CAPTULO

ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE DE MEDICAMENTOS : ASPECTOS CLNICOS M. Tejeda Adell F. lvarez Cebrin J. Juan Colomer
El ejercicio de edicinw en el sentido clsico de la expres rtvierte cada da ms a la 1quipo multidisciplinar . Cada ' cto 16t'" stentado en el trabajo de pr de diversa dedicacin y formacin. 1i id aporta un alto grado de esp c n en cada una de las facetas implica . a, echa clnica, diagnstico por im eterminaciones analticas, preparacin y', d&nioistracin de medicimentos, entr lo que aporta al fig;.il-ap-rjor resultad parael paciente . Este .1 1 trabajo especia que en su conjunto es l e ~ ficioso, no est ento de dificultades y desviaciones. En efecto, la diversificacin, qu eza y rigor, puede traer tambin contradicclones y dispersin que acaban condi dudas y retrasos en las actuaciones mdicas. As, la prctica de la medicina clnica )tidilaila nos exige, a los que trabajamos "a pie de cama", un continuo ejercicio de toma d decisiones, ms individuales que multidisciplinarias, de las que dependen en mayor o meno edida la eficacia de la teraputica y, por lo tanto, la salud del paciente.
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La complejidad y amplitud de los conocimientos que la medicina ha alcanzado obliga, muchas veces, a tomar estas decisiones, en base a informacin que no podemos conocer ni evaluar en toda su profundidad . Nuestra responsabilidad es, entonces, integrar toda esta informacin (no siempre congruente) con la situacin y las necesidades del enfermo y plasmarla en decisiones y actitudes concretas. La utilizacin de medicamentos y, especialmente, su administracin intravenosa, es uno de los aspectos cuya complejidad demanda una toma de decisiones multicisciplinaria . En efecto, para garantizar en un paciente individual que requiere terapia intravenosa unas adecuadas indicacin, seleccin del medicamento, dosis, preparacin y administracin, se requiere la participacin conjunta del mdico, del personal de enfermera y de los farmacuticos. El mdico, decide, en primer y ltimo trmino, el quin, cmo y cundo de la terapia intravenosa en colaboracin con el equipo de salud . El farmacutico debe establecer la adecuacin de mtodos y volmenes de administracin, as como la estabilidad y compatibilidad de los medicamentos intravenosos y subsiguientemente la monitorizacin de frmacos y duracin del tratamiento intravenoso y su paso a va oral . Los equipos de enfermera garantizan que el medicamento sea administrado con la tcnica, dosis y forma adecuadas . Muchos de los potenciales efectos secundarios en la administracin intravenosa de medicamentos dependen de la correcta realizacin de su labor. No obstante, debemos puntualizar que la participacin del farmacutico en la toma de decisiones ante problemas relacionados con los tratamientos de los pacientes, es distinta en funcin de que el rea de hospitalizacin est o no integrada en un Sistema Integral de Distribucin Individualizada de Medicamentos Por todo lo anterior, resulta obligado, entonces, establecer un dilogo entre todos los profesionales sanitarios dirigido a dar respuesta adecuada a los retos que la prctica diaria plantea en beneficio del paciente. 1 . BREVE RECUERDO HISTORICO La primera experiencia de administracin parenteral con fines teraputicos, data de 1492 cuando, con la intencin de salvar la vida al Papa Inocencio VIII, se le administr por esta va sangre de tres donantes sanos . El fatal desenlace de la experiencia para el receptor y los donantes, que fallecieron todos por reaccin de incompatibilidad, cre

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una importante reticencia a nuevas pruebas que no se realizaron hasta muchos aos despus. A principios del siglo XVII se describe la circulacin sangunea (William Harvey, Inglaterra, 1616), lo que permite unos pocos aos despus, la primera experiencia con animales, administrando anestesia por va intravenosa (Christopher Wren, Inglaterra, 1665). Esta experiencia trata de ser realizada poco despus en humanos con el lgico fracaso, lo que vuelve a retrasar el camino de esta va de administracin. A lo largo del siglo XVIII el nacimiento y desarrollo de la microbiologa (Robert Koch y Louis Pasteur) vienen a explicar una de las principales causas de los efectos secundarios de los productos de administracin parenteral: la infeccin . Estos descubrimientos, unidos a los primeros avances en tcnicas de esterilizacin, permiten una cierta extensin de la administracin de frmacos por va intradrmica y subcutnea. En la primera mitad del siglo XIX y de manos de las epidemias de clera sufridas en Europa y Norteamrica se generaliza el empleo de la va intravenosa para la rehidratacin de estos enfermos con la que se consigue una reduccin significativa de la mortalidad asociada. En la dcada de los 50 ya est plenamente reconocida y extendida la va intravenosa para la administracin de fluidos y de algunos frmacos. En la actualidad, la administracin de medicamentos directamente en el torrente sanguneo, es una prctica definitivamente reconocida y ampliamente empleada, especialmente, en el medio hospitalario. En pocas recientes nuevas vas de administracin han venido a complementarla (va intratraqueal, epidural, intratecal, intracardaca, etc .), sin que por ello haya perdido su papel predominante en el tratamiento de los pacientes ingresados en un Hospital . Tanto es as que, hoy da, ms del 60% de los pacientes ingresados la reciben en algn momento de su estancia hospitalaria. Como consecuencia de la utilizacin de la va intravenosa, o durante el tiempo que dura esta terapia, se ponen de manifiesto efectos adversos, locales o generalizados, en un porcentaje no inferior al 10%. La repercusin clnica y socioeconmica de este hecho, explica la existencia de normas y recomendaciones de prctica obligada . Lgicamente, dentro de estas normas, adems de las referentes a la utilizacin de la va intravenosa, eleccin y abordaje de venas, mantenimiento y cuidados del punto de pun-

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cin del catter y cambios de equipos de perfusin, se contemplan las que inciden sobre el control de calidad a que deben ser sometidas las mezclas intravenosas, durante su preparacin y administracin al paciente. II. INDICACIONES Los motivos que sustentan la eleccin de la va venosa, como forma de administracin de un medicamento, se pueden resumir en cuatro: a) Necesidad de efecto inmediato . Existen situaciones en las que es urgente obtener el efecto deseado de un frmaco . La va intravenosa ofrece la posibilidad de un inmediato acceso del mismo al torrente sanguneo y, supuestamente, a los rganos diana . El caso extremo de esta situacin es la parada cardiocirculatoria por cuanto su reversibilidad depende de la rapidez de la actuacin mdica . Los frmacos a emplear (adrenalina, lidocana, atropina, .. .), deben actuar casi de inmediato y sto slo es posible administrndolos por va intravenosa . Existen alternativas a la va intravenosa cuando se busca rapidez de accin, particularmente la administracin va orotraqueal en pacientes intuhados y la va sublingual en los conscientes . Sn embargo, la inmediatez del efecto esperado no siempre es la misma y, adems, no todos los frmacos pueden ser administrados por estas vas. b) Asegurar la biodisponibilidad del frmaco. El resto de vas de administracin de medicamentos interponen siempre barreras fisiolgicas entre el punto de entrada y el rgano diana . Estas barreras se incrementan en diversas situaciones patolgicas . Quizs el ejemplo ms claro es la inhabilitacin de la va digestiva en muchos procesos patolgicos que obliga a buscar otras formas y vas de administracin. c) Controlar variables farmacocinticas y farmacodinmicas. Existen mltiples frmacos cuyo electo se optimiza si se mantienen niveles plasmticos estables . Esto slo es posible mediante la perfusin intravenosa continua del medicamento . El caso ms representativo corresponde a los principios activos de vida media muy corta (dopamina, dohutamina, . ..), para los que la perfusin intravenosa continua es la nica forma de conseguir niveles eficaces estables . En otras ocasiones se necesita controlar picos plasmticos para optimizar la relacin riesgo/beneficio de algunos frmacos (amiodarona, aminoglucsidos, .. .). d) Ser la nica va posible para la administracin de medicamentos y/o nutrientes. Existen frmacos que slo pueden ser administrados por va intravenosa al ser inactivados o

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escasamente absorbidos por otras vas . En ciertas situaciones patolgicas quedan limitadas otras formas de administracin . Por ejemplo, la va oral en los trastornos de la conciencia, otras vas gastroenterales en postciruga digestiva, la va subcutnea en los pacientes en situacin de shock y/o de anasarca, etc. III. ACCESO VENOSO PERIFRICO Y CENTRAL La administracin de frmacos por va intravenosa hace necesaria, como es lgico, la implantacin y mantenimiento de una va vascular . Aunque es posible en ciertas situaciones la administracin de los mismos al interior de una luz arterial, en la mayora de las ocasiones la va elegida es la intravenosa por su accesibilidad, comodidad y seguridad. Donde el consenso resulta ms complicado es en la eleccin del acceso venoso . Es clsica y habitual la discusin a la hora de elegir una va, perifrica o central, para la administracin de frmacos intravenosos . Incluso existen discrepancias respecto a cul es la localizacin ptima en cada circunstancia. Es importante recordar que se puede "centralizar" una va desde un acceso perifrico mediante la introduccin de un intracatter de gran longitud. Las vas perifricas que ms frecuentemente se centralizan son la baslica y la ceflica. Las caractersticas y diferencias de ambas vas intravenosas (perifricas y centrales) se describen, de forma resumida, en la Tabla 7 . 1.

Tabla 7 .1. Clasificacin, caractersticas y complicaciones del acceso venus perifrico

y central

CARACTERSTICA Localizacin vena Calibre vena Longitud catter Dimetro catter Complicaciones Biodisponibilidad Altos flujos Seguridad

VA PERIFRICA Superficial Pequeo Corta Mayor Frecuentes/Leves No asegurada Posibles Inestable

VA CENTRAL Profunda Grande Larga Menor Infrecuentes/Graves Asegurada No posibles Estable

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En general, la va perifrica es mucho ms sencilla de implantar y no precisa personal particularmente experimentado. Adems, aunque presenta con frecuencia complicaciones, particularmente, flebitis y extravasaciones, la repercusin clnica de las mismas es, habitualmente, de escasa importancia . La va perifrica no permite la administracin de sangre y de flujos altos de fluidos, debido a su menor dimetro y longitud . Presenta localizacin superficial, lo que la hace de eleccin en situaciones de reanimacin hemodinmica, pero no asegura una adecuada biodisponibilidad del medicamento en situaciones de shock en las que puede haber hipoperfusin perifrica. Por ltimo, las vas perifricas estn sometidas a un alto riesgo de obstruccin y extraccin involuntarias, con lo que su permanencia funcional en el tiempo es muy limitada. Cuando se opta por una va perifrica resultan de primera eleccin las de los miembros superiores, siendo las ms empleadas las dorsales de la mano : la baslica, la ceflica, la radial y la cubital . Otras localizaciones en los miembros superiores, as como las de los miembros inferiores, son de empleo mucho ms infrecuente . En los recin nacidos es frecuente el empleo de la vena umbilical y en los nios pequeos las craneales superficiales. Una va central adecuadamente implantada y perfundida es muy difcil que se obstruya o extravase por lo que su duracin en el tiempo es mucho mayor que en las vas perifricas . La mayor limitacin de las vas centrales es que requieren personal muy experimentado para su implantacin debido a la dificultad tcnica que implican. La aparicin de complicaciones en manos experimentadas es menor, sin embargo, cuando estas situaciones ocurren, suelen ser de una mayor trascendencia, pudiendo comprometer, incluso, la vida del paciente . Las vas centrales son adecuadas para la administracin de fluidos a alta velocidad o de sangre, corno consecuencia de su gran dimetro y longitud . Sin embargo, al estar situadas en vasos de gran calibre en las situaciones de compromiso hemodinmico no limitan la biodisponibilidad del frmaco administrado. Las vas centrales son subclavia, yugular (interna y externa) y femoral . La eleccin entre ellas depende de las circunstancias del paciente y de la experiencia del mdico que la indica e implanta. La diferencias entre las tres vienen sintetizadas en el cuadro de abajo aunque las de

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uso ms extendido y, probablemente, la ms adecuada es la subclavia. SUBCLAVIA YUGULAR FEMORAL ++ + +++ +++ ++ + +++ + +

RIESGO ASEPSIA COMODIDAD

Los criterios de eleccin entre la va central y perifrica, nunca podrn ser universales puesto que la eleccin depende, entre otros factores, de la misma capacitacin y experiencia del personal sanitario para su implantacin y posterior control. Sin embargo y de forma general podemos afirmar que los criterios a tener en cuenta a la hora de optar entre una va perifrica o central y entre las distintas localizaciones de las mismas depende de: 1) el tiempo previsto de canalizacin 2) el volumen a perfundir 3) la situacin hemodinmica del paciente 4) la movilidad esperada del enfermo y 5) las caractersticas de la medicacin a perfundir. VA PERIFRICA Duracin acceso Hemodinmica Movilidad Frmaco irritante IV . CONSIDERACIONES CLNICAS Existen tres formas de administracin intravenosa de medicamentos : intravenosa directa y perfusin intravenosa que a su vez puede ser intermitente o continua . El tiempo de administracin y el volumen a perfundir determina las caractersticas del perfil de la curva de concentracin plasmtica-tiempo y su respuesta. La eleccin de la administracin intravenosa directa responde casi siempre a criterios clnicos dependientes de la necesidad de un efecto teraputico urgente que se Corta Estable Menor No VA CENTRAL Larga Inestable Mayor Si

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obtiene al alcanzarse niveles plasmticos altos de forma inmediata . La administracin intravenosa directa se asocia con mayor frecuencia a problemas locales (extravasaciones, flebitis, etc .) y sobre todo sistmicos (hipotensin, reacciones alrgicas, parada respiratoria, etc .). La decisin entre una administracin de corta duracin (intermitente) o continua, se basa fundamentalmente en criterios farmacodinmicos y farmacocinticos (localizacin de la biofase, estabilidad del frmaco, mecanismo de accin, etc .). No hay que olvidar, sin embargo, que la situacin concreta del paciente o los medios tcnicos y humanos disponibles condicionan, frecuentemente, la forma de administracin intravenosa seleccionada . Es muy frecuente la asociacin de las tres formas en distintos momentos de la evolucin de la enfermedad. En el contexto de las mezclas intravenosas, hay que considerar siempre el tipo de fluido . Como no todos los medicamentos son compatibles con cualquier vehculo, su eleccin no es intranscendente, puesto que puede llegar a condicionar alteraciones hidroelectrolticas o bien, puede ser a la vez un medio de correccin de las alteraciones hidroelectrolticas previas o de apoyo hemodinmico . Efectivamente, el vehculo o fluido utilizado para la medicacin intravenosa puede ser a la vez un agente patgeno o teraputico, segn lo adecuado de su eleccin . Por ello, el mdico espera del farmacutico una clara y suficiente informacin que le permita discriminar el vehculo ptimo para cada medicacin , sin perder, en la medida de lo posible, la mxima flexibilidad aceptable en la eleccin del mismo. La concentracin del medicamento en la mezcla intravenosa es otro aspecto de mximo inters clnico, por cuanto que, en la prctica cotidiana, casi siempre se necesitan emplear las ms altas concentraciones de frmaco posibles . Este criterio se basa en: - prolongar la duracin de la preparacin - reducir el trabajo de enfermera. - no incrementar el aporte de fluidos . Lo deseable es que la tluidoterapia sea independiente de la administracin intravenosa de medicamentos y que su balance est lo menos interferido posible por la misma. Es importante para los clnicos disponer de la informacin necesaria sobre las precauciones a tomar a la hora de elegir el soporte de las preparaciones . El

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desconocimiento de incompatibilidad de ciertos frmacos con algn tipo de material del envase (cristal o plstico), la necesidad de proteger de la luz, su conservacin a temperaturas controladas y otros factores pueden llevar a restar eficacia a algn medicamento, o a realizar trabajo innecesario y a no considerar la repercusin clnica real de la prescripcin, preparacin e incluso administracin de mezclas intravenosas no ptimas . Es importante significar, tambin, que no todos los envases tienen el mismo coste econmico ni ecolgico. En esta misma direccin se sita la necesidad de conocer la duracin o tiempo de caducidad, en condiciones ambientales, de las preparaciones, as como la eficacia o toxicidad de sus productos de descomposicin, con el fin de evitar tanto el costoso recambio de preparaciones aun eficaces, como la administracin de productos ineficaces o incluso txicos. Sin duda lo ptimo en la administracin de preparados intravenosos, con un nico medicamento . Sin embargo, hay una serie de circunstancias en las que es inevitablemente necesario poder administrar mezclas de ms de un medicamento en el mismo envase de fluido . Esta circunstancia puede obedecer tanto a limitaciones tcnicas (no siempre es posible disponer de un nmero ilimitado de bombas de perfusin) como a limitacin en el nmero de vas de acceso (no son infinitas, ni estn todas ellas exentas de riesgos) . Este ltimo problema suele resolverse mediante la conexin en serie de distintas bombas hacia una sola va, solucin que tambin implica (y no siempre se tiene en cuenta) la mezcla de distintos frmacos antes de su entrada en el rbol vascular. V. DOSIFICACIN Y EFICACIA DE LA VA INTRAVENOSA La terapia intravenosa es lo suficientemente agresiva y costosa como para tener que valorar la relacin coste-riesgo/beneficio antes de iniciarla . La evaluacin clnica de la eficacia de un tratamiento no siempre permite su regulacin ni la previsin de resultados en otros pacientes. En este sentido, son imprescindibles los estudios que relacionan las distintas dosificaciones de los medicamentos con los niveles plasmticos que se alcanzan. Ahora bien, conviene recordar que los niveles tisulares, en general, no son directamente proporcionales a los plasmticos puesto que la localizacin de la biofase, la im-

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pregnacin tisular, las alteraciones de la circulacin, la existencia de reas isqumicas, entre otros, son factores que rompen la relacin entre ambos . Ms an, la obtencin de unos niveles tisulares determinados, tampoco asegura los resultados clnicos deseados. En efecto, la relacin frmaco-receptores y la propia capacidad de accin de los medicamentos dependen de suficientes variables como para considerarlos susceptibles de variaciones segn los sujetos y las circunstancias. En suma, la dosis y su regulacin no siempre es un problema de fcil solucin . En la prctica se pueden distinguir dos grandes grupos de frmacos . En primer lugar, aquellos cuyos efectos son de fcil e inmediata valoracin mediante control, casi siempre clnico. As, la dosificacin de frmacos vasoactvos, sedantes/hipnticos y antihipertensivos, entre otros, se fundamenta, principalmente, en el seguimiento de su efecto clnico por ser rpido y fcilmente medible . En estos casos, las recomendaciones farmacocinticas tienen menor importancia y son sustituidas por la monitorizacin de los efectos esperados y la experiencia clnica del mdico . Por el contrario, los frmacos cuyos efectos no son inmediatos, ni fcilmente objetivables, su dosificacin y seguimiento slo puede realizarse mediante la determinacin de concentraciones plasmticas. En este grupo se encuentran frmacos como antibiticos, citostticos y corticoides, cuyos resultados clnicos son de difcil cuantificacin y que cuando es posible medirlos suele ser de forma retardada . Por este motivo, las dosis y, en general, la forma de administracin queda influenciada preferentemente por los resultados, casi siempre farmacocinticos, que se encuentran publicados. En este contexto, hay que considerar que la farmacocintica no es un proceso esttico. Existen mltiples factores cambiantes en el paciente . Clsicamente, se consideran las alteraciones de la funcin renal, alteraciones de la funcin heptica, alteraciones hemodinmicas y las alteraciones neuroendocrinas . Adems, desde una visin tisiopatolgica del paciente (especialmente el enfermo crtico) se deberan considerar dos aspectos habitualmente olvidados: - Las variaciones en la distribucin del flujo sanguneo en los distintos tejidos. - Las alteraciones en la relacin aporte/consumo de oxgeno tisular en los distintos rganos. Ambos aspectos se han de tener en cuenta tanto para evaluar la respuesta en los rganos diana, como para cuantificar su influencia sobre la disposicin (metabolismo y

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eliminacin) del frmaco. VI. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos se clasifican segn que las complicaciones se produzcan a nivel local o sistmico. Las complicaciones locales incluyen dolor en el punto de abordaje de la vena, tromboflebitis e infiltraciones, siendo menos graves que las sistmicas. Las complicaciones sstmicas, engloban la sepsis bacteriana o fngica, el neumotrax, edema pulmonar, shock por sobrecarga y reacciones de sensibilidad entre otras . El riesgo de reacciones adversas, tanto vasculares como extravasculares puede incrementarse en pacientes ancianos, debilitados o con enfermedad vascular generalizada. En general, los riesgos de la administracin intravenosa de medicamentos, a efectos docentes, se agrupan en derivados del acceso venoso y relacionados con el tratamiento farmacoteraputico. Entre los efectos adversos derivados del acceso venoso, la flebitis (inflamacin de la vena) es quiz el ms frecuente durante la terapia intravenosa . Los trminos flebitis, tromboflebitis, flebitis postinfusin y trombosis venosa, son sinnimos y definen una misma situacin clnica, pero con distinto grado de significacin patolgica. La etiologa de la flebitis es compleja por los mltiples factores qumicos, fsicos y biolgicos que la determinan (Tabla 7 .2)
Tabla 7.2. Factores condicionantes de la aparicin de flebitis.

- Composicin, pH y osmolaridad de los fluidos y mezclas IV. -Contaminacin (microbiana, partculas, etc .). - Aditivos IV, en especial los qumicamente irritantes. - Duracin de la terapia IV. - Posicin de la punta de la cnula. - Localizacin anatmica de la vena canalizada. - Tamao y naturaleza de las cnulas y catteres. Los criterios para determinar la gravedad de la flebitis se recogen en la Tabla 7 .3, (Maddox en 1977)

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Tabla 7 .3. Criterios para establecer la gravedad de la flebitis. - Dolor en el punto de administracin. - Dolor con eritema o con cierto grado de hinchazn. - Dolor, eritema e hinchazn, con induracin o un cordn venoso palpable (inferior a 7,5 cm), ms arriba del punto de administracin. - Dolor, hinchazn, induracin y un cordn venoso superior a 7,5 cm ms arriba del punto de administracin. - Trombosis venosa declarada junto con todos los signos del apartado anterior ; el flujo de lquido puede interrumpirse debido a los trombos formados. La posibilidad de infeccin local y sistmica que conlleva la terapia IV sigue constituyendo uno de los riesgos ms importantes de esta va de administracin de medicamentos. Las causas de infeccin local y sistmica son variadas y, a veces, de consecuencias graves. - Incorrecta tcnica asptica (por no mantener la zona limpia o no cambiar el equipo de perfusin) - Contaminacin del equipo (durante la fabricacin, almacenamiento, administracin) - Irrigacin de una va obstruida. Los signos y sntomas ms frecuentes son: Inflamacin y dolor a la palpacin Drenaje de olor desagradable - Fiebre y taquicardia - Escalofros y temblores - Cambios en la tensin arterial. Entre los factores relacionados con el tratamiento farmacoteraputico, no cabe duda que la politerapia contribuye al incremento en las interacciones farmodinmicas v farmaeocinticas que determinan la presencia de reacciones adversas . Los errores de medicacin, con independencia de su origen, en particular cuando se trata de medicamentos de estrecho margen teraputico y/o con problemas de estabilidad y compatibilidad son fuente segura de efectos adversos en el paciente .

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Finalmente, se deben referenciar las consecuencias derivadas de sobrecargas lquidas, en insuficiencia cardaca y/o las alteraciones hidroelectrolticas. Las alteraciones o efectos adversos que se detectan de inmediato, independientemente de su gravedad, suelen tener buen pronstico por cuanto pueden corregirse o aumentarse completamente . Sin embargo, las producidas pasan desapercibidas con mayor frecuencia . Estas suelen generar problemas clnicos de gravedad. En suma, la prevencin o minimizacin de las fuentes responsables de estos efectos adversos, as como de los factores directamente relacionados con los mismos, debe ser objeto de tarea comn por parte de todo el grupo asistencial implicado en la teraputica IV. En este sentido, es deseable el desarrollo de informes y normas de actuacin, en cuanto a tcnicas y mtodos de administracin intravenosa idneos, para cada situacin . Entre stas, se sugiere la consideracin de que la adicin de medicamentos debe hacerse slo en casos de necesidad reconocida y bajo condiciones aspticas. De todo lo expuesto en los apartados anteriores se deduce que la terapia intravenosa debe evaluarse constantemente, sopesando los posibles riesgos y el beneficio esperado. Por tanto, debe abandonarse, cuando ya no exista ninguna de las indicaciones que haban aconsejado su empleo . Es decir, no es necesaria una terapia urgente; se dispone de otras vas eficaces de administracin para los frmacos que el paciente precisa, y no son necesarios niveles plasmticos asintticos, o se pueden conseguir de otras formas. En ocasiones, hay que adelantar la interrupcin de la medicacin por va intravenosa por la aparicin de problemas en las vas de acceso o por su prdida. Por otro lado, si bien la terapia intravenosa es una forma de administracin de frmacos ampliamente extendida en la prctica diaria, su empleo no est exento de riesgos y presenta un coste econmico y humano importante por lo que su indicacin debe ser valorada constantemente . Esta situacin obliga a un continuo dilogo entre mdicos y farmacuticos para buscar soluciones a problemas relacionados con esta forma de medicacin, especialmente en situaciones no rutinarias . Por ello, consideramos que es responsabilidad de los primeros identificar las cuestiones y las dificultades que se encuentran en su prctica diaria y de los segundos, prevenirlas o bien dar respuestas concretas y aplicables para las mismas .

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