NEUROCINCIAS CLNICAS Seminrio N 6 Dia:10 /12/2007

ALTERAES DA MARCHA E DO EQUILBRIO Docente: Dr. Joaquim Ferreira Discente: Vnia Gonalves e Lcia Nascimento Fiscalizador: Bibliografia: Jos Ferro, Francisco Pinto, Semiologia Neurolgica, p.53-56, 85-86, 90-91; Jos Ferro, Jos Pimentel, Neurologia, prncipios, diagnsticos e tratamento Miller Guerra, Semiologia do sistema nervoso, p.109-115; Mosbys Guide to Physical Examination, p.790-792; Desgravada ano anterior

Principais Temas da Aula

Marcha Normal Padres Alterados de Marcha o Quedas o Tontura o Vertigem Vertigens de Origem Otolgicas ou Perifricas Vertigem paroxstica posicional benigna Nevrite vestibular Doena de Menire Vertigens de Origem Central Vertigem vestibular Vertigens e enxaquecas Esclerose mltipla Insuficincia vertebro-basilar Vertigens de Causa Mdica Hipotenso ortosttica Diagnstico da Causa da Vertigem Alteraes da Marcha Caractersticas de Vrias Patologias

Aspectos notrios em defeitos da marcha e do equilbrio

1. MARCHA NORMAL Observa-se o paciente, se possvel com pouca roupa, a andar sem sapatos num espao amplo sala de consulta ou corredor largo primeiro com os olhos abertos, depois com os olhos fechados (Fig.1). Pede-se ao paciente que ande naturalmente, depois p ante p ou sobre uma linha, em bicos de ps e, por ltimo, em calcanhares. Observa-se a sequncia da marcha, notando os movimentos simultneos dos braos e a postura em ortostatismo

Deve-se ter em ateno o modo como a marcha se inicia, interrompida, a mudana de direco, a amplitude e regularidade do passo, o modo de extenso dorsal do p, a distncia de apoio entre calcanhares (Fig.2) e a presena de movimentos associados. A marcha ou modo de andar pode dar pistas muito importantes para o diagnstico de determinadas patologias, mas uma marcha alterada no necessariamente uma marcha patolgica.

O exame fsico do doente com alteraes da marcha deve incluir para alm do exame da marcha, o exame do sistema osteo-articular, orgos de viso, e os seguintes componentes do exame neurolgico: sensibilidade dos membros inferiores, fora e tono MI, prova de coordenao motora, Romberg e reflexos de reequilbrio ver pginas 88 e 89 do livro Semiologia Neurolgica

2. PADRES ALTERADOS DE MARCHA

Os Sistemas Neuronais envolvidos no Equilbrio e na Marcha so:

Aferentes: sistema visual, sistema labirntico e propriocepo;

Integradores: crtex frontal, gnglios da base, cerebelo e estruturas do tronco cerebral;

Eferentes: msculos e nervos perifricos.

Dependendo do sistema lesado e do tipo de leso, assim vamos ter vrios tipos de alteraes da marcha:

MI membros inferiores Marcha em tesoura fisiolgica: marcha das modelos que desfilam em passerelle.

As alteraes da marcha afectam: - 15% das pessoas com >65 anos (mais frequentes nesta faixa etria); - 1/4 e 1/3 ; - 2/3 dos doentes em hospitais ou lares tm dificuldade em andar. Na posio ortosttica, o corpo apresenta oscilaes fisiolgicas, que aumentam com a idade. Alteraes da viso, da fora ou sentido das posies

nos membros inferiores, tambm do origem a oscilaes e sensao de desequilbrio.

2.1 QUEDAS Ocorrem quando a marcha bruscamente interrompida. Deve-se esclarecer se doente: o teve sensao vertiginosa (iluso de movimento); o teve sensao de desfalecimento; o se sentiu puxado ou a cair para um lado, para trs ou para a frente; o se sentiu falta de fora em ambos os membros (as pernas a ir abaixo); o se apenas se desiquilibrou e foi incapaz de adquirir uma postura estvel; o aps a queda foi capaz de se levantar sem a ajuda de terceiros, pois os doentes com hemiparsia, parkinsonismo ou idosos muitas vezes no conseguem. Causas Factores intrnsecos: Doenas neurolgicas e osteo- articulares Alterao da viso/audio Envelhecimento (reflexos posturais, fora muscular) Factores extrnsecos: Fmacos Uso desajustado de auxiliares Ambiente (arquitectura urbanstica) ...as mais frequentes na comunidade: Acidentes/ambiente Falta de fora, equilbrio e marcha Sncope Tontura e vertigem Hipotenso ortosttica

Factores de risco: Toma de sedativos (benzodiazepinas, hipnticos)3 Alteraes cognitivas doenas demenciais (ex:doena de Alzheimer)) Problemas dos membros inferiores Reflexos patolgicos Problemas nos ps

2.2 TONTURA (termo ingls dizziness)

Designao inespecfica que pode significar desde vertigem, sensao de perda de conhecimento eminente, dificuldade em se concentrar ou organizar o pensamento, sensao de cabea leve ou oca e alterao transitria da conscincia. >90% no so de causa neurolgica: Reaco vasovagal Hipotenso ortosttica Causa cardaca Hiperventilao Hipoglicmia Iatrognica

2.3 VERTIGEM Fenmeno bem individualizado; Percepo de algo que se desloca em relao ao sujeito; Sensao desagradvel e ilusria de deslocao, de movimento, do prprio em relao ao ambiente ou vice-versa; Sensao de rotao, mal-estar com movimento e de tombar.

Causas A. Otolgicas tambm designadas perifricas; 30% patologia do ouvido Vertigem paroxstica posicional benigna Nevrite vestibular e labirintite
3

Este o principal factor de risco, nomeadamente em Portugal e Frana, onde estes frmacos so muito utilizados

B. Centrais 2-23% causas cerebrais Vascular (AVC e AIT4) Enxaqueca Doenas desmielinizantes (ex: Esclerose Mltipla) Insuficincia vertebro-basilar Epilepsia Neoplasias Malformaes da charneira C. Mdicas 33% das vertigens que surgem no SU Hipotenso ortosttica Arritmias paroxsticas Hipoglicmia Iatrogenia (toma de anti-hipertensores e sedativos) Sndromes virais (gripes, gastroenterites...)

D. Outras Ansiedade e pnico Ps-traumticos Hiperventilao Conflito

Sintomas acompanhantes da Vertigem: Primrios: Oscilpsia5 Vertigem Desequilbrios ( ataxia) Alterao da audio: hipoacsia e acufenos7 Secundrios: Palidez Sudao Sensao de desfalecimento6 Bradicrdia Desautonomia Naseas e vmitos

AVC Acidente Vascular Cerebral (>24h); AIT acidente isqumico transitrio (<24h) Oscilpsia equivalente ao nistagmo, mas na percepo do doente (o doente descreve tremor do campo visual como se estivesse a ver a fita de um filme antigo). Oscilpsia um sintoma, visto ser referido pelo doente. Nistagmo um sinal, porque um termo usado pelo mdico. 6 Exemplos de fenmenos vegetativos que acompanham a vertigem e que tm como base conexes entre o aprelho vestibular e o centro do vmito e o ncleo do feixe solitrio 7 Acufenos percepo auditiva de zumbidos
5

A. VERTIGENS DE CAUSAS OTOLGICAS OU PERIFRICAS8

A.1 VERTIGEM PAROXSTICA POSICIONAL BENIGNA (VPPB) Consiste em metade dos casos de vertigem de causa otolgica, sendo que 20% destes doentes tem mais de 85 anos. Associada ao envelhecimento (mais frequente nos idosos), mas tambm a traumatismos cranianos, leses e infeces no ouvido interno. Incio sbito e curta durao. Desencadeada por variaes de posio sbita da cabea e tronco. Associada a sintomas/sinais autonmicos (ex: sudorese). Diagnstico: Manobra de Dix-Hallpike (Fig.4).

Fig.4 Manobra de Dix-Halpike: sentar o doente sobre a cama ou marquesa numa posio tal que, quando em decbito, a cabea fique de fora, para l da cabeceira; rodar 45% para um dos lados e em seguida deitar o doente subitamente, de modo a que a cabea fique pendurada, isto , em hiperextenso. A manobra ser positiva para o lado direito ou esquerdo se ,ao rodar a cabea para a direita ou esquerda respectivamente e baix-la, observar-se nistagmo e o doente descrever oscilpisa.

Patofisiologia: migrao de cristais de clcio, formados no utrculo, para os canais semi-circulares posteriores. Tratamento: No h frmacos eficazes para a VPPB. Manobra de Epley (Fig.5). 8
8

No esquecer que o tipo de marcha verificado nestes doentes, tem as caractersticas descritas anteriormente em marcha vestibular.

Fig.5 Manobra de Epley:

tem como objectivo a reposio dos cristais no utrculo. S eficaz quando realizada por profissionais (mdicos) com formao especfica. Pode ser ensinada ao doente como manobra de auto-reposio.

A direco do nistagmo d informao sobre a localizao dos cristais e a forma de os reposicionar.

A.2 NEVRITE VESTIBULAR

Incio sbito, quadro intenso e muito mais prolongado (dias-semanas). Hipoacsia/ acufenos. Nistagmo unidireccional9 com fase rpida a afastar-se do ouvido
afectado.

Patofisiologia: processo infeccioso viral por herpes vrus que afecta o

sistema vestibular e o labirinto.

A.3.DOENA DE MENIRE Afeco crnica. Quadro vertiginoso recorrente (vertigem recorrente benigna?). Associado a acufenos e hipoacsia (pode ser progressiva).
9

9 Fase rpida sempre para um nico lado. Quando bidireccional tem fase rpida para ambos os lados; mais grave, sendo claramente patolgico.

B.VERTIGEM DE ORIGEM CENTRAL B.1.VERTIGEM VASCULAR Incio sbito; Intensidade no influenciada pela posio da cabea. Outros sinais: alterao de par craniano, disfonia, disfagia, ataxia. No h alteraes da audio. Romberg + (dependendo do local da leso). Alterao da conscincia: prostrao. Exemplos: Enfarte isqumico cerebeloso quadro de vertigem e desequilbrio Hematoma do hemisfrio cerebeloso direito B.2 VERTIGEM E ENXAQUECAS10 Enxaqueca: cefaleia episdica com perodos11 de dor intensa, acompanhada de nuseas, foto- e sonofobia e que agrava com o esforo fsico ligeiro. Geralmente, pulstil, unilateral e transitrio. Frequentemente um diagnstico de excluso. 15% das vertigens de causa central (2 causa mais frequente no otolgica); Mais frequentes em mulheres jovens. Acompanhantes: ataxia12, disartria.

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As enxaquecas podem mimetizar todos os sinais neurolgicos acompanhantes das vertigens de causas centrais. 11 Perodos que duram 4 a 72 horas. 12 Marcha atxica base alargada, levanta muito a perna, geralmente devido 10 a defeito proprieoreceptivo (leso nos cordes posteriores).

 Podem existir enxaquecas sem dor de cabea aura13

Sintomas neurolgicos transitrios (reversveis): - Sintomas visuais: escotomas cintilantes, brilhos, riscos, perda de viso; - Sintomas somatossensoriais: parestesias, formigueiros, encurtiamento;
- Perturbaes afsicas do discurso inteiramente reversveis.

As vertigens podem aparecer antes, durante a enxaqueca ou nos intervalos livres de cefaleias. De diagnstico mais complexo, mas tambm mais raras, so as vertigens associadas a enxaquecas sem dor de cabea (descritas anteriormente). B.3 ESCLEROSE MLTIPLA Doena desmielinizante. Doena inflamatria a crnica exclusiva branca do SNC, atingindo tronco predominantemente substncia periventricular,

cerebral, cerebelo e medula. Presena de leses mltiplas, o que condiciona o aparecimento de vrios sintomas e sinais diferentes, dependendo de qual a estrutura lesada:

11
13

Sintomas neurolgicos ou sinais vegetativos que antecedem a enxaqueca.

B.4 INSUFICINCIA VRTEBRO-BASILAR Definio clnica imprecisa: tonturas/

(no tem fundamentao clnica, teoricamente seria uma causa vascular)

vertigens

isoladas,

em

adultos/idosos, associados ou no a alteraes degenerativas na coluna cervical, que podem estar por sua vez associadas ou no a factores desencadeantes (por exemplo, rotao do pescoo); por esta razo que os mdicos de famlia pedem, frequentemente, raio x coluna cervical quando o doente tem dor de cabea No se justifica pedir RX coluna por vertigem ou cefaleia No h relao causal entre vertigens e leses cervicais Tratamento: sintomtico (para vmitos e nuseas)

C.VERTIGENS DE CAUSA MDICA

C.1 HIPOTENSO ORTOSTTICA Define-se pela queda da Presso Arterial Sistlica 20 mmHg e/ou queda da Presso Arterial Diastlica 10 mmHg nos 3 minutos que se seguem passagem da posio de decbito a ortostatismo activo. Provoca diminuio do fluxo de sangue ao crebro, cujos sintomas podem ser:
Perda transitria de conhecimento sncope; Perturbaes visuais; Confuso mental, dificuldade de raciocnio ou concentrao; Cefaleias; Quedas, convulses focais, parsias ou plegias, vertigem ou afasia; Fadiga crnica.

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 Comprovao da existncia de hipotenso ortosttica: 1. Medir 3x a PA em decbito durante 5 min. Calcula-se a mdia das PAS e PAD. 2. Medir PA em ortostatismo durante os 3 min.14 seguintes. Registamse as PAS e PAD mais baixas. Calcula-se a diferena entre estes valores e os valores mdios obtidos em 1.

2.3.1.DIAGNSTICO DA CAUSA DE VERTIGEM

HISTRIA CLNICA+OBSERVAO+RESPOSTA TERAPUTICA SINTOMTICA

Caractersticas a favor de causa perifrica (Patologia do ouvido, +benigna): 1. Curta durao. 2. Agravamento com variaes posturais (no obrigatrio). 3. Ausncia de sinais neurolgicos com excepo de acufenos/ hipoacsia, e de nistagmo unidireccional e extinguvel (tende a atenuar e depois desaparece). 4. Marcha possvel marcha vestibular com desequilbrio mas no atxica, causada por defeito propioceptivo ou leso vestibular; Excluso quando: quadro de vertigem + leso de nervo craniano

Caractersticas a favor de causa central: 1. Factores de risco para doena cerebrovascular (diabetes, HTA no controlada, dislipidmia). 2. Presena de sinais neurolgicos (dismetria, problema na coordenao motora, adiadococinsia), excepto hipoacsia e nistagmo unidireccional. 3. Cefaleia de novo. 4. Ser incapacitante para a marcha. 5. Nistagmo atpico para patologia perifrica. 13
Alguns doentes tm quedas tensionais aps 10-15min. Assim, deve ser a histria clnica do doente a determinar o prolongamento do tempo de medio.
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Sinais de alarme: Nistagmo vertical (fig.6)

Fig.6 Nistagmo vertical: a fase rpida da batida decorre na vertical (sempre patolgico, excepto quando congnito; a sua avaliao feita atravs da fixao das arterolas da conjuntiva).At prova em contrrio sempre que observamos um nistagmo deste tipo devemos pensar numa causa central.

Na histria clnica no esquecer de: Rever medicao do doente: sedativos,antidepressivos, antiepilpticos: desiquilbrios devido aos seus
efeitos centrais

Aminoglicosdeos: toxicidade vestibular Neurolpticos, antivertiginosos, certos antagonistas do clcio:

parkinsonismo iatrognico

Pesquisar outras doenas que possam ter interferncia com o sistema nervoso:
Neoplasias SIDA (polinevrite, miopatia, mielopatia) Insuficincia renal (miopatia, polinevrite) lcool (degenerescncia cerebelos txica) Diabetes (polinevrite) Cirurgia gstrica e concomitante dfice de vit B12 (esclerose progressiva)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: VERTIGEM PERIFRICA VS CENTRAL

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Prova de braos estendidos

+ Horizontal (fig.7),

+/-

plano

frequentemente rotatrios (fig.8)

Vertical/horizontal

Nistagmo

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Unidireccional (fase direco rpida para o lado oposto) latncia fatigabilidade

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Bidirecional

Sim Sim

No No

Ao contrrio da maioria das patologias, na vertigem, geralmente, quanto mais sintomtico estiver o doente, melhor o prognstico, porque provavelmente de causa 15 peirfrica. 16 Para saber mais sobre nistagmo de causa vestibular perifrica central e perifrica, ver quadro pg. 47 no livro Semiologia Neurolgica. No entanto cremos que as caractersticas aqui referidas so as mais importantes. 17 Nistagmo que extinguvel, desaparecendo com a fadiga.

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Fig. 7 Nistagmo horizontal

Fig. 8 Nistagmo rotatrio

EXAME FSICO (complemento aula)

No exame fsico do doente com queixas de tonturas e/ou vertigem deve-se: 1. Excluir hipotenso ortosttica, medindo a presso arterial em decbito e aps 3 min. na posio de p imvel (como descrito anteriormente). 2. Verificar se a hiperpneia provoca sensao de tontura e/ou vertigem, pedindo ao doente para respirar rpido e fundo durante 2-3 min. ou at se produzir sensao de tontura. 3. Verificar se existem dfices visuais ou da sensibilidade profunda importantes, avaliando a acuidade visual e a sensibilidade profunda.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

TACCE18 ( AVC hemorrgico/ leso estrutural) causa central? ORL19 causa otolgica?

TAC-CE tomografia axial computorizada cranio-enceflica ORL exame aos ouvidos, nariz, laringe (da competncia da otorrinolaringologia) 16 tratamento de leses inflamatrias do ouvido
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3. ALTERAES DA MARCHA CARACTERSTICAS DE VRIAS PATOLOGIAS

(visualizao de vdeos de doentes do HSM)

CASO 1

Marcha atxica cerebelosa (tambm chamada de brio) base muito alargada, associada a desiquilbrio Ataxia cerebelosa Provavelmente tambm apresenta defeito proprioceptivo (nestas
situaes o doente tem a sensao de andar sobre algodo ou colcho de gua e pode referir no sentir quando os ps contactam o solo, sentido-os pesados, mortos, dormentes ou encortiados)

Causa: degenerescncia cerebelosa txica ingesto crnica de lcool

CASO 2

Sndrome

cerebeloso

(hipotonia

ataxia:

dismetria,

disartria,

adiadococinisa, marcha atxia, etc) sem histria familiar obrigatrio investigar/procurar sndroma paraneoplsico (neoplasia oculta) Causa: Semionoma do mediastino (neoplasia oculta). Neste caso, um sndrome paraneoplsico oculto que produz anticorpos anti-neuronais, a causa da leso estrutural cerebelosa. Diagnstico: Determinao de anticorpos anti-neuronais no LCR obtido por puno lombar e marcadores tumorais na citologia da ascite.A remoo do tumor no sinnimo de remisso dos sintomas. Neste caso, infelizmente, o doente manteve a sintomatologia. 17

Como investigar/procurar neoplasia oculta: TAC trax TAC abdominal TAC plvico Ecografia tirode Nas mulheres: mamografia e ecografia mamria e avaliao ginecolgica Endoscopia alta

CASO 3

Coreia movimentos voluntrios + movimentos involuntrios rpidos no ritmcos, semelhantes a uma dana Demncia Causa: Coreia de Huntington. uma doena hereditria autossmica dominante. Causa descoordenao na marcha, na fala e alteraes no olhar. Com a progresso da doena os doentes tm dificuldades nas actividades quotidianas, como p.ex. impossibilidade de controlar o movimento (o doente parece um danarino), andar a p, deglutir os alimentos e dificuldade na linguagem.

CASO 4

Marcha de pequenos passos + Defeito cognitivo+ Incontinncia vesical Causa: Hidrocefalia de presso normal (A trade descrita classicamente considerada como o marcador clnico desta doena20) 18
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Embora no esteja presente em todos os casos, nem seja especfica da doena

No TAC-CE deste doente observou-se aumento do volume do ventrculos (ectasia ventricular), devido hidrocefalia, produzindo a imagem de borboletas. Diagnstico: Atravs de prova teraputica (apesar do TAC j dar pistas para o diagnstico): - drenar 30-40 ml de LCR atravs de puno lombar, - positiva se a sintomatologia melhorar aps 3-4 punes sucessivas. Tratamento: Shunt peritoneal CASO 5 Causa:Paralisia Supranuclear Progressiva Trata-se de um sndrome Parkinsnico caracterizado pela incapacidade de o doente fazer a supraduo e ou infraduo do olhar (no faz movimentos verticais do olhar). frequente a deslocao da cabea para trs. Outras caractersticas que se observam nestes doentes para alm desta incapacidade de realizar movimentos oculares verticais so: rigidez proximal e do tronco, bradicinsia, instabilidade postural precoce e progressiva na marcha com quedas (grandes desequilbrios); perda de reflexos corporais tambm precoce.(Fig.6) Nestes doentes no se verifica resposta teraputica L-dopa.

Fig. 9 - Perda dos reflexos corporais: quando o doente puxado para trs/frente, no d um passo atrs/frente para se equilibrar o doente cai como tbua. Quando o mdico testa este reflexo, geralmente coloca-se atrs do doente, de preferncia prximo de uma parede para amparar uma possvel queda devido a desequilbrio.

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CASO 6 I Parkinson off bloqueio total da marcha; doente incapaz de iniciar movimento.Deve-se ausncia da teraputica dopaminrgica. II Parkinson on aps teraputica dopaminrgica, o doente capaz de iniciar movimento e realizar marcha. Parkinson Marcha de pequenos passos CASO 7 Parkinson, Freezing bloqueio da marcha nas manobras de mudana de sentido de marcha e em zonas de passagem estreitas. CASO 8 Parkinson delayed-on caracterizado por discinsias. Discinsias movimentos coreicos, por vezes assimtricos, com tremor21 parkinsnico que podem manifestar-se como esgares faciais, rotaes do tronco ou do pescoo. Causa: iatrognica induzida por Levodopa (sobredosagem, geralmente relacionada com a velocidade de esvaziamento gstrico) CASO 9 Distonia cervical. Forma de distonia focal22 mais comum. A distonia consiste na alterao do movimento, caracterizada por alteraes da postura mantidas, como resultado de contraces musculares involuntrias que induzem torso ou repetio.

21 22

Tremor sempre rtmico 20 Distonia focal: envolve apnas um segmento corporal. Existe tambm distonia segmentar, multifocal, generalizada e hemidistonia

4. ASPECTOS NOTRIOS EM DEFEITOS DE MARCHA

5. ASPECTOS NOTRIOS EM DEFEITOS DE MARCHA

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