CHAPITRE 21

INFECTIONS URINAIRES DE LADULTE ET DE LENFANT. LEUCOCYTURIE

OBJECTIFS Savoir diagnostiquer une infection urinaire chez ladulte et lenfant. Connatre les principes du traitement. Interprter une leucocyturie.

Ce chapitre sappuie sur : les recommandations 2008 de lAFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE LADULTE : - Cystite aigu simple - Cystite aigu complique - Cystite rcidivante - Pylonphrite aigu simple - Pylonphrite aigu complique - Prostatite aigu - Infections urinaires de la femme enceinte les recommandations 2002 de la SPILF (Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise) Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) : INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES DE LADULTE.

I.

DFINITION

Pour dcrire les infections urinaires, les qualificatifs : basse ou haute, primitive ou secondaire sont viter ; car ils sont source de confusion. Il faut simplement utiliser les qualificatifs : simple ou complique. Par exemple, cystite aigu complique, pylonphrite aigu simple, Infection urinaire simple Seules peuvent tre qualifies de simples les infections urinaires de la femme nayant aucun terrain particulier, aucune maladie associe et aucune anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire. Infection urinaire complique Il sagit dune infection urinaire survenant chez un patient ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe. Facteur de risque : - Grossesse, sujet g ( 65 ans) avec maladie associe, - Anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (rsidu vsical, reflux, lithiase, tumeur, acte vsical invasif rcent,) - Pathologie : diabte, immunodpression, insuffisance rnale, Remarque N 1 : par dfinition, les hommes ne peuvent pas avoir dinfection urinaire simple ; car, chez lhomme, linfection urinaire saccompagne toujours dune anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire. Remarque N 2 : quelle soit simple ou complique, une infection urinaire peut saccompagner dun sepsis grave. Cystite rcidivante Une cystite est qualifie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes en 12 mois. Colonisation urinaire / Bactriurie asymptomatique Elle correspond la prsence dun micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associe. Labstention thrapeutique est la rgle sauf en cas de contexte clinique risque : grossesse, neutropnie, immunodpression, manuvres urologiques.

II. PIDMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

Les infections des voies urinaires sont une pathologie trs frquente, notamment chez la femme, puisque lon estime que prs de 50 % des femmes auront au moins une infection urinaire dans leur vie. Les facteurs favorisant les cystites et les pylonphrites sont identiques. Lpidmiologie des infections urinaires est rsume dans le tableau 1. Tableau 1. pidmiologie
Sexe fminin Tout ge, en particulier : Sexe masculin Terrains risque en priode dactivit sexuelle pendant la grossesse partir de la mnopause

ge < 10 ans ge > 50 ans Diabte Mictions rares, retenues, incompltes, +/boissons insuffisantes Malformation des voies urinaires Transplantation rnale

A. Les agents pathognes

De nombreux micro-organismes peuvent tre responsables dinfections urinaires, mais les bacilles Gram ngatif sont de loin les plus courants. Le rservoir bactrien des infections urinaires est le tube digestif. Le tableau 2 numre les agents infectieux les plus souvent responsables dinfections urinaires.

Tableau 2. Agents pathognes

Micro-organismes pidmiologie Particularits

Escherichia Coli

75 90 % des cas en ville 50 % des cas hospitaliers

40 % de rsistances aux aminopnicillines 20 % de rsistance au Cotrimoxazole 10% de rsistance aux fluoroquinolones Germes Urase +, favorise les lithiases

Proteus Mirabilis

10 % des cas en ville

Staphylocoque coagulase ngative

3 7 % en ville

Femme jeune aprs rapport sexuel

Entrocoques

Rsistance naturelle aux C3G

Klebsielles Pseudomonas Serratia Staphylocoque dor

Infections hospitalires

Germes souvent rsistants Sonde demeure

Infections hospitalires

Septicmie

Tuberculose

Population migrante

Leucocyturie sans germe

Candida Albicans Candida Tropicalis

Infections hospitalires

Sonde demeure Sujet diabtiques Aprs antibiothrapie large spectre

B. Les voies de dissmination

La voie ascendante est la plus frquente (97 % des cas). Linfection se fait donc le plus souvent par lurtre. La prolifration des bactries dans la vessie est favorise par : la stase ; un corps tranger : calcul ou sonde vsicale ; la prsence de glucose dans les urines

Les urines infectes gagnent le haut appareil loccasion dun reflux vsico-urtral transitoire, secondaire linflammation du trigone vsical. Les souches dentrobactries (notamment les Escherichia Coli), les plus uropathognes, sont celles qui sont dotes de pili (capacit dadhsion lurothlium). La voie hmatogne (localisation rnale dune septicmie) est donc trs rare (au maximum 3 % des cas). Les principaux micro-orga-nismes impliqus sont : les staphylocoques blancs et dors ; les salmonelles ; les Pseudomonas ; et enfin les Candida Albicans.

III. DIAGNOSTIC DE LINFECTION URINAIRE

A. Diagnostic de linfection urinaire par les bandelettes ractives

L'examen cytobactriologique des urines (ECBU) a pour objectif de recueillir l'urine vsicale, normalement strile, en vitant sa contamination, lors de la miction par la flore commensale qui colonise l'urtre et la rgion prinale. La bandelette urinaire permet d'viter un grand nombre d'ECBU avec un niveau de scurit important. Les bandelettes ractives dtectent : la leucocyte estrase produite par les polynuclaires neutrophiles. Le seuil de sensibilit est de 104 leucocytes par ml ; les nitrites qui tmoignent de la prsence de bactries, essentiellement les entrobactries, ayant une nitrate rductase capable de transformer les nitrates en nitrites. Le prlvement durine doit tre ralis, partir du deuxime jet urinaire sans toilette prinale pralable. La bandelette doit tre trempe dans les urines frachement mises, dans un rcipient propre et sec mais non strile. Interprtation des rsultats Une bandelette est considre comme ngative si on ne dtecte ni leucocyturie ni nitrites. Correctement ralise, elle permet dexclure une infection urinaire avec une excellente probabilit ; car les bandelettes ractives ont une sensibilit de 90 % et une spcificit de 70 %. Il existe un risque trs faible ( 3%) de faux ngatifs pour le test des nitrites en cas de : - bactriurie faible - rgime restreint en nitrates - pH urinaire acide - traitement diurtique - bactries non productives de nitrites : streptocoques, entrocoques, Acinetobacter spp, Staphylocoque saprophyticus Une bandelette est considre comme positive si on dtecte une leucocyturie et/ou des nitrites. Indication 1 ) suspicion de cystite simple : seule la bandelette est indique. Si la bandelette est ngative, un autre diagnostic (vaginite, cystalgie urines claires,) doit tre envisag. Si la bandelette est positive, un traitement probabiliste sera dbut. 2 ) autres infections urinaires : La bandelette ne peut pas tre considre comme une mthode pertinente de diagnostic. Un ECBU est ncessaire pour lidentification et la connaissance de la

sensibilit aux antibiotiques de la bactrie en cause.

B. Diagnostic de linfection urinaire par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)

LECBU doit tre pratiqu avant de dmarrer tout traitement antibiotique. 1. CONDITIONS DU PRELEVEMENT Les conditions suivantes doivent tre remplies : toilette prinale soigneuse et schage ; urine du milieu du jet (afin dviter les souillures de la flore cutane ou urtrale) ; chantillon prlev si possible le matin au rveil, sur les premires urines qui sont concentres (si lchantillon est prlev dans la journe, il faut demander au sujet dessayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures prcdant le prlvement) ; analyse dans les 2 heures suivant le prlvement. Si cela nest pas possible, lchantillon doit tre conserv au rfrigrateur +4 C pendant au maximum 24 heures. 2. RESULTATS DE LECBU Cet examen comprend : la cytologie : compte des leucocytes et des hmaties par ml ou mm3 ; la bactriologie : identification et compte des germes, exprim en units formant colonies (UFC) par millilitre (ml). Cette identification est couple un antibiogramme. Linterprtation varie selon la forme clinique et lespce microbienne (Cf tableau 3). Attention ! Un seuil de significativit ne peut tre oppos un tableau clinique vident.

Tableau 3. Seuils de significativit de lECBU ECBU : seuil de significativit

Leucocyturie Hmaturie (inconstante) Bactriurie associe une leucocyturie

104 lments/ml (ou 10/mm3) 104 lments/ml (ou 10/mm3) 103 UFC /ml pour cystite aigu E coli et autres entrobactries, notamment Proteus spp et Klebsielle spp, et S. saprophyticus 105 UFC /ml pour cystite aigu autres germes, notamment entrocoque 104 UFC /ml pour les pylonphrites et prostatites 103 UFC /ml pour IU nosocomiales 105 UFC /ml pour le diagnostic de bactriurie asymptomatique au cours dune grossesse

En dehors du cas particulier de la cystite aigu simple, lECBU doit tre prescrit devant toute suspicion clinique dinfection urinaire. La leucocyturie : la leucocyturie est pratiquement toujours prsente en cas dinfection urinaire. Les causes de leucocyturie sans germe sont rsumes dans le tableau 4 :

Tableau 4. Leucocyturie sans germes

Avec infection Sans infection

Germes particuliers (tuberculose, Chlamydia, Mycoplasme)

Contamination urinaire par des leucocytes vaginaux

Prostatite aigu

Nphropathies interstitielles chroniques

Infections dcapites par une antibiothrapie pralable

Tumeurs urothliales

Inflammations vsicales (calculs, radiothrapie pelvienne)

No-vessies ilales ou coliques

Lorsque lon suspecte une tuberculose, la recherche de bacilles de Koch doit tre prcise sur lordonnance ; car elle ncessite la mise en uvre de techniques de culture particulires.

IV. LA CYSTITE AIGUE

A. Prsentation clinique de la cystite aigu simple

Les signes cliniques associent un ou plusieurs des signes suivants : brlures mictionnelles, gne ou douleurs sus-pubiennes ; pollakiurie, impriosits ; urines troubles ; parfois hmaturie. Dans tous les cas, on note labsence de fivre, de douleur lombaire et de syndrome inflammatoire.

B. Prise en charge de la cystite aigu simple

Bandelette urinaire systmatique (sensibilit = 90 % intrt dcisionnel important).

 ECBU non recommande pour le premier pisode. Les autres examens complmentaires nont pas dintrt. En labsence de traitement, une gurison est possible dans 50 % des cas. Toutefois, selon les recommandations, un traitement antibiotique systmatique est justifi. Le traitement court de linfection urinaire basse peut tre dfini comme administr dose unique ou sur trois jours. Son intrt sappuie sur des raisons cliniques (acceptabilit et tolrance), et conomiques. Il est de plus en plus utilis. Le traitement long est dfini par une dure de 7 10 jours. Aujourdhui, il nest plus indiqu. Le tableau 4 est extrait des recommandations de lAFSAPS. Tableau 4 : Recommandation de l'AFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu simple

C. Cas de la cystite aigu simple rcidivante

Une cystite aigu simple est qualifie de rcidivante sil y a eu au moins 4 pisodes en 12 mois. Elle concerne 20 30 % des patientes. Elle est favorise par : - lactivit sexuelle - lutilisation de spermicides - un pisode dinfection urinaire avant lge de 15 ans - un antcdent maternel de cystites - chez la femme mnopause o un prolapsus vsical o une incontinence urinaire o un rsidu post-mictionnel. Examens complmentaires : ECBU systmatique, les autres examens (chographie rnale et vsicale, cystographie rtrograde) ne sont pas systmatiques, mais discuts selon lorientation clinique. Eliminer une anomalie urtro-vaginale par une consultation gyncologique). Traitement prventif non-antibiotique : mesures hygino-dittiques :
boissons abondantes (au moins 1,5 litre par jour), rgularisation du transit intestinal, toilette prinale quotidienne, mictions non retenues, mictions post-cotales ;

traitement prophylactique non antibiotique : canneberge ; traitement hormonal substitutif chez les femmes mnopauses ou traitement local. Traitement prventif antibiotique Un traitement prescrit et auto-administr peut tre propos au cas par cas, aprs slection et ducation des patientes, sous rserve dune valuation priodique de la procdure au moins 1 2 fois par an. La prise dune antibioprophylaxie permet une diminution des rcidives cliniques et microbiologiques par rapport au placebo au prix dune frquence leve deffets indsirables ( 10 20 %) : nauses, allergie, candidose vaginale. Lorsque les rapports sexuels sont lvidence lorigine des cystites, une dose prophylactique dantibiotique dans les 2 heures suivant le rapport sexuel est aussi efficace quun traitement quotidien tout en permettant de rduire de 2/3 la consommation dantibiotique. re Parmi les antibiotiques compars entre eux (cphalosporines de 1 gnration, sulfamthoxazole-trimthoprime (SMX-TMP), nitrofurantone, fluoroquinolones), aucun na montr de supriorit en prophylaxie. Les molcules recommandes sont la nitrofurantone (50 mg, 1 fois par jour le soir) ou SMX-TMP 400 mg/80mg : 1 fois par jour le soir. Les autres molcules ne sont pas recommandes en raison du risque dmergence de rsistance. La dure du traitement est controverse. Elle doit tre dau moins 6 mois et les patientes doivent tre informes que leffet prophylactique disparait larrt du traitement.

D. Cas de la cystite aigu complique

Un tableau de cystite aigu chez un homme doit tre considre comme une prostatite aigu. LA GROSSESSE Linfection urinaire est frquente au cours de la grossesse. Elle peut avoir des consquences graves pour la mre et le ftus. Cest pourquoi le dpistage dune bactriurie asymptomatique par bandelette urinaire est recommand chez la me femme enceinte sans antcdent une fois par mois partir du 4 mois. Si la bandelette est positive, un ECBU doit tre ralis. Le traitement systmatique des bactriuries asymptomatiques entrane une diminution du risque de pylonphrite. Il ny a pas de spcificit bactriologique ; le traitement est guid par lantibiogramme. En cas de signe clinique, une antibiothrapie probabiliste est ncessaire, en attendant lantibiogramme. Le choix des antibiotiques doit tenir compte des risques ftaux.

Tableau 5. Bactriurie chez la femme enceinte

Incidence Tableau clinique Traitement

5 15 % des grossesses Risque de pylonphrite = 20 40 %

Primipare 3e trimestre Asymptomatique Ou symptomatique

Classique : 10 jours (cas le plus frquent) Guid par lantibiogramme

LES SUJETS AGES Chez le sujet g, la prsentation peut tre paucisymptomatique. La cystite peut tre rvle par un pisode dincontinence urinaire aigu inexplique, des chutes, des troubles de lapptit, une augmentation de la dpendance. Devant tout signe vocateur, une rtention durine doit tre recherche par mesure simplifie du rsidu vsical par ultrason ou, dfaut, par chographie. Il faut distinguer la cystite de la bactriurie asymptomatique. Celle-ci est frquente : 10 % des femmes, 5 % des hommes de plus de 70 ans. Elle ne justifie pas de traitement antibiotique.

INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE Une infection urinaire est dite nosocomiale lorsquelle est acquise dans une structure de soins ou, plus gnralement, relie la prise en charge du patient (sonde urinaire, cystoscopie, lithotritie,).

Lincidence journalire dinfection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire est de 3 10 %. Linfection urinaire est la plus frquente des infections nosocomiales ( 40 %). Par rapport aux infections urinaires communautaires, les infections urinaires nosocomiales se caractrisent par une plus grande diversit des germes (staphylocoque, levures), une frquence de rsistance bactrienne plus leve. Les bactriuries asymptomatiques ne doivent pas tre traites, sauf exception (voir Dfinition ci-dessus). En cas dinfection symptomatique, linfection urinaire met rarement le pronostic vital en jeu. Cest pourquoi le traitement sappuie sur les donnes de lECBU et de lantibiogramme. En cas dinfection sur sonde, il convient dter la sonde ou de la changer dans un dlai laiss lapprciation du clinicien.

LE TRAITEMENT DE LA CYSTITE AIGUE COMPLIQUEE Si le tableau clinique le permet, il est prfrable de diffrer le traitement de linfection urinaire pour ladapter lantibiogramme. Si une antibiothrapie probabiliste doit tre dmarre, elle sera systmatiquement rvalue aprs rception des rsultats de lantibiogramme. Les traitements en prise unique ne doivent pas tre utiliss dans les cystites compliques. Les dures proposes sont, en gnral, dau moins 5 jours. Certains antibiotiques comportent un risque de colite pseudomembraneuse (cfixime) Clostridium difficile. Tableau 6 : Recommandation de l'AFSSAPS pour le traitement de la cystite aigu complique

V. LA PYLONPHRITE AIGU

A. Tableau clinique
Le tableau clinique de la pylonphrite aigu (PNA) simple associe : un dbut brutal ; une fivre leve (suprieure 38,5 C) avec frissons ; des douleurs lombaires le plus souvent unilatrales avec des irradiations voquant une colite nphrtique ; une douleur la palpation de la fosse lombaire ; des signes inconstants de cystite. La cystite peut avoir prcd la fivre ; Parfois, le tableau est incomplet : fivre isole, cystite fbrile sans douleur lombaire. Intrt de la bandelette urinaire systmatique. Le tableau clinique de la PNA complique est identique. Toutefois, chez certains patients, notamment les diabtiques, les thyliques chroniques, les patients dnutris, les transplants rnaux, on peut voir des formes indolores, mais dvolution trs svre, avec choc septique. Chez lhomme, la PNA doit tre prise en charge comme une prostatite aigu. Chez le sujet g, la prsentation est souvent atypique rendant le diagnostic difficile : fivre absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutt que lombaires dans 20 % des cas, altration de ltat gnral, confusion. La recherche de signes de gravit, en particulier de choc septique, doit tre systmatique (tableau 7). Tableau 7. Signes de gravit
Choc septique Septicmie Rtention durines sur obstacle Abcs rnal Sujet diabtique Sujet immunodprim ge infrieur 18 mois Uropathie ou rein unique

Que la PNA soit simple ou complique, une hospitalisation doit tre envisage dans les circonstances suivantes : - signes de gravit, - forme hyperalgique, - doute diagnostique, - impossibilit de raliser le bilan (ECBU, chographie) en ambulatoire,

vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, conditions socio-conomiques dfavorables, doutes concernant lobservance du traitement.

B. Examens complmentaires
Tests biologiques : ECBU (avec antibiogramme) ralis avant tout traitement ; hmocultures (2 ou 3) systmatiquement ralises chez les patients hospitaliss. Si elles sont positives, elles retrouvent un germe identique celui isol dans lurine ; NFS (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles) ; dosage de la CRP qui est leve ; cratininmie qui est normale dans les pylonphrites aigus non compliques unilatrales. Imagerie : Lchographie rnale et des voies excrtrices a pour avantage dtre un examen non invasif et facile daccs. Elle est considre comme peu sensible pour dtecter un foyer de pylonphrite. Son intrt rside dans la recherche dune complication : lithiase, dilatation des voies urinaires en amont dun obstacle, suppuration intra- ou prirnale. Elle dtecte la majorit des complications justifiant un geste chirurgicale urgent (drivation des urines,). Il nest plus indiqu de raliser une radiographie de labdomen sans prparation (ASP) la recherche de calculs radio-opaques ; car le rendement de cet examen est faible. Le scanner rnale nest pas ralis en premire intention ; par contre, il doit tre envisag en cas de doute diagnostique ou dvolution dfavorable. Lurographie intraveineuse (UIV) na plus dindication en cas dinfection urinaire ; elle doit tre remplace par le scanner multibarettes. lurtro-cystographie rtrograde (homme, petit garon, mais aussi femmes aprs plus de 2 pisodes de pylonphrite aigu) la recherche dun reflux vsico-urtral. Elle sera ralise aprs vrification de la strilisation des urines .

C. Traitement de la pylonphrite aigu simple

Il repose sur la prescription dantibiotiques bactricides, forte concentration dans le tissu rnal et limination urinaire prdominante. La frquence leve de rsistance dE. coli lamoxicilline, lamoxicilline/acide clavulanique et le SMX-TMP ne permettent pas de recommander ces molcules en traitement probabiliste des PNA. Le choix entre C3G et fluoroquinolone doit tenir compte dun ventuel traitement antrieur. Une prescription de fluoroquinolone datant de moins de 6 mois expose au risque de slection de souches moins sensibles. Lusage rpt de fluoroquinolone nest pas recommand chez un mme patient. En cas dvolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU de contrle est inutile sous et aprs traitement. Une volution dfavorable sous traitement, notamment persistance de la fivre aprs 72 h, fait poser lindication : 1 ) dun ECBU de contrle avec antibiogramme sous traitement, 2 ) dun scanner. Tableau 8 : Recommandation de l'AFSSAPS pour le traitement de la PNA simple

D. Traitement de la pylonphrite aigu complique

Tableau 9 : Recommandation de l'AFSSAPS pour le traitement de la PNA complique

Dans tous les cas, ECBU de contrle aprs 72h de traitement si pas damlioration ; la fin du traitement : 1 semaine et 4 6 semaines aprs larrt du traitement.

E. Cas particuliers
Tableau 10. Cas particuliers
Situation clinique Particularits

Obstacle

Risque de choc septique +++ Drivation des urines en urgence +++

Diabte

PNA grave Complications plus frquentes (ncrose papillaire, abcs du rein) Dure du traitement parfois jusque 6 semaines

Grossesse

PNA frquente PNA plus souvent droite que gauche Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse : bta-lactamines et cphalosporines (aminosides et SMX-TMP au 3e trimestre) Seule imagerie autorise : chographie Risque maternel (septicmie) et ftal (prmaturit)

Sujets gs > 70 ans

Septicmies plus frquentes Complications des sondages vsicaux demeure

Abcs du rein

Complication rare Scanner indispensable au diagnostic Drainage percutan Antibiothrapie prolonge Rare Inflammation subaigu Destruction progressive du rein

PNA xanthogranulomateuse

Transplantation rnale

Complication frquente Risque de dgradation de la fonction rnale

VI. LA PROSTATITE AIGU

A. Tableau clinique
Inflammation aigu dorigine microbienne de la glande prostatique. Toute infection urinaire masculine doit tre gre comme une prostatite. Exceptionnelle chez lenfant, sa frquence augmente avec lge. Contamination : par voie ascendante le plus souvent. Les germes en cause sont les mmes que ceux responsables des pylonphrites aigus (essentiellement les entrobactries, dont 80 % dE. Coli) ; la contamination peut galement tre iatrogne (sondage), avec le risque de germes multi-rsistants. Signes cliniques : signes de cystite ; syndrome fbrile ; frissons ; et prostate douloureuse et tendue au toucher rectal. Les complications : abcs prostatique (drainage chirurgical) ; rtention aigu durines : la survenue (rare) dune rtention vsicale complte contre-indique formellement le cathtrisme par voie urtrale et impose un drainage vsical sus-pubien ; septicmie : favorise par une manuvre endo-urologique ou un terrain risques. LECBU doit tre ralis de faon systmatique : leucocyturie et bactriurie. Les hmocultures sont souvent ncessaires. Le dosage du PSA

nest pas recommand en phase aigu. Lchographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommande. Lchographie par voie prostatique est contre-indique la phase aigu.

B. Traitement
Antibiothrapie probabiliste demble, sans attendre le rsultat de lECBU. La dure du traitement est mal codifie. Elle va de 2 semaines en France pour les formes les plus simples radiquer (forme paucisymptomatique de lhomme jeune bactrie largement sensible) jusque 3 voire 6 semaines selon le tableau clinique (abcs, traitement probabiliste inactif,). Un ECBU sous traitement antibiotique doit tre effectu en cas dvolution dfavorable, en particulier persistance de la fivre au-del de 72 h malgr une antibiothrapie adapte. Un ECBU systmatique doit tre effectu 4 6 semaines aprs la fin du traitement la recherche notamment dune prostatite chronique. Une prostatite aigu pouvant tre le mode de rvlation dun cancer de la prostate chez lhomme de plus de 50 ans, un dpistage de ce cancer par toucher rectal et dosage du PSA doit tre effectu distance de lpisode. Un intervalle de 6 mois est ncessaire avant de raliser un dosage du PSA. La mise en place dune sonde vsicale ou tout acte dendo-urologie sont formellement contre-indiqus en phase aigu. En cas de rtention aigu durine, un drainage sus-pubien est recommand.

Tableau 11 : Recommandation de l'AFSSAPS pour le traitement de la prostatite aigu

VII.

CAS DE LENFANT

A. pidmiologie
Actuellement, lchographie antnatale conduit au dpistage des uropathies, amenant proposer une antibioprophylaxie parfois ds la nais-

sance. Cest pourquoi lincidence des infections urinaires de lenfant a fortement diminue. Les germes rencontrs et le mode de contamination sont identiques chez lenfant et ladulte.

B. Prlvement durine chez lenfant

Difficults du recueil urinaire chez lenfant (jeune ge et labsence dacquisition de la propret). Chez le nouveau-n : application dune poche strile colle autour des organes gnitaux externes aprs une dsinfection soigneuse. Aprs 3 mois : ponction sus-pubienne qui reste le moyen le plus sr dobtenir un chantillon durines correct. Ce geste est simple, rapide et non douloureux aprs application de pommade anesthsiante.

C. Particularits cliniques
1. LA PYELONEPHRITE AIGUE Chez le tout petit (< 3 mois), tableau de septicmie qui peut mettre en jeu la vie de lenfant. Chez lenfant plus grand : fivre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire voquer le diagnostic. tous les ges, le tableau peut tre atypique : fivre prolonge isole, vagues douleurs abdominales, asthnie. Dans tous les cas : rechercher les signes suivants : douleur lombaire ; rtention aigu durines ; et signes de septicmie (splnomgalie, localisations infectieuses pulmonaires). Chez le nourrisson : rechercher en plus des anomalies de la rgion prinale (hypo ou pispadias, malposition anale). Les examens complmentaires ncessaires sont : lECBU ; les hmocultures ; la NFS ; la CRP ; la cratininmie ; et lchographie rnale. Traitement : urgence +++ (prvention de la septicmie et des squelles rnales). Recherche systmatique de circonstances favorisantes avec, notamment distance la recherche dun reflux vsico-urtral par cystographie. Le traitement : double antibiothrapie (cphalosporine de 3e gnration + aminosides) pendant 7 jours, puis relais per os. Ttracyclines et quinolones sont contre-indiques chez lenfant.

2. LA CYSTITE Chez le nourrisson :

pauvret des signes fonctionnels ; diagnostic au stade de PNA. Chez lenfant plus grand : aprs lacquisition de la propret : signes urinaires classiques ; nursie avec pollakiurie diurne parfois rvlatrice. Traitement : SMX-TMP ou amoxicilline avec adaptation secondaire lantibiogramme. La dure totale du traitement est de 7 jours.