Comentrios sobre Doena versus Enfermidade na Clnica Geral, de Cecil G.

Helman

Esther Jean Langdon Durante a dcada de 1970, houve um grande salto na consolidao do campo (UFSC) da antropologia dedicada aos estudos de sade. Antes deste perodo, os poucos
estudos utilizando a perspectiva cultural para entender as prticas de sade foram abordados como exemplos de pensamento primitivo, magia, folclore, superstio, crenas e outras preocupaes que circulavam nos debates antropolgicos na poca de sua formao como disciplina. Com o fim da Segunda Guerra Mundial e o desenvolvimento da antropologia aplicada, os antroplogos norte-americanos comearam fazer pesquisas de interveno junto com os projetos de desenvolvimento realizados no terceiro mundo. Eles pesquisavam as prticas de sade, ideias etiolgicas e outros aspectos relevantes, mas a maior parte destes continuava questionar a eficcia das prticas tradicionais e populares na preveno e na cura da doena. Acreditando que a medicina ocidental era a cincia verdadeira sobre a doena, rotulavam os outros sistemas mdicos como sendo fundamentados em princpios no cientficos, em supersties e crenas. Muitos dos antroplogos participantes destes projetos de desenvolvimento definiram seu papel como o de identificar as prticas e crenas de sade de uma comunidade, com os fins de avaliar quais devem ser desencorajadas, por terem efeitos perniciosos na sade, ou, nos casos mais raros, quais devem ser estimuladas luz de sua eficcia comprovada pela cincia (Foster e Anderson 1978: 124), afirmando a superioridade da medicina cientfica ocidental. Na dcada de 1960, esta posio comea mudar devido a um grupo de antroplogos, muitos destes mdicos com ps-graduao em antropologia, que reconheceram a importncia da dimenso simblica no processo da doena e procuraram desenvolver uma antropologia que contribuiria para a prtica clnica. Preocupado com a crise nos servios de sade, este grupo promoveu os estudos comparativos de prticas de sade entre diversos grupos, sugerindo que estas Campos 10(1):113-117, 2009. pesquisas antropolgicas poderiam ajudar a solucionar os problemas que a

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biotecnologia avanada no consegue resolver (Kleinman 1978). Em particular, estavam preocupados com problemas no encontro mdico/paciente e com a necessidade de saber mais sobre a natureza dos itinerrios teraputicos e a eficcia das terapias escolhidas pelos leigos (Kleinman e Sung 1979; Kleinman et al. 1978). Seguindo o princpio central da antropologia, o de relativismo cultural, este grupo argumentou que todos os grupos culturais tm seu sistema mdico, que se refere maneira de perceber os processos de sade e doena e as prticas de preveno e cura. Assim, necessrio relativizar o sistema mdico ocidental, ou seja, necessrio se livrar de uma perspectiva etnocntrica e medicocntrica quando so avaliados os conhecimentos e as outras prticas de sade. Sugeriram que o conceito de biomedicina mais adequado que o de medicina cientfica para se referir ao sistema de sade baseado nos princpios epistemolgicos da cincia ocidental, reconhecendo que outros sistemas mdicos tambm tm suas epistemologias, tais como a acupuntura da China e a medicina ayurvdica da ndia. Para este grupo, a biomedicina vista como um paradigma mdico entre vrios outros, sejam estes dos chineses, hindus ou ndios, que distingue-se dos outros por seu enfoque principal na biologia humana como processo fsico/material e no dualismo entre corpo e mente, alm de sua perspectiva etiolgica como um processo nico entre causa, patologia e tratamento (Kleinman 1995: 26-29). As novas discusses em antropologia questionavam a dicotomia cartesiana presente no modelo biomdico e concebem sade e doena como processos psicobiolgicos e socioculturais. Estes estudiosos se preocuparam com a construo de paradigmas onde o biolgico estivesse articulado com o cultural (Bibeau 1981: 303). Segundo eles, a doena no um evento primariamente biolgico, mas concebida, em primeiro lugar, como um processo experiencial cujo significado elaborado atravs de episdios culturais e sociais e, em segundo lugar, como um evento biolgico. A doena no um estado esttico, mas um processo que requer interpretao e ao no meio sociocultural, o que implica a negociao de significados entre os atores na busca da cura (Staiano 1981). Assim, reconheceram que cada participante num episdio de mal-estar, o enfermo, a famlia, os vizinhos, os curadores populares, os profissionais de sade, tm seu entendimento e sua interpretao particular de qual o problema e como trat-lo. O encontro mdico, neste sentido, marcado por vises diferentes entre o paciente e o profissional. Kleinman chegou caracterizar a viso que cada um tinha sobre o episdio da doena como modelo explicativo, argumentando que cada participante tinha seu modelo para entender a doena. Mais tarde ele descarta este conceito (Kleinman 1995), por ser cognitivo demais, e afirma que ele ignora a dinmica da construo da doena como processo social que emerge atravs da interao. Cecil Helman, autor do artigo traduzido aqui, tambm um mdico com ps-graduao em antropologia e talvez o mais conhecido do grupo. Seu livro Cultura, Sade e Doena j conta com cinco edies publicadas no Brasil (Helman 2009). O artigo traduzido aqui, escrito em 1981, trata da discusso que circulou na poca entre estes mdicos/antropolgos sobre como expressar melhor, em conceitos analticos, as diferenas de perspectivas das pessoas envolvidas em eventos de sade debilitada, particularmente as dos mdicos e as de seus pacientes. Helman, em vez de usar o modelo explicativo de Kleinman, emprega a terminologia modelo de doena para se referir percepo do indivduo sobre os sintomas, as causas e os significados da doena. Seguindo Kleinman

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e os outros citados no artigo, ele utiliza duas palavras em ingls, disease e illness, para distinguir as diferenas de perspectiva entre o profissional de sade e os leigos. Os significados destas em ingls se distinguem sutilmente e em sua traduo no fcil comunicar o que querem dizer no idioma original. O modelo de doena (disease) se refere anormalidade na estrutura e/ou no funcionamento dos rgos e seus sistemas, ou seja, perspectiva segundo o paradigma biomdico. Refere-se a um estado patolgico, reconhecido ou no pela cultura, e que pertence ao modelo biomdico. O modelo de enfermidade (illness) refere-se s percepes que o paciente tem para interpretar seu estado e atribuir seu significado. Este modelo, ou seja, como o doente interpreta a sua experincia, altamente influenciado pelo contexto sociocultural em que o enfermo se encontra; seu estado identificado socialmente e no necessariamente limitado ao corpo, mas pode incluir as relaes sociais e espirituais. O artigo representa uma poca do desenvolvimento dos conceitos analticos deste novo campo que procura entender a sade de uma perspectiva antropolgica. Assim, como em todas as cincias, os conceitos esto sujeitos s crticas e s revises. Michael Taussig (1980), mdico tambm transformado em antroplogo, escreveu um artigo altamente crtico destes conceitos, afirmando que estes reificam a perspectiva biomdica, sem reconhecer sua hegemonia no encontro mdico. Junto com os profissionais de sade, ele acusa estes mdicos-antroplogos de continuar acreditando na hegemonia do modelo biomdico. Talvez menos crtico e em dilogo mais exclusivamente com antroplogos, Alan Young (1976) elabora um terceiro conceito, o de mal-estar ou sickness, que no se refere aos modelos de percepo, mas ao processo sociocultural de interao e negociao ao longo do episdio. Ou seja, o episdio da doena no um diagnstico ou categoria, nem um modelo de percepo, mas um processo que emerge atravs das interaes dos atores participantes ao longo da sua durao. Assim, Young (1982: 265) est propondo um conceito abrangente para se referir aos eventos envolvendo enfermidade e/ou doena e direciona nosso olhar no para as categorias ou crenas estanques, mas para a construo sociocultural da experincia da doena. A discusso deste ltimo conceito no faz parte do artigo de Helman, mas ele claramente reconhece no artigo que a doena, no sentido amplo de doena e enfermidade, caracteriza-se como um processo que resultado da dinmica das negociaes de perspectivas dos atores e das escolhas feitas ao longo da durao do episdio de mal-estar. Byron Good (1977), antroplogo, procurando ir alm da noo de que doena um modelo de percepo, categoria ou diagnstica, introduz o termo rede semntica para se referir relao entre os significados da experincia de mal-estar com o discurso cotidiano sobre as experincias sociais de sofrimento. A doena no s um conjunto de sintomas ligados realidade natural e objetiva, mas um conjunto de experincias associadas frequentemente atribuda aos modelos de enfermidade populares ou indgenas (Good 1994). Exemplo disso encontramos na linguagem de Helman no artigo aqui, em que ele caracteriza as ideias etiolgicas (as causas) do modelo popular de enfermidade como sendo crenas e tambm argumenta que suas crenas sobre o corpo [...] tm pouca relao com aquelas da profisso mdica. Good aponta que o uso de crena para referir aos outros atravs de redes semnticas e interao social de um grupo. Ele tambm critica o uso da palavra crena, que

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conhecimentos mdicos, e no ao nosso, comunica a ideia de que eles no tm fundamento e que a perspectiva biomdica superior. Um antroplogo brasileiro importante, Luiz Fernando Duarte (1986), tem sido pioneiro em estudar a enfermidade conhecida como nervos entre as classes populares, uma enfermidade no reconhecida pelos mdicos em situaes clnicas (Silveira 2000). A denominao nervos se encontra no s nas classes populares e tradicionais em todo o Brasil, mas tambm em outros pases e culturas de origem mediterrnea, para identificar estados no desejveis de sade. Em geral, as mulheres sofrem mais desta aflio que os homens e, em cada contexto, a enfermidade tem configuraes particulares. Assim, o fenmeno no pode ser pensado como uma doena com uma nica manifestao, como as doenas so caracterizadas pela biomedicina. Estudando a construo social desta enfermidade e os processos culturais, entre elas a construo da pessoa nas classes populares, Duarte faz uma proposta alternativa aos conceitos norte-americanos para falar dos estados de sade debilitada (Duarte 1993). Enfatizando os processos sociais e os valores que, para ele, so constitutivos destes estados, ele prope o conceito de perturbao fsica moral. Para ele, os norte-americanos tendem, em geral, a assumir a viso da biomedicina, interpretando a experincia da doena a partir do corpo biolgico e com os aspectos socioculturais construdos como uma camada secundria (Duarte 2000). O conceito de perturbao fsico-moral inverte esta ordem, colocando a ordem social primeiro, antes da biolgica, para a compreenso da construo dos estados de aflio fsica manifestados nos diversos grupos sociais (Duarte 2003). importante reconhecer o valor destas crticas lanadas contra a ideia de modelos explicativos, tais como os de enfermidade e doena, mas tambm importante reconhecer, como bvio pelo ttulo, que Helman, como os outros citados no artigo, tem como foco principal as implicaes para a compreenso e melhoria da prtica clnica que estes conceitos possam trazer. nesta tica que o artigo deve ser lido, apesar das implicaes apontadas pelos crticos. A preocupao deste artigo com o encontro mdico, argumentando que necessrio que o mdico leve em conta a perspectiva do paciente se quer melhorar a qualidade de seu tratamento e a satisfao dos pacientes com as consultas mdicas. Para este fim, Helman argumenta que a perspectiva, ou modelo de enfermidade, bastante diferente do modelo de doena do mdico e que a compreenso desta diferena por parte do profissional faz uma contribuio prtica de clnica geral. A perspectiva do paciente tem implicaes para o xito da comunicao do encontro mdico, a opo do paciente seguir ou no as instrues do mdico e a sua satisfao com a consulta. Apesar das crticas levantadas nesta introduo aos conceitos propostos por Helman, a traduo traz para o leitor brasileiro, e particularmente para o profissional de sade, uma discusso importante para a prtica clnica.

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Esther Jean Langdon professora do Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social da Universidade Federal de Santa Catarina e pesquisadora do CNPq.

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R E F E R N C I A S B ib L i O G r F I C A S
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