N DE SOLICITUD

Los seguros son emitidos por CAJA DE SEGUROS S.A.(LA CAJA)

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SEGURO DE AUTOMOTORES SOLICITUD DE SEGURO ORIGEN 72532

Solicito a Caja de Seguros S.A. (en adelante denominada "el Asegurador" o La Compaa) un "Seguro de Automotor", de conformidad con las condiciones generales de la pliza, condiciones particulares, anexos y clusulas que formarn parte del contrato, sobre la base de los riesgos y coberturas detallados en la presente.

Datos del Solicitante

NOMBRE DOMICILIO QUATRIN, JUAN CARLOS CALLE 324 395 Santa Fe 3561 DOC.IDENT. 13705528 AVELLANEDA E-MAIL POS.IVA TELEFONO TELEFONO MOVIL ESTADO CIVIL Soltero CONSUMIDOR FINAL 1143241100 / 034824/

FECHA DE NACIMIENTO 27/01/1960 NACIONALIDAD Datos del Canal

EXPERTISE BROKER ASESORES DE SEGUROS INTERVINIENTE Datos del Vehculo CLASE MARCA Y TIPO CHASIS ACCESORIOS Cobertura Solicitada PLAN RIESGO TERCEROS COMPLETOS FULL 0001 SUMA ASEGURADA INICIAL 01/12/2013 PREMIO $ 79800 $ 5030006428312 FORMA DE PAGO CONTADO CONTRATO MENSUAL CUOTAS 1 Sedan FORD KA 1.6 PULSE L/11 9BFZK53N5DB437885 Uso CARROCERIA MOTOR CDR1D437885 PARTICULAR COD.CLASE MODELO PATENTE 18551 2012 LXX041

VIGENCIA DESDE LAS 12 HS DEL

COMPRUEBA LA PROPIEDAD DEL VEHICULO MEDIANTE ACREEDOR PRENDARIO Datos de la Inspeccin DAOS COLOR FECHA ESTIMACION KM. TECNICO ACTUANTE CODIGO Observaciones

ESTADO DEL VEHICULO PONDERACION REQ. INSPECCION

Me doy por expresamente notificado que La Caja,de conformidad con el Reglamento General de la Actividad Aseguradora(punto25.1.5.1) exige,para la cobertura de responsabilidad civil,el cumplimiento de la revisin tcnica obligatoria,en los casos que enla jurisdiccin enla que se asegure el vehculo se encuentre en funcionamiento dicho sistema,de acuerdo a la informacin suministrada por la AGENCIA NACIONAL DE SEGURIDAD VIAL. De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Actividad Aseguradora (punto 25.2.2), presto conformidad para que la entrega de toda documentacin vinculada con la presente solicitud (pliza, propuestas de renovacin, endosos, certificados de cobertura, constancias de coberturas e informes sobre el estado de la pliza y/o certificados) sea efectuada por medio electrnico a la direccin de correo electrnico antes consignada u otra que la reemplace. Todas las declaraciones juradas que siguen e integran la presente en relacin a Lavado de Activos de Origen Delictivo y Financiacin del Terrorismo deben entenderse formuladas por el firmante de la presente en el carcter invocado.

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Declaro bajo juramento que los fondos que utilizo y utilizar a los fines del pago de las primas correspondientes a los contratos de seguro que celebro con Caja de Seguros S.A. provienen de mis ingresos normales derivados de la actividad indicada en el Acpite A de esta solicitud y provendrn siempre de actividad lcita, no guardando al momento ni en el futuro relacin con ninguna operacin o actividad ilcita.

Lugar y fecha:

06/12/2013

Firma:____________________________________

PAGO DE LA PRIMER CUOTA DEL SEGURO: Estimado Cliente, tenga en cuenta que dependiendo de la fecha en la que Usted contrata el seguro, puede suceder que en el prximo cupn de Plan Ovalo, no figure el importe correspondiente al seguro, el cual se incluir con la siguiente cuota a facturar.

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