DELIRIUM SUBSINDRMICO: TO IMPORTANTE QUANTO NEGLIGENCIADO.

Prof. Luiz Gustavo Guilhermano - FAMEDPUCRS

DE = FORA DE LIRA = SULCO NO CAMPO IUM = SINGULAR NO LATIM

Rocha, M.G.- 2010

Definio atual de Delirium Transtorno orgnico agudo, transitrio e global de funes superiores do sistema nervoso central envolvendo comprometimento da conscincia e ateno.

PODE SER O ASSENTO DA ALMA, DOS SENTIDOS, E DO QUE MAIS; MAS ELE ANTES DE TUDO UM CREBRO, E NADA MAIS DO QUE UM CREBRO; E, COMO TAL, SUJEITO S MESMAS LEIS QUE REGULAM OS OUTROS RGOS MATERIAIS DO NOSSO SISTEMA. (Galloway, 1838-9)

CONFUSION MENTALE:
1915 1) UMA SNDROME E NO UMA ENFERMIDADE 2) UM TRANSTORNO GLOBAL DAS FUNES MENTAIS E NO APENAS DO INTELECTO

Philippe Chaslin

3) SEMPRE RELACIONADA A CAUSAS ORGNICAS

John Hughlings Jackson (1835-1911)

Henry Ey (1900-1977)

LESO NEUROLGICA PRODUZ DESORGANIZAO E CONSEQUENTES SINTOMAS DE: 1) DEFICIT funes mentais tornam-se: a) lentas, b)imprecisas, c) instveis e d) penosas 2) LIBERAO de funes que antes eram inibidas ou excitadas pelas estruturas atingidas

3) COMPENSAO- acentuao de traos prvios de personalidade

UM MODELO ETIOPATOLGICO BSICO DE DELIRIUM

HIPOXIA
DOENA CRTICA FEBRE

Ach

EDEMA CELULAR

AMNIO

(Madonado JR- 208)

MEDICAMENTOS AVC

MEDICAMENTOS SUPRESSO LCOOL

MEDICAMENTOS DOENAS MDICAS DOENAS CIRRGICAS

INIBIO COLINRGICA

BZD SUPRESSO LCOOL

ATIVAO DE DOPAMINA

ATIVAO COLINRGICA

REDUO ATIVIDADE GABA

EXCESSO DE CITOSINAS

DELIRIUM

ATIVAO GABA

BZD INSUFICINCIA HEPTICA

ATIVAO DE SEROTONINA

DEFICINCIA DE SEROTONINA DIMINUIO DE TRIPTOFANO ELEVAO FENILALANINA

EXCESSO DE CORTISOL GLICOCORTICIDES SNDR. CUSHING CIRURGIA AVC

ATIVAO DE GLUTAMATO

MEDICAMENTOS SUPRESSO MEDICAMENTOS

INSUF. HEPTICA SUPRESSO LCOOL

DOENA CIRRGICA DOENA CLNICA

(Camilo-Esper, R. & Sosa-Garcia, J.O. 2010)

ALGUNS SINNIMOS DE DELIRIUM: INSUFICINCIA CEREBRAL AGUDA Estado confusional txico Psicose associada com sndrome cerebral orgnica Encefalopatia ps-operatria Psicose exgena Reao delirante txica Encefalopatia txica Psicose txica Confuso mental Fraqueza cerebral Reao exgena aguda de Bonhoeffer

Estados transicionais da conscincia

DELIRIUM DO PONTO DE VISTA CLNICO

1) Cognitivo (ateno, orientao, capacidade visuoespacial e memorial) TRS DOMNIOS 2) Circadiano (ciclo sono-viglia e conduta motora) 3) Do pensamento de ordem superior (curso do pensamento e linguagem)

Cole, M. et Al. - 2012

ATENO E CONCENTRAO ATENO - a habilidade de focar e direcionar os processos cognitivos durante a viglia fisiolgica. CONCENTRAO - a habilidade de focar e manter a ateno por um perodo de tempo. ATENO o FOCO DA CONSCINCIA, o conjunto de circulos que rodeiam o foco a FRANJA DA CONSCINCIA ATENO pode ser concentrada ou dispersada, espontnea ou voluntria A sua adaptabilidade apresenta maior FATIGABILIDADE E DURABILIDADE.

DISTRAIBILIDADE incessante flutuao da ateno mudando de foco.

DISPROSEXIA lentido e debilidade da ateno APROSEXIA- impossibilidade de focar a ateno PARAPROSEXIA diminuio das outras percepes quando absorto num foco graas a um esforo especial da vontade HIPERPROSEXIA- dar ateno simultaneamente a variados estmulos (mania) ABSTRAO excesso de concentrao sobre um dado pensamento FUNES EXECUTIVAS - compreendem o processo cognitivo orientado a uma determinada meta. A habilidade de processar atividades com ateno sustentada, memria operacional, inibio dos impulsos, fluncia verbal e especialmente pensamento abstrato.

DELIRIUM CRITRIOS DIAGNSTICOS A- Distrbio da ateno e da conscincia. B- Se desenvolve num curto perodo de tempo. Flutua quanto a gravidade ao longo do dia.

C- Pode ter tambm deficit de: memria, de linguagem, da habilidade visuo-espacial, da sensopercepo; e desorientao D- Os critrios nos itens A e C no so melhor explicados por outro distrbio cognitivo ou coma. E- Evidncias na histria, no exame fsico, ou achados laboratoriais, mostram que consequncia fisiolgica direta de uma condio mdica.

DELIRIUM
A) DEVIDO A INTOXICAO POR SUBSTNCIA B) POR ABSTINNCIA A SUBSTNCIA

C) INDUZIDO POR MEDICAO D) DEVIDO A OUTRA CONDIO MDICA

Infeco, traumatismo, d. circulatrio, d. convulsivo, d. metablico, neoplasias, outras

E) DEVIDO A MLTIPLAS ETIOLOGIAS

PODEM SER: AGUDOS ou PERSISTENTES HIPERATIVOS, HIPOATIVOS ou ter NVEL MISTO DE ATIVIDADE

CARACTERSTICAS ASSOCIADAS :
DISTRBIOS NO CICLO SONO VIGLIA (Flutuao ao longo das 24h)

DISTRBIOS EMOCIONAIS
(Mudanas rpidas de um estado para outro)

PREVALNCIA:
Populao geral = 1%- 2%
Idosos com mais de 85 anos = 14% Idosos em salas de emergncia = 10%-30% Indivduos admitidos em hospitais 14% - 24% e 6% a 56% desenvolvero Delirium durante a hospitalizao

15%-53% em idosos em PO e 70%-87% em UTI

60% em nursing homes ou settings ps-agudos e 83% de todos indivduos no final da vida
(DSM V)

DELIRIUM :
1- Potencialmente tratvel e prevenvel = 20% a 80%

SURPREENDENTE NO DETECTADO 20-80% TAXA BAIXA DE PREVENO (Tobar, C. B., et al. 2013) MANEJO INADEQUADO > 80% (Michaud et al.- 2007) ( Morrison et al. -2003)

30%

20%

50%

(Tobar, C. B., et cols. - 2013)

DELIRIUM HIPOATIVO
CONSCINCIA, ATENO, VIGILNCIA, LENTIFICAO DA FALA, LETARGIA, ATIVIDADE, APATIA. ASSOCIADO A COM ASPIRAO, EMBOLIA PULMONAR, LCERAS DE DECBITO e IMOBILIDADE.

ALARMANTE
+ 42% SOLICITADA AVALIAO C-L E
TRATAMENTO PARA DEPRESSO.
(Maldonado, J.R. -2012)

FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM

Modificveis
Sonda vesical Privao do sono Polifarmcia Infeco Desnutrio Dor Hipxia Febre Distrbio eletroltico Imobilidade ou mobilidade limitada AVC Ps- operatrio Deficit cognitivo Rebaixamento sensorial Paciente institucionalizado Sexo masculino Fatores genticos Demncia

No modificveis
Mais de 65 anos

Fratura quadril Dist. metablico Hipoglic.

Anemia/Hemorragia Doena grave

Psicotrpicos / lcool Bzd / anticolin. / opiides Restries fsicas Desidratao e constipao

(Fraser, G. - ) (Korfiotis, D. e al. -2013) (Kocabasoglu, N. at Al. 2012)

CURSO E EVOLUO DO DELIRIUM PRDROMOS ansiedade, < concentrao, inquietude, medo, perplexidade , hipersensibilidade a luz e sons, dificuldade p/ adormecer, sonhos ameaadores e pesadelos INCIO - no final da tarde e incio da noite surgem iluses visuais e tteis, a ansiedade e agitao psicomotora se intensificam. Fenmenos autonmicos (sudorese, tremores grosseiros, flapping e febre) CLMAX - manifesta-se com mais intensidade noite e de madrugada (flutuao nas 24h/dia) DESFECHO - se evoluir bem permanece uma reminiscncia vaga, se evoluir mal coma e morte. Se cronificar = demncia.

PROGNSTICO DO DELIRIUM a maioria tem uma recuperao completa com ou sem tratamento, importante o reconhecimento precoce e intervenes que encurtem sua durao.

pode progredir para estupor, coma, convulses ou morte se as causas subjacentes no forem tratadas

em hospitalizados a mortalidade dos que desenvolvem delirium + 40% , com doena maligna ou outra condio mdica grave subjacente morrero um ano depois do diagnstico.

MARCADORES DIAGNSTICOS
ALTERAES DE EXAME FSICO - compatveis com a doena fsica existente e estado geral do paciente

LABORATRIO achados compatveis s condies mdicas subjacentes

EEG - lentificao generalizada, mas na abstinncia ao lcool pode haver aumento da atividade. ( insuficiente para uso diagnstico)

(Hales, RE, et Al. - 2012)

EEG

APRAXIA CONSTRUT.

ESTADO MENTAL

NORMAL

NORMAL

LEVEMENTE ANORMAL MODERADA/ ANORMAL

ANORMALIDADES SUTIS

ANORMALIDADES COGNITIVAS NO DETECTAVEIS POR TODOS ANORMALIDADE MACIA / GRAVE PREJUZO COGNITIVO

GRAVE/ ANORMAL

CONSEQUNCIAS DO DELIRIUM associado a declnio funcional e aumento da institucionalizao. Indivduos hospitalizados de 65 + anos risco 3 x > nursing homes.

prolongamento das hospitalizaes, aumento dos custos em sade. Stress dos cuidadores

CARACTERSTICAS

DELIRIUM AGUDO FLUTUANTE

DEMNCIA INSIDIOSO PROGRESSIVO/ PERDAS COGNITIVAS CUMULATIVAS NO

DEPRESSO VARIVEL EPISDIOS QUE SE REPETEM, SEM DETERIORAO SEM PREJUZOS

ESQUIZOFRENIA VARIVEL SURTOS COM POSSVEL DETERIORAO PREJUZOS AFETIVOS E DA PERSONALIDADE CLARO PODE HAVER PERPLEXIDADE ATENO RUIM MEMRIA POUCO PREJUDICADA FREQUENTE, PODE SER ELABORADO

INCIO CURSO

REVERSIBILIDADE

SIM

NVEL DE CONSCINCIA ATENO/ MEMRIA

PREJUDICADO

CLARO

CLARO

DESTENO SEM MARCANTE/ DESATENO MEMRIA RUIM MARCANTE/ MEMRIA PROGR. PIOR EFMERO FRAGMENTADO PARANIDE, POUCO ELABORADO

ATENO RUIM/ MEMRIA POUCO PREJUDICADA CONGRUENTE COM O HUMOR

DELRIO

(Trzepcaz et Al. 2006 mod. Dalgalarrondo, P. 2008)

MEIO-DIA + ALTA VIGILNCIA + ALTA SECREO DE TESTOSTERONA MOVIMENTOS INTESTINAIS PARA A SECREO DE MELATONINA AGUDO NA T.A. MELHOR COORDENAO TEMPO MAIS RPIDO DE REAO

> EFIC. CARDIOVASCULAR E FORA MUSCULAR

> T.A.
TEMPERATURA CORPORAL + BAIXA > TEMP. CORPORAL

INCIO DA SECREO DE MELATONINA SONO + PROFUNDO

MOVIMENTOS INTESTINAIS SUPRIMIDOS

MEIA-NOITE

Agitation

Pain

Delirium

 Pontue seu paciente sobre o turno completo. No necessrio preencher todos itens ao
mesmo tempo Os itens #1 ao #4 requerem uma avaliao a beira do leito. Eles no podem ser preenchidos quando o paciente est profundamente sedado ou comatoso. Os itens do# 5 ao #8 so baseados nas observaes da mudana completa. Informao das primeiras 24 horas (i.e., das primeiras 1-2 trocas turno de enfermagem) devem ser obtidas os itens#7 e #8 1. Nvel alterado de conscincia Sedao profunda/coma em todo o turno Agitao em algum momento Viglia normal todo o turno Sedao leve NO 0 SIM 1

2. Desateno Dificuldade de seguir instrues ou conversao; facilmente distravel por estmulo externo. No conseguir apertar a sua mo quando falares a letra A: SAVEAHAART

3. Desorientao Alm do seu prprio nome, do lugar, da data, o paciente reconhece os cuidadores da UTI? O paciente sabe em que tipo de lugar eles esto? (Listar exemplos)

4. Alucinaes, delrios, ou psicose Perguntar ao paciente se ele est tendo alucinaes ou delrios (ex: tentando apanhar um objeto que no esta ali) Eles est com medo de pessoas ou coisas que est ao redor dele? 5. Agitao ou retardo psicomotor TANTO: Hiperatividade requerendo o uso de drogas sedativas ou conteno para controlar a conduta potencialmente perigosa (ex: arrancamento de acessos ou agredir o staff), OU: hipoatividade ou lentificao ou retardo psicomotora observvel. 6. Humor e fala inapropriados O paciente demonstra emoo inadequada, fala desorganizada ou incoerente, de contedo sexual ou com interaes inapropriadas, ou est aptico ou super demandante

NO 0

SIM 1

7. Distrbio do ciclo sono-viglia TANTO: Despertar frequente como dormir menos de 4 horas noite. OU: Dormir muito durante o dia 8. Flutuao dos sintomas Flutuao dos qualquer dos sintomas acima durante o perodo de 24h
TOTAL DO TURNO (Min.0-Max.8)
Bergeron, N. et Al. 2001

0 = NORMAL 1-3 DSS 4-8 =DELIRIUM

(Trzepacz, P.T., et Al. -2012)

DELIRIUM SUBSINDRMICO 1- PRODROMOS DO DELIRIUM Diminuio da concentrao e da habilidade para pensar,inquietao, ansiedade, irritabilidade, sonolncia, hipersensibilidade a estimulos, pesadelos (LipowskI1990) 2- DEFINIO DE DSS Presena de um ou mais sintomas de delirium no se encontrando critrios para delirium e no progredindo para delirium (Levkoff et al. 1996) 3- DSS uma das fases do espectro do delirium parte de um continuum entre sem sintomas e o delirium estabelecido (Cole, m. Et al. 2012) 4- DSS = Maus resultados funcionais e cognitivos, maiores estadas hospitalares, institucionalizao e mortalidade.

5- A probabilidade de DSS aumenta na populao idosa se fazem necessrios estudos nessa populao

6- A abordagem deve ser multidisciplinar 7- Existem importantes benefcios no tratamento precoce

A INADEQUADA INVESTIGAO SOBRE A FENOMENOLOGIA DO DSS CONTRASTA COM SUA IMPORTNCIA CLNICA
( Velila, NM y Franco, JG 2013)