RELACIN TERAPUTICA: ENFERMERA

EL

PILAR

DE

LA

PROFESIN

THERAPEUTIC RELATIONSHIP: THE PILLAR OF THE NURSING PROFESSION

* Vidal Blan, R, **Adamuz Toms, J, *Feliu Baute, P.

*Enfermera. Servicio de Neonatologa. Hospital de Sant Joan de Du. **Enfermero becario de investigacin. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona
Palabras clave: Relacin teraputica AND enfermera, Relacin de ayuda AND enfermera; Alianza teraputica AND enfermera Keywords: Therapeutic Relationship and Nursing, Aid Relationship and Nursing, and Therapeutic Alliance and Nursing. RESUMEN En esta revisin se presenta una visin global de la relacin teraputica y su relevancia en la profesin e n f e r m e r a . A travs de s t a , se q u i e r e d e m o s t r a r la importancia de la adquisicin de habilidades y actitudes f u n d a m e n t a l e s a la h o r a de iniciar una relacin de a y u d a . U n a de las caractersticas de la enfermera es el c o n c e p t o del c u i d a d o a travs del cual d a m o s significado a la p r o f e s i n . Entre las n e c e s i d a d e s de los c u i d a d o s e n c o n t r a m o s la m s importante de ellas q u e es la n e c e s i d a d de establecer una correcta relacin t e r a p u t i c a . Si los estudiantes de enfermera estn e n t r e n a d o s en estas h a b i l i d a d e s , c o n s e g u i r e m o s profesionales m e j o r e s p r e p a r a d o s , q u e c o n t e m p l a r n a las personas en su g l o b a l i d a d , p r o p o r c i o n a n d o una atencin integral. s t a es una d e m a n d a de la s o c i e d a d a c t u a l , la cual conllevara a una m e j o r a de la salud individual.

ABSTRACT T h i s revision presents a global vision a b o u t the therapeutic relationship a n d its i m p o r t a n c e for nursing p r o f e s s i o n a l s . W i t h t h i s , we will s h o w the i m p o r t a n c e of the acquisition of skills a n d attitudes for initiating the therapeutic relationship. O n e of the m o s t important characteristic of nursing is the c o n c e p t of care w h i c h is the e s s e n c e of this p r o f e s s i o n . A m o n g the m o s t important n e e d s , we f o u n d the n e e d to e s t a b l i s h a correct therapeutic relationship. If nursing students are c o a c h e d in t h e s e skills, we will be able to achieve better p r e p a r e d p r o f e s s i o n a l s , w h o h a v e a holistic vision of the patient, they offering an integral attention to the patient. T h i s is a d e m a n d to our current s o c i e t y , w h i c h a s s u r e s the i m p r o v e m e n t of individual h e a l t h .

INTRODUCCIN En esta revisin se presenta una visin global de la relacin teraputica y su relevancia en la profesin enfermera. Es de gran importancia la adquisicin de habilidades y actitudes fundamentales a la hora de iniciar una relacin de ayuda (1). Por ello q u e r e m o s demostrar a los docentes de esta disciplina, profesionales de enfermera y al resto de profesionales sanitarios, la importancia de formar al colectivo enfermero en este aspecto. En la prctica profesional la relacin persona - enfermera aparece c o m o una constante y es que las enfermeras tericas definen la profesin c o m o una relacin de a y u d a (2). Se puede afirmar que la relacin teraputica es una relacin profesional (3) basada en un proceso de interaccin e influencia social cuyo objetivo es la curacin del enfermo (4). La relacin teraputica se podra definir c o m o una negociacin intersubjetiva en la que a travs del discurso que se establece entre terapeuta y paciente se va construyendoreconstruyendo el binomio salud-enfermedad (5). Por lo tanto es considerada c o m o un proceso, m t o d o o instrumento, por medio del cual son transmitidos los significados entre personas y grupos (6). En el mbito de los servicios sanitarios, m u c h o s problemas se originan cuando la comunicacin es mala. Uno de ellos es la falta de comunicacin con los profesionales sanitarios, que es la causa m s importante de insatisfaccin de los pacientes hospitalizados. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes no muestran adhesin al tratamiento a consecuencia de una deficiente comunicacin con el personal. La falta de informacin sobre los procesos de e n f e r m e d a d provoca un retraso en la bsqueda de tratamiento y un agravamiento de dichos procesos. La deficiente comunicacin profesional-usuario suele dar lugar a que este ltimo olvide las instrucciones del primero, perjudicando a su recuperacin. Por ltimo, est demostrado que el establecimiento de una a d e c u a d a interaccin entre el profesional y los usuarios de los servicios sanitarios, garantiza la adopcin de medidas y estrategias preventivas por parte del usuario. T e n i e n d o en cuenta estos problemas, se d e b e evitar caer en el tpico de que el saber comunicarse es un arte m s que una tcnica no susceptible de e n m a r c a r s e dentro de un proceso de enseanza-aprendizaje (4). Actualmente las escuelas universitarias no contemplan c o m o enseanza obligatoria el aprendizaje de las habilidades sociales para establecer una relacin teraputica. Si no se tiene una idea clara de lo que es la comunicacin y la relacin teraputica p o d e m o s caer en el f a m o s o y c a d a vez m s real sndrome del burn-out (7), al obviar una de las habilidades m s importantes de la profesin enfermera: l a c o m u n i c a c i n i n t e r p e r s o n a l . En todo proceso comunicativo influyen unos factores personales tanto por parte del emisor c o m o del receptor, cada uno de los cuales aporta sus propios valores, cualidades y biografa personal. Hay que tener en cuenta que la enfermera no slo tiene una historia personal, sino que tambin pertenece a un sistema cultural en el que ha sido socializada. Los principales elementos de los factores personales son: la orientacin terica, que se refiere al enfoque particular que tiene el observador, el uso del lenguaje, las variables socioculturales, c o m o la edad, gnero y tnica y las variables individuales, que son las caractersticas de la personalidad manifestadas a travs de la conducta y la apariencia (5). A partir de esto iniciamos el "viaje" hacia el conocimiento y aplicacin de la r e l a c i n t e r a p u t i c a en la profesin enfermera.

OBJETIVO Realizar una revisin bibliogrfica basada en: Definir la relacin teraputica y sus caractersticas. Remarcar la importancia de la relacin teraputica en la profesin enfermera. Identificar su aplicacin tanto en el mbito a c a d m i c o c o m o a nivel asistencial.

METODOLOGA Para la elaboracin de sta revisin bibliogrfica se ha realizado una bsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: CINALH Medline Cuidatge Cuiden

La ecuacin de bsqueda utilizada est basada en los siguientes conceptos: Relacin teraputica A N D enfermera Relacin de ayuda A N D enfermera Alianza teraputica A N D enfermera Therapeutic relationship A N D nursing

Los criterios de inclusin son: Artculos publicados a partir del ao 2 0 0 0 Artculos relacionados con la profesin enfermera

Se han revisado 60 artculos, de los que se han seleccionado 21 por cumplir los criterios de inclusin y por su relevancia para los objetivos de la revisin. RESULTADOS a) C o m u n i c a c i n v e r b a l y no v e r b a l

T o d a persona alguna vez a lo largo de su vida necesitar una asistencia sanitaria. En ese m o m e n t o estaremos ante una persona que est viviendo una situacin de temor, miedo o inseguridad, y necesitar ser c o m p r e n d i d a para poder satisfacer sus necesidades. Los profesionales sanitarios no pueden solucionar este tipo de problemas de f o r m a tcnica, ya que deben tener una visin holstica para contemplar la globalidad del problema. Para conseguir esto d e b e m o s establecer una comunicacin efectiva con el paciente que nos permitir establecer una relacin teraputica con este ltimo, basada en un intercambio entre profesional sanitario y cliente. Esta relacin interpersonal permitir afrontar los problemas que aparezcan de m a n e r a conjunta, se puede denominar con diversos nombres: relacin teraputica, alianza teraputica, relacin de ayuda... T o d o s ellos con un mismo objetivo: ayudar al individuo, familia y c o m u n i d a d a prevenir o actuar frente a la e n f e r m e d a d (1).

Esta comunicacin designa el intercambio de mensajes, y es considerada c o m o un proceso, mtodo o instrumento, por medio del cual son transmitidos los significados entre personas y grupos. La personalizacin del dilogo que se ha de llevar a cabo no se refiere nicamente a la comunicacin verbal, sino que contempla tambin los aspectos no verbales como: la escucha activa, la actitud emptica, la aceptacin incondicional (no hacer juicios de valor) y la asertividad. De esta m a n e r a para que la comunicacin sea efectiva es necesario c o m p r e n d e r al ser h u m a n o c o m o ser activo y al cuidado c o m o finalidad (6). b) La relacin teraputica c o m o esencia de la profesin enfermera basada en la relacin con el paciente. Peplau (1989) define enfermera c o m o aquella profesin basada en la relacin entre profesional y el paciente (persona individual) (8). Una de las caractersticas de la enfermera es el concepto del cuidado a travs del cual d a m o s significado a la profesin. Entre las necesidades de los cuidados encontramos la ms importante de ellas que es la necesidad de establecer una correcta relacin teraputica. La ciencia enfermera es una ciencia guiada por la prctica y por las nuevas necesidades de cuidados, siendo una de ellas establecer un mayor cuidado del paciente basado en una relacin teraputica (9). Tal c o m o dice el Colegio de Enfermera de Ontario, la profesin enfermera est centrada en la relacin teraputica, que se basa en el conocimiento y entrenamiento de habilidades para conseguir el bienestar del paciente (10). c) El p o d e r teraputico de las palabras en enfermera. Tal c o m o describen los estudios presentados por Stickley y the College of Nurse of Ontario, establecer una efectiva relacin teraputica contribuye a una disminucin del tiempo de recuperacin. El primero de los artculos presenta c o m o resultados que el a u m e n t o de la calidad de la comunicacin enfermera disminuye la ansiedad, mejora sus habilidades de autocuras y se consigue una mayor adherencia al tratamiento. A d e m s los pacientes estn m s insatisfechos con una pobre comunicacin que con otros aspectos de las curas durante la estancia hospitalaria. Actualmente m u c h a s personas tienen enfermedades psicosociales que podran ser tratadas a partir de una relacin teraputica, cosa que disminuira el abuso de antidepresivos u otro tipo de tratamientos (11). El s e g u n d o artculo afirma que una buena relacin de ayuda contribuye a la salud del paciente y a su bienestar (10). En relacin con este punto, en el III Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psicooncologa, se afirm que la sanidad tiene que orientarse no hacia la e n f e r m e d a d , sino hacia el enfermo. J o s u n e Onaindia (jefa de hospitalizacin) aade que lo importante es que en la asistencia sanitaria haya pacientes, no e n f e r m e d a d e s ni nmero de camas. Txaro Beobide (representante de los pacientes) refiere que la necesidad de a y u d a es diferente en cada caso, por lo que el equipo asistencial realizar una a d e c u a d a evaluacin de cada paciente, y de su situacin socio-familiar. Este artculo afirma que las particularidades personales tanto de cada enfermo c o m o de los profesionales que intervienen, influyen en la propia vivencia de la e n f e r m e d a d (12). d) I m p o r t a n c i a de la e s c u c h a activa y del dejar hablar.

La alianza teraputica entre enfermera y el paciente es una relacin de dos personas extraas entre las que se f o r m a un "apego" especial, que lleva a una "transferencia" inconsciente, que hace que las palabras de la enfermera sean de gran importancia para el

paciente (3). Contrariamente a lo que podramos pensar, este vnculo no f o m e n t a la dependencia sino todo lo contrario, pues lo que se intenta es hacer tomar conciencia al paciente de las a r m a s que tiene para poder afrontar su proceso de e n f e r m e d a d (7). T a m b i n gracias a esta transferencia el paciente dice y cuenta cosas que no le dira a otra persona, y esto puede curarle. Para que esto ocurra la enfermera d e b e tener una actitud de escucha activa y de dejar hablar (3). Es importante tener en cuenta que escuchar no es una accin pasiva, sino que es un arte o habilidad que slo se puede alcanzar con la prctica. H e m o s de incorporarla para poder desarrollar una relacin teraputica efectiva (11). La comunicacin teraputica que se utiliza no es igual que la comunicacin social, ya que en la teraputica t e n e m o s la responsabilidad de la calidad de la comunicacin con el paciente, pensando y e s c u c h a n d o con una metodologa especfica d e s d e el rol de enfermera. En la comunicacin teraputica el paciente es el protagonista, el que habla, y el profesional el que escucha y lo a c o m p a a en su proceso de elaboracin. Por lo tanto es muy importante que el paciente se sienta escuchado, sea e s c u c h a d o y se escuche a s m i s m o con la ayuda del profesional. M u c h a s veces el profesional de enfermera se queja de no disponer de tiempo para desarrollar esta actividad, pero puede que el paciente slo necesite tres minutos, y esos tres minutos que se le dediquen hay que escucharlo con tranquilidad, inters, atencin, respeto, sin interrumpirlo ni juzgarlo y dirigindose a l de m a n e r a emptica y con respeto (13) e) Ingredientes para la c o n s e c u c i n de una buena relacin teraputica. Dependiendo de la actitud que t e n g a m o s haca el paciente realizamos un estilo diferente de relacin de a y u d a y por ello o b t e n d r e m o s diferentes resultados. Si nos centramos en el problema del paciente, en resolverlo de f o r m a directa, y no se buscan los recursos propios del paciente sino que utilizamos los propios, se trata de un modelo autoritario. Si centramos el problema en el paciente y se adopta una actitud facilitadora y se implica al paciente para buscar la m a n e r a de resolver el problema, se trata de un modelo democrtico o cooperativo. Por otro lado, si centramos el problema en la persona, en c m o vive el problema y a d o p t a m o s una actitud directiva y t o m a m o s la responsabilidad de la situacin del paciente y le sobreprotegemos, se trata de un estilo paternalista. Por ltimo y para que se vea la diferencia, el modelo emptico que es el ideal a seguir: se dirige a la persona, se adopta una actitud facilitadora y se a y u d a al otro, insistiendo en que cree que d e b e hacer en relacin a lo que puede realizar. Para que el modelo emptico se lleve a cabo correctamente d e b e m o s tener en cuenta unas fases que se deben seguir. La primera es la de identificacin, en la que nos v e m o s reflejados con la persona y con la situacin. La s e g u n d a es la fase de incorporacin y repercusin, se trata de incorporar los elementos de la experiencia del paciente que son semejantes a los propios. Por ltimo la fase de separacin, muy importante para evitar el temido burn-out, se trata de apartarse de la implicacin sentimental, manteniendo una distancia para evitar sentimientos de culpa (1). f) Habilidades y requisitos de c o n o c i m i e n t o .

Autoconocimiento, empata, respeto, observacin, e s c u c h a activa y conciencia de las propias habilidades, son los requisitos para poder formar a un profesional para poder realizar una correcta relacin teraputica. Por lo tanto son los objetivos que se deberan incluir en la actualidad en las escuelas de enfermera, y no c o m o pasa actualmente, que estas

habilidades se creen innatas. Pero cierto es que son habilidades y por lo tanto se han de poner en prctica para poder potenciarlas, si no es de esta m a n e r a ni siquiera s a b r e m o s si se est capacitado para entrenarlas (14). Actualmente los profesionales de enfermera no tienen una formacin obligatoria en este aspecto, teniendo en cuenta, c o m o h e m o s dicho anteriormente, que uno de los aspectos que los pacientes m s en cuenta tienen es la comunicacin que se establece con el profesional sanitario (15), si no s a b e m o s comunicarnos y establecer una eficaz relacin teraputica, c m o estaremos tratando al paciente? Qu visin tendr el paciente del equipo de enfermera? Trataremos la globalidad de necesidades del paciente? Es importante tener en cuenta c m o y qu palabras utilizamos para empezar la conversacin teraputica ya que si son las a d e c u a d a s pueden ayudar a que se establezca m s rpidamente una relacin de confianza entre el paciente y la enfermera. C a d a mirada, cada gesto comunica algo, y si utilizamos esto correctamente se podr demostrar empata e inters. Pero tambin esto es importante para ver la reaccin del paciente y saber por sus gestos y miradas c m o se encuentra o lo que piensa (16). g)

"Burn ouf" un e n e m i g o de la e n f e r m e r a .

El hecho de no tener en cuenta este aspecto tan importante de la profesin enfermera puede llegar a desmotivar al profesional, hasta el punto de llegar a realizar "puras tcnicas" sin tener en cuenta la globalidad de la "persona" a la que intentamos ayudar a conseguir un grado ptimo de salud. La "despersonalizacin" de la profesin junto a la falta de compaerismo, motivacin y otros factores puede d e s e m b o c a r en el sndrome de burn out. Si la relacin teraputica se establece despus de haber adquirido conocimientos y habilidades, no q u e m a sino que es vivificante. Se trata de no confundir relacin de ayuda con amistad, empata con simpata, de no proyectar las propias preocupaciones en el paciente, de no hacer que el paciente d e p e n d a del profesional sino favorecer su autonoma, intentando que alcance el mayor bienestar. La relacin es vivificante cuando el profesional conoce sus posibilidades y es capaz de poner en movimiento el potencial y recursos que tiene el paciente o la c o m u n i d a d para hacer frente a su situacin (7). h ) E l a r t e d e las h a b i l i d a d e s s o c i a l e s y l a i m p o r t a n c i a d e s u e n t r e n a m i e n t o e n l a formacin de profesionales (presentacin de estudios). En un estudio realizado por Marn y Len en dos grupos de a l u m n o s de enfermera, se demostr a travs del entrenamiento de habilidades sociales con un programa de entrenamiento de stas, que fue eficaz incrementar las habilidades sociales de los sujetos expuestos en la intervencin frente a los que no lo estaban. Concluyendo que el currculum a c a d m i c o de los profesionales de enfermera debera incluir procedimientos que capaciten al sujeto para establecer, mejorar y mantener relaciones interpersonales, con lo que evitaramos el estrs al que se ve sometido el personal inexperto, a d e m s de mejorar su comunicacin con el paciente y otros profesionales del equipo sanitario (4). En otro estudio que se realiz en el Hospital Pblico de Fortaleza-CE en Portugal, basado en la teora de Peplau y con el objetivo de analizar el proceso de comunicacin teraputica, participaron 14 pacientes y 12 enfermeros. Los resultados fueron que durante toda la estancia del paciente en el hospital haba comunicacin e interaccin pero en algunas ocasiones no c o m o debera ser. Y se concluy que esto se deba a que la enfermera no haca prioridad, en su tiempo de trabajo, a las visitas de los pacientes y a que los pacientes no diferenciaban a las enfermeras de otros c o m p o n e n t e s del equipo sanitario (17).

i)

Cuidado recproco enfermera/paciente

La base fundamental de la relacin teraputica es el trabajo en equipo o "concordance" entre paciente y enfermera, y la identificacin de objetivos entre ambos. Si la relacin entre profesional sanitario y paciente no es efectiva, hay m a s problemas y m e n o s resultados. Actualmente m u c h o s profesionales no son conscientes del potencial de curacin de la relacin teraputica. C o m o afirma M c D o n a l d P. una efectiva relacin teraputica es buena tanto para el paciente c o m o para la enfermera, ya que el cuidado que se establece es recproco (16). Al establecer esta relacin es obvio que el profesional ayuda al paciente, pero el sanitario tambin recibe algo a cambio tanto en el mbito profesional c o m o personal (facilita el crecimiento personal y laboral) (7).

CONCLUSIN Para conseguir el entendimiento global del ser particular que t e n e m o s delante, es importante ayudar a la persona desde una concepcin holstica, esto requiere el establecimiento de una relacin teraputica enfermera-paciente, en la que, sin duda, el enriquecimiento va a ser mutuo. El buen profesional de enfermera tendr que proponerse un conocimiento profundo de la persona con la que va a establecer la relacin, habiendo adquirido previamente las habilidades y conocimientos necesarios para desarrollar una eficaz relacin de a y u d a (4). La comunicacin verbal es muy importante porque permite clarificar las ideas que el paciente intenta transmitirnos, sin e m b a r g o la traduccin del lenguaje y expresin no verbal son igual de importantes. Es decir, el profesional sera capaz de traducir lo que sin decir nada, expresa la corporalidad del paciente en toda su complejidad (6). El entrenamiento y aplicacin de unas habilidades sociales slidas tales como: autoconocimiento, observacin, asertividad, empata, respeto, observacin, e s c u c h a activa, consciencia de las propias facultades y lmites es f u n d a m e n t a l para conseguir el bienestar del paciente. Estas son necesarias para establecer una comunicacin efectiva con el paciente. La enfermera es el centro de referencia de la relacin teraputica, y a la que sin lugar a d u d a s el paciente se dirige en primera instancia cuando acontece algo importante para l o le preocupa algo y necesita hablarlo. Por lo tanto es importante adquirir estas habilidades y conocimientos a travs de las escuelas de enfermera, as se ir dejando atrs el modelo paternalista y nos dirigiremos hacia una relacin teraputica basada en el dilogo abierto, interaccin y la escucha activa (1). C o m o se dice en lenguaje coloquial nadie "nace con todo sabido" y hace ya tiempo que s o m o s conscientes de las carencias en el sistema de formacin de profesionales de enfermera (15). Si los estudiantes de enfermera estn entrenados en estas habilidades, c o n s e g u i r e m o s profesionales mejores preparados, que contemplarn a las personas en su globalidad, proporcionando una atencin integral. Si no se t o m a n medidas, aparece el peligro inminente de entrar en la espiral sin salida del burn-out, en la que los profesionales que podran sentirse realizados con su trabajo, se vuelven unos autmatas desconocidos incluso para s m i s m o s y a c a b a n por olvidar c o m p l e t a m e n t e el sentido de la profesin (7). Podramos decir que el burn-out es una desprofesionalizacin que causa m u c h o s estragos, y que contrariamente a lo que piensa m u c h a gente no se d e b e a la relacin teraputica en s, ni a las vivencias difciles exclusivamente. Un profesional es capaz de ayudar al paciente conociendo sus posibilidades y limitaciones, sin proyectar sus preocupaciones en l, sino a y u d n d o l e a tomar conciencia de las armas que tiene para afrontar la situacin. As p o d e m o s decir que la enfermera es un arte y una ciencia.

Para concluir, si enfermera no tiene las habilidades necesarias no podr realizar una correcta alianza teraputica con los pacientes. Por lo tanto es necesario e importante mantener y desarrollar estas habilidades en todos los profesionales de enfermera (8).

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