Debates GVsade - Primeiro Semestre de 2007 - Nmero 3

A experincia da Santa Casa de So Paulo na gesto estratgica de suprimentos

Antnio Carlos Forte

om a inteno de criar os elementos necessrios ao debate e promover a troca de idias, apresento, a seguir, uma introduo temtica a ser abordada.
Sou mdico intensivista e exero at hoje essa funo no Hospital Paulistano. Sou tambm Superintendente na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Desde minha formatura faz muito tempo isso comecei a militar na rea da Administrao Hospitalar, primeiro na rea pblica, tanto na Prefeitura, como no Estado e no Ministrio. Trabalhei nos trs rgos de gesto e na iniciativa privada; formei-me mdico na Santa Casa, fui chefe da UTI, depois diretor tcnico e estou Superintendente h catorze anos. A Santa Casa envolve a gente com uma quantidade grande de problemas e por que no? de solues tambm. Mas uma atividade to contagiante, que acabamos no conseguindo fazer muitas outras coisas. Antes de mais nada, apresentarei a Santa Casa em traos gerais, para que se possa, posteriormente, entender onde entra a sua cadeia de suprimentos. gesto passada, de Mrio Covas. Fomos pioneiros a aderir a esse modelo e sou um entusiasta dessa forma de organizao. O prdio e o equipamento so do Estado e ele entrega a administrao a uma entidade privada caracterizada como Organizao Social. Aqui, todos os funcionrios pertencem a Santa Casa e o Hospital trabalha sob regime oramentrio. A Santa Casa faz um oramento, discute com o Governo, com a Secretaria de Sade e administra esse hospital, com responsabilidade de prestao de contas para o Governo do Estado, para o Tribunal de Contas, com metas financeiras, fsicas e de qualidade para serem atendidas. Esse hospital foi certificado pela ONA, Organizao Nacional de Acreditao, h pouco tempo. Quase todos os hospitais das Organizaes Sociais esto sendo certificados. E ns temos muito orgulho do tipo de administrao que feito aqui. um hospital, que modelo, numa regio que muito carente em assistncia da Sade. A Organizao Social tm uma contabilidade completamente separada da Santa Casa, mas todo o seu sistema financeiro gerenciado na matriz, na Santa Casa. Por isso a questo de suprimentos tem particularidades interessantes. O Ambulatrio de Especialidades Geraldo Borroul tambm uma Organizao Social; um grande ambulatrio no antigo Ambulatrio do INAMPS, na rua Martins Fontes, que foi desativado. O Estado reformou uma parte, ns reformamos a outra, e hoje ele funciona como Ambulatrio de Especialidade. Ele coloca disposio da rede 70% de suas consultas, isto , as consultas so marcadas na rede bsica da Prefeitura e do Estado. O paciente, l na Vila Joaniza por exemplo, marca uma consulta de endcrino pediatria no nosso Ambulatrio, atravs do posto de sade, nunca diretamente. uma tentativa de regionalizao e de hierarquizao do sistema de Sade, que tem tudo para funcionar bem. O grande problema ainda a desorganizao do sistema pblico como um todo. No h uma organizao perfeita de marcao de consultas; os pacientes no conseguem entrar nele, apesar de haver disponibilidade de consultas. Tambm funciona do mesmo jeito, como Organizao Social, com uma contabilidade parte. A Santa Casa uma instituio privada, filantrpica. No ligada a igreja, como as pessoas pensam, absolutamente laica e totalmente privada.
mdico, com atuao em Medicina Intensiva; superintendente na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

A Santa Casa um complexo hospitalar formado por dez unidades de assistncia Sade: o Hospital Central, que o tradicionalmente conhecido como a Santa Casa; o Hospital Santa Isabel, que atende exclusivamente a convnios e particulares; o Hospital So Luiz Gonzaga, referncia na Zona Norte; no Jaan, em frente ao hospital So Luiz Gonzaga, est o Hospital Dom Pedro II, de convalescente e geriatria; o Centro de Ateno Integrada Sade Mental, um complexo psiquitrico que atende todos os nveis da especialidade, com ambulatrio, pronto-atendimento, pronto-socorro e unidade de internao; uma Casa de Cuidados, um projeto pioneiro da Santa Casa, muito interessante, que atende aos moradores de rua quando eles saem do hospital. Eles deveriam ter, como as outras pessoas que saem do hospital, uma casa e uma famlia para que recebessem cuidados; mas ele recebe alta e no tem quem d remdio, aplique medicamento, faa o curativo etc. Essa Casa de Cuidados e por isso tem essa denominao faz o que a famlia faria em casa com esse paciente convalescente; aproveita tambm esse perodo de internao, de no mximo trs meses e tenta fazer uma reintegrao social, buscando documentos e as suas relaes familiares. O Pronto-atendimento Maria Dirce um pronto-socorro em Guarulhos, muito grande; no pertence Santa Casa, mas prefeitura de Guarulhos e gerenciado pela Santa Casa. O Hospital Geral de Guarulhos uma Organizao Social, uma criao do Governo do Estado de So Paulo, na

Gesto estratgica da cadeia de suprimentos: modelos e tendncias

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As pessoas confundem, com freqncia, a Santa Casa com uma instituio estatal, o que no correto. um dos maiores prestadores de servio ao SUS no pas, a maior Santa Casa do mundo, considerada, pelo porte, a segunda instituio de Sade do Brasil. Classificada no SIASUS como hospital de ensino. A primeira, naturalmente, o Complexo do Hospital das Clnicas. A produo da Santa Casa, s para a poder dimensionar do universo aqui considerado: 81 000 atendimentos ambulatoriais, 86 000 de emergncia, 3 100 cirurgias e 5 000 internaes mensais. Isso tudo em 1 830 leitos. Quanto s despesas operacionais, 65% so com pessoal, 23% com material de consumo, 9% com outras despesas e 3% com utilidades, como gua, luz, gs etc. O foco do nosso debate est direcionado para esses 23%, que se aproximam de dez milhes de reais por ms. Este est assim distribudo: 30% com medicamentos, 24% com material hospitalar, material de enfermagem de uma forma geral e 26% com rteses e prteses. Assim, se somarmos rteses e prteses com material hospitalar chegamos a 50%, que o maior consumo de todo o complexo, o maior gasto, com a exceo da folha de pagamento, naturalmente. Seis por cento so de ativo fixo e gases, e 10 % so gastos com combustveis. Para compreender a gesto de suprimentos, til observar o organograma da Santa Casa. Como toda a instituio filantrpica, ela tem uma administrao superior que no remunerada. Trata-se da Mesa Administrativa e a Provedoria. Para quem no est habituado com os termos, a Mesa Administrativa funciona mais ou menos como o Conselho de Administrao de uma grande empresa e o Provedor atua como o presidente da empresa. Todos esses trabalham ad honore; segue-se um Corpo Profissional, que comea com a Superintendncia. Esse complexo possui as diretorias corporativas e trabalha com unidades estratgicas de servios. Cada hospital da rede uma unidade estratgica de servio e, nos grandes hospitais, os departamentos so unidades estratgicas de servio. A Diretoria de Suprimentos uma daquelas Diretorias Corporativas. Ento a diretoria de suprimentos da Santa Casa funciona como um sistema de compras e de suprimentos; toda a diretoria de suprimentos subordinada diretamente a Superintendncia e compra e distribui para toda a rede. O organograma da diretoria de suprimentos mais ou menos assim: apresenta as comisses de qualificao, que fazem a qualificao dos materiais, o primeiro passo da cadeia de suprimentos, que auxiliada pelas demais comisses que temos em funcionamento na Santa Casa, tais como as comisses de medicamentos, de material mdico hospitalar, de infeco hospitalar que praticamente controla todas as outras a comisso de nutrio, de laboratrio, de gerenciamento de resduos, segurana no trabalho e de uniformes. Os membros das comisses so do corpo funcional da Santa Casa, participam das decises e se renem periodicamente. Temos o almoxarifado central, uma gerncia de compras central e uma farmcia central. Na farmcia central da Santa Casa existe uma particularidade que uma fonte de resultado muito interessante: trata-se da a farmcia de produo. Ela produz mais de 500 itens de medicamentos que geram grande economia. Periodicamente, so includos alguns itens e retirados outros, por que s vezes a escala de produo no compensa. Por exemplo, houve poca que a Santa Casa produzia soro. Era bom produzir soro naquela poca; hoje, naturalmente, no mais interessante. Desse modo, retira-se da escala essa produo e, em seu lugar, entram outros produtos mais vantajosos financeiramente ou essenciais tecnicamente. Produzimos medicamentos de uma forma geral, saneantes, sabo, sabo de piso, sabo de lavar as mos, entre outros.. A produo de saneantes importante e gera uma economia muito grande. Essa a cadeia interna da nossa gesto de estoques: comea na qualificao do material; todos os materiais so qualificados e certificados pela Santa Casa. A Comisso acompanha ainda os fornecedores de materiais, a legislao e monitora as entregas e controle dos estoques. Planejamento de compras: O melhor resultado que ns conseguimos chegar, foi o estoque de vinte dias. As compras so centralizadas: recebimento, controle de estocagem, distribuio e controle de fornecimento. Como a compra centralizada, uma parte do estoque distribuda centralizadamente e o possvel distribudo, para os diversos hospitais,

pelos prprios fornecedores. Temos dois grandes relatrios que controlam essa gesto, um chama-se Gerel, um relatrio on-line que permite todas as unidades de servios saibam exatamente o que consumiram no dia anterior e a sua relao com o oramento. As unidades de servios sabem que, por exemplo, at o dia dez ela consumiu tanto por cento do seu oramento, e o valor do que foi adquirido em determinado medicamento, material etc; isso para tentar dar uma transparncia um pouco maior, para que os usurios e as unidades funcionem como se fossem independentes e possam contestar os valores ou reclamar dos preos, entre outras aes. Eles trabalham como se fossem unidades independentes. Outro o relatrio das Organizaes Sociais de Sade. Estas totalizam, no Estado, mais ou menos, dezoito hospitais. O Controle Centralizado tornou-se um pouco mais fcil porque todas essas Organizaes Sociais trabalham no mesmo sistema de custo. Como o sistema de custo o mesmo, consegue-se ter quadros comparativos de preos e de custos de cada hospital. Sabe-se, no decorrer do ms, qual a posio do nosso hospital em relao aos outros dezessete. possvel saber, por exemplo, qual o preo pago por determinado medicamento, em relao aos outras dezessete Organizaes Sociais. Isso propicia um equilbrio bom para a Santa Casa, como um todo, para as Organizaes Sociais e para a Secretaria de Sade. Outro controle disponvel aparece por ser a Santa Casa um Hospital Sentinela do sistema de Vigilncia Sanitria. Alguns hospitais do pas recebem essa qualificao por participarem do monitoramento de todo material e medicamento utilizado no hospital. Cada vez que surge evento sobre um medicamento ou material, faz-se a investigao e comunica-se a Vigilncia Sanitria para que a investigao continue. J identificamos, por sermos o Hospital Sentinela, vrios problemas com fornecimento de materiais e medicamentos, que foram depois retirados de linha. Isso tratado com muito sigilo, e muito interessante por causa do volume de atendimento que ns temos, valoriza a amostra. Juntando com outros hospitais desse porte, como o Hospital das Clnicas, o Hospital So Paulo, entre outros, consegue-se ter uma rede de Vigilncia Sanitria muito grande. Alm dessa gesto geral de suprimentos, existem gestes especficas para rteses e prteses e medicamentos de alto custo. rteses e prteses significam 26% do nosso custo. Aqui um sistema de compras no ideal, porm, no conheo alguma coisa melhor; a consignao. So medicamentos e materiais de custo muito alto e que tem que ser consignados. H algum tempo foi na gesto Mrio Covas, com o Secretrio Dr. Guedes montei o sistema de suprimentos da Prefeitura, como um todo. Ela possua um sistema de suprimentos da rea de Sade centralizado na Secretaria Municipal. Atendamos, naquela poca, 180 postos de Sade e onze ou doze hospitais, alm de uma rede de pronto-socorros muito grande. E tnhamos uma gesto totalmente centralizada. Ao assumir o Servio, montamos o sistema de gesto. Havia sido inaugurado, naquela poca, um dos hospitais da Prefeitura. Um hospital de padro muito alto e tinham feito uma compra muito grande descentralizada. Caram no engodo de comprar as rteses e prteses tambm. Quando foi feita a verificao desse hospital, tinham comprado todo material de ortopedia. Parece uma coisa muito simples, na hiptese de se fazer 50 cirurgias de fraturas de fmur, usa uma placa, cada placa tem quatro furos, cada furo tem um parafuso, compra-se 100 placas, 400 parafusos e est resolvido. E assim foi feito. Contudo, no sistema pblico com a dificuldade das licitaes e a burocracia, a compra acaba sendo feita para cinco anos. No fim, havia um estoque de rteses e material de ortopedia absurdo, mas, teoricamente isso no tem nada, o material no estraga e acaba sendo utilizado. O problema que no verdade que cada placa usa quatro parafusos, s vezes usa quatro, s vezes usa trs, s vezes cai parafuso no cho e usa seis, oito. Desse modo, chegou um momento em que tinha placa a mais e parafuso a menos e voc era obrigado a comprar o parafuso daquela marca porque o parafuso da outra marca no servia na placa. Acabava a placa e no acabava o parafuso. Era um problema absolutamente inadministrvel. Na Prefeitura, era muito complicado por causa da licitao e isto amarrava as aes ao fornecedor. Apareciam coisas novas e no se podia comprar porque j havia placa, precisava comprar o parafuso, acabava o parafuso precisava comprar a placa e era uma presso enorme. Por sorte, a Medicina evolui e as coisas vo mudando e conseguimos mudar este sistema.

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Eis o funcionamento da chamada consignao: o medicamento fica no hospital e, medida em que usamos, h uma comunicao com o fornecedor que emite a nota e feito o pagamento. Problema srio a emisso da nota fiscal. H um lapso de tempo muito complicado entre fornecedor e o setor de contas a pagar. O fornecedor recebe o aviso de que o material foi usado, mas at o fornecedor emitir a nota fiscal demora muito, porque preciso certificar o uso e cumprir toda a rotina da Empresa e a burocracia interna dos servios; ele no trabalha s com a Santa Casa, trabalha com outros hospitais tambm. Enquanto no h o nmero da nota fiscal, no possvel cobrar no sistema pblico, no SUS; na AIH, voc tem que colocar o nmero da nota fiscal. Ento paralisa todo o processo de cobrana porque o fornecedor no entregou a nota fiscal. Quando ele entrega a nota fiscal, ela vem com uma data posterior cirurgia; a o SUS no aceita porque o material foi entregue depois da cirurgia no entendimento deles. Na verdade o problema das rteses e prteses ainda um assunto no solucionado. Todo ms, h uma quantidade de pronturios no cobrados por causa da falta da nota fiscal. Tentamos ser duros, fazer presso: Se voc no entregar a nota fiscal em dois dias eu no pago. mas, na verdade, a administrao caminha na medida do possvel, com muita dificuldade. Outro problema so os medicamentos de alto custo. Nessa classe esto, principalmente, os antibiticos e os quimioterpicos, esses medicamentos classe A. Existe o controle feito por paciente e dispensado por paciente. Evita um pouco a evaso, mas h o problema, no do custo do medicamento e nem do suprimento, mas da indicao, que um outro assunto e a ser discutido. Alianas estratgicas, um dos assuntos a ser abordado. Temos aqui os fabricantes, os distribuidores e os hospitais. O que chamamos de estratgias importantes? E a novidade nessa cadeia toda, que so as operadoras. Neste caso, no significa operadora de sistema de Sade, mas operadora de sistema de suprimento, que so as grandes empresas. Hoje, quase todas, no Brasil pelo menos as que conheo fazem aquisio ou administram a aquisio dos medicamentos. No existe nada ainda que faa a cadeia inteira de distribuio. interessante , como estratgia, comprar diretamente do fabricante, eliminando o gio do distribuidor. Outra estratgia o distribuidor estabelecer uma aliana com diversos hospitais e realizar uma grande compra do fabricante. O distribuidor passa a ser uma operadora, conseguindo um preo melhor para repassar. Ou os hospitais estabelecem alianas, formando um consrcio para comprar em grande escala diretamente com o distribuidor ou fabricante, fazendo melhorar o preo. E a terceira, como outra modalidade, so as operadoras. Funcionam como grandes compradoras de vrios servios, distribuindo para os hospitais, gerenciando os estoques ou gerenciando a compra dos servios. As filantrpicas todas tm problemas financeiros. Elas vm com uma dificuldade financeira secular. A nossa tem 480 anos e desde o primeiro ano ela j apresentava dvida. Assim, temos uma dvida de 480 anos para pagar. Essa dvida vem sendo paga e hoje possvel dizer que a Santa Casa est equilibrada financeiramente. Mas ela tem um passivo importante e este um peso que deve ser carregado e administrado. Ele complica bastante a negociao com os fornecedores. um grande problema financeiro e por ser um grande problema financeiro, ele um grande problema para fazer acordos com outras entidades. A outra dificuldade a qualificao dos materiais. difcil conseguir que todos os hospitais usem o mesmo material. As presses do corpo clnico e da enfermagem so indiscutveis. E as presses comerciais, as presses dos laboratrios farmacuticos, elas existem, so verdadeiras, uma das maiores indstrias do mundo e no h como desconhecer que eles influem. A presso dos fornecedores, a presso da qualidade versus preo, complicadssima, em todos os setores. Este um grande problema para todos: o valor dos materiais, principalmente das rteses e prteses e quase inadministrvel. Nosso pas gasta, pelo menos, mil vezes menos em Sade do que um pas de Primeiro Mundo deseja usar o mesmo material que o Primeiro Mundo usa. Vamos, ento, pensar que o nosso doente de qualidade inferior ao sueco? Estamos falando que o nosso doente no come a mesma coisa que o sueco come, no anda no mesmo caminho que o sueco anda, no tem a qualidade de vida que o sueco tem,

mas usa os mesmos materiais mdicos que o sueco usam. Existe uma srie de coisas que exigem adaptao nossa realidade e, na verdade, um tema polmico que precisa ser discutido. Os nossos tcnicos, s vezes, no esto preparados para esse tipo de enfrentamento. Aidia dar o melhor possvel para o seu paciente. Brinco dizendo aos nossos mdicos que, se algum dos nossos doentes soubessem o valor que ele carrega na prtese, tirava e vendia. Pois so valores to absurdos, que voc no tem como falar para ele: Olha, o senhor est carregando oitenta mil reais a na sua perna. Seguramente no seria essa a sua opo para usar esse dinheiro. Esse um problema da qualidade e preo. um problema muito mais cultural do que de cadeia de suprimentos. Dizem que a maior dificuldade para fazer qualquer mudana a mudana cultural: essa realmente um problema. Outro fator a tal da pesquisa clnica nos hospitais de ensino. O trabalho teoricamente vem para fazer pesquisa, mas embutido traz a introduo de novas tecnologias e novos medicamentos, sempre mais caros. Modelos colaborativos contratante, hospital e fornecedor. Contratante, nesse caso, caso so dois: ou o Estado, ou so as operadoras de Sade; medicinas de grupo e seguradoras. E s vezes os interesses so conflitantes. um pouco difcil fazer essa integrao. Quando o contratante o governo, ele, na cadeia de suprimento estabelece um preo; parte de um preo e temos que nos adaptar a esse preo. Algumas vezes, no se consegue essa adaptao, que o preo mximo. Temos que pagar mais, subsidiar aquele material que est usando. Ento realmente uma aliana leonina. E na medicina supletiva h uma tentativa das empresas, tambm por causa dos altos valores, de passar a fornecer o material. Essa uma tentativa no mercado atual. Aempresa compra o material e fornece para o hospital e tira do hospital um dos modos de ganhar dinheiro, que a lojinha. O hospital vende uma srie de coisas na lojinha e esse resultado financeiro j faz parte do lucro do hospital. Problema para eles, e para ns, sem soluo at agora. Problemas com as operadoras agora so operadoras mesmo, essas grandes operadoras do sistema de suprimento. No sistema estatal, existe a obrigao de licitar e, as vezes, a qualidade no compatvel com o que se quer; e o preo, quando h lucro, no h transferncia para o cliente. No temos essa participao no lucro quando a operadora o Estado. H muitas ligadas a rgos de classe, como a Confederao das Misericrdias, por exemplo, que une as Santas Casas. H uma federao que estadual, e uma que nacional. Essa confederao tem um sistema que tenta comprar para todos os hospitais filantrpicos. A Santa Casa no participa, porque, at agora, essa participao no nos pareceu vantajosa. Mas, quando ligado a rgos de classe, o problema financeiro tambm o mesmo, porque normalmente as classes possuem elos mais fracos que no tm dinheiro para pagar e acaba dando problemas para todos. E os privados? Estes atuam em setores da cadeia de suprimentos. No conheo nenhum dos privados que atue na cadeia toda; a garantia de pagamento para eles o maior problema. Porque s vai ter viabilidade nessa operadora se o pagamento for feito rigorosamente em dia. A garantia de fornecimento, do nosso lado, o item mais relevante. E, por ltimo, as terceirizaes, que entendo como uma forma de alternativa de aliviar o suprimento. Quando se terceiriza por completo uma atividade, acaba-se tercerizando tambm a rea de suprimentos correspondente. Estamos trabalhando com uma grande terceirizao agora que, espero, vai nos aliviar substancialmente na rea de suprimentos. Quer dizer, o problema passou para a frente: o problema de suprimentos nessa rea ser enfrentado pela empresa terceirizada. Para finalizar, apresento um aforismo que ilustra o que penso: falso o que vemos; ns no conhecemos nada sobre o todo, na verdade tudo pode ser mudado e tudo pode ser aprendido.
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