 1000 UI de vitamina D
3

diariamente.
59
A resposta esperada do nvel no
sangue para uma dada dose de vitamina D varia,
provavelmente devido s diferenas na causa do
dficit como tambm o ponto de partida para
correo. Um recente editorial informou que
ingestes suplementares de 400 UI por dia de
vitamina D aumentam as concentraes de 25(OH)D
em apenas 2.8 a 4.8 ng/mL (7-12 nmol/L) e que so
necessrias ingestes dirias de aproximadamente
1700 UI para elevar estas concentraes de 20 para
32 ng/mL (50-80 nmol/L).
65
Respostas
suplementao de vitamina D ou exposio solar
podem variar por paciente, assim os clnicos podem
necessitar em continuar o monitorando dos nveis
anormais.

Referncias

1. Brannon PM, Yetley EA, Bailey RL, Picciano MF. Overview
of the conference Vitamin D and Health in the 21st Century:
an Update. Am J Clin Nutr 2008;88(Suppl):483S-90S.
2. Wolf M, Shah A, Gutierrez O, et al. Vitamin D levels and
early mortality among incident hemodialysis patients.
Kidney Int 2007;72:1004-13.
3. Inaguma D, Nagaya H, Hara K, et al. Relationship between
serum 1,25-dihydroxyvitamin D and mortality in patients
with pre-dialysis chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol
2008;12:126-31.
4. Al-Aly Z. Vitamin D as a novel nontraditional risk factor for
mortality in hemodialysis patients: the need for randomized
trials. Kidney Int 2007;72:909-11.
5. Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association
of low serum 25-hydroxyvitamin D and 1,25-
dihydroxyvitamin D levels with all-cause and cardiovascular
mortality. Arch Intern Med 2008;168: 1340-9.
6. Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-
hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the
general population. Arch Intern Med 2008;168: 1629-37.
7. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total
mortality. Arch Intern Med 2007;167:1730-7.
8. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency
and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503-
11.
9. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D
and diabetes. Diabetologia 2005;48:1247-57.
10. Sloka S, Grant M, Newhook L. The geospatial relation
between UV solar radiation and type 1 diabetes in
Newfoundland. Acta Diabetol 2009; epub ahead of print.
11. Mathieu C, van Etten E, Decallonne B, et al. Vitamin D and
1,25-dihydroxyvitamin D3 as modulators in the
immunesystem. J Steroid Biochem Mol Bio 2004;89-90:449-
52.
12. Palomer X, Gonzlez-Clemente JM, Blanco-Vaca F,
Mauricio D. Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2
diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2008;10:185-97.
13. Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin D and diabetes
mellitus. Endocrine 2009;35:11-7.
14. Pittas AG, Lau J, Hu FB, Dawson-Hughes B. The role of
vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic
review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:2017-29.
15. Rodriguez-Martinez MA, Garcia-Cohen EC. Role of Ca++
and vitamin D in the prevention and treatment of
osteoporosis. Pharmacol Ther 2002;93:37-49.
16. Cranney A, Weiler HA, ODonnell S, Puil L. Summary of
evidence-based review on vitamin D efficacy and safety in
relation to bone health. Am J Clin Nutr
2008;88(Suppl):513S-9S.
17. Avenell A, Gillespie WJ, OConnell DC. Vitamin D and
vitamin D analogues for preventing fractures associated with
involutional and postmenopausal osteoporosis. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(3): CD000227.
18. Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA,
Vanderschueren D, Haetiens P. Need for additional calcium
to reduce the risk of hip fracture with vitamin D
supplementation: evidence from a comparative metaanalysis
of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:1415-23.
19. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention
of nonvertebral fractures with oral vitamin D dose
dependency. A meta-analysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med 2009;169: 551-61.
20. Prince RL, Adustin N, Devine A, et al. Effects of
ergocalciferol added to calcium on the risk of falls in elderly
high-risk women. Arch Intern Med 2008; 168:103-8.
21. Broe KE, Chen TC, Weinberg J, et al. A higher dose of
vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents:
a randomized multiple-dose study. J Am Geriatr Soc
2007;55:234-9.
22. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al.
Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA
2004;291:1999-2006.
23. Osborne JE, Hutchinson PE. Vitamin D and systemic cancer:
is this relevant to malignant melanoma? Br J Dermatol
2002;147:197-213.
24. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. Prospective study of
predictors of vitamin D statius and cancer incidence and
mortality in men. J Natl Cancer Inst 2006;98:451-9.
25. Freedman DM, Looker AC, Chang SC, Graubard BI.
Prospective study of serum vitamin D and cancer mortality in
the United States. J Natl Cancer Inst 2007;99:1594-602.
26. Garland CF, Garland FC, Gorham ED, et al. The role of
vitamin D in cancer prevention. Am J Public Health
2006;96:252-61.
27. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR,
Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces
cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr
2007;85:1586-91.
28. Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis.
Lancet Neurol 2008;7:268-77.
29. Kampman MT, Wilsgaard T, Mellgren SI. Outdoor activities
and diet in childhood and adolescence relate to MS risk
above the Arctic Circle. J Neurol 2007;254:471-7.
30. Willer CJ, Dyment DA, Sadovnick AD, et al. Timing of birth
and risk of multiple sclerosis: population-based study. BMJ
2005;330:120.
31. van der Mei IAF, Ponsonby A, Dwyer T, et al. Past exposure
to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-
control study. BMJ 2003;327:316.
32. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and
prevention of autoimmune diseases, cancers, and
cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(6
Suppl):1678S-88S.
33. Adorini L, Penna G. Control of autoimmune diseases by the
vitamin D endocrine system. Nat Clin Pract Rheumatol
2008;4:404-12.
34. Szodoray P, Nakken B, Gaal J, et al. The complex role of
vitamin D in autoimmune diseases. Scand J Immunol
2008;68:261-9.
35. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A.
Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple
sclerosis. JAMA 2006;296:2832-8.
36. Kragt JJ, van Amerongen BM, Killestein J, et al. Higher
levels of 25-hydroxyvitamin D are associated with a lower
incidence of multiple sclerosis only in women. Mult Scler
2009;15:9-15.
37. van der Mei IAF, Ponsonby A, Dwyer T, et al. Vitamin D
levels in people with multiple sclerosis and community
controls in Tasmania, Australia. J Neurol 2007;254:581-90.
38. Soilu-Hnninen M, Airas L, Mononen I, Heikkil A,
Viljanen M, Hnninen A. 25-Hydroxyvitamin D levels in
J Am Board Fam Med - 2009. 8
serum at the onset of multiple sclerosis. Mult Scler
2005;11:266-71.
39. Smolders J, Menheere P, Kessels A, Damoiseaux J, Hupperts
R. Association of vitamin D metabolite levels with relapse
rate and disability in multiple sclerosis. Mult Scler
2008;14:1220-4.
40. Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. Ann
Pharmacother 2006;40:1158-61.
41. Munger KL, Zhang S.M, OReilly E, et al. Vitamin D intake
and incidence of multiple sclerosis. Neurology 2004;62:60-5.
42. Smolders J, Damoiseaux J, Menheere P, Hupperts R.
Vitamin D as an immune modulator in multiple sclerosis, a
review. J Neuroimmunol 2008;194:7-17.
43. Kimball SM, Ursell MR, OConnor P, Vieth R. Safety of
vitamin D3 in adults with multiple sclerosis. Am J Clin Nutr
2007;86:645-51.
44. Buell JS, Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive
dysfunction: preventing Decline? Mol Aspects Med
2008;29:415-22.
45. Oudshoorn C, Mattace-Raso FU, van der Velde N, Colin
EM, van der Cammen TJ. Higher serum vitamin D3 levels
are associated with better cognitive test performance in
patients with Alzheimers disease. Dement Geriatr Cogn
Disord 2008;25:539-43.
46. Straube S, Andrew Moore R, McQuay HJ. Vitamin D and
chronic pain. Pain 2009;141:10-3.
47. Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implications in
the rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil
203;85:916-23.
48. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics
Section on Breastfeeding, American Academy of Pediatrics
Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D
deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics
2008;122:1142-52.
49. Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D
requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr
2004;79:717-26.
50. Gartner LM, Greer FR, American Academy of Pediatrics
Section on Breastfeeding, American Academy of Pediatrics
Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D
deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics
2003;111: 908-10.
51. Weisberg P, Scanlon K, Li R, Cogswell ME. Nutritional
rickets among children in the United States: review of cases
reported between 1986 and 2003. Am J Clin Nutr 2004;80(6
Suppl):1697S-1705S.
52. Vitamin D supplementation: recommendations for Canadian
mothers and infants. Paediatr Child Health 2007;12:583-9.
53. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, et al. Maternal vitamin
D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9
years: a longitudinal study. Lancet 2006;367:36-43.
54. Camargo CA Jr, Rifas-Shiman SL, Litonjua AA, et al.
Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of
recurrent wheeze at 3 y of age. Am J Clin Nutr 2007;85:788-
95.
55. Tsang R, Zlotkin S, Nichols B, Hansen J. Nutrition during
infancy: rinciples and ractice, 2nd ed. Cincinnati, OH:
Digital Education Publishing; 1997.
56. Wagner CL, Hulsey TC, Fanning D, Ebeling M, Hollis BW.
High-dose vitamin D3 supplementation in a cohort of
breastfeeding mothers and their infants: a 6-month follow-up
pilot study. Breastfeed Med 2006;1:59-70.
57. Hollis BW, Taylor SN. Vitamin D requirements in pregnancy
and lactation. Poster abstract at the 135th American Public
Health Association Annual Meeting and Exposition;
November 2007; Washington, DC.
58. Working Group of the Australian and New Zealand Bone
and Mineral Society, Endocrine Society of Australia,
Osteoporosis Australia. Vitamin D and adult bone health in
Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust
2005;182:281-5.
59. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med
2007;357:266-81.
60. Millen AE, Bodnar LM Vitamin D assessment in population-
based studies: a review of the issues. Am J Clin Nutr
2008;87(suppl):1102S-5S.
61. Binkley N, Krueger D, Cowgill CS, et al. Assay variation
confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: a call for
standardization. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3152-7.
62. Pollack A. Quest acknowledges errors in vitamin D tests.
Available at:
http://www.nytimes.com/2009/01/08/business/08labtest.html.
Accessed 17 September 2009.
63. McCarty CA. Sunlight exposure assessment: can we
accurately assess vitamin D exposure from sunlight
questionnaires? Am J Clin Nutr 2008;87(Suppl): 1097S-
101S.
64. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes Food and Nutrition Board, Institute of
Medicine. Vitamin D. In: Dietary reference intakes for
calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride.
Washington, DC: National Academy Press; 1997:250-87.
65. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent
need to recommend an intake of vitamin D that is effective.
Am J Clin Nutr 2007;85:649-50.