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Atencin del parto instrumentado

Introduccin
En 1813, la seora Campbell descubri, en su mansin de Woodham Hall, en Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contena diversos objetos y entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se consideran los frceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha mansin por ms de cien aos. Las de Manos de Palfyn (1720) podran considerarse las antecesoras de las Esptulas de Velasco. Las esptulas son el instrumento ms utilizado en la atencin de las distocias propias del expulsivo.

Metodologa
Las presentes recomendaciones referentes al uso de las esptulas estn sustentadas en el consenso del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendacin segn la clasificacin de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).

Funcin de las esptulas de Velasco

Cumple con tres funciones: Rotacin, traccin y extensin.

Ventajas de las esptulas

1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamao de la cabeza fetal. 2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente altura. 3. Curvatura facial amplia que reduce la compresin craneal.

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4. La compresin no es directa, se deriva contrapresin de la pelvis materna. 5. No fenestradas, por lo que existir menor riesgo de marcas. 6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado. 7. Se puede realizar rotacin con una sola. 8. Fcil aprendizaje de tcnica. 9. Se puede utilizar en cesrea.

Desventajas
No tienen curvatura plvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones medias. Esto en parte podra considerarse una ventaja. La morbilidad de los frceps medios o altos, oblig a abandonar su uso, los cuales en la actualidad estn contraindicados en instrumentacin del parto.

Indicaciones para la aplicacin de las esptulas o frceps (ne 5 d)

Retardo en segundo perodo del parto (expulsivo prolongado). Sospecha de afeccin fetal inmediata o potencial. Acortar segundo perodo del trabajo de parto (beneficio materno o fetal) Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperacin, sedacin o analgesia excesiva. Patologas que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia, shock, Cardiopatas. Cuando existe alteracin de la dinmica uterina.

Condiciones para aplicacin

1. Dilatacin y borramiento completos. 2. Membranas rotas. 3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. 4. Conocer la tcnica del procedimiento. 5. Debe contarse con un medio quirrgico adecuado. 6. Evacuacin vesical y rectal. 7. Episiotoma. 8. Anestesia adecuada. 9. Cabeza fetal encajada. 10. Diagnosticar presentacin y variedad de posicin.

Tipos de aplicacin:
Estaciones de De Lee: distancia en centmetros, entre parte ms baja de la presentacin y una lnea imaginaria que une las espinas citicas. Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos instrumentados. Est contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1) Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad. Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la tcnica.

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Tcnica de aplicacin
1. Toma: es la relacin de las cucharas una vez aplicadas con los dimetros de la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior. La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de Velasco. Una vez aplicadas, sta debe estar a nivel de la parte ms baja de la presentacin. 2. Aplicacin: es la relacin de las cucharas con los dimetros de las paredes pelvianas.

Premisas para la aplicacin de las esptulas

1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la traccin. 2. Cada mango debe ser traccionado con una mano. 3. Los mangos no deben separarse ms de 2-3 cm, ya que pueden presentarse traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para lograr la distancia precisa. 4. Se sugiere retirar una rama de esptula en la parte final de la extraccin ceflica. 5. Terminar deflexin con la otra esptula. 6. Mano que queda libre protege el perin.

Introduccin de las cucharas:

Cada mango se toma con la mano homnima. Introduccin debe ser vertical por extremidad posterior de dimetro oblicuo correspondiente. Una mano se introduce en canal vaginal. Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentacin. La extremidad de la esptula va sobre la mano del mdico y no sobre la cabeza fetal.

Atencin del Parto instrumentado

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 Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano. Revisin de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca Velasco. Traccin. Desprendimiento y extraccin ceflica Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el perin. Maniobra Ritgen: se realiza presin sobre perin para completar deflexin. Revisin del canal del parto.

Los frceps
La palabra frceps deriva, probablemente, de las palabras Formus (caliente) y Capere (coger), coger cosas calientes. Muchos conceptos han cambiado desde su aparicin, han variado su forma y tamao, pero siempre conservando en comn dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone de: Las hojas (cada una con curvatura ceflica y pelviana). Los vstagos. La articulacin. Los mangos.

Clasificacin (ACOG)
1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones: Cuero cabelludo visible en introito vaginal. Crneo ha llegado a piso de la pelvis. La sutura sagital est en la direccin del dimetro AP o en una variedad de posicin: OIA-ODA o posterior. Cabeza fetal est sobre o en perin. La rotacin no excede los 45. 2. Bajo El punto anterior del crneo fetal est en estacin mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotacin. 3. Medio Estacin por encima de +2, pero con cabeza encajada.

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4. Alto No incluido en la clasificacin.

Eleccin de frceps
Frceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada, comn en nulparas. Frceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada. Ms frecuente en multparas. Frceps de Piper: se usan en retencin ceflica en parto de nalgas.

Indicacin y requisitos para su aplicacin

Similar a las esptulas y en retencin de cabeza ltima en parto de nalgas. Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicacin deber ser individualizada (NE 5, D) (4)

Tcnica de aplicacin
1. Preparacin: Similar a las esptulas 2. Aplicacin: Se debe aplicar a lo largo del dimetro occipito-mentoniano. La aplicacin debe ser biparietal o bimalar. Arme el frceps antes de su aplicacin. Verifique que las partes encajen bien y se articulen, proyeccin de toma. Lubricar las ramas con isodine, o solucin salina normal. Se inserta la hoja con la mano homloga. La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fcilmente, de lo contrario la aplicacin estar incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a colocar verificando la posicin de la cabeza. Aplique el frceps slo si ha confirmado la rotacin. Se verifica que las hojas queden equidistantes de la lnea media de la cara y la frente. Se realiza traccin suave e intermitente. Recordar episiotoma. Ejercer la traccin hacia arriba. Al tener la frente en el perin se debe completar parto.

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Contraindicaciones para instrumentacin del parto

Desproporcin cfalo plvica. No conocimiento de la tcnica. No disponibilidad de quirfano. No disponibilidad de anestesia adecuada. Estaciones ms altas a +2.

Complicaciones
Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, prdida sangunea, infeccin, ruptura uterina. Fetales: marcas cutneas, hematomas, lesin nerviosa, cfalo hematomas, trauma ocular, fracturas de cara y crneo.

Fracaso de instrumentacin del parto

La aplicacin del frceps o esptulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en cada traccin. El feto no ha sido extrado despus de tres tracciones sin que haya descenso. Cada aplicacin debe considerarse un ensayo con el frceps o esptulas. No persista si no hay descenso alguno con cada traccin. Si el parto falla, realice una cesrea.

Profilaxis antibitica en instrumentacin del parto

An no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisin Sistemtica de Cochrane de 2004, encontr un ensayo clnico que incluy 393 mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o frceps se utiliz 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordn (n = 192) y se compar con un control sin tratamiento antibitico (n = 201) se report siete casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibitico aunque la diferencia no fue significativa para la estadstica, la reduccin de la tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se considera razonable el uso profilctico de antibiticos en el momento de la instrumentacin, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D).

Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (6)

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Bibliografa

1. Departamento salud reproductiva e investigaciones conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Gua para obsterices y mdicos. P-39. OPS OMS UNICEF FNUAP. 2002. 2. BENSON, R. El parto quirrgico. En Diagnsticos y tratamientos Ginecoobstetricos. 914 920. 1983. 3. BOTERO, J; y cols. Operaciones obsttricas. En: Obstetricia y Ginecologa. 3 Ed. 1985. 4. CARGILL, Yvonne M.; MACKINNON, Catherine Jane, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for Operative Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(8):74753 5. LiabsuetrakulT, ChoobunT, PeeyananjarassriK, IslamQM.Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004455. DOI: 10.1002/14651858.CD004455.pub2. 6. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116).

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