OXIGENOTERAPIA

Enfoque prctico

Autores: Dr. Daniel Rivera Tocancip Mdico Anestesilogo con entrenamiento en Anestesia Peditrica y Anestesia para traasplante Reanl y Heptico. Docente Asistente Facultad de Medicina ni!ersidad "urcolom#iana. Profesor $oordinador Postgrado en "$&. Hospital ni!ersitario Hernando

Anestesiolog%a y Reanimacin Moncaleano Perdomo de 'ei!a.

Mara del Pilar Pena os Garca (erapeuta Respiratoria. $oordinadora de (erapia $)*Adultos Hospital

ni!ersitario Hernando Moncaleano Perdomo de 'ei!a durante +, a-os.

+.

)ntroduccin.

,. Para que el &,. .. (ipos de Hipo/ia 0. )ndicaciones de &/igenoterapia. 1. Formas de administracin de o/igeno. 2. Efectos ad!ersos de la o/igenoterapia. 3. Monitoria de la o/igenoterapia.

!. INTROD"##ION: El sistema ms importante para la super!i!encia del 4om#re es el circulatorio y el respiratorio que a su !e5 son los frecuentemente alterados en el paciente cr%ticamente enfermo. "lo desde el punto de !ista anatmico y acadmico se di!iden6 pero cl%nicamente resulta imposi#le separar estos sistemas cuyo fin 7ltimo es garanti5ar un adecuado transporte de o/%geno desde el am#iente e/terno 4asta la clula. El o/%geno es un

poderoso aceptor de electrones y su presencia al final de la !%a de la fosforilacin o/idati!a es indispensa#le para que el electrn acti!o transportado por el 'AD reducido una !e5 desacti!ado o li#erado de su energ%a 7til6 salga del sistema de transporte y acoplamiento y su lugar pueda ser ocupado por un nue!o electrn acti!ado. El o/%geno forma finalmente agua con los protones que acompa-an a los electrones ya desacti!ados. En ausencia de o/%geno se desacopla la cadena o/idati!a y la produccin de energ%a de#e 4acerse por sistemas menos e!olucionados y eficientes como la gluclisis anaer#ica . 8a o/idacin

anaer#ica de una mol de glucosa 4asta dos moles de lactato permiten el almacenamiento de dos moles de A(P6 mientras que la o/igenacin aer#ica de una mol de glucosa 4asta seis moles de agua y seis de di/ido de car#ono permiten el almacenamiento de energ%a en .2 moles de A(P. El o/%geno indispensa#le para la produccin aer#ica de energ%a no puede ser almacenado y adems de#e estar permanentemente a disposicin de las mitocondrias6 lo cual indica la importancia de un funcionamiento ptimo y efecti!o del sistema cardirrespiratorio manteniendo un !%nculo indisolu#le so#re la premisa 9entilacin * )ntercam#io gaseoso * $irculacin * Respiracin celular6 de tal manera que el factor l%mite ms importante en la conser!acin de la !ida es la cantidad de o/%geno disponi#le al final de la cadena de fosforilacin o/idati!a como aceptor de electrones desacti!ados y por tanto de protones6 es decir del aporte de &, a los te:idos ; &/ygen Deli!ery *D&,*<.

8as manio#ras encaminadas a aumentar la fraccin inaspirada de o/%geno ;Fi&,< con el o#:eti!o de ele!ar el aporte tisular de o/%geno reci#e el nom#re de o/igenoterapia.

El uso teraputico del o/%geno ;&,< es una de las conductas mdicas ms comunes en la prctica cl%nica en general. "u aplicacin se 4a ido endosando al personal de enfermer%a y terapia respiratoria y desafortunadamente el gremio mdico usualmente la ordena sin

tener las indicaciones claras6 ni conocer las formas adecuadas de administracin en cada caso. Esta re!isin #usca de una manera sencilla y clara e/poner las principales 4erramientas que le permitan al mdico dirigir una o/igenoterapia de manera correcta.

$. PARA %"E E& OXIGENO'. El o/%geno tomado del am#iente tiene una fraccin inspirada de =.,+6 es decir6 del +==> del aire apro/imadamente el ,+> es o/%geno. 8a gran mayor%a del resto es nitrgeno y una muy peque-a fraccin corresponde a gases !arios. Este &, de#e ser ingresado por el r#ol respiratorio 4asta los al!olos. El proceso de intercam#io de aire entre al!eolo y el e/terior se denomina 9E'()8A$)&'6 independientemente de la Fi&, administrada. 8a !entilacin se monitori5a con la cuantificacin del di/ido de car#ono ;$&,<6 ya sea por capnograf%a ;el e/pirado< o por gasimetr%a arterial. En principio la !entilacin es independiente de la o/igenacin y esta 7ltima la monitori5amos con la saturacin arterial de 4emoglo#ina por el o/igeno ;"a&,< o con la gasimetr%a arterial. De manera prctica y sencilla decimos que la !entilacin es el intercam#io de aire sin importar su composicin.

El o/%geno de#e ir desde el al!eolo 4asta las clulas para ser tomado por las mitocondrias en el proceso llamado ?fosforilacin o/idati!a? para la produccin de energ%a celular en forma de A(P. El dficit de o/%geno o la incapacidad de la mitocondria para utili5arlo

configuran un cuadro cl%nico denominado H)P&@)A y su manifestacin cl%nica ine!ita#le es la acidosis meta#lica que se documenta con unos gases arterialesA #a:o pH6 #a:o ni!el de #icar#onato srico y #ase e/ceso negati!a. De tal manera que la ra5n de la o/igenoterapia es garanti5ar la produccin de energ%a a ni!el celular mitocondrial pre!iniendo o tratando las situaciones de 4ipo/ia y su monitor%a idealmente de#e incluir la "a&, y la gasimetr%a arterial.

(. TIPO) DE *IPOXIA:

De manera acadmica y esquemtica podemos di!idir los tipos de 4ipo/ia en 0 categor%as6 as%A

A. *ipo+ia *ipo+,-ica: $uando e/iste #a:a presin de o/%geno en sangre arterial ;Pa&,<. "e diagnostica con la medicin de gases arteriales. $omo la "a&, es proporcional a la presin arterial del o/%geno6 entonces la 4ipo/emia tam#in se puede inferir con una #a:a "a&,. 8a 4ipo/ia Hipo/mica se puede di!idir en cuatro procesosAi

+. Ba:a Fraccin )nspirada de &/%geno ;Fi&,< ,. Alteraccin de la relacin 9entilacin C Perfusin. ;Anormalidades en Difusin< .. "4unt de derec4a a i5quierda ;)ntrapulmonar o $ardiaco6 inclye #a:a P!&,<. 0. Hipo!entilacin.

En resumen6 la 4ipo/ia Hipo/mica puede ser producida por todos aquellos factores que dificulten el paso del &, desde el am#iente e/terno al capilar pulmonar. $omo e:emplo citamosA Mal de las alturas ;"oroc4e<6 neumon%as6 trom#oem#olismo pulmonar y atelectasias6 entre otras.

.. *ipo+ia An,-ica: $aracteri5ada por un dficit o alteracin del transportador de o/%geno en la sangreA 8a 4emoglo#ina ;H#<. n gramo de H# es capa5 de trasportar 4asta +..D ml de o/%geno.

E:emplos de 4ipo/ia anmica es la anemia per se6 aunque 4ay estudios que reportan un mantenimiento de la o/igenacin tisular con 4ematocrito tan #a:os como el ,+> ii. o situaciones en donde a pesar de tener un ni!el adecuado de H# ;ausencia de anemia<6 esta es anmala o est ocupada por otras sustancias como el $& ;Mon/ido de $ar#ono< que tiene una afinidad muc4o mayor por la H# que la que tiene el &,. Esta 7ltima situacin se produce en los procesos de com#ustin como en los incendios.

#. *ipo+ia #irculatoria $aracteri5ada por una incompetencia del aparato cardio!ascular para lle!ar flu:o sangu%neo necesario a los te:idos6 produciendo 4ipoperfusin tisular6 de tal manera que est presente en todos los estados de "4ocE ;"4ocE puede definirse como un estado de 4ipoperfusion tisular incapa5 de manteneer los requerimientos meta#licos celulares<.

Fisiopatolgicamente tenemos 0 tipos de "4ocEA

+. "4ocE Distri#uti!oA $aracteri5ado por una disminucin se!era de las resistencias

!asculares perifricas y facilitacin de fuga capilar con redistri#ucin del agua corporal. El

gasto cardiaco puede estar normal o aumentado. En este grupo tenemos el s4ocE sptico6 anafilctico y neurognico.

,. "4ocE Hipo!olmicoA $aracteri5ado por una ca%da de las presiones de llenado en

ca!idades cardiacas de#ido a prdida de !olumen intra!ascular ;9olemia< suficiente para

causar 4ipoperfusin perifrica. Aqu% tenemos el s4ocE 4emorrgico6 por tercer espacio6 por des4idratac%n6 por diarrea6 etc.

.. "4ocE $ardiognicoA "e caracteri5a por falla miocrdica e incapacidad para mantener un
gasto cardiaco adecuado. )mplica una alteracin cardiaca intr%nseca que lle!a a una po#re inotrop%a ;Fuer5a contrctil del miocardio<. El e:emplo t%pico es la falla !entricular que sigue a un infarto agudo de miocardio o la insuficiencia card%aca se!eramente descompensada.

0. "4ocE &#structi!oA "e produce cuando 4ay una alta resistencia al flu:o de salida del
!entr%culo i5quierdo6 con una inotrop%a %ntegra. na emergencia 4ipertensi!a con altas

resistencias !asculares sistmicas nos puede causar este tipo de s4ocEF sin em#argo6 los t%picos de esta categor%a son aquellos c4oques causados por o#strucciones mecnicas como el taponamiento cardiaco y el neumotra/ a tensin.

D. *ipo+ia #itot/+ica: "e produce cuando e/iste un da-o directo so#re la mitocondria que le impide a la clula utili5ar el o/%geno a pesar de tenerlo disponi#le. 8os e:emplos t%picos estn dados por la into/icacin con cianuro y la into/icacin alco4lica.

0. IND#IONE) PARA &A OXIGENOTERAPIA $on la e/plicacin anterior podemos resumirlas en dosA A. Trata-iento de la *ipo+ia. .. Prevenci/n de la *ipo+ia: $uando queramos fa!orecer el #alance aporteGconsumo de o/%geno ;D&,G9&,<.

Respecto al %tem A ;(ratamiento<6 se in!olucran todas las situaciones que produ5can 4ipo/ia y que se descri#ieron en el punto ,.

Respecto al %tem B ;pre!encin<6 son aquellas situaciones que sin presentar necesariamente 4ipo/ia6 nos o#ligan a fa!orecer el #alance D&,G9&, para pre!enir el deterioro cl%nico del paciente y est dado principalmente para los e!entos coronarios agudos o falla cardiaca as% esta sea incipienteiii y para pacientes con dificultad respiratoria en quienes queremos reducir el impacto del consumo de o/%geno por el esfuer5o respiratorio6 ya que en estas situaciones el 9&, de#ido a la mecnica respiratoria alterada y for5ada puede pasar de menos del 1> 4asta un .=> del 9&, total del organismo.

1. )I)TEMA) DE ADMINI)TRA#ION DE OXIGENO.

Bsicamente e/isten dos sistemas para administracin de &, en el adultoA A. "istemas de #a:o flu:o ;$nula nasal<. B. "istemas de alto flu:o ;"istema 9enturi<.

A. )iste-a de .a2o 3lu2o:

)dentificado por dos caracter%sticasA utili5ar flu:os de o/%geno #a:os y suministrar parcialmente por el sistema la cantidad necesaria para suplir el !olumen corriente del paciente6 de tal manera que parte del !olumen corriente lo toma el paciente del am#iente. El e:emplo t%pico de la categor%a es la cnula nasal. $on este dispositi!o no se de#en administrar flu:os mayores a 1 litros por minutos6 ya que ocasiona irritacin e/trema de la mucosa nasal impidiendo la tolerancia de la cnula6 predisponiendo a ulcera de la mucosa y con poco aumento del Fi&, con flu:os mayores. En cada inspiracin el paciente toma parte del &, suministrado por la cnula y completa con aire tomado del am#iente. Es prcticamente imposi#le que todo el !olumen corriente ;0*3 mlGH< sea suministrado por la cnula en cada ciclo respiratorio. De tal manera que el &, suministrado es ?diluido? en cada respiracinF Por anlisis y clculos del !olumen de gas mo!ido en cada ciclo respiratorio y que in!olucran la cantidad de aire que queda en los espacios muertos respiratorios ;$a!idad orofar%ngea y primeras deri!aciones del r#ol #ronquial< que funcionan como ?reser!orios?6 se 4a determinado que con un patrn respiratorio normal6 por cada litro por minuto de &, que se administre6 su#e la Fi&, en 0 puntos empe5ando en =.,0. Es decir con cnula nasal a + 8PM se aporta una Fi&, apro/imada de =.,06 con , 8PM de =.,I6 con . 8PM de =..,6 con 0 8PM de =..2 y con 1 8PM de =.0=. "i el paciente presenta un patrn respiratorio irregular6 no se podr determinar ni apro/imadamente el !alor real de la Fi&,6 pues cada ciclo respiratorio tendr !alores diferentes de !olumen corriente con me5clas !aria#le de aire am#iente inspirado. Es por esto indispensa#le que para la administracin de &, por cnula nasal el paciente se encuentre calmado6 con adecuado patrn respiratorio y frecuencia respiratoria menor a ,1 por minuto.

.. )iste-as de Alto 3lu2o:

El representante t%pico es el sistema 9enturi. "e caracteri5a por utili5ar flu:os mayores de &, y permitir que la totalidad del !olumen corriente tomado por el paciente sea administrado por el sistema. Para su utili5acin se requiere un dispositi!o sencillo que aplica el principio de ?Bernoulli?. Este principio consiste en que al pasar un flu:o a alta !elocidad por un tu#o y posteriormente ampliar el dimetro del tu#o6 se produce una presin negati!a en las paredes del tu#o ampliado6 de tal manera que si a esas paredes se les a#re una !entana6 se presentar un efecto de succin desde el e/terior 4acia el interior. Eso sucede al instalar un flu:o de &, conectado a este dispositi!o. $onociendo el dimetro del !enturi ;Dispositi!o<6 la !elocidad del flu:o del &, y el dimetro de los agu:eros laterales6 se puede determinar con precisin cual es la composicin de la me5cla final que saldr del dispositi!o 4acia la mscara que !a a la !%a area del paciente. Por administrase en mascara6 que ampl%a el espacio muerto respiratorio actuando como ?reser!orio? de aire6 se pueden dar Fi&, !aria#lesA mas altas que con la cnula nasal y tan #a:as como ella. &#tendremos !enturi 4asta el 1=> ;Fi&,A =.1<. $ada dispositi!o !enturi tiene el diametro determinado y el flu:o requerido para producir una Fi&, fi:a. "e identifican por colores6 por e:emplo el color anaran:ado requeire flu:o de &, a += lpm y produce una Fi&, de =.1. El flu:o requerido y la Fi&, alcan5ada est gra#ada en el dispositi!o !enturi.

$on un sistema sencillo de mscara facial6 sin sistema !enturi y flu:o de &, de +1 litros por minutos6 daremos una Fi&, apro/imada de =.3. "i a esta mscara y con estos flu:os6 le a-adimos una #olsa reser!orio con !l!ula de no rein4alacin6 lograremos una Fi&, cercana a +.=6 siendo esta la 7nica forma :unto con las manio#ras in!asi!as de a#orda:e de la !%a area6 en que podremos administrar una Fi&, tope de +.= ;+==><.

4. E3E#TO) AD5ER)O) DE &A OXIGENOTERAPIA

"i #ien la o/igenoterapia puede lle!ar a algunos efectos ad!ersos6 estos nunca determinarn la suspensin de la terapia con o/%geno si ella est correctamente indicada. Podemos tener los siguientes efectos ad!ersosA

A. 3i6roplastia Retrolental. 8os !asos sangu%neos retinianos en el recin nacido tienen un fuerte refle:o !asoconstrictor a la 4ipero/emia6 de tal manera que e/posiciones prolongadas a concentraciones altas de o/%geno pueden terminar en isquemia6 necrosis y fi#rosis de la retina con posterior

ceguera. En recin nacidos y especialmente en prematuros6 se de#er utili5ar la fraccin inspirada de &, ;Fi&,< mas #a:a requerida y por el menor tiempo posi#le. suficiente la Fi&, necesaria para mantener una "a&, mayor o igual a D=>. sualmente es

.. Atelectasias por Rea6sorci/n. En una respiracin normal6 el !olumen corriente mo!ili5ado por el paciente est compuesto por un porcenta:e importante de nitrgeno ;apro/. 3I><. De tal manera que en condiciones normales6 el al!olo tienen en su interior un porcenta:e de nitrgeno ;'< cercano a este !alor. El ' no difunde por la mem#rana al!eolo*capilar6 quedando ?atrapado? en el al!eolo6 de tal manera que su efecto es ayudar a mantener la arquitectura intra*al!eolar e!itando el colapso al!eolar ya que permanece en su interior generando presin. Al administrar &, a altas concentraciones6 con cada ciclo respiratorio se introduce &, y se e/pele 'itrgeno pro!eniente del interior al!eolar. As%6 a medida que pasa el tiempo y con cada ciclo respiratorio6 el ' intra*al!eolar !a siendo reempla5ado en su totalidad por &,. $omo el &, s% difunde por la mem#rana al!eolo*capilar6 al 4acerlo no queda ning7n gas intra*al!eolar que genere presin y e!ite el colapso6 lle!ando a microatelectasis que pueden pasar a

atelectasias mayores si confluyen. En lo posi#le se de#en e!itar altas concentraciones de &, para pre!enir este efecto ad!erso.

#. *ipoventilaci/n. Este efecto es descrito para los pacientes con 4ipo/emia e 4ipercapnia crnica6 como en el EP&$. 'ormalmente uno de los est%mulos para el JJDri!eJJ respiratorio es la 4ipercapnia. En estos pacientes este est%mulo est se!eramente disminuido6 pues el paciente lle!a muc4o tiempo con $&, alto6 de tal manera que la 4ipo/emia ;Ba:a Pa&,< crnica6 co#ra importancia como est%mulo para mantener el est%mulo respiratorio. Al administrar &, a estos pacientes6 se logra un aumento en la Pa&, ;se corrige 4ipo/emia< que puede lle!ar a una disminucin del est%mulo respiratorio y es refle:ado como 4ipo!entilacin. 'ue!amente6 administrando la menor cantidad necesaria de &, para nuestro o#:eti!o teraputico ayudamos a disminuir este efecto ad!erso.

D. To+icidad alveolar directa. Est descrita la to/icidad directa por &, so#re los neumocitos6 especialmente tipo )). Esto lle!a a una disminucin en la produccin de surfactante pulmonar y a un cuadro cl%nico prcticamente igual desde el punto de !ista fisiopatolgico al del Distrs Respiratorio Agudo del Adulto ;"DRA<6 con sus fases proliferati!a6 e/udati!a y fi#rtica. Ba:as concentraciones de &, por periodos de tiempo lo mas corto posi#le disminuyen esta complicacin.

7. MONITORIA DE &A OXIGENOTERAPIA. Por lo descrito anteriormente se deduce que permanentemente se de#e estar e!aluando la patolog%a de #ase que origina la necesidad de o/igenoterapia6 as% como el efecto de la

misma6 para determinar e/actamente en que momento se modifica o se suspende. "e de#e reali5ar e!aluacin cl%nica con e/amen f%sico dirigido espec%ficamente a !alorar el sistema cardio!ascular y respiratorioA mirando el color de la piel y mucosas #uscando cianosis central o perifrica6 el llenado capilar distal como indicador de perfusin tisular6 el patrn respiratorio como la necesidad de mas soporte o confort y las !aria#les cardio!asculares.

Desde el punto de !ista de ayudas6 induda#lemente la gasimetr%a sangu%nea refle:ar el grado de acidosis meta#lica y de e/traccin del o/%geno mostrando as% de manera indirecta la funcin mitocondrial. De#emos relacionar el !alor de la presin arterial de o/%geno ;Pa&,< con la fraccin inspirada de o/%geno ;Fi&,<6 pues el !alor aislado de la Pa&, no permite interpretaciones. Es decir6 una Pa&, de I= mmHg no indica nada diferente a que el paciente est K'ormo/micoL es decir con ni!el de &, plasmtico en ni!eles adecuados. "i este paciente est respirando aire am#iente ;Fi&, de =.,+< estar muy #ien en su Ko/igenacinL. Pero si est reci#iendo una Fi&, de +.= estar gra!emente enfermo y cursando con un Ktranstorno de la &/igenacin "e!eroL. Para guiarnos en este anlisis se recuerre a la relacin KPaFiL que es la Pa&,GFi&,6 muy 7til por lo simpleA PaFi mayor a .== indica un proceso de o/igenacin adecuado. PaFi entre ,== y ,DD implica un transtorno de la o/igenacin le!e. PaFi entre +== y +DD refle:a un transtorno de la o/igenacin moderado y PaFi menor a +== refle:a un se!ero trastorno de la o/igenacin.

8a "a&, refle:ar el grado de o/emia y de#emos interpretarlo como un parmetro proporcional a la Pa&,. Recordemos que la capnograf%a o la determinacin de la Pa$&, no refle:an directamente ning7n parmetro de o/igenacin6 slo del estado !entilatorio del paciente. Por 7ltimo6 la o/%metr%a de pulso nos indicar cont%nuamente el porenta:e de salturacin de la Hemoglo#ina por el o/%geno ;"a&,<6 que al igual que el !alor o#tenido por

gasometr%a arterial es directamente proporcional a la Pa&, y puede :unto con los dems parmetros definirnos el a:uste de la o/igenoterapia o la descontinuacin de la misma.

Finalmente6 nunca de#er%an !erse ordenes mdicas impresisas com KAdministrar &/%genoL. 8a o/igenoterapia de#e ser una rden mdica claramente escrita en la 4istoria cl%nica6 por e:emploA KAdministrar o/%geno por cnula nasal a . litros por minutoL o K Administrar o/%geno por !enturi a Fi&, de =.1L.

$omo conclusin6 la desicin de aplicar o/igenoterapia de#e responder a una meta teraputica claramente definida y como tal de#e ser ordenada y e!aluada correctamente.

.I.&IOGRA38A: 93alta a2ustar por ca-6ios de la versi/n de o::ice ;ue -e alter/ todo<.

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i ii