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IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:_____________________________________________________
___
Nombre________________________________________________________
Sexo__________________ Edad____________________________________
Lugar de procedencia_____________________________________________
Escolaridad__________________
Fecha de ingreso________________ Servicio___________ Cama __________
Enfermedad actual_______________________________________________
Diagnostico de ingreso____________________________________________
Razones para el ingreso___________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ______________________________________
Inicio de la enfermedad ____________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento __________
Diagnostico actual _______________________________________________
Tratamiento actual
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
_______________________________________________________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados
_______________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud
_______________________________________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia _________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales
________________________________________
Inmunizaciones
_______________________________________________________________
Vivienda: Vive en Casa Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra
_______________________________________________________________
Convive con algn animal __________________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _______________________Dieta especial ____________
Funcin respiratoria
Secrecin pulmonar
Arritmias
Espasmos
Ayuda _______________
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda _______________
Ayuda _______________
Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin _____________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas ___________ Irritabilidad______________
Alteracin de los patrones de comunicacin____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios______________
Actitud psicomotora_________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos
_______________________________________________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _____________________________
Interpretacin inexacta del entorno _______Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales
_______________________________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales
_______________________________________________________________
Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
Opinin de si mismo
_______________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima
_______________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas
_______________________________________________________________
Estado de nimo
_______________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario
_______________________________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____________________
Habilidad emocional: Llanto________ Tristeza___________Emocin________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO
7 Rol/ Relaciones
Si
Si
Si
No
No
No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________ Das por ciclo__________
FUM_______________
Telarquia _______________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales_______________ IVSA _________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?__________
Fecha de la ltima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos ____________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos __________________Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos __________________________________
Pubarquia____________________
Cambios en el timbre de voz________
Prcticas sexuales _______________________________________________
Problemas de identidad sexual _____________________________________
Duelo
11 Seguridad/ Proteccin
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin_____________________________________________________
caractersticas___________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin____________________________
____________________
Iluminacin___________________________
____________________
Amplitud_____________________________
____________________
Privacidad_____________________________
____________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
No
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla ________________Edad______________
Congruencia entre edad, peso y talla
Aumento/ perdida de peso
Trastornos congnitos o genticos
Enfermedades crnicas
Prematuridad
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Desnutricin
Anemia
Obesidad
Anorexia
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________%Severo _______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Enfermedad mental
Pobreza
Nombre y firma del alumno que aplica la gua y docente responsable:
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Alumno
Docente