CAPITULO 43 ALTERACIONES POR INHALACION DE GASES

GASES INERTES
Aunque los gases inertes carecen de accin biolgica, pueden producir asfixia por desplazamiento del O2 del aire inspirado. Ejemplos de esta categora son: Nitrgeno, que se acumula en minas y pozos o se emplea en la fabricacin de amonaco y relleno de ampolletas. Metano, producido en minas de carbn (gas gris) y pozos spticos.

GASES TOXICOS
Los gases txicos que consideraremos son aquellos que interfieren con el metabolismo celular, siendo el pulmn slo la va de entrada. Entre stos cabe mencionar los siguientes: Anhdrido carbnico Este gas se acumula en tneles, bateas de fermentacin, bodegas de barcos, etc. Su nivel crtico es entre 6 a 10% del aire inspirado, ya que en estas concentraciones produce acidosis respiratoria y narcosis. Monxido de carbono. El riesgo de inhalacin de este gas txico excede ampliamente el rea ocupacional ya que sobre la mitad de estas intoxicaciones se producen en el ambiente domstico El CO s e produce en la combustin incompleta de gas, gasolina, carbn, etc. Su principal peligro reside en su falta de olor, de color y de accin irritante, que hace que su inhalacin pase inadvertida. Fuentes frecuentes de exposicin a este gas son los motores de combustin interna funcionando en locales cerrados o con defectos en su sistema de escape con pasaje de gases a la cabina del vehculo; defectos en la evacuacin de gases de califonts; calefaccin con lea o carbn; incendios, etc. La toxicidad del CO reside en que su afinidad por la hemoglobina es 200 veces mayor que la del O2, formando con sta carboxihemoglobina (HbCO), que desplaza a la oxihemoglobina transportadora del O2. Este fenmeno conduce a una grave hipoxia celular, que se puede agravar con la actividad fsica y anemia. Adems la carboxihemoglobina interfiere con la funcin de citocromooxidasas, lo que acenta los efectos de la hipoxia y, como se ha demostrado en animales, forma radicales libres a partir de los lpidos. Estos mecanismos causaran algunos de los daos que no s e explican por la hipoxia.

La cantidad de carboxihemoglobina que se forma depende de la concentracin de CO en el aire inspirado y del tiempo de exposicin que, segn la forma en que s e combinen, dan origen a una amplia gama de cuadros que van desde la intoxicacin aguda fatal a la forma crnica con sntomas solapados e inespecficos. Se califica como importante una concentracin de HbCO que represente ms del 20% de la Hb total y sobre 60% existe riesgo de muerte. La repercusin de estos niveles es fuertemente dependiente de la susceptibilidad del individuo a la hipoxia y de la capacidad de sus mecanismos compensatorios. Son factores agravantes el esfuerzo fsico, la insuficiencia coronaria, la insuficiencia cardiaca, anemia, tabaquismo, etc. Los sntomas derivan bsicamente del dao hipxico a diferentes niveles y s u gravedad depende de la intensidad del trastorno, de su velocidad de instalacin y de la actividad metablica del organismo. Las intoxicaciones agudas, leves o moderadas, s e manifiestan por cefalea, mareos, nuseas, confusin, visin borrosa, disnea y lipotimia en esfuerzos, con agregado de arritmias cardiacas, convulsiones e inconsciencia a medida que la intoxicacin se hace ms intensa o ms rpida. En las formas crnicas, como sucede en los choferes de vehculos de locomocin colectiva con sistema de escape defectuoso, se llega a niveles leves o moderados de carboxihemoglobina, con cefalea, irritabilidad, mala concentracin, etc., que son factores de riesgo para la conduccin de vehculos. En la prctica es difcil diagnosticar la intoxicacin por CO si no se recibe o s e obtiene el dato de exposicin. El examen de gases arteriales no da informacin til, ya que la PaO2 ser normal, ya que no depende de la cantidad de Hb apta para el transporte de O2. La medicin espectrogrfica de la HbCO da una informacin ms objetiva y s e encuentra disponible en algunos centros asistenciales. Si se carece de acceso a este recurso se puede tener una apreciacin semicuantitativa agregando 1 ml de solucin de hidrxido de sodio al 5% a 10 ml de la sangre en estudio. Si no hay HbCO en cantidad significativa se produce un color caf, debido al predominio de HbO2; si hay hasta un 20% de HbCO, la solucin adquiere un color amarillo y si se sobrepasa este nivel, el color rosado de la solucin se mantiene. Debe tenerse presente que la medicin de HbCO se hace generalmente bastante tiempo despus de retirado el paciente de la atmsfera contaminada y, con frecuencia, habiendo ya recibido oxgeno, ya que esta medida no debe demorarse bajo ningn pretexto. Esto explica que la gravedad del paciente no siempre se correlacione con el nivel de HbCO medido y fundamente la pauta de calificar la gravedad por el indicador ms alterado. As, un paciente que estuvo inconsciente es de gravedad extrema aunque la medicin resulte leve o moderadamente elevada. A la inversa, intoxicaciones muy paulatinas pueden alcanzar niveles peligrosos de HbCO casi sin sntomas. En un 14% de los casos ms graves y en un 30% de aquellos que estuvieron en coma, pueden presentarse alteraciones neurolgicas y psicolgicas tardas a los 10 a 40 das, por lo cual estos casos deben siempre se controlados por un neurlogo. El tratamiento depende de la gravedad de la intoxicacin. Las pautas bsicas son las siguientes:

1. El paciente debe ser rpidamente retirado del ambiente contaminado evitando, en lo posible, que lo haga por su propio esfuerzo fsico. 2. Mantener reposo estricto y evitar enfriamiento que aumente el consumo de O2 3.-Administra oxigeno a la ms alta concentracin que permitan los recursos mas rpidamente disponibles. 3.- Siempre que se pueda debe medirse la HbCO, pero no por ello demorar la iniciacin de la oxigenoterapia. .3. Debe mantenerse una ventilacin pulmonar normal o aumentada, ya que es por esta va que se elimina el CO acumulado en el organismo. 4. Debe administrarse O2 100% para mejorar su posibilidad de competir con el CO y aumentar, aunque sea levemente, el contenido de O2 de la sangre por aumento del O2 disuelto. En casos graves (inconsciencia, carboxihemoglobina sobre 25%) debe recurrirse a centros especializados que tengan equipos para administrar O2 hiperbrico. 5.-De acuerdo la gravedad del caso monitorizar las funciones cardiaca, renal y neurolgica. y tratar los trastornos que se presenten. 6.-Recurrir a centros de informacin toxicolgica: en Santiago de Chile Informacin Toxicolgica Universidad Catlica (CITUC) Centro de

GASES IRRITANTES
Los ms solubles (amonaco, cloro, etc.) atacan rpidamente las vas superiores, provocando fenmenos defensivos de apnea, tos, estornudos, etc. Los menos solubles (fosgeno, xidos de nitrgeno, anhdrido sulfuroso, etc.) alcanzan a llegar a los alvolos, donde forman lentamente los productos nocivos (HCl, H2NO3, H2SO4), dando origen a neumonitis qumicas que aparecen horas despus de la exposicin, por lo que pueden confundirse con neumonas infecciosas.