CAPITULO 35 ASMA BRONQUIAL

La palabra asma en la antigua Grecia significaba "jadear" y se utiliz como sinnimo de disnea hasta el XVII. En pocas posteriores, a medida que fue aumentando el conocimiento sobre las enfermedades cardacas y pulmonares, su significado se precis y en la actualidad se utiliza slo para designar a una de las enfermedades respiratorias caracterizadas por obstruccin de la va area. Durante muchos aos existi una gran anarqua en cuanto al concepto y definicin de asma, explicable por s u variable presentacin clnica y por la falta de conocimiento de s u naturaleza. La Sociedad Chilena De Enfermedades Respiratorias adopt en el 2004 la siguiente definicin: Asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares, destacndose el mastocito, eosinfilo y linfocito T. La inflamacin crnica produce una condicin de hiperrrespuesta de las vas areas que condice a episodio recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresin torcica y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evoluciona a irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas En esta definicin hay algunos elementos que es necesario destacar: El asma se define esencialmente como un trastorno inflamatorio crnico y no slo una serie de episodios agudos, entre los cuales hay lapsos variables libres de enfermedad Existe un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad bronquial), que determina que ciertos estmulos, normalmente inocuos, provoquen obstruccin bronquial. Se evita el trmino "enfermedad", ya que hasta el momento no e s posible descartar que no se trate de un sndrome.

PATOGENIA
La Figura 35-1 muestra un esquema de los conceptos vigentes respecto a la patogenia del asma bronquial.

Figura 35-1. Esquema de la patogenia del asma.

Existe una susceptibilidad individual de origen gentico, cuya naturaleza an se desconoce. Los estudios epidemiolgicos muestran que algunos factores ambientales son muy importantes en el proceso de transformacin de un individuo genticamente susceptible a uno enfermo. Esto ha adquirido particular importancia durante los ltimos aos, ya que en diferentes partes del mundo se ha observado un aumento en la prevalencia, gravedad y mortalidad del asma, lo que ha sido atribuido a los cambios ambientales propios de la vida occidental actual. De la interaccin entre los factores genticos con los ambientales resulta un fenmeno inflamatorio crnico de las vas areas, que genera parte de los sntomas propios del asma. Por otra parte, el fenmeno inflamatorio crnico causa alteraciones funcionales de las vas areas, que se pueden sintetizar en el fenmeno denominado hiperreactividad bronquial, que se tratar con detalle ms adelante. El resultado de todo lo anterior es un sndrome de obstruccin bronquial difusa, que tiene como caracterstica importante una gran variabilidad en el tiempo, generalmente en relacin a factores ambientales.

Inflamacin de la va area La base de la enfermedad es una forma especial de inflamacin bronquial crnica. En ella participan diversos tipos de clulas, entre las que destacan los mastocitos y eosinfilos que, al ser activados por estmulos especficos o inespecficos, liberan mediadores que tienden a mantener y a amplificar el proceso inflamatorio. El anlisis detallado de la funcin de las mltiples clulas y mediadores que intervienen en el proceso es muy complejo y su conocimiento es an incompleto, por lo su anlisis detallado escapa a los objetivos de este libro. Los leucotrienos parecen ser particularmente importantes en la patogenia del asma. Ellos son capaces de contraer el msculo liso, producir hipersecrecin de mucus y aumentar la permeabilidad vascular, con extravasacin de lquido y protenas. Adems, algunos leucotrienos son capaces de reclutar neutrfilos y eosinfilos. Aunque el lugar que ocuparn los agentes teraputicos que bloquean la sntesis o los receptores de leucotrienos (zileuton y zafirlukast) no se ha determinado, ellos se han demostrado eficaces en el tratamiento de los pacientes con asma y son capaces de prevenir el asma inducido por alergenos, aspirina ejercicio, aire fro y ejercicio. El proceso inflamatorio causa infiltracin celular, aumento de la permeabilidad vascular, edema y contraccin del msculo liso que en algunos pacientes, probablemente mal tratados, conduce a lo largo de los aos a una progresiva remodelacin de las vas areas, cuyos componentes principales son depsito de colgeno, hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y engrosamiento de la membrana basal. Adems, la acumulacin de clulas activadas aumenta la concentracin local de mediadores disponibles para ser liberados por los estmulos apropiados. La denudacin del epitelio en algunos sectores aumenta la permeabilidad de la mucosa. Existen mltiples estudios que demuestran que el proceso inflamatorio est presente aunque el asmtico est asintomtico y con funcin pulmonar normal. Adems, se ha demostrado que la intensidad del proceso inflamatorio est directamente correlacionada con la gravedad clnica y el grado de hiperreactividad bronquial. Uno de los principales mecanismos que explican que la inflamacin cause hiperreactividad bronquial es el efecto mecnico del engrosamiento de la pared, que amplifica los efectos de la contraccin del msculo liso. En la figura 35-2 se ilustra la situacin en una va area con su mucosa normal (A) y en otra del mismo dimetro externo cuya mucosa est ligeramente engrosada por inflamacin (B).

Figura 35-2.- Efecto amplificador obstruccin bronquial.

del engrosamiento de la pared bronquial sobre la

La reduccin del calibre interno en B es leve y aumenta la resistencia al flujo areo en forma mnima, que no es percibida por el sujeto ni es captable en la espirometra. Si tanto en A como en B s e produce un mismo grado de acortamiento del msculo liso (30%), el efecto sobre el calibre interno y la resistencia de la va area ser muy diferente: en A la resistencia aumenta de 1 a 10, cambio que produce slo leves molestias. En cambio, en B la resistencia sube de 1, 2 a 29, variacin que el sujeto percibir como obstruccin importante. Desde un punto de vista mecnico, la presencia de un exceso de secreciones en el lumen tiene el mismo efecto amplificador que el engrosamiento de la mucosa. Otro factor de gran importancia sera la hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, que aumentara la fuerza disponible para el acortamiento del msculo liso. Hiperreactividad de la va area La va area est frecuentemente expuesta a irritantes fsicos o qumicos del ambiente, tales como polvo en suspensin, humo de tabaco, smog, etc. Cuando estos estmulos alcanzan una determinada intensidad, son detectados por los receptores de irritacin bronquial, producindose un aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstriccin. En condiciones habituales, la obstruccin es mnima y no produce sntomas, a menos que el estmulo sea de gran intensidad, como puede ocurrir, en la

inhalacin masiva de humo en un incendio. A diferencia de los normales, los individuos hiperreactivos presentan obstruccin con disnea, tos y sibilancias ante estmulos corrientes como aire fro, humo de cigarrillo, ejercicio, etc. La obstruccin en estos casos se debe a contraccin del msculo liso bronquial, amplificada por el engrosamiento de la pared y por las secreciones. Todas estas alteraciones son esencialmente variables: el broncoespasmo y las secreciones retenidas pueden desaparecer en minutos y la inflamacin disminuir a grados sub-clnicos en horas o das, lo que explica que la obstruccin vare espontneamente o por efecto de tratamiento. La mayor respuesta que exhibe el asmtico ante un estmulo determinado tericamente podra deberse a: Mecanismos que amplifican el estmulo inicial, de manera que el efector recibe un estmulo supranormal. Mayor sensibilidad de los efectores (msculo liso, glndulas). Mecanismos que amplifican acortamiento del msculo liso. el efecto broncoconstrictor del

. Se han planteado mltiples hiptesis para explicar la hiperreactividad bronquial: alteracin del control autonmico del tono del msculo liso bronquial; trastorno intrnseco del msculo bronquial; hiperreactividad de receptores de irritacin bronquial; efecto mecnico de la inflamacin de la mucosa bronquial, etc. Existen evidencias a favor de cada una de estas posibilidades, lo que hace probable que la hiperreactividad bronquial tenga un origen multifactorial, en que intervienen tanto factores genticos como adquiridos. No obstante, durante los ltimos aos se le ha dado mayor importancia a los aspectos relacionados con la inflamacin de las vas areas. Es necesario tener presente que la hiperreactividad no es un fenmeno exclusivo del asma bronquial, ya que se la puede observar en otras condiciones patolgicas, como limitacin crnica del flujo areo y rinitis alrgica, siendo en esta ltima condicin habitualmente asintomtica. Adems, se observa una hiperreactividad transitoria, que generalmente no da origen a mayores sntomas, en sujetos normales despus de infecciones virales de las vas areas o de exposicin a gases irritantes como ozono o SO2 La hiperreactividad se mide a travs de la administracin controlada de frmacos broncoconstrictores en aerosol (histamina, metacolina), cuyo efecto es valorado con pruebas funcionales, como VEF1 o resistencia de la va area (Figura 35-3).

Figura 35-3.- Curvas dosis-respuesta a metacolina en un sujeto normal y en asmticos. La curva normal es sigmoidea con una cada del VEF1 inferior al 18%. Las curvas de los asmticos estn desviadas a izquierda ,o sea, el VEF1 empieza a disminuir con dosis menores y alcanza magnitudes mayores que sobrepasan el 20% proporcionalmente a la gravedad del asma. Las curvas dosis-respuesta de los sujetos asmticos se diferencian de las de individuos normales por una desviacin hacia la izquierda (la va area se obstruye con menor dosis de agonistas) y por un aumento de la respuesta mxima obtenida. El parmetro ms utilizado en clnica para describir esta curva es la PC20, que es la concentracin del frmaco que produce una cada del 20% en el VEF1 La hiperreactividad, as valorada, muestra una amplia variacin entre los asmticos, desde cifras muy cercanas a la normal a valores de PC20 cientos de veces ms bajos. Esta gran dispersin coincide con la variabilidad observada en la intensidad de los sntomas de los asmticos, que va desde una leve crisis obstructiva ocasional, hasta enfermos crnicamente obstruidos, que deben utilizar tratamiento a permanencia o que caen a ventilacin mecnica en una crisis. Estmulos Los estmulos que pueden desencadenar obstruccin bronquial en los asmticos son muy variados y pueden clasificarse en dos categoras principales (Tabla 35-1).

TABLA 35-1 AGENTES AMBIENTALES QUE CAUSAN O AGRAVAN EL ASMA AGENTES ESPECIFICOS Plenes Dermatofagoides Caspas de animales Hongos Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral IRRITANTES INESPECIFICOS Humo de tabaco Productos de la combustin intradomiciliaria Contaminacin atmosfrica Solventes y otros agentes qumicos domsticos MEDICAMENTOS Betabloqueadores Antiinflamatorios no esteroidales Estmulos inespecficos. Son aquellos que, en niveles que no afectan las personas normales, provocan obstruccin en la mayor parte de los asmticos. Estmulos especficos, que inducen obstruccin bronquial slo en algunos enfermos que tienen una susceptibilidad selectiva. El ejemplo ms frecuente es el estmulo antignico, que slo produce obstruccin bronquial en los sujetos hiperreactivos, que adems son atpicos y tienen la va area como "rgano de choque".

Adems de la clasificacin anterior, es importante considerar que algunos de estos factores externos especficos desencadenan el fenmeno inflamatorio, como ocurre por ejemplo en la alergia o en el caso de la intolerancia por aspirina. En cambio, otros factores externos actan

principalmente como irritantes, precipitando sntomas en bronquios ya inflamados. ESTMULOS INESPECFICOS Aire fro y ejercicio: Estudios efectuados con hiperventilacin con aire fro demuestran que todos los asmticos expuestos desarrollan obstruccin bronquial. El mecanismo responsable de este fenmeno tiene relacin con el intercambio de agua a nivel de trquea y bronquios. El acondicionamiento del aire a 37C y saturacin 100%, supone la entrega de calor y agua por parte de la mucosa respiratoria. La mayor parte de este fenmeno ocurre en las vas areas superiores, pero cuando la ventilacin aumenta, como sucede durante el ejercicio, el aire llega incompletamente acondicionado a las vas areas ms profundas, las que deben entregar el resto del agua y calor. El enfriamiento y desecacin de la mucosa podran actuar directamente, activando mastocitos y estimulando los receptores de irritacin por aumento de osmolaridad, o indirectamente, exponiendo estos receptores por soluciones de continuidad en la superficie del epitelio respiratorio. Este fenmeno se acenta al inspirar aire fro y seco y, a la inversa, desaparece al inhalar aire a 37C y saturado de vapor de agua. Este fenmeno se utiliza como prueba diagnstica, especialmente en nios y en adultos jvenes, recurriendo al ejercicio de carrera libre por 6 minutos. Su estandarizacin es difcil, debido a que el estmulo depende de las condiciones atmosfricas de temperatura y humedad. La hiperventilacin con aire helado ha sido empleada con fines diagnsticos y es capaz de separar completamente, sin superposicin, a los asmticos de los normales. Sin embargo, su utilizacin en clnica como prueba diagnstica tropieza con las dificultades tcnicas que implica hiperventilar sin producir alcalosis respiratoria y debido a problemas para graduar el estmulo. En nios y adultos jvenes es frecuente el "asma por ejercicio" explicada por los mecanismo analizados Irritantes ambientales: Las partculas de polvo, sustancias qumicas como kerosn, gasolina, solventes, humos, smog, ozono, SO2, etc., pueden producir obstruccin bronquial en asmticos, estimulando los receptores de irritacin bronquial. Es importante tener presente este mecanismo, para aconsejar a los pacientes evitar la exposicin a estos agentes o prevenir la aparicin de obstruccin mediante pretratamiento con drogas antes de una exposicin no evitable. Infeccin respiratoria. Las infecciones virales y por micoplasma y clamidias aumentan transitoriamente la reactividad, fenmeno que incluso ocurre con la vacunacin anti-influenza. La infeccin podra actuar estimulando los receptores de irritacin bronquial o provocando inflamacin. La infeccin de las vas areas es uno de los factores ms

frecuentemente involucrados en el desencadenamiento de crisis de obstruccin bronquial en los asmticos. Drogas: Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de otras afecciones pueden producir obstruccin bronquial inespecficamente en los asmticos, razn por la cual su uso debe contraindicarse. Entre ellos los ms importantes son los bloqueadores beta-adrenrgicos y los agonistas colinrgicos, que actan alterando el control autonmico del msculo liso en favor de la contraccin. Adems, el uso de morfina y codena en asmticos debe ser cauteloso, pues estas drogas pueden producir degranulacin de los mastocitos con liberacin de mediadores qumicos. La morfina tiene adems el riesgo de deprimir los centros respiratorios, lo que puede ser fatal en una asma grave. ESTMULOS ESPECFICOS Alergia tipo I o atopia. Los alergenos son generalmente sustancias de bajo poder antignico que slo producen sensibilizacin en individuos con una reactividad atpica, genticamente determinada. El sujeto atpico, expuesto a un alergeno ambiental, se sensibiliza y produce cantidades crecientes de anticuerpos IgE, que adhieren a la membrana de los mastocitos presentes en la va area. Ante una nueva inhalacin del alergeno se produce la unin del antgeno y del anticuerpo en la superficie del mastocito, lo que determina liberacin de los mediadores qumicos presentes en sus grnulos, desencadenndose broncoespasmo e inflamacin. Los alergenos posibles son muchos pero los ms frecuentes pueden sistematizarse en: Plenes anemfilos. Los ms frecuentemente involucrados son los de pastos (gramneas) y malezas, que se encuentran en el aire desde primavera a principios de otoo. Los plenes de rboles sensibilizan con menos frecuencia y su polinizacin es, generalmente, ms corta. Polvo de habitacin. Es una mezcla de tierra, plenes, descamaciones cutneas, , pelusas, etc. Su principal alergeno es un caro microscpico, llamado Dermatofagoides pteronissimus, que s e multiplica en el piso, camas, alfombras, etc. Existen, adems, variedades propias de ambientes especiales (D. farinae), como panaderas. Caspa de animales (perro, gato, caballo, conejo, etc.) y plumas. Hongos. Prosperan en lugares hmedos de la casa o sobre determinados substratos (granos, heno, sistemas de aire acondicionado, etc.).

La condicin de atopia y los alergenos responsables pueden ponerse de manifiesto mediante la aplicacin intracutnea del antgeno, mediante

el mtodo de la escarificacin o puncin superficial (prick test.) Si existe la IgE especfica correspondiente se produce una ppula o roncha a los 10 y 15 minutos. Tambin es posible medir las IgE total y especfica en sangre, pero no existen claras ventajas respecto al mtodo del prick test, que e s menos oneroso. La atopia es un factor de riesgo muy frecuente en asmticos, pues est presente en el 70% de ellos, mientras que en la poblacin general s e observa slo en un 20-30%. La relacin causa-efecto entre atopia y asma no es clara, ya que en muchos asmticos no se demuestra ninguna relacin evidente entre las pruebas cutneas positivas y las caractersticas clnicas de su asma. La hipersensibilidad de tipo III o por precipitinas se observa con mucho menor frecuencia como mecanismo en el asma y, al igual que la atopia, slo se presenta en una parte de los expuestos al riesgo, lo que hace suponer que tambin debe existir una susceptibilidad especial para sintetizar ese tipo de anticuerpos. Clnicamente se debe sospechar ante cuadros de obstruccin bronquial acompaados de fiebre, leucocitosis y sombras pulmonares. El antgeno ms frecuentemente involucrado es el Aspergillus fumigatus, hongo de distribucin universal que desencadena el cuadro llamado aspergilosis broncopulmonar alrgica. Este tipo de hipersensibilidad se puede poner de manifiesto por una reaccin dual en la prueba cutnea (una reaccin precoz y otra tarda a las 4-6 horas); por la presencia de precipitinas en el suero o mediante pruebas de provocacin bronquial con reaccin dual. La presencia de bronquiectasias centrales, con el rbol bronquial perifrico indemne, es altamente sugerente de este tipo de asma, y revela el dao producido por las repetidas inflamaciones con activacin del sistema del complemento. En estos pacientes suele ser necesario un tratamiento crnico con esteroides sistmicos. Antiinflamatorios. Una proporcin variable de los asmticos presenta obstruccin bronquial, rinitis o conjuntivitis ante la ingestin de diversos antiinflamatorios no esferoidales, especialmente aspirina. La frecuencia aproximada de este fenmeno en los asmticos es del 3%, pero existen cifras hasta de 30% en trabajos que utilizaron pruebas de provocacin para detectarlo. Esta susceptibilidad parece tener una causa gentica relacionada con el metabolismo del cido araquidnico. Los nuevos frmacos que bloquean la sntesis o los receptores de leucotrienos son eficaces en la prevencin del asma por aspirina. Colorantes y preservantes de alimentos. La tartrazina es un colorante amarillo-naranja ampliamente utilizado en la industria de alimentos, que es capaz de producir obstruccin bronquial en algunos asmticos, aparentemente por accin directa sobre los mastocitos. Otros colorantes y preservantes de alimentos (cido benzoico, bisulfitos) tambin desencadenan crisis obstructivas en asmticos susceptibles. La relacin causa-efecto es generalmente difcil de detectar mediante la anamnesis,

debido al amplio uso enmascarado de estas sustancias, que incluso s e han empleado como colorantes de medicamentos antiasmticos. Las pruebas de provocacin con la sustancia sospechosa o la dieta de eliminacin pueden objetivar esta susceptibilidad. Reflujo gastroesofgico. El RGE puede desencadenar obstruccin bronquial en los asmticos por aspiracin o, indirectamente, por estimulacin de receptores vagales esofgicos. Este mecanismo debe sospecharse ante crisis nocturnas de obstruccin bronquial acompaadas de disfona y tos. El interrogatorio dirigido demuestra los sntomas clsicos de RGE y la aspiracin de cido puede objetivarse mediante laringoscopia, en la que se observa queratinizacin de la comisura posterior de la laringe. En los casos dudosos la monitorizacin continua del pH esofgico permite asegurar la presencia de esta condicin. La frecuente asociacin entre asma bronquial y RGE no significa necesariamente una relacin causal, ya que el RGE es una condicin muy frecuente y la gran mayora de los medicamentos broncodilatadores orales utilizados en los asmticos producen relajacin del esfnter gastroesofgico. En estos pacientes se debe utilizar aerosoles y tratar mdicamente el reflujo con dieta, frmacos y elevacin de la cabecera de la cama durante el sueo. El tratamiento quirrgico del RGE debe reservarse slo para aquellos pacientes que lo necesiten por el reflujo mismo, ya que el asma bronquial no la justifica.. Factores psicolgicos. En los asmticos siempre hay involucrados factores psicolgicos, al igual que en otras enfermedades crnicas. Es comprensible que la aparicin de crisis de obstruccin bronquial desencadene reacciones de angustia y que se produzca una sensacin de inseguridad y necesidad de proteccin. Estas reacciones son en parte positivas, pues se ha demostrado que aquellos individuos que las presentan requieren menos hospitalizaciones por asma bronquial que aquellos que no las tienen, diferencia que se explicara porque stos ltimos tardan en consultar o utilizar la medicacin indicada. No obstante, en algunos asmticos es posible identificar factores psicolgicos como desencadenantes de crisis de obstruccin bronquial, a travs de mecanismos psicopatognicos que inconscientemente provocan broncoespasmo, probablemente por va vagal. El tratamiento del trastorno siquitrico de base puede mejorar a este tipo de pacientes. Sustancias qumicas de accion especfica. Algunas sustancias qumicas, en general ligadas al ambiente laboral como el isocianato de tolueno, producen en algunos individuos un cuadro asmtico despus de un tiempo de contacto.

FISIOPATOLOGIA
La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstruccin bronquial a travs de: Espasmo del msculo liso bronquial Edema de la mucosa Infiltracin celular de la mucosa Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del estmulo. Si se considera la gran variabilidad de cada uno de estos factores, se comprende que los trastornos funcionales que se encuentran en los asmticos sean en extremo variables, desde perodos de completa normalidad a alteraciones que pueden provocar la muerte. La mxima expresin es el llamado mal asmtico o status asmtico, caracterizado por obstruccin grave que no responde al tratamiento habitual, debido a la presencia de extensos tapones de mucus y clulas masivamente descamadas.. La capacidad vital es normal en los casos con obstruccin leve a moderada. A medida que la intensidad de la obstruccin aumenta, s e produce atrapamiento de aire con incremento del volumen residual y disminucin de la CV. La CRF aumenta paralelamente con la gravedad, llegndose en los casos graves a respirar en niveles cercanos a la CPT. La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios empiecen su contraccin ya acortados, lo que, de acuerdo a la ley de Starling, disminuye acentuadamente su capacidad de generar tensin. Adems, estos msculos deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del aumento de la resistencia de la va area y del mayor trabajo elstico que significa respirar en niveles cercanos a CPT, donde el pulmn e s menos distensible. Por estas razones, en las crisis intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria. La obstruccin de la va area no es uniforme, ya que existen zonas del pulmn con mayor compromiso que otras. En las zonas ms obstruidas & /Q < 0, disminuye la ventilacin alveolar y aumenta la admisin venosa ( V 8). Las zonas menos obstruidas, en cambio, son hiperventiladas debido al aumento de la actividad del centro respiratorio producido por reflejos propioceptivos y, en los casos graves, por hipoxemia. Estas zonas tienen una PaO2 elevada y PaCO2 disminuida, por lo que la sangre que las atraviesa sale normalmente saturada y con una PaCO2 baja. Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa de las zonas hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe hipoxemia, cuya intensidad se acenta a medida que se agrava la obstruccin (Figura 35-4).

Figura 35-4 : Relacin entre el grado de obstruccin y la alteracin de los gases en sangre. A medida que cae el VEF1 baja progresivamente la PaO2 mientras que la PaCO2 cae inicialmente por hiperventilacin para luego subir a medida que el paciente se obstruye y se cansa. Ntese que una PaCO2 normal puede signifiocar tanto un asma muy leve como un asma en agravacin.

La PaCO2 en cambio, se comporta en forma variable: en las crisis leves a moderadas predomina el efecto de las zonas hiperventiladas y existe hipocarbia; si se acenta la obstruccin bronquial la PaCO2 sube progresivamente y en las crisis graves puede existir retencin de CO2 La presencia de hipoxemia con PaCO2 normal es, por consiguiente, un signo de hipoventilacin en progresin que no debe pasar inadvertido.

ANATOMIA PATOLOGICA
La mayor parte de los estudios histopatolgicos corresponden a casos graves fallecidos en crisis, que presentan por lo tanto alteraciones extremas. Estudios con biopsia endoscpica demuestran que en casos moderados las alteraciones son similares, difiriendo bsicamente en intensidad. Las principales alteraciones observables son engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial con abundantes eosinfilos, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso bronquial, presencia de tapones mucosos y, en los casos ms graves, desprendimiento masivo del epitelio bronquial. En los pacientes con enfermedades de larga data, que no han sido tratados adecuadamente, s e observa depsito de colgeno en la pared bronquial, lo que puede llevar a obstruccin irreversible.

CUADRO CLINICO
Los sntomas de asma bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo ms frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin embargo, el asma tarda no e s excepcional y suele tener caractersticas especiales: es corriente despus del climaterio femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes especficos evidentes y muchos enfermos son corticoide dependientes. Una elevada proporcin de nios asmticos mejora durante la adolescencia , pero una importante de ellos vuelve a desarrollar sntomas algunos aos ms tarde. El sntoma ms importante del asma es la disnea paroxstica, que en un alto nmero de casos se acompaa de sibilancias audibles a distancia. Otras veces este sntoma es descrito como "pecho apretado", pecho tapado. No siempre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalmente instalarse y resolverse en forma paulatina. La tos es un sntoma frecuente, especialmente durante los episodios moderados o graves. En algunos casos puede ser el nico sntoma de asma bronquial, con signos de obstruccin bronquial mnimos o ausentes (equivalente asmtico). Otro sntoma frecuente es la expectoracin, serosa o mucosa. Durante las crisis puede observarse expectoracin amarillenta o verdosa, que no siempre significa infeccin, ya que la presencia de eosinfilos en la expectoracin es capaz de explicar el cambio de color. En la anamnesis es necesario interrogar minuciosamente sobre los factores que provocan los sntomas, puesto que en muchos casos el tratamiento depende crticamente de la eliminacin de un agente irritante o de la identificacin de una susceptibilidad especfica. Una caracterstica anamnstica de los pacientes con asma bronquial es el agravamiento nocturno y las molestias predominantemente matinales, al despertar. Esta asociacin podra tener relacin con el predominio nocturno del tono colinrgico, que desencadena obstruccin bronquial, as como tambin con el decbito, que disminuye el volumen pulmonar, lo que reduce la traccin del pulmn sobre las vas areas, aumentando la obstruccin. Se ha demostrado que existe una escasa correlacin entre la intensidad de los sntomas y la magnitud de la obstruccin bronquial, evaluada objetivamente. Hasta un 60% de los enfermos con obstruccin importante presentan escasa disnea. Esto tiene gran importancia en el manejo de estos pacientes, ya que implica que la intensidad del tratamiento no puede basarse slo en la apreciacin subjetiva de la disnea por el paciente, sino que debe guiarse adems por criterios funcionales objetivos.

El examen fsico en el asma es muy variable de un enfermo a otro y cambia marcadamente dentro del mismo paciente, segn cual sea el momento en que se le examine. En perodos intercrisis el examen puede ser absolutamente normal o revelar sibilancias aunque el paciente el paciente est asintomtico. A medida que se produce obstruccin bronquial, las sibilancias aumentan en cantidad e intensidad, pero cuando la obstruccin es muy grave, las sibilancias pueden disminuir o desaparecer en las zonas en que el flujo areo se hace demasiado lento o cesa. Por esta razn, la constatacin de un pulmn silencioso, en un paciente asmtico muy disneico, es un ndice de extrema gravedad. A las manifestaciones directas de la obstruccin se agregan signos de hiperinsuflacin pulmonar: trax en posicin de inspiracin, hipersonoridad a la percusin y signo de Hoover. En nios, el trax puede deformarse en forma permanente, con aumento del dimetro ntero posterior. Otros signos de la crisis asmtica son generados por la mayor actividad y eventual fatiga de los msculos respiratorios: actividad de los msculos auxiliares, diaforesis, tiraje, alternancia de respiracin torcica y abdominal y respiracin paradjica. Otros signos dependen de los efectos del asma sobre el aparato circulatorio: taquicardia, pulso paradjico y, ocasionalmente, hipertensin arterial transitoria. Cuando las crisis son intensas se agregan signos de hipoxemia y finalmente hipercarbia. Segn las caractersticas psquicas del paciente, las alteraciones descritas s e acompaan de grados variables de angustia y pnico. El examen radiogrfico en asmticos usualmente revela slo hiperinsuflacin pulmonar, de manera que su uso se justifica en la medida en que sea necesario pesquisar otras enfermedades o complicaciones concomitantes. En crisis graves con poca respuesta a tratamiento, e s necesaria para descartar un neumotrax o una neumona. La espirometra tiene su lugar en la objetivacin del estado funcional en perodos intercrticos y para certificar que se ha cumplido de meta teraputica de normalizar la funcin ventilatoria. La medicin del PEF, por su simplicidad, es un buen mtodo para seguir la evolucin de una crisis asmtica en centros asistenciales y la del asma en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que los pacientes que ajustan la frecuencia e intensidad de su medicacin para mantener un PEF ptimo, se controlan mejor que aquellos que siguen un esquema preestablecido rgido, o guiado por los sntomas y evaluaciones espordicas. Los gases en sangre son una valiosa ayuda en la evaluacin y seguimiento de los enfermos graves (Figura 35-4). La existencia de hipoxemia indica que una crisis es grave y el paso de la hipocarbia, usual en las crisis, a una PaCO2 normal debe considerarse como un signo precoz de hipoventilacin por fatiga muscular.

Asma por antiinflamatorios El asma producido por antiinflamatorios tiene algunas particularidades que es conveniente conocer. Los pacientes con "asma por aspirina", como s e la denomina genricamente, son sujetos que comienzan con sntomas obstructivos a mayor edad y frecuentemente presentan plipos nasales. Las crisis desencadenadas por antiinlamatorios son de gran intensidad y comienzan bruscamente a los 20-30 minutos despus de la ingestin, durando varias horas. La relacin entre el medicamento y la crisis no siempre es advertida por los pacientes, que pueden atribuirla al "resfro" que motiv el uso del medicamento. Por otra parte, la ingestin de aspirina puede pasar inadvertida, pues esta sustancia se encuentra en forma natural en algunos alimentos, como ctricos, papas, melones, moras, frambuesas, etc., o como preservante de alimentos en conserva. El "asma por aspirina" debe sospecharse en pacientes que desarrollan crisis violentas de obstruccin bronquial, de difcil control, sin un estmulo evidente. Frecuentemente existe asociacin con plipos nasales. Cuando la relacin causa-efecto no es clara, es necesario efectuar pruebas de provocacin, las que deben comenzarse con cantidades pequeas de aspirina (1 a 10 mg) y aumentar progresivamente la dosis hasta provocar una cada significativa del VEF1 o demostrar la ausencia de respuesta. Estas pruebas, aun tomando todas las precauciones, pueden desencadenar crisis violentas, por lo que slo se deben hacer en centros connexperiencia. Los pacientes con asma por antiinflamatorios frecuentemente son corticoide-dependientes. Deben recibir instrucciones escritas sobre los antiinflamatorios que, tanto en forma pura como en combinaciones, deben evitar y sobre aquellos alimentos que contienen saliclicos. En caso de fiebre o dolores estos pacientes pueden usar paracetamol, que no desencadena asma. Las drogas que bloquean los leucotrienos ayudan en el tratamiento de estos pacientes.

Asma en el embarazo El embarazo causa un aumento de la gravedad de esta enfermedad en un 20% de las asmticas; en alrededor de un tercio de las pacientes el asma mejora y en las dems pacientes no se modifica. Estos cambios revierten despus del parto y tienden a repetirse en los sucesivos embarazos. Dada la prevalencia de esta enfermedad, alrededor de un 4% de los embarazos ocurren en mujeres asmticas. Algunas de las graves complicaciones del embarazo, como el retardo del crecimiento intrauterino, son ms frecuentes en pacientes asmticas que tienen disminucin de la funcin pulmonar, aun en grado leve. Estos trastornos se asocian con hiperventilacin e hipocapnia, que determinan vasoconstriccin, placentaria con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo para el

feto. Tambin influye la hipoxemia materna que, incluso en grado leve, determina una importante disminucin de la saturacin de hemoglobina fetal. Los objetivos del tratamiento son similares a los de las mujeres no embarazadas. Se recomienda hacer un control mensual obsttrico y de la enfermedad pulmonar, con mediciones objetivas que permitan planificar y ajustar la terapia cuando sea necesario. Se debe hacer una espirometra en la primera consulta y cada vez que se estime necesario repetirla. Siempre que sea posible, se debe controlar el PEF dos veces cada da, de modo que la paciente pueda modificar su terapia de acuerdo a una pauta, lo que evitar que su enfermedad progrese en forma inadvertida. Asma ocupacional Es actualmente la ms frecuente de las enfermedades respiratorias de causa laboral y se define como el asma debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente en particular y no a estmulos que se encuentran fuera del lugar de trabajo". Actualmente se conocen alrededor de 200 agentes causantes de asma laboral, que actan por mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos. Este problema debe sospecharse en los asmticos cuyos sntomas se presentan o acentan durante el trabajo y se atenan o desaparecen durante los periodos de descanso. En ellos se deben investigar los agentes a que estn expuestos en su lugar de trabajo. La simple presencia de una de estas sustancias en el ambiente laboral no e s suficiente para hacer el diagnstico, ya que este hallazgo no es especfico. y debe comprobarse con pruebas de provocacin. Por ello, el diagnstico y manejo de estos pacientes debe ser hecho por un especialista entrenado. Entre los agentes que actan por mecanismos inmunolgicos dependientes de IgE destacan alergenos derivados de animales (animales de experimentacin, pescado), vegetales (harinas), productos farmacuticos, enzimas, gomas y adhesivos. Adems, en los ltimos aos se ha descrito que algunos agentes de bajo peso molecular pueden formar un complejo hapteno-protena, causando asma por un mecanismo inmunolgico con produccin de IgE especfica. Entre ellos hay anhdridos, cidos (que se usan en la fabricacin de resinas) y metales (nquel, cromo, platino, zinc). Los agentes que actan por mecanismos inmunolgicos no dependientes de IgE producen un cuadro clnico compatible con una enfermedad alrgica. La provocacin bronquial especfica produce una reaccin tarda o bifsica. En la mayora de los enfermos no se ha identificado hasta ahora IgE especfica, por lo que el diagnstico en centros no especializados debe basarse en los elementos clnicos y en una prueba positiva de provocacin bronquial con metacolina.. Entre los agentes ms frecuentes de este grupo estn los isocianatos, empleados

en la industria de las espumas plsticas, aminas, el cedro rojo, materiales fundentes que se usan para soldaduras y para la industria electrnica y algunos productos farmacuticos. El asma causado por agentes que actan por mecanismos no inmunolgicos puede presentarse inmediatamente despus de la primera exposicin o de un periodo de latencia. La reexposicin a pequeas cantidades no desencadena sntomas. Una de las formas de presentacin clnica, el sndrome de disfuncin de vas areas reactivas, se produce por exposicin intensa a humo, gases y vapores irritantes. Otros agentes que desencadenan asma por mecanismos no inmunolgicos son formaldehdo, aceite de mquinas y sus contaminantes y agentes que s e encuentran en las refineras de aluminio.

PROCESO DIAGNOSTICO
Aun cuando la inflamacin presente en las vas areas tiene caractersticas especiales que eventualmente permitiran confirmar el diagnstico de asma, todava no se han desarrollado exmenes no invasivos que hagan posible demostrarla con facilidad en la prctica clnica. Por lo tanto, en la actualidad el diagnstico de asma est basado en los sntomas respiratorios junto a la demostracin de una de las alteraciones funcionales: obstruccin bronquial reversible o hiperreactividad bronquial. Existe consenso en que el asma bronquial es subdiagnosticada en todo el mundo, ya que los mdicos tienden a calificar las formas leves como bronquitis con diferentes adjetivos, como obstructiva o asmatiforme. Por otra parte, las formas ms graves de asma pueden ser confundidas con la obstruccin crnica producida por tabaquismo u otras enfermedades. Por lo anterior, es necesario enfatizar que la conducta diagnstica debe ser buscar activamente la reversibilidad de la obstruccin bronquial en todo paciente con sntomas sugerentes. Un panel de expertos ha sugerido enfatizar esta conducta empleando el aforismo: "Todo lo que silba es asma, a menos que se pruebe lo contrario". La presencia de sntomas respiratorios compatibles es imprescindible para diagnosticar esta enfermedad. Las alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser calificadas de asma. En la Tabla 35-2 se muestran preguntas clave cuya respuesta afirmativa sugiere poderosamente el diagnstico de asma.

TABLA 35-2 PREGUNTAS CLAVES EN EL DIAGNOSTICO DE ASMA Tuvo asma en la infancia? Ha tenido uno o ms episodios o ataques de sibilancias? Ha tenido tos muy molesta o sibilancias durante la noche? Ha tenido tos o sibilancias despus de hacer ejercicio o reirse? Tiene tos o sibilancias despus de la exposicin a alergenos contaminantes ambientales? Tiene episodios repetidos de bronquitis? Ha tenido ataques diurnos de disnea que sobrevienen cuando est en reposo? Ha tenido episodios de pecho apretado sin estar resfriado? o

Estudio funcional Como en cualquiera enfermedad crnica, el diagnstico de asma debe establecerse sobre bases seguras, ya que ste implica tratamientos de alto costo y larga duracin, exmenes, controles mdicos, etc.. Por esta razn debe emplearse en lo posible la espirometra, que es la nica de las pruebas funcionales ampliamente usadas en clnica que permite demostrar fehacientemente la obstruccin bronquial. La alteracin caracterstica es la presencia de un patrn de tipo obstructivo, con una relacin VEF1 /CVF bajo el lmite inferior de lo normal. En casos de obstruccin mnima es posible observar una disminucin del FEF25-75 como nica alteracin espiromtrica. El otro elemento en el diagnstico funcional de asma bronquial es la reversibilidad de la obstruccin, manifestada por un aumento del VEF1 con la administracin de broncodilatadores, lo que pone en evidencia la presencia de mecanismos reversibles de obstruccin bronquial. Un aumento del VEF1 de 15% demuestra que el cambio observado se debe a broncodilatacin y no a la variabilidad propia de la prueba. Al respecto, s e pueden dar tres situaciones: 1. Una obstruccin completamente reversible que llega a lo normal, lo que junto a una historia compatible, completa el diagnstico de asma.

2. Una obstruccin modificable en forma significativa (aumento del VEF1 mayor de 15%) pero que no llega a lo normal. Cambios porcentuales de esta magnitud son inespecficos, ya que se presentan tanto en el asma como en la obstruccin crnica por tabaco. Si el cambio absoluto del VEF1 lleva a este ndice cerca de los valores normales la respuesta es, en cambio, altamente sugerente de asma bronquial. 3. Una obstruccin que no se modifica, es tambin inespecfica ya que puede corresponder a una obstruccin crnica o a un asma que en ese momento no responde al broncodilatador empleado.. En esta situacin se debe efectuar un tratamiento de prueba y evaluar su respuesta objetivamente, con exmenes de funcin pulmonar (PEF o espirometra). El tratamiento de prueba debe ser una prueba esteroidal, consistente en la administracin de 0,5 mg/kg diarios de prednisona, junto a medicamentos broncodilatadores, durante una a dos semanas, lo que suele producir una significativa mejora de la funcin pulmonar. Tambin es posible efectuar un tratamiento ms prolongado, por varios meses, en lugar de o despus de una prueba esteroidal, el cual puede incluir broncodilatadores, antiinflamatorios en aerosol y control ambiental. En algunos enfermos que indudablemente tienen asma bronquial no se demuestra una reversibilidad a valores normales, pese a un seguimiento prolongado. La obstruccin irreversible de estos asmticos se debera a que el fenmeno inflamatorio crnico tratado en forma insuficiente puede conducir a una obstruccin fija. Si bien existe una buena correlacin entre el flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow o PEF en la terminologa inglesa) y el VEF1 , e s necesario tener presente que un PEF bajo el lmite normal no es suficiente para asegurar por s solo obstruccin de las vas areas (como tampoco lo hace el VEF1 en forma aislada), ya que este ndice puede alterarse en enfermedades restrictivas.. La hiperreactividad bronquial puede ponerse en evidencia mediante una prueba de provocacin con histamina o metacolina que demuestren una PC20 bajo el lmite normal de 8 mg/ml. Tambin es posible demostrar hiperreactividad bronquial con una prueba de ejercicio que demuestre una cada del VEF1 o PEF mayor de 15%. Adems, una variabilidad superior al 20% en un seguimiento flujomtrico diario es indicativo de hiperrectividad bronquial : Variabilidad diaria = PEF vespertino - PEF matinal ------------------------------------------ x 100 1/2 (PEF vespertino + PEF matinal)

En suma, el asma bronquial se puede presentar funcionalmente bajo las siguientes formas:

Pacientes con sntomas compatibles y obstruccin bronquial completamente reversible en forma inmediata, en los cuales el diagnstico queda demostrado. Pacientes con sntomas compatibles, pero que tienen funcin pulmonar normal en el momento del estudio funcional. En estos casos el diagnstico se puede demostrar comprobando hiperreactividad bronquialu observando la evolucin espontnea de la enfermedad mediante un seguimiento clnico. Pacientes con sntomas compatibles que presentan una obstruccin bronquial que no se normaliza con broncodilatadores, lo que obliga al diagnstico diferencial con las obstrucciones bronquiales crnicas Otros exmenes Rx de trax: como ya se dijo, es til para descartar otras lesiones pulmonares que pudieran causar obstruccin de vas areas. Pruebas de atopia: Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30% de la poblacin general, su sola presencia no constituye una informacin suficiente para el diagnstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar asma, ya que en un 30% de los asmticos no s e demuestra la atopia.. Recuento de eosinfilos: La demostracin de eosinofilia en expectoracin (!20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser til en pacientes seleccionados, como se detalla ms adelante. Pruebas de provocacin Las pruebas de provocacin con alergenos, alimentos, aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que slo deben ser empleadas en centros especializados. Gases en sangre arterial No se justifica efectuar un examen de gases en sangre arterial con fines diagnsticos, ya que ste no se basa en sus resultados. Identificacin de estmulos La identificacin de estmulos especficos e inespecficos e s importante para su eliminacin, reduccin o uso de premedicacin antes de exponerse, cuando sta es inevitable. La demostracin de la significacin clnica de un determinado alergeno se hace mediante la combinacin de una cuidadosa anamnesis con los resultados de las pruebas de alergia cutnea: una prueba positiva a plenes en un paciente que tiene su molestias en invierno debe desestimarse y una prueba positiva a caspa de perro es obviamente vlida si el paciente reconoce que sus sntomas se presentan cuando acaricia a su perro. Establecer estas relaciones no solo evala los resultados de la

prueba sino que muchas veces permite identificar alergenos de los cuales el paciente no se haba percatado En la interpretacin de las pruebas cutneas es necesario tener presente que aproximadamente un 30% de la poblacin stas resultan positivas (70% en los asmticos), y que una prueba cutnea positiva no significa necesariamente que haya sensibilizacin de las vas areas. Cuando existe una historia sugerente de que un alergeno desencadena sntomas obstructivos, pero las pruebas cutneas resultan negativas, debe tambin considerarse la posibilidad de que el paciente est usando drogas que bloqueen la respuesta, tales como antihistamnicos, broncodilatadores, etc.. Diagnstico diferencial En la Tabla 35-3 se enumeran las principales enfermedades que pueden ser confundidas con asma bronquial. TABLA 35-3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASMA Tos crnica Afecciones sinusales Reflujo gastroesofgico Afecciones de va area superior Obstruccin de va area central Cuerpos extraos endobronquiales Tumores en la va area inferior Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca izquierda Tomboembolismo pulmonar Trastornos siquitricos Tos u obstruccin mediada por drogas betabloqueadores colinrgicos inhibidores de la enzima convertidora de la angitensina(ECA

En los pacientes con tos crnica, el diagnstico de asma e s sugerido por la demostracin de hiperreactividad bronquial. Sin embargo, debe tenerse presente que esta condicin es inespecfica, presentndose en individuos normales durante o en las semanas que siguen a infecciones virales o por micoplasma. Tambin se observa en pacientes con rinitis alrgica u otras enfermedades inflamatorias del pulmn y de las vas areas. As, puede ser confundido con un asmtico un paciente con hiperreactividad bronquial por una rinitis alrgica y con tos por goteo nasal posterior, junto a su enfermedad alrgica.. De lo anterior se desprende que el diagnstico de asma debe ponerse en duda en los pacientes con sntomas poco caractersticos, aunque exista una prueba de provocacin bronquial con metacolina o histamina alterada. En estos casos el asma debe ser confirmada demostrando una buena respuesta sintomtica a una prueba teraputica, as como descartando y tratando otras causas para los sntomas respiratorios. En los pacientes con obstruccin que no revierte a valores normales, el diagnstico de asma es sugerido por: Antecedentes familiares de asma. Una historia de obstruccin bronquial que haya comenzado antes de los 40 aos de edad. La ausencia de tabaquismo u otras causas ms raras de obstruccin bronquial irreversible. La presencia de eosinofilia en sangre o expectoracin. Un cambio espontneo o con broncodilatadores que acerque al VEF1 a los valores tericos. aunque sin alcanzarlos.

La principal razn para tratar de diferenciar los pacientes con este tipo de asma de los con obstruccin crnica de otro origen, es que los primeros se benefician con el uso de corticoides sistmicos o en aerosol y con medidas de control ambiental, mientras que en aquellos con obstruccin crnica no asmtica estas medidas no suelen ser tiles y pueden significar costos extras y mayores trastornos en su calidad de vida. En ocasiones es muy difcil precisar si un paciente con obstruccin irreversible tiene asma bronquial, por lo cual, en caso de dudas, e s recomendable efectuar una prueba teraputica por un plazo definido, de al menos seis meses, con broncodilatadores, antiinflamatorios en aerosol en dosis elevadas y control ambiental de posibles agentes sensibilizantes, junto a una evaluacin objetiva de los resultados.

PRONOSTICO
La prevalencia de asma en Chile es de aproximadamente 5% en adultos y en estudios recientes en poblacin peditrica se ha detectado distintas cifras en diferentes ciudades, pudiendo llegar hasta 20%. Aunque la letalidad del asma es de slo un 0,03%, la alta prevalencia de la enfermedad determina que el nmero de muertes por esta afeccin sea importante: en Chile muere un asmtico da por medio. Aunque durante muchos aos se sostuvo que el asma no conduca obstruccin bronquial crnica, actualmente existen evidencias epidemiolgicas, funcionales y morfolgicas, obtenidas mediante TAC de pulmn, que demuestran que el asma mal tratada puede generar alteraciones permanentes, con obstruccin crnica, por lo que una proporcin an no determinada de pacientes desarrollan limitacin crnica del flujo areo.

TRATAMIENTO
El tratamiento del asma exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar las crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatolgico que las origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones relacionadas con el manejo del asma en fase estable de las relacionadas con la resolucin de las crisis. MANEJO DEL ASMA EN FASE ESTABLE El tratamiento tiene como objetivo lograr un control del asma, definido por los criterios enumerados en la Tabla 35-4. TABLA 35-4 DEFINICION DE CONTROL Sntomas mnimos (idealmente ausentes) Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes) Mnima necesidad de beta agonistas PRN Ausencia de limitacin en las actividades diarias, incluyendo ejercicio PEF o VEF1 normal Variabilidad de PEF <20% Ausencia de efectos adversos de los frmacos

Este control se puede lograr en todos los pacientes con asma leve a moderada y en la mayora de los con asma grave. Para ello se emplean cuatro acciones fundamentales: Disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas mediante medicamentos antiinflamatorios. Disminucin del broncoespasmo mediante broncodilatadores. Control de los agentes especficos o inespecficos que causan o desencadenan asma. Educacin de los enfermos y su familia.

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD El manejo farmacolgico de los pacientes asmticos debe ser ajustado a las necesidades individuales, que estn relacionadas con la gravedad de la enfermedad. En la Tabla 35-5 se muestra una graduacin basada en la frecuencia e intensidad de los sntomas y de las alteraciones de la funcin pulmonar, evaluadas cuando el paciente se encuentra sin tratamiento. Si el paciente est recibiendo una terapia antiasmtica, s e debe subir o bajar la intensidad del tratamiento segn la respuesta obtenida.

TABLA 35-5 EVALUACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA BRONQUIAL EN FASE ESTABLE GRADO INTERMITENTE Leves Intermitentes,<1/mes Asintomtico entre episodios PERSISTENTE LEVE Leves , Persistentes >1/mes, <1/sem Asma nocturna <1/mes Asintomtico entre episodios PERSISTENTE MODERADA >1/sem, <1/da Asma nocturna <3/mes Afectan actividad y sueo Uso de betaagonistas casi diario PERSISTENTE GRAVE Exacerbaciones frecuentes Sntomas diarios Asma nocturna frecuente Actividad fsica limitada PEF o VEF1 <60% PEF o VEF1 60-80% PEF VEF1 >80% SINTOMAS FUNCION PULMONAR PEF o VEF1 >80%

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento del asma esquematizado en la integrar los siguientes aspectos: Tabla 35-6, contempla

Distinguir claramente la diferencia entre tratamiento sintomtico y antiinflamatorio. Administracin de beta adrenrgicos inhalatorios de corta duracin segn sntomas en las asmas intermitentes leves sin pasar de un un mximo de tres a cuatro veces al da. Administracin en asmas persistentes aunque sean leves de corticoides en aerosol en dosis crecientes segn intensidad del asma. Agregar un broncodilatador de accin ms prolongada (salmeterol, formoterol,) en los asmticos con asma moderada que no se controlan con el escaln 3. Agregar corticoides por va oral en los asmticos graves en dosis nica matinal o da por medio, segn gravedad. TABLA 35-6 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE MANTENCION

GRAVEDAD

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO

TRATAMIENTO SINTOMATICO

Intermitente

Primer escalon Ninguno Beta agonista inhalatorio PRN Beta agonistas ocromoglicato antes de ejercicio o exposicin a antgeno

Persistente leve

Segundo escalon Corticoide inhalatorio 200 a 500 ug o Beta agonista inhalatorio PRN

Persistente moderada

Tercer escalon Corticoide inhalatorio 500 a 1000 ug Beta agonista inhalatorio PRN

Persistente moderada

Cuarto escalon: Corticoide inhalatorio 1000 a 1500 ug Beta agonista inhalatorio PRN + Teofilina oral o Beta agonista inhalatorio de larga duracin o tiotropio

Persistente grave

Quinto escalon

Corticoide inhalatorio 2000 ug + corticoides orales cada 24-48 horas

Beta agonista inhalatorio PRN + Teofilina oral o Beta agonista inhalatorio larga duracin B ipratropio

Suele ser til administrar prednisona oral, 20-40mg diarios por una semana, al iniciar el tratamiento en los pacientes con asma moderada a grave, con lo cual suele lograrse un control ms rpido de la enfermedad y se favorece la adhesin de los pacientes al tratamiento. Si con el tratamiento prescrito no se logra control del asma al cabo de un lapso razonable, usualmente un mes, es necesario subir al escaln teraputico superior. Antes de tomar esta decisin es necesario verificar que el paciente usa el tratamiento indicado, que domina la tcnica de terapia inhalatoria y que est efectuando un control ambiental adecuado. Si se mantiene un control adecuado por un periodo de 6 meses a un ao. se puede bajar en forma controlada al escaln inferior DURACIN DEL TRATAMIENTO. Se ha demostrado que una terapia adecuada causa una disminucin gradual de la hiperreactividad bronquial a lo largo de un periodo de 6 a 18 meses, mejora que en algunos pacientes llega a los lmites normales. Sin embargo se ha comunicado que en la mayora de estos casos la suspensin del tratamiento determina una reaparicin de la hiperreactividad y de los sntomas. De acuerdo a esto, la recomendacin ms razonable en los adultos es mantener el tratamiento en forma permanente. INMUNOTERAPIA La inmunoterapia mediante la inyeccin de dosis progresivas de alergenos, fue planteada por Noon sobre bases empricas en 1911, pensando que estaba creando inmunidad contra una eventual toxina. La experiencia desde entonces ha demostrado utilidad en la rinitis alrgica, pero resultados contradictorios en el asma bronquial. Por el riesgo de reacciones locales y generales graves, su uso fue desplazado por los tratamientos farmacolgicos y el control ambiental. Actualmente la inmunoterapia est renaciendo con el desarrollo de derivados de los alergenos que, manteniendo su capacidad de modular la respuesta alrgica, no producen efectos secundarios y la creacin de anticuerpos ante IgE. En la medida que se logre un tratamiento seguro y de costo

razonable la in inmunoterapia ser una alternativa para los pacientes que no responden a la farmacoterapia o tienen intolerancias medicamentosas CONTROL AMBIENTAL Desde el siglo pasado se conoce que los plenes y el polvo de habitacin son capaces de gatillar crisis de rinitis y de asma, lo que llev al desarrollo de los conceptos de control ambiental, para evitar las crisis. El control ambiental suele permitir una reduccin de las necesidades de frmacos y, a la inversa, la dificultad para lograr el control en un paciente determinado puede deberse a un control inadecuado de los factores ambientales. Es prcticamente imposible evitar los plenes; sin embargo, el mantener las ventanas y puertas cerradas durante la poca de polinizacin ayuda a mantener concentraciones ms bajas en las habitaciones, en que el asmtico permanece la mayor parte del da. La reduccin en las concentraciones de plenes intradomiciliarios tambin se puede lograr mediante equipos que filtran el aire. El control de los dermatofagoides se logra con un aseo muy cuidadoso y frecuente del dormitorio, especialmente del colchn y ropa de cama, as como sacando de la pieza los objetos que puedan acumular polvo, como alfombras, bajadas de cama, juguetes, etctera. El uso de cubiertas plsticas impermeables en el colchn y almohada asla al paciente de dermatofagoides que proliferan en el relleno de estos implementos.. Se han desarrollado sustancias qumicas capaces de eliminar el caro, pero su utilidad es limitada. Tambin se ha descrito una reduccion de dermatofagoides al exponer al sol los objetos contaminados, especialmente la ropa de cama La mejor forma de controlar la exposicin a alergenos provenientes de mascotas es retirarlas de la casa. Cuando esto no es posible, se puede disminuir el problema evitando que stas entren al dormitorio y mediante lavado frecuente del animal. EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO La evaluacin de los resultados del tratamiento de mantencin debe hacerse objetivamente, ya que muchos pacientes no perciben adecuadamente la magnitud de su obstruccin bronquial. Se ha demostrado que graduando el tratamiento sobre bases objetivas, se logra un mejor control que hacindolo slo sobre la base de los sntomas. El control ideal es el basado en la medicin domiciliaria del PEF, dos veces al da, pero esto no es siempre es aplicable en nuestro medio, siendo necesario. guiarse por los sntomas, por ndices de calidad de vida, consumo de broncodilatadores o control del PEF en la consulta En los asmticos ms graves, si, debe insistirse en la medicin diaria del PEF, adems de los dems mtodos clnicos .

NIVEL DE ATENCIN El mdico no neumlogo debe tener claro que el objetivo del tratamiento e s lograr el control del asma, segn la definicin de la Tabla 35-4, por lo que debe derivar a los pacientes en que no logre dicho control. Con excesiva frecuencia es posible observar que el tratamiento indicado por mdicos no especializados se aparta mucho de las normas aceptadas y, en cambio, se ha demostrado una mejor evolucin en los pacientes manejados en programas de atencin de asmticos. Obviamente, debido a la limitacin de recursos, especialmente en el sistema pblico de salud, es imposible que todos los asmticos sean controlados por especialistas y tampoco e s necesario. El 70% de los asmticos tienen una enfermedad de intensidad leve y pueden ser controlados por mdicos no especialistas, pero los asmticos graves y los con enfermedad moderada que necesitan del cuarto escaln para lograr el control, deberan ser atendidos por especialistas. MANEJO DE LAS CRISIS ASMATICAS Las crisis asmticas derivan de un aumento intensidad de la obstruccin bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminucin del efecto de los medicamentos. Con frecuencia se producen gradualmente, a lo largo de varios das, aunque pueden ser bruscas, en un lapso de minutos. La mejora de las crisis tambin suele ser gradual. Frecuentemente s e observa un aumento de la reactividad bronquial durante estas exacerbaciones, la cual persiste por varias semanas. Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables si las crisis se tratan precoz y adecuadamente. Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son: La incapacidad de los pacientes para reconocer oportunamente la gravedad de la obstruccin. Fallas en el equipo mdico para evaluar adecuaamente la gravedad de los enfermos. Fallas en la indicacin o cumplimiento del tratamiento, siendo la ms frecuente la demora en el uso de corticoides.

Por lo anterior, los asmticos deben ser educados para reconocer en etapas iniciales y tratar adecuadamente sus descompensaciones. A continuacin desarrollaremos el tratamiento autoadministrado, que debe ser enseado al paciente para su manejo inicial, y el manejo en el Servicio de Urgencia.

TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADO Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y por escrito respecto a la autodeteccin precoz de las crisis, a iniciar su tratamiento y a consultar a los Servicios de Urgencia oportunamente. Adems, los enfermos deberan tener acceso a consultas con el equipo tratante, ya sea en forma telefnica o personal, para resolver dudas o problemas sin tener de concurrir necesariamente a un Servicio de Urgencia Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, el cual puede estar relacionado con una infeccin de las vas areas, con exposicin a antgenos, irritantes o a un frmaco en un individuo sensible. Otra causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones. El ideal es evaluar la magnitud de la obstruccin a travs de medidas objetivas de funcin pulmonar, ya que los sntomas y signos clnicos suelen no reflejar claramente su magnitud. Por esta razn, los enfermos con asma ms grave, y por lo tanto con mayor potencial para desarrollar crisis graves, deben contar con un flujmetro que haga posible esta evaluacin objetiva. No obstante, en la mayora de los casos se est obligado a conformarse con slo la evaluacin a travs de sntomas. En estas circunstancias es til recurrir a la graduacin de las crisis que s e describe a continuacin que es utilizable por el paciente. Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categoras diferentes, se le debe ensear al paciente que debe calificar el ataque como el de mayor intensidad. Ataque leve Aumento en la intensidad de sus molestias No cede con el tratamiento usual Interfiere con la actividad fsica de gran intensidad Dificultad respiratoria leve en reposo Puede acostarse horizontalmente sin dificultad No despierta por su asma. PEF entre sobre 70% del valor normal. El tratamiento consiste en dos a cuatro inhalacines de un broncodilatador, segn el alivio de las molestias, que se puede repetir cada 20 minutos por tres veces, (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Adems, s e debe aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Si no mejora con el tratamiento al cabo de una hora, o el ataque vuelve a aparecer en las siguientes horas, iniciar el tratamiento indicado para ataque moderado.

Ataque moderado Dificulta actividad fsica de mediana intensidad Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria Dificultad para decir una frase completa Altera el sueo. PEF entre 50 y 70% del valor terico. El paciente debe recibir instrucciones para autoadministrarse una inhalacin de un broncodilatador por cuatro a seis veces, segn alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Adems, debe aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, y usar prednisona oral(20 a 60 mg). Se contina el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consulta telefnica o en el policlnico a la brevedad posible. Si no mejora despus de seis horas de haber iniciado el tratamiento, consultar en el Servicio de Urgencia ms cercano. Ataque grave Dificultad respiratoria en reposo Slo puede decir unas pocas palabras, Debe permanecer sentado apoyado en sus manos, Puede presentar coloracin azulosa de labios o uas, Puede presentar alteracin en su estado de conciencia. PEF bajo 50% del valor terico. Se debe indicar una inhalacin de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda mdica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems, se le debe indicar prednisona oral (60 mg) y trasladarse lo ms rpidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno. MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son: Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis. Corregir la hipoxemia. Broncodilatar a los enfermos. Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos. Decidir el alta o el ingreso hospitalario.

Evaluacin de gravedad. El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. Entre los factores de mayor riesgo destacan los antecedentes de otras crisis graves, la excesiva prolongacin de la crisis, la interferencia con el sueo y la falta respuesta a la medicacin que usualmente era eficaz. La evaluacin en el Servicio de Urgencia debe ser lo ms objetiva posible, sobre la base de los ndices mencionados en la Tabla 35-7.

TABLA 35-7 GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA LEVE

al caminar puede acostarse
HABLA EN FRECUENCIA

MODERADA
al hablar prefiere sentarse frases aumentada

GRAVE
en reposo apoya extrem sup palabras a menudo sobre

DISNEA

prrafos aumentada

30

RESPIRATORIA USO MUSCULOS

habitual
ACCESORIOS RETRACCION PULSO/MIN PULSO PARADOJICO

habitual

habitual s

ausentes <100 ausente <10 mmHg

presente 100-120 posible 10-25 mmHg

presente >120 frecuente >25 mmHg

SIBILANCIAS

PEF PaO2 SaO2 PaCO2

moderadas, a menudo intensas al final de espir . >70-80% 50-70% normal >95% <45 mmHg >60 mmHg 91-95% <45 mmHg

intensas pueden faltar <50% <60 mmHg <90% >45 mmHg

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Entre los ndices de obstruccin bronquial, el ms til y factible en estas circunstancias es el PEF, equipo que debe estar disponible en todo Servicio de Urgencia. Tratamiento de la hipoxemia. La muerte de los asmticos se debe a la hipoxemia, por lo que su correccin inmediata es extremadamente importante. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de un oxmetro para una evaluacin no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmtico es favorable no es necesario medir gases en sangre arterial( GSA ), pero si el paciente no responde al tratamiento despus de una hora, deben medirse para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2 . Los pacientes con crisis graves deben iniciar inmediatamente tratamiento con O2 por bigotera o mscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una demora, e s conveniente tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorizacin no invasiva, se debe administrar empricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o mscara al 35% y aproximadamente 30 minutos despus de iniciado el tratamiento s e debe tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, as como la presencia de hipercapnia y de acidosis. Broncodilatacin...; Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones de la relacin V/Q. Beta adrenrgicos. Los medicamentos ideales, por su potencia y rapidez, son los beta2 adrenrgicos de accin rpida administrados por va aerosol. Adems, es posible emplear otras drogas que potencian su efecto o que agregan otras acciones, como ipratropio o teofilina. El empleo de beta adrenrgicos por va parenteral es controvertido por sus riesgos, por lo que estimamos que no se debe emplear en el Servicio de Urgencia. Los aerosoles generados desde un reservorio presurizado y los nebulizadores que funcionan con un flujo continuo son igualmente eficaces, pero el costo de dosis equivalentes administradas con este ltimo mtodo es mucho mayor. No obstante, ste es de gran utilidad en pacientes con compromiso de conciencia o que no tienen una buena

tcnica de inhalacin con los aerosoles presurizados. Este ltimo problema puede tambin corregirse mediante espaciadores o bolsas para inhalacin. Tambin est disponible el sistema de inhalacin de polvo micronizado, que no necesita de cmaras de inhalacin ni gran coordinacin, pero este mtodo slo es til cuando existe un flujo inspiratorio adecuado, que en los enfermos ms graves puede ser insuficiente. Dada la escasa magnitud de las dosis empleadas (una inhalacin de salbutamol equivale a 1/20 de una tableta de 2 mg), es muy poco probable observar toxicidad por beta adrenrgicos en aerosol, incluso si el paciente ha estado usando este tipo de medicamentos antes de consultar en el Servicio de Urgencia. No ocurre lo mismo con la teofilina, la cual debe ser administrada con gran precaucin. En cuanto a la forma de administracin nos referiremos al salbutamol, que es el medicamento ms empleado, pero es posible usar otros beta adrenrgicos en dosis equivalentes. Se parte con una inhalacin (0,1 mg) cada un minuto por ocho veces, administrado con un espaciador o una bolsa de inhalacin. Posteriormente se sigue con una inhalacin cada cinco minutos, hasta obtener un valor de PEF de 70% del terico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible emplear dosis ms altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos. En caso de usarse nebulizacin contnua diluir 0,5 a 1 ml de solucin de salbutamol (5 mg/ml) o su equivalente, en 3 ml de suero fisiolgico y administrar con un flujo alto (5 l/min o ms) de aire comprimido (u oxgeno), hasta que se nebulize toda la solucin , lo que suele demorar 10 a 15 minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, segn la respuesta obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear nebulizacin continua. Aminofilina. Su uso es controvertido, ya que agrega poco a la broncodilatacin lograda con beta adrenrgicos. No obstante, existen evidencias que su empleo disminuye significativamente la necesidad de nuevas consultas al Servicio de Urgencia y hospitalizacion. Es planteable usarla con precaucin en las crisis moderadas a graves. En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por va IV lenta. Continuar por va oral o IV con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una teofilinemia y no se debe administrar una dosis de carga de esta droga s i no se dispone de esta medicin Si su valor est por sobre 8 mg/l, administrar slo el tratamiento de mantencin entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora, ajustando la dosis al peso del enfermo y a los factores que modifican el metabolismo de la droga. Si su valor est por debajo de 8 mg/l, emplear

una dosis de carga proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantencin. Corticoides. Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejora del paciente, al disminuir el trastorno fundamental del asma, la inflamacin. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en hacerse evidente. Si bien se ha demostrado que la va oral es igualmente eficaz que la parenteral, se suele preferir esta ltima en enfermos graves debido a que la va enteral e s menos segura por eventuales vmitos o problemas de absorcin. En las crisis leves a moderadas es preferible usar prednisona o una droga equivalente, por va oral, en dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe indicar una dosis diaria similar para los siguientes das. En las crisis moderadas a graves se debe emplear la va sistmica (hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente). Antibiticos. La causa ms frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la mayora de las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difcil excluir una infeccin bacteriana, habitualmente se indican antibiticos en presencia de expectoracin purulenta cuadros de duracin mayor de una semana, fiebre elevada o imposibilidad de descartar una neumona con una Rx. En estos casos el tratamiento de eleccin es un macrlido, el cual debe indicarse por un mnimo de 5 a 7 siete das Hidratacin. Es corriente que estos pacientes estn deshidratados por falta de ingesta, hiperventilacin, diaforesis, etc., lo que puede espesar las secreciones y dificultar su eliminacin. La condicin puede corregirse con lquidos orales o parenterales. HOSPITALIZACIN. Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalizacin son los siguientes: Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave, especialmente s i han requerido de ventilacin mecnica. Antecedentes de asma grave en tratamiento con esteroides sistmicos o en altas dosis en aerosol. Crisis prolongada antes de consultar al Servicio de Urgencia. Crisis que amenazan la vida. Respuesta inadecuada despus de 1 a 2 horas de tratamiento en Urgencia. Persistencia de la obstruccin bronquial evaluada con PEF menor del 60% terico o el mejor del individuo. Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones.

Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIA. Los ndices para decidir el alta son los siguientes: Buena respuesta sintomtica. Recuperacin del PEF a valores sobre el 70% del terico o el mejor del individuo. Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos.

Las siguientes indicaciones deben darse a todos los pacientes y a algn familiar responsable, de preferencia por escrito: Aumento de la dosis usual de corticoides en aerosol. Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrados en una dosis matinal, excepto en las crisis leves. Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 - 6 horas. Indicar consulta con mdico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas. Evitar el factor desencadenante de la crisis, si ha sido identificado. Asegurarse que el paciente sabe efectuarse las inhalaciones en forma adecuada. EDUCACION DEL PACIENTE Y FAMILIA Pese a que durante los ltimos aos se han producido claros adelantos en el tratamiento del asma, su morbilidad y mortalidad estn aumentando en varios pases. En parte, esto podra deberse a que los pacientes no adoptan los cambios de conducta que el manejo moderno de esta enfermedad necesita. Se ha demostrado que la implementacin de programas de educacin que enfatizan el papel del paciente en su propio manejo reduce la morbilidad y los costos en salud y mejora la calidad de vida de los pacientes. La educacin del paciente asmtico puede influir positivamente en su enfermedad, motivndolos para adoptar conductas de automanejo. Contenidos del programa. Los enfermos deben comprender los hechos relevantes de la naturaleza del asma y su tratamiento, as como percibir los beneficios que obtendrn si efectan cambios apropiados de conducta. Esto incluye: Evitar los irritantes inespecficos. y las drogas inductoras de asma Evitar los alergenos y los agentes sensibilizantes ocupacionales especficos de cada paciente.

Usar apropiadamente la terapia inhalatoria y la medicin del flujo espiratorio mximo (PEF). Conocer las diferencias entre el tratamiento broncodilatador antiinflamatorio, as como sus efectos secundarios. y

Reconocer precozmente los signos de empeoramiento del asma, especialmente por la importancia de sntomas nocturnos y los cambios en el PEF, as como en el tratamiento precoz de las crisis. Conocer el manejo de los episodios agudos, incluyendo criterios para iniciar o modificar el tratamiento. Conocer criterios para solicitar cuidados de emergencia.

El manejo efectivo del asma requiere un alto grado de cooperacin de los pacientes, los cuales deben aceptar compartir la parte de responsabilidad que les corresponde en el manejo de su enfermedad. A cada individuo se debe proporcionar informacin sobre el plan acodado con su mdico y entrenamiento adecuado para su tratamiento . La mayor parte de la educacin debe ser personalizada e impartida en forma continua y progresiva. Dado que la capacidad individual de aprendizaje es variable para diferentes vas, para maximizar su eficacia los mensajes educacionales deben ser entregados por varias vas y se deben repetir en el tiempo. Los contenidos personalizados sobre el manejo de diferentes situaciones no slo deben ser entregados en forma verbal, sino tambin por escrito. La comprensin de la informacin y las habilidades del manejo deben ser evaluadas peridicamente, de manera que los pasos educativos puedan ser orientados segn sea apropiado. La responsabilidad de la educacin del paciente asmtico puede ser compartida con otros profesionales de la salud especialmente entrenados. No obstante, el mdico tratante debe procurar privilegiar su relacin con el paciente para reforzar y optimizar la adquisicin de los contenidos del programa. El mdico debe acoger y compartir, con el paciente y su familia, las actitudes, conductas, creencias y valores que incidan en el tratamiento, de manera que enfrenten el asma como un equipo que comparta las decisiones del manejo.