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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en Medicina Intensiva Dr. Ricardo Morales Larramendi. Dra. Norgelis A. Escalona Vel !ue
El resultado de la medicina intensiva puede medirse en t"rminos de mortalidad# mor$ilidad# grado de discapacidad# estado de salud %uncional y calidad de vida. Al mismo tiempo# este resultado depende de los recursos disponi$les# del proceso de atencin y de la categori acin de los pacientes atendidos &case mi'(. )no de los o$*etivos ms di%+ciles de la actuacin m"dica es el esta$lecimiento de un pronstico# por lo !ue a tal e%ecto se ,an desarrollado sistemas de evaluacin espec+%ica !ue en en%ermedades concretas permiten construir grupos
,omog"neos# como son los propuestos por Ramson para evaluar la pancreatitis aguda# el de -eel para la cardiopat+a is!u"mica y el de .lasgo/ para el coma &0123# Ane'o 0(. Los primeros sistemas introducidos en las unidades de
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... cuidados intensivos &)4I( %ueron los relacionados con el trauma# tales como el 5rauma Inde' &0120(# el In*ury Severity Score &0123( y el 5rauma Score &0160(7 pero as+ mismo# independientemente del diagnstico# se ,an ideado sistemas de valoracin del rango de alteracin %isiolgica# !ue persiguen re%le*ar el riesgo de %allecimiento. Estos sistemas de evaluacin del estado de gravedad del paciente surgen como consecuencia de una necesidad
descriptiva# en un intento de utili ar un lengua*e com8n !ue sea vlido para todos a!uellos !ue tratan a los mismos en%ermos# por lo !ue su anali ar esa descripcin. La evaluacin de pacientes cr+ticos permite9
Reali ar estudios de po$laciones a atender en las unidades
de Medicina recursos.
,ospital y:o de un rea geogr%ica# y al mismo tiempo plantear los cuidados intensivos de %orma operativa.
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as+
como
identi%icar
a!uellas
%ormas
de
tratamiento
de pacientes.
Medir la calidad de la asistencia $rindada.
Seg8n se ,a demostrado# los en%ermos ms graves son los !ue re!uieren mayores atenciones y# por consiguiente#
originan un costo econmico elevado y una mortalidad muy alta. -or estas ra ones# entre los pacientes de ;alto riesgo# alto costo y $a*os resultados; tratados en las unidades de medicina intensiva# de$er+an de seleccionarse los !ue
presenten mayores pro$a$ilidades de recupera$ilidad. -ara clasi%icar a los pacientes de cuidados intensivos se ,an desarrollado %undamentalmente dos v+as9 una $asada en las alteraciones %isiolgicas !ue la a%eccin provoca en el en%ermo &a mayor alteracin %isiolgica# mayor estado de gravedad(# y otra en las acciones !ue se reali an en el paciente &es%uer o
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... terap"utico(# partiendo del del principio de !ue mayor
independientemente
diagnstico#
mientras
asistencia demanda es por!ue ms grave se encuentra. Entre los sistemas de valoracin glo$al del estado de
gravedad del paciente se ,an ensayado di%erentes tipos# a sa$er9 el 5ISS &5,erapeutic Intervention Scoring System(# el SA-S &Simpli%ied Acute -,ysiologic Score( y el A-A4<E &Acute -,ysiology and 4,ronic <ealt, Evaluation(.
Descripcin de los sistemas para el pronstico En 0123 4ullen y 4ivetta descri$ieron el TISS &Ane'o =(# como un intento para cuanti%icar el es%uer o terap"utico
aplicado a los pacientes !ue ingresa$an en las )4I. Este sistema se %undamenta en el ,ec,o de !ue a mayor gravedad del proceso cr+tico !ue su%re el en%ermo# mayor n8mero de intervenciones terap"uticas se le reali arn# de modo !ue el valor de la suma de todas ellas ser ms elevado. Las
intervenciones terap"uticas se dividen en cuatro niveles seg8n su comple*idad9 a las invasoras les corresponde una
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... puntuacin de cuatro y a las menos invasoras de uno# mientras !ue las intermedias reci$en dos o tres puntos# acorde con un listado de intervenciones !ue %ue actuali ado en 016>. Entre los o$*etivos del sistema %iguran9 0. Estimar la gravedad de la a%eccin =. Esta$lecer una relacin en%ermera : paciente >. Se?alar la oportunidad del egreso del en%ermo 3. Evaluar su evolucin El anlisis del 5ISS permite clasi%icar a los pacientes en cuatro categor+as9 4lase 09 Entre @a 1 puntos
4lase =9 Entre 0@ a 01 puntos 4lase >9 Entre =@ a =1 puntos 4lase 39 >@ puntos o ms. &Estos son pacientes
sumamente graves# la mayor parte muy inesta$les# !ue necesitan cam$ios %recuentes de indicaciones(. Se clasi%icaron las 2A intervenciones terap"uticas
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... dos 8ltimas slo pueden aplicarse en las )4I9 Medidas de monitori acin convencional 5"cnicas de vigilancia activa 5"cnicas de tratamiento activo El grupo de 4ullen y 4ivetta considera !ue 1 intervenciones del 5ISSB2A e!uivalen a ;vigilancia activa; y 02 a ;tratamiento activo;# mientras !ue el de Cnaus estima !ue == son clasi%ica$les como ;tratamiento activo;. En sentido general# una en%ermera es capa de atender a
pacientes clase > en una relacin 090# pero los en%ermos !ue alcan an 3@ puntos o ms re!uieren los cuidados de una en%ermera altamente cali%icada &!ue muc,as veces necesitar la ayuda de una au'iliar(. El paciente clase = es el t+pico de los servicios de cuidados intermedios por lo cual el rango
en%ermera : paciente es de 09=7 en tanto !ue el catalogado como clase 0 no precisa com8nmente de cuidados intensivos o intermedios. El 5ISS se ,a utili ado para9 Medir el grado de severidad de la en%ermedad
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Medir el uso de cuidados intensivos Dptimi ar la relacin en%ermera necesaria por pacientes 4alcular el n8mero de camas necesarias para atencin al grave Los cr+ticos del 5ISSB2A ,an se?alado !ue9 Este asume !ue todos los m"dicos adoptan una conducta similar ante sus pacientes y !ue la disponi$ilidad de recursos resulta compara$le en las di%erentes unidades Su con%eccin consume tiempo &en dependencia de la e'periencia del evaluador consume de > a E minutos por paciente(. Su uso es em$ara oso y ,asta tal ve eval8an procedimientos de a$urrido# pues se similares con
en%ermer+a
di%erente ponderacin a trav"s del mismo. Los +tem listados no re%le*an siempre en %orma adecuada las actividades de en%ermer+a del cuidado del paciente. No re%le*a otras actividades de en%ermer+a de importancia pro%esional o para la organi acin y el mane*o de la )4I De todas %ormas# ,asta a,ora este m"todo de clasi%icacin
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... ,a demostrado su utilidad internacional y algunos autores lo relacionan con los costos y ,an concluido !ue cada punto 5ISSB2A representa F0@ )SD por d+a en una )4I. El elevado costo del d+a cama en )4I# la alternativa !ue representan los cuidados intermedios &)4IM( con relacin a las )4I y la aparicin de sistemas de monitori acin %le'i$les !ue permitieron su aplicacin $edBside7 ,icieron !ue en 0113 4ullen y cola$oradores presentaran el 5ISSBIntermedio &Ane'o >( para aplicar en unidades de cuidados intermedios
&coronarios# postoperatorios no complicados y pacientes de $a*o riesgo en monitori acin intensiva(# as+ como en salas a$iertas. Este sistema permite detectar al paciente
moderadamente en%ermo !ue no era $ien caracteri ado por el 5ISSB2A. En 011A la Gundacin Europea para la Investigacin en 4uidados Intensivos simpli%ic el 5ISSB2A y lo convirti en el 5ISSB=6 &Ane'o 3(# !ue mantiene su poder descriptivo evaluando =6 intervenciones y !ue se interpreta en %orma similar al anterior. En el 5ISSB=6 se demuestra !ue el m'imo
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... de puntos !ue una en%ermera puede atender es de alrededor de 3@ y !ue cada punto e!uivale a 0@ minutos de tra$a*o dedicados al paciente. El APACHE &0160( es un sistema cuya $ase de
desarrollo se sustenta en la ,iptesis de !ue la gravedad de la en%ermedad pueda ser medida mediante la
cuanti%icacin del grado de anormalidad %isiolgica de m8ltiples varia$les. Este en%o!ue se $as en la o$servacin de !ue una de las %unciones ms importantes de detectar y tratar los trastornos las )4I consiste en agudos !ue
%isiolgicos
atentan contra la vida del paciente# y por ende# !ue un sistema de clasi%icacin de la gravedad de la en%ermedad
de$e %undamentarse en la determinacin de las alteraciones de estas varia$les %isiolgicas# de manera !ue resulte
independiente de las medidas terap"uticas !ue se apli!uen. Ginalmente# este +ndice ,a de ser vlido para un amplio rango de diagnsticos# %cil de usar y sustentarse en datos
disponi$les en la mayor parte de los ,ospitales. Hilliam A Cnaus y cola$oradores# del 4entro M"dico de la
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... )niversidad .eorge Has,ington# utili aron un grupos nominales para elegir proceso de
seg8n lo esta$lecido por .usta%son y su grupo de tra$a*o. El A-A4<E med+a >3 varia$les %isiolgicas# cuya suma de
puntuaciones o%rec+a el llamado score %isiolgico agudo &Acute -,ysiology Score o A-S( La valoracin de estas puntuaciones se $asa en una escala de @ a 3 puntos# tal como se muestra en el ane'o E. El A-S toma el peor valor de la varia$le en las primeras =3 ,oras del ingreso# por e*emplo9 la presin arterial ms $a*a la
%recuencia respiratoria ms alta. Este per+odo de =3 ,oras permite !ue los resultados de las varia$les se encuentren disponi$les y !ue el *uicio cl+nico determine su legitimidad. 4omo el estado de salud alterado crnicamente modi%ica las posi$ilidades de supervivencia de los episodios agudos# el A-A4<E original incorpora$a un sistema para su evaluacin mediante cuatro letras &A# I# 4 y D(# !ue i$an desde el rango e'celente de salud ,asta el de insu%iciencia grave de rganos# pero resulta$a tan comple*o !ue tuvo !ue ser modi%icado.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... El A-A4<E II simpli%ic en 016E lo propuesto inicialmente y agreg especi%icaciones para el por ciento correspondiente a la evaluacin de la condicin crnica de salud. El total de varia$les medidas se redu*o a 0=# por cuanto es el menor
n8mero !ue re%le*a las alteraciones %isiolgicas sin perder la precisin estad+stica. Del A-A4<E original se mantuvieron 1 medidas# se aument el valor con%erido a la escala .lasgo/ del coma# la presencia de insu%iciencia renal aguda duplica el valor de la creatinina s"rica y se valora la di%erencia alv"olo arterial de o'+geno J-&ABa(D=K en lugar de la -aD= si la GiD= e'cede de @#E@. El A-A4<E II incluye la valoracin de la edad# !ue no toma$a en cuenta el A-A4<E I# y elimina los estados crnicos evaluados como A# I y 4# e'cepto el D. Los valores no o$tenidos de una varia$le se considerarn normales y se ponderan como cero. El anlisis del A-A4<E II puso de mani%iesto !ue las urgencias m"dicas y !uir8rgicas entra?an un riesgo de muerte muc,o mayor !ue las operaciones electivas. Slo se
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... trasladados directamente de la unidad !uir8rgica a la )4I#
mientras !ue todos los restantes son ND operatorios. Esto ,ace !ue las urgencias m"dicas y !uir8rgicas con dis%uncin crnica grave reci$an E puntos adicionales7 y las !uir8rgicas electivas# solamente =. La puntuacin m'ima posi$le del A-A4<E II es de 20# pero salvo en oportuno ocasiones e'cepcionales se so$repasa de EE. Es recordar !ue ni el A-A4<E II ni ning8n otro
sistema de valoracin pronostica se esta$leci para determinar pronsticos individuales de mortalidad# sino de grupos7 pero de todos modos# el sistema ,a superado las condiciones de eleccin de un cdigo universal sencillo# acepta$le e interB
utili a$le# y ,a sido validado posteriormente. Lui s por ello es ,oy en d+a el ms utili ado de los sistemas de evaluacin de la gravedad conocidos# a pesar de no recomendarse su
aplicacin en !uemados ni en cirug+a cardiovascular. El uso del sistema A-A4<E posi$ilita9 4lasi%icar a grupos de pacientes de acuerdo con la gravedad de la a%eccin# lo cual permite evaluar las nuevas
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... intervenciones y conductas terap"uticas !ue realmente modi%ican la mortalidad o la e%icacia del tratamiento. Determinar grupos de en%ermedades con $a*o riesgo de muerte !ue no necesitan de cuidados intensivos. 4on el A-A4<E III se del puede precisar# mediante su me*or+a la o
evaluacin
peridica
en%ermo#
empeoramiento so$re la $ase de la puntuacin o$tenida y su pronstico de mortalidad. En estos momentos se cuenta con el A-A4<E III#
presentado en Diciem$re de 0110# !ue resulta muy similar al A-A4<E II# pero !ue incorpora la as+ como dos nuevas valoracin varia$les de la y
procedencia
&Serina
Iilirru$ina(# y o%rece ecuaciones para la valoracin de los d+as su$siguientes al ingreso. Desdic,adamente las ecuaciones para la prediccin de mortalidad a las =3 ,oras y en los d+as su$siguientes# son propiedad del A-A4<E Medical Systems y no se encuentran disponi$les para su utili acin por la comunidad m"dica internacional. El SAPS %ue ela$orado por Mean Roger Le .all# del ,ospital
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... <enri Modor en Grancia &016>(# antes de !ue Cnaus o$tuviese el A-A4<E II. Se $asa en una puntuacin entre @ y 3 de
8nicamente catorce varia$les de condicin o$ligatoria en todo paciente estudiado# entre las !ue %igura la edad# y constituye una ;simpli%icacin; del estado %isiolgico# por!ue puede llevarse a ca$o cual!uier d+a y en %orma retrospectiva. En la evaluacin de estas varia$les se asigna un valor %i*o de > puntos a los pacientes ventilados y en ellos no se toma en consideracin la %recuencia respiratoria. Este sistema# al igual !ue el A-A4<E# eval8a el peor valor !ue se o$tiene en las =3 ,oras siguientes al ingreso en la )4I# por lo !ue pueden presentarse nuevos elementos capaces de modi%icar el
pronstico y provocar la muerte de pacientes con $a*as puntuaciones. Los valores no o$tenidos de una varia$le se considerarn normales y se ponderan como cero. No e'isten valores para trans%ormar el resultado de las puntuaciones en pronstico de mortalidad# por lo cual ,ay
!ue ce?irse a los resultados o%recidos por Le .all y clasi%icar a los pacientes en m"dicos# !uir8rgicos urgentes y !uir8rgicos
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... electivos# Ane'o A. En 011> se present la actuali acin del SA-S producto del anlisis de 0> 0E= pacientes de 0>2 )4I &European and Nort, American Study o% Severity Systems(# donde no se a %in de poder aplicar la ta$la de mortalidad del
consideraron los menores de 06 a?os# los !uemados# los coronarios y los sometidos a cirug+a cardiovascular. El SA-S II incluye 0= varia$les %isiolgicas# la edad# el tipo de ingreso &m"dico# !uir8rgico programado o urgencia !uir8rgica( y tres en%ermedades su$yacentes &SIDA# neoplasia ,ematolgica y cncer metasttico(. Sus resultados demuestran !ue es superior al SA-S original y !ue cuenta con $uena
discriminacin y cali$racin &Ane'o 2(. El PRISM &-ediatric RisN o% Mortality Score( %ue desarrollado por -ollacN# Ruttiman y .etson en 0166# siguiendo la misma %iloso%+a de los sistemas A-A4<E y SA-S. Eval8a 03 varia$les por rangos &Ane'o 6( y so$re la $ase de ellas aplica una
ecuacin de regresin log+stica !ue permite el clculo de la mortalidad en las )4I peditricas. 5am$i"n %ue actuali ado en
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... 011A &-RISM III(# pero desa%ortunadamente sus ecuaciones son propiedad privada# como sucedi con el A-A4<E III# y tampoco est disponi$le para ser utili ado por la comunidad m"dica internacional. En 016E Stanley Lemes,o/ y el intensivista Daniel 5eres &Massac,ussets(# presentaron un nuevo m"todo de estimar la mortalidad !ue no se $asa$a en la alteracin del estado %isiolgico# sino !ue desarrolla$a un modelo de regresin log+stica m8ltiple !ue evalua$a la presencia o no de eventos# so$re la $ase de una respuesta dicotmica &Si o No(. 4ada varia$le se pondera con un coe%iciente y esto permite o$tener una pro$a$ilidad de muerte &Mortality -rediction Models o MPM(. Inicialmente o%rec+a un modelo para evaluar el riesgo de muerte al ingreso &M-M@( y a las =3 ,oras de estad+a en )4I &M-M=3(# pero en 0166 se le a?adieron los modelos para evaluar riesgo de muerte a las 36 &M-M36( y 2= ,oras &M-M2=(. Este sistema lo renueva en 011> en el European and Nort, American Study o% Severity Systems y se o$tiene el M-M II !ue o%recemos en el Ane'o 1.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... 5anto el SA-S II como el M-M II incorporaron en 011E ecuaciones espec+%icas para la sepsis severa. Los parmetros empleados en cada uno de los sistemas son los se?alados en los ane'os. El A-A4<E# el SA-S# el -RISM y el M-M %ueron designados espec+%icamente para clasi%icar a los pacientes en grupos# por lo !ue no de$en ser utili ados para pronsticos individuales o la toma de decisiones terap"uticas. 4omo el medio de la )4I no es esttico# los modelos para el pronstico de gravedad de$en actuali arse peridicamente para !ue re%le*en a( el cam$io en la tecnolog+a# $( las nuevas prcticas introducidas y c( los cam$ios en la po$lacin atendida. -ara decidir cul es el me*or modelo a aplicar en nuestro medio particular# de$emos evaluar su cali$racin y
calibracin
el grado de
e'actitud entre el n8mero de %allecidos pronosticado por el sistema en los su$grupos de pacientes y el real &Iondad del a*uste de <osmerBLemes,o/(7 mientras !ue discriminacin es
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... la capacidad de predecir los paciente !ue egresarn vivos o %allecidos &curva RD4(. Estos sistemas ,an sido aplicados en )4I:)4IM# tanto en el m$ito nacional como internacional# y garanti an la En
nuestro medio los ,emos utili ado en las unidades de cuidados intensivos# intermedios y )4IE por medio de un programa de computacin# as+ como en cuidados coronarios. Se conoce como riesgo de mortalidad ajustado al producto de dividir la mortalidad real entre la pronosticada. Lo ideal
ser+a !ue el producto %uese igual a 0#@ ya !ue los resultados superiores &mayor mortalidad !ue la pronosticada( o in%eriores &menor mortalidad !ue la pronosticada(# o$ligar+an a
investigar sus causas. 4onstituye un m"todo sencillo de comparar nuestros resultados con la media internacional. De todas %ormas# como $ien especi%ica Cnaus# los estimados de mortalidad o$tenidos con estos sistemas# no son ms !ue eso9 estimados# por lo !ue la aplicacin de los cuidados intensivos a un paciente necesita no slo de un *uicio
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... cl+nico# sino de la integracin o$*etiva y cuidadosa de los datos disponi$les con otras in%ormaciones relevantes# entre ellas9 la reaccin individual y los deseos del en%ermo y su %amilia. Seg8n re%iere A$i anda9 ;No disponemos a8n de un sistema de evaluacin !ue nos permita estudiar a todos los pacientes !ue atendemos en condiciones de a$soluta %ia$ilidad. Las necesarias e'igencias de interButilidad# uso de varia$les repeti$les y no so%isticadas# la o$*etividad necesaria y la
ineludi$le capacidad de ser utili ada por todos y cada uno de los especialistas en unidades de cual!uier tecnolog+a# no se ,an satis%ec,o al cien por cien por los sistemas de !ue disponemos# pero a,+ estn# y la interrogante sigue a$ierta. Slo la reali acin de estudios amplios# multic"ntricos# de diagnstico y
num"rico# nos proporcionar la $ase terica y la compro$acin prctica necesarias para adoptar a!uel m"todo !ue# si no per%ecto# sea lo su%icientemente $ueno y %ia$le para
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Escalas para evaluar el trauma La aplicacin principal de las escalas de trauma es la de evaluar la composicin del grupo de pacientes a%ectados por la entidad y la de o%recer un pronstico. Entre las mas %recuentemente utili adas se encuentra el 5RISS# !ue se $asa en aspectos anatmicos y en medidas %isiolgicas de la gravedad de la lesin# la edad y el tipo de lesin &cerrado o penetrante(. TRISS Esta escala# desarrollada por 4,ampion en 016># com$ina$a el Trauma Score TS! Ane"o #$!# el Injur% Severit% Score
ISS!# la edad y el tipo de trauma7 lo !ue logra caracteri ar al paciente traumati ado y o%recer un pronstico de
supervivencia $asado en una %uncin log+stica. En 0161 se sustituy el 5rauma Score por el Revised Trauma Score RTS!# lo !ue increment su e'actitud predictora de la supervivencia y su con%ia$ilidad. Actualmente el 5RISS se calcula con los datos al ingreso del R5S# los diagnsticos %inales del ISS# la edad del paciente y el tipo de trauma &cerrado o penetrante(.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... La edad pondera como cero en menores de EE a?os y como uno en los restantes. Los valores de b# y b& se o%recen en el Ane'o 00. )n R5S menor de 00 puntos indica la necesidad de enviar al paciente a un centro para trauma o a un ,ospital !ue categorice como tal Sistemas para evaluar la dis'uncin m(ltiple de rganos En muc,as oportunidades la causa del %allecimiento del paciente en las )4I no es la !ue origin su ingreso# sino !ue es secundaria a un s+ndrome de dis%uncin m8ltiple de rganos &MDDS(. Esta entidad se desarrolla en el 0EO de los ingresos de la )4I# es la causa de muerte de ,asta el 6@O de los %allecidos y es una de las causas principales de incremento de los costos tanto en %allecidos como en egresados vivos. Su elemento %undamental lo constituye la %alla de dos o ms sistemas orgnicos !ue amenacen la ,omeostasis general# y entre sus causas encontramos la in%eccin# la lesin por trauma o !uemadura# algunas entidades in%lamatorias no in%ecciosas# la is!uemia# la e'posicin a to'inas y la activacin
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... del sistema inmune. Est demostrado !ue la mortalidad en la )4I se relaciona con el n8mero de sistemas orgnicos en dis%uncin y con el grado de dis%uncin orgnica de los sistemas a%ectados# lo !ue ,a permitido esta$lecer categor+as num"ricas para ello. Estas escalas o sistemas de evaluacin permiten ela$orar un pronstico# distri$uir recursos# descri$ir los cam$ios en el estado cl+nico y evaluar el e%ecto de la terap"utica. Metodolgicamente se le e'ige a este tipo de sistemas el !ue sean v)lidos &de$en medir lo !ue realmente se desea medir(# reproducibles &!ue o%re can el mismo resultado siempre !ue se mida en las mismas condiciones en el mismo o en di%erentes pacientes( y con capacidad de respuesta &!ue detecten los cam$ios signi%icativos !ue se produ can(. En su aplicacin se recomienda9 0. Lue usted utilice solamente los valores post reanimacin
de dic,a varia$le =. El valor de la varia$le de$e ser representativo de ese d*a en ve de ser el peor valor del d+a. Es me*or tomar el valor de
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... la varia$le en un momento determinado del d+a &E*. El primer valor del d+a(. >. Los valores no o$tenidos de una varia$le se considerarn normales y se ponderan como cero. Si la evaluacin se reali a diariamente# se pueden utili ar los resultados del d+a anterior de la varia$le no medida Los ms utili ads son9
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Multiple +rgan D%s'unction Score M+DS(9 Ela$orado en
4anad y presentado en 011E por Mo,n 4. Mars,all y cola$oradores. Eval8a los A sistemas %undamentales
&respiratorio# cardiovascular# renal# ,eptico# neurolgico y ,ematolgico(# seg8n lo esta$lecido en el Ane'o 0=. -ara la evaluacin cardiovascular utili a la %recuencia cardiaca a*ustada a la presin &pressure ad*usted ,eart rate(# !ue se calcula mediante la %rmula Grecuencia cardiaca ' -V4 : -resin arterial media. Se aplica al ingreso y diariamente# para evolucionar en el tiempo el n8mero y el grado de dis%uncin orgnica. La puntuacin m'ima a alcan ar por este sistema es de =3.A grosso modo# los pacientes con puntuacin @ no presentan mortalidad# mientras !ue con 1 a 0= puntos la mortalidad es de alrededor del =EO# con 0> a 0A puntos de alrededor del E@O# con 02 a =@ puntos de alrededor del 2EO y del 0@@O en las superiores a =@ puntos.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... ,ogistic +rgan D%s'unction S%stem ,+DS!- Ela$orado en
Grancia en 011A por Mean Roger Le .all# eval8a los mismos sistemas orgnicos !ue el MDDS pero o%rece alternativas de varia$les a utili ar en los sistemas cardiovascular# renal# ,eptico y ,ematolgico para reali ar una me*or
evaluacin. Se utili a a las =3 ,oras en la )4I y permite esta$lecer un pronstico de mortalidad &Ane'o 0>(. La puntuacin m'ima a alcan ar por este sistema es de ==. Se.uential +rgan /ailure Assessment S+/A!- Ela$orado en I"lgica por Mean Louis Vincent en 011A# eval8a los mismos sistemas orgnicos anteriormente mencionados. Solo o%rece alternativa de varia$le a utili ar en el sistema renal &Ane'o 03(. Se aplica al ingreso y diariamente# para evolucionar en el tiempo el n8mero y el grado de dis%uncin orgnica. La puntuacin m'ima a alcan ar por este sistema es de =3. -ara los sistemas MDDS y SDGA se pueden calcular9 Cuadro #
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Escalas de sedacin En las unidades de medicina intensiva son necesarios los sedantes y los analg"sicos para disminuir el dolor y el discon%ort provocados por la cirug+a# el trauma y las
intervenciones terap"uticas. Las e'periencias personales de los m"dicos atendidos en la )4I descri$en a la aspiracin tra!ueal como algo amena ador y doloroso# mientras !ue otras intervenciones tales como la canulacin vascular# el cam$io de venda*es y otras rutinas del personal de
en%ermer+a# son tam$i"n dolorosas. -ara !ue la mayor parte de los pacientes toleren la ventilacin arti%icial mecnica se ,ace necesario el uso de sedantes# lo !ue al mismo tiempo disminuye las posi$ilidades de autoe'tu$acin. Los pacientes con situaciones marginales con la o'igenacin tam$i"n se $ene%ician con el uso de estas drogas# ya !ue al disminuir la actividad simptica disminuye el consumo de o'+geno y tiende a e!uili$rarse la relacin entre el transporte y el consumo de este gas.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... Aun!ue no e'isten estudios aleatorios !ue eval8en la mor$ilidad y la mortalidad de los resultados por su uso# los sedantes alivian el su%rimiento innecesario. Sin em$argo# la administracin e'cesiva de sedantes
provoca ,ipotensin arterial y suprime el est+mulo respiratorio. La terap"utica moderna con la ventilacin arti%icial mecnica# se $asa en la relacin armnica entre el ventilador y el paciente# y est demostrado !ue la presencia del est+mulo respiratorio reduce de el esta tiempo t"cnica. de Sin ventilacin su y las se
complicaciones
presencia#
incrementan el tiempo de destete# la estad+a y los costos. La ,ipotensin arterial por sedantes puede comprometer la per%usin ,+stica y las drogas vasoactivas !ue utilicemos para corregirla# pueden incrementar el riesgo de provocar arritmias o vasoespasmo. -or otra parte# la sedacin e'cesiva inter%iere con la monitori acin y el diagnstico neurolgico. -or todo lo anterior es !ue de$emos individuali ar la dosis del sedante a las necesidades del paciente# pero esto var+a ampliamente entre pacientes por las di%erencias meta$licas y
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... %armacodinmicas. Es por ello !ue se ,an ela$orado di%erentes m"todos de monitori acin de la sedacin !ue comprenden9 0. Monitori acin de varia$les %isiolgicas =. Monitori acin de las concentraciones s"ricas de las drogas >. M"todos neuro%isiolgicos 3. Sistemas de puntuaciones cl+nicas
Los tres primeros no se utili an universalmente por ser poco prcticos# engorrosos de interpretar o de elevado coste econmico# por lo !ue en los 8ltimos =E a?os se ,an desarrollado di%erentes m"todos en el +tem 3. Se $asan en el principio de !ue est"n constituidos por elementos !ue sean %ciles de recolectar y de ponderar# y !ue el nivel de severidad !uede re%le*ado por estos n8meros. No de$en de con%undirse con la escala .lasgo/ del coma. Los ms utili ados son9 Escala Ramsa% de sedacin- Desarrollada en 0123 como ,erramienta investigativa para cuanti%icar el nivel de sedacin proporcionado por una anest"sico de tipo
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... esteroide !ue se investiga$a. 4onsta de dos niveles9 uno para el paciente despierto y otro para el dormido y el o$*etivo es el de alcan ar un nivel de = o ># !ue puede incrementarse durante los per+odos en !ue el paciente est sometido a est+mulos intensos. Se muestra en el Ane'o 0E. Es la escala ms popular# pero presenta limitaciones para o$*etivi ar la situacin en el paciente agitado# en el e'cesivamente sedado y en el tratado con rela*antes musculares. Escala Cambridge de sedacin9 5am$i"n conocida como de PAdden$rooNeQ# se desarroll en 011= como variante de la Ramsay y se muestra en el ane'o 0A. Se dise?
espec+%icamente para el am$iente de la )4I. Si no ,ay respuesta al est+mulo ver$al se eval8a al nociceptivo de la aspiracin tra!ueal. El evaluador puede se?alar si el paciente se encuentra despierto o parali ado. Escala de sedacin de los 0C, Hospitals 9 Resulta a su ve una variante de la 4am$ridge# ela$orada en 0112 &Ane'o 02(. En ella reempla an la respuesta a la aspiracin
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... tra!ueal por la respuesta a la movili acin o a los est+mulos nociceptivos. Resulta didctica por sus valores positivos &poco sedado( y negativos &mas sedado(# por lo !ue de$e tratarse de mantener un valor cercano a cero. El evaluador puede se?alar si el paciente se encuentra despierto o parali ado. Escala 1e2castle de sedacin9 Eval8a las respuestas ocular# a los procedimientos# la tos y la respiracin &Ane'o 06(. La puntuacin total o$tenida es la !ue permite clasi%icar el nivel de sedacin alcan ado. Escala de evaluacin de sedacin3analgesia por el
observador +AA3S!9 Eval8a la respuesta al llamado ver$al# el lengua*e# la e'presin %acial y el aspecto ocular &Ane'o 01(. En ella# el nivel 0 corresponde al paciente despierto y alerta7 mientras !ue el E corresponde al paciente pr'imo al nivel anest"sico. -ermite un $uen nivel discriminativo# pero resulta algo con%usa su implementacin cl+nica.
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Sistemas de valoracin pronstica y escalas evaluadoras en... son de rpida o$tencin# no resultan espec+%icos para una droga y o%recen una in%ormacin vlida acerca del nivel de sedacin con un solo n8mero. La limitante de todo este tipo de sistemas es !ue no di%erencian entre la alteracin de la conciencia provocada por el sedante y la de$ida a la en%ermedad del paciente o a un componente depresivo.
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CHEST
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-"re
Galero RA# 4ardentey -ereda AL# Ierme*o Snc,e I# Mr!ue Romero S. Gactores
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