Foaia de observaie

Fo = un document care cuprinde toate datele pacientului, evoluia lui i atitudinea terapeutic = secret de serviciu, cu semnificaii complexe, de ordin tiinific, administrativ i medicojudiciar

Prezentarea i discuia cazului de pediatrie

I. Generaliti (4-5 min)
1. Date de identitate i provenien -nume, prenume, sex, vrst, domiciliu

2. Anamneza
-motivele internrii -istoricul bolii actuale debut ( cnd i cum) succesiunea simptomelor i evoluia lor eventuale tratamente anterioare

-antecedente personale -fiziologice -prenatale -natale -din perioada neonatal -dezvoltarea psihomotorie -alimentaia (de la natere) -vaccinri, vitaminizri -patologice -antecedente heredocolaterale -mama ( vrst, starea sntii, sarcini, avorturi, nateri, copii ) -tata (vrst, starea sntii) -bunici -frai -condiii de via i de munc

II. Examenul obiectiv (modul de efectuare) (10-12 min)

temperatura camerei : 22-24C, curenie, atmosfer de calm i linite examinatorul i spal minile nainte i dup examinarea bolnavului examinatorul va sta de partea dreapt a bolnavului copilul mai mic de 3 ani va fi dezbrcat complet, iar cel mai n vrst i poate pstra chiloii nainte de examenul obiectiv propriuzis se va msura temperatura, greutatea, talia, perimetrele, pulsul, TA, frecvena respiratorie ordinea manevrelor de examinare: inspecie, palpare, percuie, ascultaie

Examenul obiectiv descriere

1.examen fizic general:stare general, temperarura corporeal, starea de contien 2.pe aparate i sisteme: tegumente i mucoase:culoare, aspect, umiditate esut celular subcutanat, turgor sistemul gangliono-limfatic: palparea ggl. limfatici n direcia cranio-caudal sistemul muscular sistemul osteo-articular: la sugari: cap-fontanele, suturi aparat respirator: - torace, F.R., freamt pectoral, M.V.-la sugar nu se efectuiaz percuia, neavnd nici o semnificaie aparatul cardio-vascular: inspecie, palparea ocului apexian, percuia ARMC (la sugar nu se efectuiaz), ascultaie, descrierea zgomotelor i eventualelor sufluri, preciznd punctul lor maxim i iradierea, palparea pulsului brahial (la sugar), radial i femural aparatul digestiv: abomenul-forma, mrimea,circulaia colateral, cicatricea ombilicalpoziie i aspect, descrierea herniilor, formaiunilor tumorale, sensibilitatea cu specificarea zonei dureroase la palpare, palparea ficatului i splinei,apreciind mrimea i consistena lor aparatul uro-genital: descrierea nr. i caracterului miciunilor, organe genitale externe, descens testicular SNC: ROT, RFM, reflexe arhaice (NN i sugar sub 4 luni), reflexe cutanate, semnele de iritaie meningeal (Kernig, Brudzinski), semnele de iritaie neuro-muscular (Chwostek, Weiss), organe de sim examenul cavitii bucale

Examene paraclinice: obligatorii H hemograma U - ex. urin R Rtg I - IDR O - ORL B - Bordet-Wassermann P - probe hepatice C - coproparazitologic V - VSH

III. Diagnosticul pozitiv: -clinic:- pe baza datelor anamnestice i examenul obiectiv -etiologic:-paraclinic -fiziopatologic -evolutiv ide gravitate -al terenului IV. Diagnosticul diferenial V. Evoluia: -n spital, apoi acas -apropiat -ndeprtat VI. Complicaii: -imediate -tardive VII. Prognostic:-legat de vrst, teren, form clinic, condiii de via, etc. VIII. Tratament: -curativ: - igieno-dietetic - medicamentos ( doze, ritm i mod de administrare, durat) -profilactic IX. Concluzii ( particularitatea cazului)

Creterea i dezvoltarea
Aprecierea creterii i dezvoltrii copilului este necesar pentru a depista aspectele anormale de cele normale. Afeciunile acute influeneaz scderea ponderal iar cele cronice influeneaz i creterea statural. Aprecierea dezvoltrii fizice se face prin urmtorii indici mai importani propuse de OMS: talia, perimetre, greutatea, maturaia osoas, dentar i pubertar.

Creterea ponderal
Greutatea la natere a nou-nscutului matur, eutrofic: 2850 4000g (media 3500g). n trimestrul I. creterea ponderal este de 750g/lun. n trimestrul II. creterea ponderal este de 500g/lun. n trimestrul III. creterea ponderal este de 250g/lun. n general sugarul i dubleaz greutatea de la natere la ase luni, i i tripleaz la un an. n al 2-lea i al 3-lea an de via creterea ponderal este de 250g/lun. Dup 2 ani greutatea normal pentru o anumit vrst se calculeaz dup formula lui Herman: G = 9 + 2xV, unde G = greutatea n kg, V = vrsta n ani. Determinarea greutii Copilul va fi cntrit n acelai moment al zilei i n aceeai stare fiziologic (dimineaa pe nemncate).

Creterea statural
Talia nou-nscutului matur este n medie de 49cm (fete) - 52cm (biei). Creterea medie lunar a taliei este de: n luna I. creterea n lungime este de 4cm/lun. n luna II. i III. creterea n lungime este de 3cm/lun. n luna IV. creterea n lungime este de 2cm/lun. n lunile V.-XII. creterea n lungime este de 1cm/lun. n al 2-lea an de via creterea n lungime este de 10cm/an. Dup 2 ani talia normal pentru o anumit vrst se calculeaz dup formula lui Geldrich: T = 80 + 5xV, unde T = talia n cm. Msurarea taliei La sugar se face cu panglic metric, peste vrsta de un an cu antropometru.

Perimetrele
Se msoar cu panglica metric aplicat pe punctele de repere. Perimetrul cranian Puncte de reper: glabela i protuberana occipital extern. PC = n medie 34-35cm la natere, apoi crete astfel: n lunile I. i II. creterea PC este de 2cm/lun. n lunile III.- V. creterea PC este de 1cm/lun. n lunile VI. XII. creterea PC este de 3cm/total. PC la vrsta de un an este n medie de 45cm, la 6 ani n medie de 50 cm. La sugar, PC = T / 2 + 10cm. Perimetrul toracic Puncte de reper: .

vrful regiunii axilare pentru PT superior mameloane pentru PT mijlociu baza apendicelui xifoid pentru PT inferior PT= n medie 32-33cm la natere( cu 2-3 cm mai mic dect PC), apoi crete cu cte 1 cm/lun pn la 1 an, dup care depete PC cu atia mc, ci ani are copilul. Perimetrul abdominal Punct de reper: ombilicul PO = 38 cm la natere, 44,5 cm la 1 an, 46 cm la 2 ani

Indici antropometrici
-permit aprecierea dezvoltrii diverselor segmente ale corpului. Raportul cap/talie = 1/3 la prematur, la NN matur, 1/6 la 6 ani, 1/8 la adult Mijlocul corpului: deasupra ombilicului la natere, la nivelul lui la 2 ani, la nivelul trohanterelor la adult Suprafaa cutanat (posologia unor medicamente dup suprafa corporeal) se calculeaz dup formula: S = 0,92XT2, unde S= suprafaa corporal (m2), T = talia

Erupia dentar
Ordinea apariiei dinilor: 6-8 luni: incisivi mediani inferiori 8-10 luni: incisivi mediani superiori 10-12 luni incisivi laterali superiori apoi inferiori 1 an-1,5 ani premolarii I superiori i inferiori 1,5ani-2 ani caninii 2 ani-2,5 ani premolarii II Dentiia temporar nsumeaz 20 dini, acetia se schimb n ordinea apariiei lor la 7-12 ani. Dentiia definitiv nsumeaz 32 dini. Erupia dentar este precedat de salivaie crescut, uneori prurit, indispoziie, dureri locale. Erupia dentar dificil este asociat cu bombarea mucoasei gingivale care acoper foliculul dentar, agitaie, insomnie, inapeten, scurte ascensiuni febrile. ntrzierea i modificri ale ordinei de apariie a dinilor se ntlnete n rahitism, distrofii grave, hipotiroidie.

Dezvoltarea psiho-motorie
Aprecierea dezvoltrii psiho-motorie este important n evaluarea gradului dematurare al SNC. Dezvoltarea psiho-motorie este condiionat de dezvoltarea SNC, de integritatea lui, de condiii de mediu i de educaie. Graficul de mai jos este doar orientativ, existnd mari diferene individuale. Luna I Motor -n decubit ventral ridic pentru cteva secunde capul -degetele strnse, flectate, poziie fetal (predominena flexorilor la nivelul tuturor articuaiilor) - n decubit ventral i menine capul ridicat pt. 1-2 -degetele minii uor deflectate Psihic -zmbete spontan, nnelegat de stimuli externi -tresare la zgomote puternice

II

III

IV

VI

-- n decubit ventral i menine capul ridicat pt cteva minute -prinde cu toat palma obiectele cu care vine n contact direct i le examineaz -adus n poziie eznd, i ridic umerii i capul -se ntoarce de pe spate pe abdomen -ntinde mna dup o jucrie -ine jucria cu 4 degete i palma, o scutur -susiut se sprijin pe plante scurt timp -ade sprijinit -apuc obiectele i le duce la gur( cu ambele mini) -n decubit ventral i ridic toracele sprijinndu-se pe antebrae -st n ezut -articuleaz silabe izolate -se ntoarce de pe abdomen -i privete imaginea pe spate oglind -ncepe s se trasc -ncepe s foloseasc policele cnd apuc obiectele

-ntoarce capul spre zgomotul auzit -urmrete un obiect colorat plimbat n faa ochilor -gngurete -i recunoate mama -i privete minile, se joac cu ele -manifest bucurie la auzul vocilor cunoscute, sau la vederea persoanelor cunoscute -caut sursa sonor -gngurete ca rspuns la stimulare -rde spontan i stimulat -are tendina de modulaie a vocii, emite mai multe vocale izolate -emite grupe de sunete n ritm rapid -i manifest nemulumirea dac contactul social i este necunoscut

VII

VIII

-se ridic n ezut din decubit dorsal -apuc obiectele cu degetele 2-3 i palm -se ridic n patru labe, apoi pe genunchi -st n ortostatism sprijinit de marginea arcului -susinut pe axile peete -apuc obiectele cu primele 3 degete i le trece dintr-o mn n alta

-caut o jucrie pierdut -pronun silabe repetate stereotip

IX

XI

XII

-manifest interes crescut fa de jucrii -ncepe s se formeze nelegerea limbajului -se bucur la vederea imaginii n oglind -pronun clar silabe izolate sau repetate:pa-pa, ma-ma -st n picioare sprijinit mai -se joac imitnd pe adult: mult timp cu-cu-bau - inut de ambii mini pete -pronun spontan sau -se ridic singur n picioare, imitativ silabe fr agndu-se de gratiile semnificaie patului -ncepe s foloseasc pensa digital -se aeaz i se ridic cu mai -pricepe interzicerea mult uurin -pronun clar cuvinte -merge lateral sprijinndu-se formate din silabe repetate de obiectele din jur -umbl n patru labe -merge susinut de o singur -ofer obiectele ce i se cer -pronun 1-2 cuvinte cu sens mn -st singur n picioare cteva -coopereaz: ntinde mna sau piciorul pentru mbrcat clipe -folosete cu uurin pensa digital -merge fr sprijin n stil -arat pri ale corpului marinar- cu baz larg de denumite de adul susinere, cu braele deprtate -tendin de autoservire i de corp independen -stnd n picioare se apleac -pronun 2-3 cuvinte cu sens i ridic o jucrie

1 an i 3 luni

1 an i 6 luni

2 ani

2 ani i 6 luni

3 ani

-se joac cu ali copii -micri fine, complexe: ncheie nasturi, i pune cordonul, danseaz -cere constant olia - n propoziii se denumete pe el prin prenume -i spune numele -sare pe loc cu ambele -i spune numele ntreg. picioare vrsta, adresa -deseneaz -apare prenumele:EU -se autoservete -folosete pluralul i trecutul -poate sta ntr-un picior -recit poezii, cntece -i leag ireturile -ntreb frecvent :de ce? -arunc i prinde mingea -povestete mici evenimente -descheie i ncheie nasturi -vocabularul este format din 5-600 cuvinte

-siguran n mers -urc i coboar scrile n patru labe - mnnc singur cu linguria alimente solide -introduce cuburile n cutie,deschide sertare i scoate tot -alearg cu genunchii neflectai -urc i coboar scrile inut de mn -mpinge cu piciorul o minge -rsfoiete o carte -urc i coboar scrile alternnd picioarele -alearg cu uurin

-coopereaz la mbrcat i dezbrcat -se bucur cnd e mbrcat frumos -arat cu degetul ceea ce dorete -pronun 8-10 cuvinte -mzglete cu creionul o hrtie -apare verbul i propoziie din 2 cuvinte -execut ce i se cere

Stimularea dezvoltrii psiho-motorii: -trebuie s se asigure o continu stimulare senzitivo-senzorial i motorie, mult afeciune, blndee, rbdare i interses din partea celor din anturajul copilului. -trebuie stimulat prin zmbet, vorbire, cntece, jucrii corespunztoare vrstei. -limbajul persoanelor care se ocup de copil trebuie s fie clar,corect, fr diminutive.

Aprecierea strii de nutriie

-se face pe baza urmtoarelor criterii:

- criterii antropometrice (greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal i statural, armonia dintre greutate i talie, circumferina medie a braului) G actual Indicele ponderal ( IP ) = G ideal
( G ideal = G N + creterea medie lunar ) I P = 1 n caz de dezvoltare corespunztoare < 1 n caz de dezvoltare insuficient > 1 n caz de greutate mai mare dect normalul

G ideal G actual Deficitul ponderal (DP %)= X 100 G ideal T actual Indicele statural ( IS ) = T ideal
( T ideal = T N + creterea medie lunar) -talia este un factor care reflect n mod constant dezvoltarea copilului:

G actual Indicele nutriional ( IN ) = G coresp. T actuale ( din tabel) (indicele ponderal pentru
vrsta taliei)

- criterii clinice: (anamneza i examenul clinic obiectiv orienteaz spre

etiologia tulburrilor strii de nutriie) - starea i dezvoltarea esutului celular subcutanat i turgorul - dezvoltarea i tonusul esutului muscular - starea tegumentelor - integritatea tuturor esuturilor i organelor - criterii biologice i biochimice: urmresc evaluarea, disponibilitatea rezervelor i homeostaza unor principii nutriionale. - criterii funcionale: - tolerana digestiv - rezistena la infecii - dezvoltarea psihomotorie senzorial i afectiv

Eutrofia Definiie:
= este starea de dezvoltare normal pentru o anumit vrst.

Antropometric:
- talia, greutatea, perimetrele, corespunztoare vrstei - curb ponderal ascendent, IP = 1, IS = 1. - exist armonie ntre talie i greutate.

Clinic:
- esut celular subcutanat normal dezvoltat, turgor ferm - tonus i troficitate musculr bun - tegumente rozate, integre, catifelate - toate esuturile i organele sunt normale

Funcional:
- toleran digestiv bun, apetit bun, scaune normale - incidena infeciilor este mic, cu forme uoare, evoluie bun - dezvoltarea psiho-motorie corespunztoare vrstei, copilul este vioi, bine dispus, interesat de cei din jurul su.

Normotrofia
= o stare de dezvoltare normal cu excepia unui organ sau sistem ( care prezint infecii cronice, malformaii congenitale, rahitism,leziuni cerebrale forme uoare)

Paratrofia Clinic i antropometric:

- greutate mare, IP>1,10, talie corespunztoare vrstei, - aspect pstos, umflat - tegumente palide, turgor i tonus diminuat, esuturile moi, puhave

Funcional:
- rezisten sczut la infecii - frecvente fenomene alergice, boli diareice trenante, bronite repetate

Etiologia: excesul de finoase pe un fond de diatez exudativ Obezitatea

- rar ntlnit la copilul mic, fiind de etiologie endocrin, hipofizar sau suprarenal.

10

Distrofia Definiie:
- este o tulburare cronic de nutriie, care rezult din incapacitatea organismului de a-i acoperi cantitativ i/sau calitativ nevoile calorice i azotoase, datorit lipsei de aport sau imposibilitatea tubului digestiv de a accepta, prelucra i absorbi cantitile corespunztoare de alimente i se caracterizeazprin greutatemic pentru vrst,redocerea esutului subcutanat, ntrziere psiho-motorie i rezisten sczut la infecii.

Etiologie:
1.Cauze determinante: - ex alimentatione - greeli dietetice cantitative sau calitative - ex infectione - infecii trenante, recidivante sau cronice - e morbo sindromul de malabsorbie din: fibroza chistic, celiachie, deficiena ereditar sau dobndit de lactaz, boli de tezaurizare prin blocaj enzimatic i utilizare defectuoas a unor factori nutritivi, pierdere de proteine, inabilitatea sintezei proteinelor prin boli hepatice, boli tubulare renale,etc 2.Cauze favorizante: - e constitutione - e afectione ( carene de ngrijire, protecie social necorespunztoare)

Clasificare:
- dup criteriul patogenic:

I. Distrofia prin deficit mixt de proteine i calorii (proteincaloric sau protein-energetic) 1. Distrofia de gradul I.:
Caracteristici: - Antropometric: - IP = 0,90 0,75 DP 25% - greutate mic, talie normal- aspect de copil slab - curba ponderal prezint perioade de staionare i scderi cu ocazia unor infecii intercurente - Clinic: - esut celular subcutanat redus la nivelul abdomenului i toracelui, cu turgor diminuat mai ales n aceste zone - Funcional: - toleran digestiv i la infecii normale sau uor sczute - dezvoltare psiho-motorie normal, doar modificri de reactivitate (indispus, irascibil, apatic) - Evoluie i prognostic: - stare carenial uor reversibil, cu prognostic bun

11

2. Distrofia de gradul II.:(Maslov) sau hipotrepsie de gr II (Marfan) sau atrofia (Finkelstein)

Caracteristici: - Antropometric: - IP = 0,75 0,60 DP = 25 40% - greutate mic, creterea taliei ncetinit, cu deficit de 1-2 cm fa de normal - curba ponderal prezint perioade de stagnare i frecvente scderi produse de tulburri digestive i infecii parenterale intercurente - Clinic: - esut celular subcutanat lipsete la nivelul abdomenului toracelui i al membrelor, cu turgor mult diminuat - tegumente palide, uscate, cu tulburri trofice i leziuni infecioase, eriteme, intertrigo, piodermite - esut muscular hipotrofic i hipoton - Funcional: - toleran digestiv net sczut, anorexie,reacii negative la introducerea alimentelor noi, frecvente tulburri digestive acute - rezistena la infecii sczut:frecvente infecii parenterale prelungite i grave - dezvoltare psiho-motorie n urm cu 2-3 luni - apar manifestri de nfometare: scderea consumului de oxigen, tendin la hipotermie i insuficien circulatorie - Evoluie i prognostic: - stare carenial reversibil, cu prognostic rezervat

3. Distrofia de gradul III.:hipotrepsia de gr.III(Maslov) sau atrepsia (Farrot) sau decompoziia (Finkelstein)
Caracteristici:stadiul evolutiv cel mai grav - Antropometric: - IP < 0,60 DP > 40% - greutate mic, creterea taliei ncetinit, cu deficit de 5-10 cm fa de normal - curba ponderal orizontal cu perioade de scdere - cifra lui Quest: greutatea de 1/3 din greutatea normal se considera incompatibil cu viaa- astzi-perfuziile sunt salvatoare -Clinic: - esut celular subcutanat lipsete la nivelul abdomenului, toracelui, membrelor, feei (bula lui Bichat), aspect caracteristic,cu facies voltairean,sau debtrn, triunghiular, obrajii supi,brbia ascuit, gura mare, fruntea ridicat,ochii nfundai n orbite dar cu o privire vie, cu perioade lungi de veghe - tegumente palide-pmntii, uscate,reci, cu tulburri trofice, tegumentele atrn n pliuri,sunt prea largi, fesele prezint aspectul unei pungi de tutun, turgor flasc - esut muscular hipotrofic i hipoton - abdomenul meteorizat cu peretele subire prin care se deseneaz conturul anselor intestinale

12

-Funcional: - toleran digestiv prbuit, anorexie,reacia paradoxal a lui Finkelstein la ncercarea de a crete raia alimentar, tulburri digestive permanente, este un cerc vicios ntre distrofie i tulburrile digestive - rezistena la infecii prbuit,: infecii trenante, areactive, cu simptomatologie atenuat, fr febr, fr dispnee n cazul pneumopatiilor acute - dezvoltare psiho-motorie n urm cu 2-3 luni - activitatea metabolic are caracter hibernant- vita parva ,sau vita minima - grave tulburri hidroelectrolitice i acidobazice cu exsicoz, acidoz i insficien circulatorie, hipotermie, bradicardie - neuropsihic- iniial agitat ulterior placid -Evoluie i prognostic: - stare carenial foarte greu reversibil,doar prin metode noi de reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, caloric, cu prognostic infaust

II. Kwashiorkor ( distrofia prin deficit proteic, sau malnitriia proteic )

Etiologie: - este consecina dezechilibrului balanei azotate prin aport insuficient de proteine - cel mai frecvent survine dup nrcarea tardiv i trecerea brusc la masa adultuluifr asigurarea raiei de proteine necesare vrstein condiiile unui aport energetic relativ suficient Forme clinice: - uoare i medii- mai puin selective - grav- consecina excesului de finoase Caracteristici: - Clinic: -cretere ponderal ncetinit, deficit ponderal cu fluctuaii date de apariia sau exacerbarea edemelor - deficit statural mai puin accentuat - facies suferind, privire tears, fanere friabile,keratoconjunctivit, stomatit angular - depigmentri alternnd cu zone de hiperpigmentare arii de culoare roie ( kwashiorkor = copil rou ), aspect pelagroid al tegumentelor - edeme cu amploare variabil, turgor cu consisten ceroas - hepatomegalie (infiltraie gras) - anorexie, vrsturi, diaree - deshidratare, tendin la hipotermie - infecii repetate, severe - maturare osoas ntrziat, demineralizare osoas semnificativ - hipovitaminoz A, anemie carenial - SNC: tulburri mari- stri de agitaie sau de prostraie - Paraclinic: -hipoproteinemie,hipoalbuminemie, hipoaminoacidemie, glicemia normal sau uor crescut, urea sanguin sczut - afectare renal constant - tolerana digestiv catastrofal - imunitate celular i umoral prbuit cu revenire grea dup tratament, mai ales primul

13

NOU-NSCUTUL
Perioada de nou-nscut = primele 28 de zile dup natere Perioada neonatal precoce = primele 7 zile de via Perioada neonatal tardiv = 8 28 de zile postpartum Clasificarea nou-nscuilor (NN) pe baza vrstei de gestaie (VG) i greutatea la natere (GN): -NN la termen (matur): VG >/= 37 sptmni mplinite -NN postmatur (suprapurtat): VG > 42 sptmni -NN prematur: VG < 37 sptmni Toi aceti NN pot fi dup greutate: -eutrofici (AGA)- ntre 10-90% -mici pt. VG (SGA) sub 10% -mari pt.VG (LGA) peste 90%

Particulariti morfologice ale NN la termen

Date antropometrice GN = 2500-4500 g. L = 47-55 cm PC = 32-35 cm PT = 32-33 cm. -membre scurte i egale ntre ele -capul = din lungimea corpului -suturi neosificate, prezena fontanelei anterioare i posterioare -pavilioanele urechilor cartilaginoase i plicaturate -gt scurt -torace cilindric -abdomen mare -1/2 corpului deasupra ombilicului.

14

Pielea: - stratul cornos subire, stratul bazal i germinativ puin dezvoltate - dermul are o structur conjunctivo-elastic slab dezvoltat - reeaua vascular capilar abundent Eritrodermia fiziologic - se accentuiaz la plns, se datorete epidermului subire i vascularizaiei bogate Vernix caseosa = nveli grsos, alb-glbui, mai abundent n plici; Cel mai abundent la 36 spt, se resoarbe treptat pn la 40 spt. Conine:colesterol, glicogen, acizi grai; are rol protector contra aciunii lichidului amniotic, are aciune antihemolitic, antibacterian. Lanugo pr fin, la nivelul umerilor, spate, urechi, dispare n cteva sptmni Descuamarea furfuracee sau n lambouri n primele zile este fiziologic. Eritemul alergic al nou-nscutului=erupie maculo-papuloas, n primele 3-4 zile de via, cu coninut crescut n eozinofile-etiologie: pasajul hormonal matern prin placent. Nevi-pot fi pigmentari, prezeni rareori la nou-nscut i capilari (hemangiomul plan)-acetia din urm plesc i dispar n primul an de via. Pata monboloid de culoare albastru-gri n regiunea lombo-sacrat-la copiii creoli, fr caracter patologic Milium facial-puncte roii cu un centru alb glbui pe fa i mai ales pe nas= glandele sebacee cu o activitate mai accentuet- se elimin i dispar n cteva sptmni. Unghii: ajung la marginea degetelor, consisten ferm, cu striaiuni longitudinale. Creste mamilare: 5-10 mm. Mamelon i areol: bine dezvoltate, mamelon proeminent. Plicile plantare bine dezvoltate, prezente pe toata planta i clci. esut adipos subcutanat: - prezent pe fa i membre, lipsete pe abdomen esut muscular: - uoar hipertonie (fiziologic), predominena flexiei- postur asemntoare celei din uter Cordonul ombilical: - 1 ven+2 artere n gelatina lui Wharton. Formarea anului de eliminare la nivelul amniocutanate n ziua 5-10. Plaga se epitelizeaz din periferie spre centru i se cicatrizeaz,uneori dup detaare se formeaz un granulom ombilical- se trateaz cu badijonri cu AgNo3 3%.

Sistemul osos
-sunt osificate la natere: diafizele+ nuclei de osificare la nivelul:epifizei distale a femurului, proximale a tibiei, astragal, calcaneu. Cutia cranian: suturile neosificate uor dehiscente sau nclecate n urma naterii Fontanela anterioar (bregmatic): de form romboid, diagonale de mrimi de la punctiform pn la 4-5 cm n mod fiziologic Fontanela posterioar (lambdoid): de form triunghiular, de obicei nchis la NN matur. Coloana vertbral: aproape rectilinie Coastele: orizontale Cutia toracic: cilindric (toate cele trei perimetre sunt egale ntre ele), are o complian mare.

15

Sistemul nervos
NN este o fiin subcortical, cu o activitate mai ales bulbo-spinal, fr activitate voluntar i fr inhibiie cortical.Acesta se manifest prin hipertonia muscular, cu predominena flexorilor. Incompleta mielinizare a cilor piramidale se traduce prin ROT mai ample, uneori Babinsky pozitiv. Reflexele arhaice: 1.refl. punctelor caredinale- la atingerea feei i ntoarce capul spre locul atins- se mai numete refl. De cutare a snulu 2.refl. Moro- la micri sau chiar zgomote brute-face o abducie, deschide degetele n evantai, urmate de adducie mbriare. Asimetria sau diminuarea reflexului poate fi semn de:fractur de clavicul, lezarea plexului brahial ,hipoxie la natere,emoragie intracranian 3.refl. de apucare- la atingerea palmei sau plantei-se produce flexia degetelor 4.refl. Peiper(oculo-palpebral)-la iluminare se produce mioz- nu se efectuiaz-este o prob drastic 5.refl de ncurbare lateral a trunchiului- nu se efectuiaz 6.refl. mano-bucal (Babkin)- strngerea mnei NN cu policle flectat n palm, produce deschidere gurii iprotruzia limbii 7.refl de redresare a capului- la aducerea NN n poziie de ezut, capul cade iniial n spate dup care este adus n fa 8.refl. ascensorului 9.refl de redresare vertical 10.refl tonic asimetric al gtului 11.reflexul de mers automat-susinut n axile, cu plantele atingnd o suprafa neted,NN pete Aceste reflexe arhaice dispar la 3-4 luni, cnd apare inhibiia cortical. Diminuarea, lipsa sau asimetria lor poate fi cauzat de HIC, leziuni ale SNC, paralizii de plex brahial, etc. Strile de reactivitateNN: somn profund, somn superficial, alert linitit, alert agitat, toate acestea influeneaz rspunsul la examenul sistemului nervos. Doarme:19-22 h pe zi fiind treaz practic n timpul meselor Organe genitale Fetie:labiile mari acoper pe cele mici Biei:scrot pigmentat, plicaturat, testiculi cobori n scrot, penis de mrime aprox.2-2,5 cm Fimoza la NN este fiziologic, spaiul prepuial se formeaz treptat pn la vrsta de 3 ani. Organe de sim -toate simurile sunt prezente Vzul-NN vede, dar micrile globilor oculari sunt necoordonate, strabismul convergent fiind frecvent la NN, lacrimile apar dup 3 sptmni. Auzul-NN aude dar nu localizeaz sursa.

16

Stri caracteristice NN

- scderea ponderal- dup natere scad n greutate 2-3-zile consecutiv, pn la 10% din greutatea de la natere, rectignd greutatea n 8-10 zile. Etiologia: eliminarea meconiului i urinei, aport sczut de alimente - icterul fiziologic-apare la 2-3 zile dup natere, cu creterea Bi indirecte n ser pn la valori de 12-14 mg% n ziua a cincea, dup care ncepe regresia spontan, treptat n cteva sptmni. Cauza: prezena HbF n sngele NN, viaa scurt a eritrocitelor, imaturitate enzimatic hepatic, sau capacitate limitat de legare a Bi indir. la nivelul ligandinei Y,circulaia enterohepatic accentuat prin diminuarea peristaltismului, etc. - crizele genitale- ca urmare a pasajului hormonal matern transplacentar, se tumefiaz glandele mamare(i la biei), fetiele pot prezenta scurgeri seromucoase sau serosanguinolente din vagin - febra tranzitorie ( de sete )- din cauza aportului sczut de lichide- se administreaz ceai

17

Prematurul
=NN nscui sub37 spt. VG. -pot fi AGA,SGA,LGA- ca i maturii Capul-aparent mai mare, reprezint 1/3 din lungimea total, suturile dehiscente, fontanelele deschise, i cea posterioar i cele laterale Pavilioanele urechilor cu slaba dezvoltare a cartilajului, care n funcie de VG poate fi prezent n tragus, antitragus, antihelix, helix Toracele.mic,abdomenul mai voluminos,evazat,frecvent hipotonia drepilor abdominali,hernie ombilical i inghinal. corpului se situiaz deasupra distanei dintre xifoid i simfiz. Tegumentele sunt subiri cu numeroase vene i venule vizibile n subcutis, edemele sunt frecvente, culoarea este roiatic.Lanugo este abundet, iar vernixul la marii prematuri lipsete este maxim la 36 spt, dup care ncepe s se resoarbe. Suprafaa pielii este mai mare fa de NN matur.Pliurile plantare lipsesc la prematurii cu VG mic, treptat apar n regiunea anterioar a plantei i la 36 spt acoper 2/3 anterioare. esutul subcutanat slab dezvoltat, la fel i esutul grsos brun (rol n termogenez)- acetia se formeaz n ultimul trimestru. Unghii:mici, scurte, moi, nu ajung la marginea degetelor. Glandele mamare slab dezvoltate, mamelon abia vizibil areola slab dezoltat sau absent. Sistemul osos slab dezvoltat, nucleii de osificarelipsesc la nivelul femurului i tibiei. SNC slab dezvoltat, hipotonie generalizat, ROT mai slabe, reflexe arhaice mai slabe, reflexul de supt i de deglutiie este aproape absent la prematurul sub 32spt. Organe genitale: Fetie: labiile mari nu acoper pe cele mici Biei: scrot rudimentar, slab sau deloc plicaturat, descens testicular absent Toate organele i aparatele prezint imaturitate, pentru care aceti NN necesit ngrijiri speciale. Problemele pe care le ridic: - SDR- prin deficit de surfactant - hipoglicemie (lipsa rezervelor de glicogen) - hipotermia (lipsa esutului gras brun) - dificulti de alimentaie - anemie - hiperbilirubinemie - apnee

18

NN cu restricie de cretere intrauterin (Dismaturul, sau SGA, small for date, NN cu hipotrofie intrauterin, intrauterin growth restriction: IUGR, etc)
- exist 2 tipuri: armonic sau simetric (cauza determinant a acionat n primele 2 trimestre de sarcin) i disarmonic sau asimetric, (cauza determinant a acionat n ultimul trimestru de sarcin)

Tipul disarmonic - este mai frecvent ntlnit n cazuistic, cauzele de obicei sunt extrinseci-insuficien uteroplacentar i boli materne. Caracteristici: - nr. de celule normal, dar cu hipotrofie - ficatul i timusul sunt de mrime sczut, n schimb creierul de mrime normal (raport gr. Creier/ficat este crescut) - faa mic, triunghiular, cu privire vie, esut subcutanat slab dezvoltat,craniu aparent mare, talie normal VG, greutate sub 10%, organe genitale bine dezvoltate, toate organele sunt mature - cretere postnatal bun

Tipul armonic: - cauze de obicei intrinseci:anomalii genetice, sau extrinseci:sindrom TORCH, droguri, fumat, alcool, malnutriie matern sever Caracteristici: - nr. de celule sczut ( hipoplazie ) - microcefalie, ficat, timus de mrime sczut - raport creier/ficat normal( 3/1 ) - anomalii congenitale frecvente - indice ponderal normal ( i talia este mai mic ) - creterea postnatal deficitar Probleme pe care le ridic postpartum: - asfixie la natere - hipolicemie(rezerve de glicogen mici, creierul este un mare consumator de glucoz) - pneumonia de aspiraie - policitemia - infecii congenitale i /sau malformaii - prematurul SGA mai prezint i problemele prematuritii

19

ngrijirea nou-nscutului normal n maternitate i la domiciliu

1. n maternitate
A. n sala de natere Odat cu naterea, nn trece din mediul intrauterin, cu o temperatur de 37C n mediul exterior din sala de natere, fiind supus unui stres termic. Pentru diminuarea acestuia trebuie asigurat un mediu cu temperatur optim, i anume punctul de neutralitate termic, ce depinde de VG, GN i umiditate. Umiditatea mediului ambiant trebuie s fie 50%. Punctul de neutralitate termic este temperatura la care nn i poate menine temperatura constant a corpului cu consum minim de O2 i calorii. Pentru asigurarea acestui punct de neutralitate termic, primirea nn att matur ct mai ales prematur, se va face n scutece calde, pe un pat cu sistem radiant de nclzire. Tot pentru evitarea pierderilor de cldur, nn trebuie ters imediat de lichidul amniotici nlturat scutecul umed. n continuare sau mai bine concomitent nn trebuie urmritprin evaluarea celor trei parametri importani: repiraia, alura ventricular, coloraia, pentru a decide dac nn are nevoie de reanimare. Scorul Apgar se d la 1, 5, 10, 20,etc minute i nu este criteriu de reanimare. Cordonul ombilical se leag steril , sau se aplic clame sterile la 1,5-2 cm deasupra jonciunii cu tegumentul, se badijoneaz cu betadin, apoi se aplic un pansament steril timp de 24h ( timp n care se urmrete pentru a descoperi o eventual hemoragie), dup care bontul trebuie lsat liber.pentru a favoriza mumifierea i detaarea. Profilaxia oftalmiei gonococice se realizeaz prin instilarea n sacul conjunctival a unei soluii de AgNO3 1% sau Eritromicin 1% soluie oftalmic. Identificarea nn prin aplicarea a dou brri cu numele nn. Profilaxia bolii hemoragice a nn prin deficit de factori de coagulare vitamino K dependeni se face cu administrarea de 1 mg/ kg de Fitomenadion i.m. la natere i apoi se repet 1mg de preferat p.o. sptmnal pn la 6 spt-3luni de via Iniierea alimentaiei naturale ideal ar fi s se fac din sala de natere, sau cel trziu la -1h de la natere dac starea mamei i a copilului o permite, indiferent de felul naterii. B. n secia de NN - se msoar perimetrele: cranian, toracic mijlociu , lungimea, se cntrete - se verific permeabilitatea orificiului anal cu o sond steril pentru excluderea prezenei unei eventuale imperforaii anale. - nn se examineaz de ctre neonatolog, i i se completeaz foaia de observaie. Baia NN Prima baie se face cnd temperatura corpului se stabilizeaz adic cel mai devreme la 2 ore dup natere, dac starea nn este bun. Baia se va face cu ap cald la 37C, cu spun cu pH alcalin,sau neutru Secvena bilor:2-3 bi pe sptmn cu spun sau zilnic doar cu ap cald. La prematur n primele 2 sptmni se face fr spun, cu ap steril.

20

Cremele i loiunile folosite n exces i necorespunztoare vrstei pot fi duntoare prin alterarea pH.ului tegumentelor ,flora bacterian i micotic proprie astfel pot provoca iritaii. Se evit folosirea pudrei, poate fi iritant. Toaleta ocular se face zilnic prin tergere cu comprese sterile mbibate cu ser fiziologic, separate pentru ambii ochi Se va urmri eliminarea meconiului pn la 36h postnatal i a primei miciuni pn la 48h postnatal. Imunizrile n perioada neonatal Vaccinarea antihepatit B-n primele 12h de la natere, 0,5 ml vaccin i.m.. Vaccinarea BCG-ncepnd din ziua a doua, la nn cu greutate mai mare de 2400 g, n absena infeciilor acute, strict intradermic 0,1 ml de vaccin. Vitaminizri Fitomenadion (K1) la natere Vit. D.- cel mai fiziologic per os, din ziua a 7-ea , zilnic n doz de 500-1000 UI, pn la 1 an, dup care din toamn pn-n primvar pn la 3-5 ani.

ngrijirea sugarului i copilului mic

Se impune asigurarea unui microclimat adecvat (locuina, curenia perfect a mobilierului, a patului i a obiectelor folosite de copil).

Camera copilului
- ideal: camer separat ,orientat spre nord, clduroas, cu pereii uscai, ferestrele mari, curate, scldate de soare - pereii camerei vor fi zugrvii n culori deschise - se evit: perdelele groase, draperii i covoare mari, greu de curat - mobilierul: strictul necesar pentru vrsta respectiv: - sugar: pat, mas de nfat, dulap pentru lenjerie, etajer pentru jucrii, cntar, arc - precolar: pat, masa pentru alimentaie i joc - colar: pat, dulap bibliotec, mas de birou - temperatura camerei: 20-22C n cursul zilei, 18-20C n cursul nopii - umiditatea minim va fi asigurat prin plasarea unui vas cu ap pe calorifer - curenia se asigur cu ajutorul aspiratorului i tergerea prafului cu o crp umed - aerisirea: de 2-3 ori pe zi direct prin deschiderea geamului sau indirect prin oberlichturi - patul sugarului: cu gratii, salteaua va fi umplut cu iarb de mare sau paie, pentru a nu supranclzi copilul. Nu se folosesc perne sub 3 ani pentru a mpiedica producerea curburilor vicioase ale coloanei vertebrale i pentru evitarea sufocrii. Sugarul mic va fi acoperit cu o ptur, iar cnd activitatea este mai accentuat sacul de dormit este ideal. - se evit pturile grele, hainele groase n timpul somnului, se vor scoate obiectele i jucriile care pot provoca asfixierea sugarului - pentru diminuarea riscului morii subite se recomand punerea sugarului mic pe spate sau pe o parte n timpul somnului

21

Baia de curenie
Baia general: prima baie se efectuiaz la 48 h dup detaarea bontului ombilical, i n continuare se va face zilnic pn la 1 an, apoi de 1-2 ori/sptmn. - se face de obicei seara, nainte de alimentaie. - temperatura camerei: 22-24C - temperatura apei:37C ( se poate aprecia cu ajutorul feei anterioare a antebraului senzaia fiind de uor cald) - vnia: din material plastic , individual, va folosi doar pentru mbiere. Se va spla cu detergent i ap cald nainte de fiecare utilizare - lng vni se afl masa de nfat, pe care se pregtesc toate cele necesare pentru baie ( spun special pentru copii cu pH neutru i fr substane iritante, ampon pentru copii ), precum i hainele de schimb. - nivelul apei nu trebuie s depeasc nivelul umerilor n poziie semieznd. Baia propriu-zis: Introducerea sugarului n baie se face astfel: cu mna stg. introdus sub umeri se sprijin axila stg. a sugarului iar cu mna dr. i fixm picioarele. Se introduce lent n ap partea posterioar a corpului, lsndu-i libere membrele inferioare. Faa se spal doar cu ap, iar restul corpului cu spun , cu micri du-te vino i cltim cu ap din abunden. Organele genitale vor fi splate ultimele. La fetie regiunea vulvar se spal ntotdeauna dinspre comisura anterioar a vulvei spre cea posterioar, fr a mai reveni. Durata bii: 5-8 minute. Dup 6 luni baia se face n poziie eznd. Dup trei ani se poate face du. Uscarea se face prin tamponare fr a freca pielea, pentru a nu o leza. Bontul ombilical se terge cu un tampon mbibat cu alcool sanitar. Bontul va fi lsat liber, mai ales n primele zile, pentru a se putea mumifia i detaa (umiditatea favorizeaz apariia infeciei). Pliurile inghinale, gtul, axilele vor fi unse cu ulei de baby. Ochii se terg dinspre unghiul extern spre cel intern, cu tampon separat pentru fiecare ochi. Conductul auditiv extern se va cura cu beioare speciale, fr a le introduce n interior! Unghiile vor fi tiate scurt, cu o foarfec individual.

mbrcmintea
Reguli: - lenjeria de corp i pat al sugarului se confecioneaz din materiale de bumbac, moi, absorbante, uor lavabile. - mbrcmintea va fi adecvat vrstei, uor manevrabil, adaptat anotimpului, microclimatului din camer sau activitii desfurate n aer liber - pantalonaii se folosesc din primul moment - scutecul trebuie s lase liber regiunea ombilical, mai ales dac ombilicul nu este detaat. Se pot folosi scutece de unic folosin sau din bumbac - n cas nu e nevoie de scufi - n cursul verii sugarul va fi mbrcat n pantalonai scuri, iar n picioare va purta botoei, dac este canicul un singur scutec este suficient - scutecele din bumbac se schimb la fiecare 3 ore sau dac sugarul a avut scaun, iar cele de unic folosin la 6 ore sau dac sugarul a avut scaun. - cmuele, pantalonaii vor fi schimbate zilnic i ori de cte ori se murdresc 22

- splarea lenjeriei de corp poate fi splat cu ajutorul mainii de splat dac aceasta este disponibil

Regimul de via al sugarului

Nevoia de somn: NN: luna a doua: luna 3-4: copil mic: precolari: pubertate: 20-22 h 18-20 h 16-18 h 14-16 h 13-14 h 8-10 h

Educarea sfincterelor:
Odat ce sugarul st n ezut nesprijinit se poate ncerca s fie pus pe oli, dar reflexul condiionat de miciune se formeaz dup 1,5-2 ani iar la 2-2,5 ani apare inhibiia contient a miciunilor. Concluzie: copilul va fi ludat la fiecare succes i niciodat forat.

Mijloace de clire ale organismului

Aeroterapia: NN la termen va fi scos la aer la 3 sptmni iarna i la 10 zile vara. Aeroterapia se face sub forma plimbrilor sau a somnului n aer liber, se face progresiv, ncepnd cu 5 minute n faa ferestrei deschise treptat ajungndu-se la 3-5 ore /zi petrecute n aer liber( fracionat ). Helioterapia:(bile de soare) - prin razele ultraviolete determin sinteza vit. D n piele, stimuleaz eritropoieza, are aciune cicatrizant, antibacterian.

23

Alimentaia NN i sugarului pn la un an
Alimentaia i nutriia au o importan major - uneori subapreciat - pentru meninerea sntii, mai ales n prima perioad de via, cea a copilriei. Cea mai critic i vulnerabil perioad a vieii este cea de sugar, innd cont de aa zisa discrepan ntre cererea marcat de factori nutritivi i tolerana limitat de imauritatea organelor cu rol metabolic cum ar fi: ficat, rinichi, glande endocrine i stadiul de dezvoltare i maturare a SNC. Spre deosebire de adult, care din punct de vedere nutriional are nevoie de un aport de ntreinere, sugarul trebuie s creasc i s se maturizeze. Alimentaia influeneaz nu numai creterea parametrilor antropometrici (talie, greutate, perimetre), dar i arborizaia dentritic i mielinizarea SNC. Nutriia defectuoas poate avea efecte de lung durat: n afar de dezvoltare defectuoas a creierului, este untat i dezvoltarea fizic i este afectat i imunocompetena. Obezitatea infantil i a adultului, ateroscleroza,hipertensiunea arterial aa zis idiopatic,i alergiile alimentare i au originea n nutriia defectuoas.

Alimentaia natural
= alimentaia exclusiv cu lapte de mam (LM) n primele 4-6 luni de via. = este alimentaia ideal, LM fiind alimentul cel mai fiziologic, adaptat la posibilitile de digestie i la necesitile nutriionale ale sugarului, asigurndu-i sugarului toate elementele necesare dezvoltrii sale n primele luni de via. Definiie: Caracteristicile LM: - valoare nutriional corespunztoare nevoilor - proporie echilibrat n elementele nutritive - protecie antiinfecioas - protecie antialergic - suptul consolideaz legturile afective ntre mam i copil - este un aliment viu, gratuit, cu temperatura corespunztoare, ntotdeauna la ndemn, gata preparat, lipsit de ageni patogeni Avanatje pentru mam: - eliberarea oxitocinei n cursul suptului face ca involuia uterin postpartum s fie mai rapid - reduce riscul cancerului mamar - alptarea de peste 10 ori/zi i mai ales noaptea are efect anticoncepional prin eliberare de hormoni i meninerea lor la un nivel ridicat (precauie!) Fiziologia lactaiei n ultimul trimestru de sarcin i n primele 3-5 zile postnatal secreia lactat poart numele de colostru, care n cel mult 7 zile ( de obicei n ziua 3-4 ) se transform n lapte definitiv, matur. Acest fenomen este denumit furia laptelui i este nsoit de tumefierea dureroas a glandelor mamare, uneori ascensiuni ale temperaturii, cefalee, indispoziie, chiar leucocitoz i limfocitoz. ntre perioadele de alptare glanda mamar datorit nivelului crescut de prolactin secret prin dializ un lapte mai lichid, cu o cantitate mai sczut de grsimi i proteine. Acest lapte reprezint 1/3 din cantitatea total supt de copil!

24

n timpul suptului, prin stimularea mamelonului, pe ci proprioceptive se produce o dubl stimulare a hipofizei, determinnd creterea secreiei de prolactin i oxitocin. Prima stimuleaz producerea de lapte, iar a doua , prin contracia celulelor mioepiteliale, rupnd membranele celulelor secretoare ,determin o explozie de globule de grsimi i proteine i eliminerea lor prin canalele galactofore. Acest lapte de ejecie are o valoare mare energetic, i reprezint 2/3 din volumul total supt. Mama are o senzaie de nepturi fine la nivelul snilor, i laptele se scurge i din snul controlateral. Uneori mama percepe aceast senzaie numai auzind plnsul copilului. Aceast corelare ntre mam i sugar favorizeaz o secreie lactat cu valoare caloric ridicat i un bun drenaj al snului. Pentru a intra n funcie mecanismul de secreie lactat neuroendocrin sunt necesare 2-3 minute din momentul punerii copilului la sn. De aceea unii autori recomand ca sugarul s fie pus mai nti la ultimul sn din care a supt la masa anterioar, astfel va primi din primele nghiituri laptele de ejecie rmas de la masa anterioar (infant grows best at the second breast).

Colostrul
- un lichid iniial transparent, apoi glbui, mai alcalin, cu o valoare energetic de 58-67 kcal/100ml. - conine mai puin lactoz, grsimi i vitamine hidrosolubile - are mai multe proteine, vitamine liposolubile, unele minerale cum sunt Na i Zn. - considerat i primul vaccin, are un coninut nalt de imunoglobuline, dintre care IgA secr. este n concentraie maxim- cu rol protector la nivelul mucoaselor intestinale.

Supremaia LM fa de LV(vac)
LM - lichid alb, = 1030, pH = 7 - val. energ. = 70 kcal/100ml - 1 l conine: 11g proteine, 40g lipide 70g glucide 2g minerale LV - lichid alb, = 1034, pH = 6,3-6,8 - val. energ. = 65 kcal/100ml - 1 l conine: 36g proteine, 36g lipide 48g glucide 7-8g minerale Concluzii - proteinele din LV sunt dublu cantitativ fa de cele din LM,pentru care LV trebuie diluat, deoarece cantitatea mare de protine duce la suprancrcare osmotic renal, ducnd la deshidratare hiperton, acidoz metabolic - LV are mai puine glucide, deci trebuie ndulcit (zaharat)

25

Proteinele: Proteinele: -raport albumin/cazein -raport albumin/cazein = 18/82 = 60/40 - coagulare n bloc sau n - cazeina sub aciunea coaguli mari labfermentului coaguleaz n - cazeina, principala flacoane fine, care sub aciunea pepsinei se transform component a proteinelor din n polipeptide i acizi aminai LV, este extrem de srac n cistein, cu raportul form sub care se absoarbe - dup coagularea cazeinei, n metionin/cistein de 10 ori mai mare dect n laptele lactoser rmne lactalbumina uman i bogat n acizi i lactoglobulina, bogate n amino-acizi eseniali cum ar aminai aromai i ramificai, cum sunt : tirozina, fi cisteina i taurina, cu rol n fenilalanina, treonina, valina, dezvoltarea creierului leucina, izoleucina

- n zerul din LM predomin -lactalbumina i lactoferina

- n zerul LV predomin -lactoglobina i serumalbumina

- predominena cazeinei din LV l face greu digerabil din cauza formrii coagulilor mari greu accesibile pentru pepsin -sugarul mic are un eficit de cistationaz i cisteinsulfonic acid decarboxilaz, enzime care catalizeaz formarea cisteinei din metionin respectiv taurinei din cistein, cei doi aminoacizi fiind considerai eseniali pentru sugar. - acumularea aminoacizilor ramificai i aromai din LV duce la acidoz metabolic, aminoacidemie neonatal,tirozinemie neonatal cu efecte negative asupra dezvoltrii SNC - -lactoglobina i serumalbumina sunt n principal responsabile pentru alergia la LV

- arsenalul antiinfecios este - sugarii alimentai natural - lactoferina, o protein care specific pentru viel, i sunt mai puin susceptibili la leag Fe, se afl n forma sa oricum se distruge la fierbere infecii nesaturat i inhib dezvoltarea germenilor patogeni, care necesit Fe la multiplicare - Ig din LM difer cantitativ i calitativ de Ig sanguine.Ele au o funcie protectoare . Ig dominant este IgAsecr. Rezistent la enzimele proteolitice, care la nivelul mucoasei intestinale ale sugarului alimentat la sn leag virusuri i bacterii. De asemenea sunt prezente IgG i IgM asemntoare celora din ser. - lizozimul are efecte bactericide directe i indirecte prin potenarea activitii anticorpilor

26

Lipidele: -reprezentate de TG, colesterol, fosfolipide,acizi grai nesaturai -constituie cea mai compact rezerv de energie n organism i cea mai important surs de energie din lapte Sunt insolubile n ap, transport vitaminele liposolubile i unii acizi grai eseniali (linoleic , linolenic i arahidonic- cu rol important n dezvoltarea i mielinizarea SNC. - raportul ac grai sat/nesat = 48/52 - acizii grai nesaturai sunt hidrolizai uor de lipaza pancreatic - procent ridicat de ac. linoleic ( ac gras polinesaturat) 7-12% din grsimi i 3-6% din aportul caloric -75% din acidul palmitic - cel mai important ac. gras saturat - este legat de glicerol n poziia a II-a ca monoglicerid fiind mai bine absorbit Glucidele: - din cei 7g% 6g% este reprezentat de lactoz, iar 1g% de oligozaharide - surs important exogen de energie - sunt protein sparing - n cantitate mic sunt necesare pentru formarea esutului conjunctiv i a unor elemente de infrastructur, pot fi transformate n grsimi. - lactoza are mare importan n dezvoltarea creierului. galactoza fiind incorporat n cerebrozide n cursul procesului de mielinizare

Lipidele:

- raportul ac grai sat/nesat = 65/35 - predomin ac grai saturai, mai ales cei volatili (butiric, caproic, caprilic), iritani pentru mucoasa digestiv a sugarului

-coeficientul de absorbie al LM este de 90% fa de 60% n cazul LV -steatoreea neonatal este indus de cantitatea mare a acizilor grai saturai, care cu Ca acumulat n intestin formeaz sruri insolubile, ducnd totodat i la hipocalcemie la copii alimentai cu LV

- 3,5 g% - lactoz levogir, izomerul se absoarbe mai rapid i aduce de 2 ori mai puin galactoz necesar n procesele de mielinizare

- cantitatea mare de lactoz din LM are efecte bacteriostatice asupra germenilor Gr. Negativi, iar oligozaharidele reprezint factori de cretere pentru Lactobacillus bifidus. -aciditatea mai mare a coninutului colonului sugarului alimentat natural este n parte responsabil de rezistena acestor copii la aciunea enterobacteriilor

27

Protecie antiinfecioas: -este dat de prezena PMN, MF, imunoglobulinelor, lactoferinei,lizozim, factorul al complementului, C4 lactoperoxidaz, factor bifidus Minerale: - raportul Ca/P = 2/1 optim pentru absorba Ca - toate macroelementele i oligoelementele sunt ntr-o concentraie optim, n raport optim, echilibrat, care determin o bun absorbie a acestora

Protecie antiinfecioas: - lipsete - conine microbi:saprofii ( de fermentaie i de putrefacie ) i patogeni, chiar i n condiiile de recoltare i manipulare corespunztoare Minerale: - de 3 ori mai multe ca n LM - raportul Ca/P = 1/1,2 , hiperfosfatemia reduce absorbia Ca

LV se fierbe cel puin 10 min

-suprancrcare osmotic renal - hipocalcemie la cei alimentai cu LV, - biodisponibilitatea Fe din LM este att de ridicat, nct anemia feripriv apare n rare cazuri, n schimb la cei alimentai cu LV apare frecvent

Alte caracteristici ale LM: Compoziia LM difer de la o femeie la alta, i la aceeai femeie, ntre dou momente ale zilei, ale suptului sau ale perioadei de lactaie. Astfel laptele femeilor care au nscut prematuri este mai bogat n proteine i Ig. La nceputul suptului laptele fiind mai lichid satisface setea copilului iar spre sfrit, fiind mai gros satisface foamea. Rezultatele alimentaiei naturale: - starea de eutrofie a sugarului - rezistena crescut la infecii i boli infecto-contagioase - frecvena sczut a tulburrilor digestive acute - frecvena sczut a bolilor alergice - dezvoltarea SNC mai bun Tehnica alimentaiei naturale: - poziia mamei: culcat pe o parte sau stnd n fotoliu-comod - se atinge gura copilului cu mamelonul, iar cnd acesta deschide gura, se introdce mamelonul i o parte din areol, la nivelul jonciunii cu areola, unde n mod normal se simte un an - mama va apsa cu degetul snul deasupra mamelonului pt. ca nasul sugarului s rmn neacoperit - succesul alptrii se obine prin asigurarea unui echilibru ntre cerin i ofert. Pentru acesta trebuie asigurat un bun drenaj al snilor, prin alimentaia la cerere. Snul este o gland exocrin, nefiind adaptat pentru stocarea rezervelor de lapte.De aceea nu exist intervale ce trebuie respectate n privina suptului, iar folosirea ceaiului sau altor substitueni ai laptelui care scad pofta sugarului pot fi duntoare.Acumularea duce la stagnarea laptelui n canalele galactofere, care ulterior va duce la atrofierea celulelor glandulare i mioepiteliale i o inhibare a mecanismului hormonal, deci la pierderea laptelui. Staza favorizeaz apariia inflamaiei i infeciei (mastita), deci trebuie evitat apariia angorjrii snilor. Dac totui se tumefiaz snul, sugarul va fi pus mai frecvent la sn, respectiv mama se va mulge

28

- tuberculii lui Montgomery secret un concentrat de mirosuri specifice, care ghideaz nounscutul, de aceea snii (pe lng o igien corporeal corespunztoare) nu trebuie splai cu spun la fiecare alptare, iar deodoranii se evit pe ct posibil. - folosirea tetinei sau suzetei duce la dezobinuirea sugarului de tehnica suptului, cunoscut fiind diferena dintre alptare i suptul unui biberon sau a unei suzete, suzeta pe lng acesta este ca un drog pentru copil i nu n ultimul rnd influeneaz nefavorabil formarea dentiiei. Indicaii: - la sn: toi NN> 1500g, fr semne de suferin i boal - cu sticla sau seringa: prematurii mici, mai ales n perioada de acomodare la sn - prin gavaj: < 1500g sau sub 32 spt. VG, din cauza reflexului de deglutiie imatur Incidente: - durerea, fisuri, ragade, congestia mamarse trateaz prin aplicarea unor creme (Garmastan) i mai ales prin punerea corect la sn i drenajul snului - mastita se administreaz antibiotice i antiinflamatoare, snul se golete - regurgitaiile, vrsturile postprandiale copilul lacom nghite mult aer , pe care nu-l elimin.Aerogastria produce distensia stomacului cu acumularea aerului n partea anterioar i migrarea sa n partea superioar. Aerul se elimin prin eructaie,care antreneaz i laptele proaspt nghiit. Se corecteaz greelile de tehnic ale alimentaiei. - colicile abdominale- etiologia neelucidat, probabil este cauzat de aerocolie, care se produece prin acelai mecanism ca i aerogastria. Corectarea greelilor de tehnic, comprese calde aplicate pe burt, poziia ventral, masajul i uneori folosirea unor medicamente ca Sab simplex, care reduc aerul din tubul digestiv, pot fi folositoare. Colicile dispar la 3-4 luni - diareea postprandial- o fals diaree dat de efectul laxativ al lactozei nehidrolizate din cauza deficitului de lactaz tranzitorie la NN. - fals constipaie- sugarul alimentat natural poate s prezinte n mod fiziologic 1 scaun la interval de 2-3 zile, pentru c prelucreaz tot laptele ingerat, deci nu rmne nimic de eliminat. Nu necesit tratament. Se normalizeaz odat cu introducerea sucului de fructe n cursul diversificrii. Contraindicaii: din partea mamei: - rare: tbc matern activ netratat, boli infecioase grave (HIV+), septicemia, infecia cu citomegalovirus, nefrit, insuficiena renal sau cardiac, criz eclamptic, febra tifoid, sarcin peste 20 sptmni, diabet neechilibrat, boli psihice, scleroza n plci, medicamente antimitotice, antitiroidiene de sintez, cicline, ioduri, reserpina, sulfonamide, biseptolul, polichimioterapia pt. afeciuni psihotice. -. Mama cu sifilis i poate alpta copilul dup 24 de ore de la iniierea tratamentului, la fel mamele HBS pozitive i hepatit cronic C pot alpta. Mamele febrile, mamele cu stare general bun cu infecii acute, la fel i cele cu mastit nu au contraindicaie pentru alptare, excepie fcnd mastita cu abces drenat, localizat n apropierea de mamelonului. din partea copilului: -intolerana la lactoz, galactozemie, phenylketonurie, - hiperbilirubinemia secundar alimentaiei la sn nu este o contraindicaie, eventual se nclzete laptele muls la 40C timp de 1-2 zile, pn cnd nivelul bilirubinei scade, oricum acest nivel rareori crete deasupra nivelului de fototerapie ( 5Xgreutatea ). - alptarea nu este interzis n perioadele de diaree acut, simpl Obstacole:

29

- mamelon ombilicat - se poate corecta cu trainingul adecvat al mamelonului din perioada sarcinii, prin masaj i exprimarea mamelonului, sau n ultim instan cu protectoare din silicon aplicate direct pe mamelon - cheilognatopalatoschisis poziie vertical a sugarului fa de sn, sau folosoirea unei tetine lungi, care s acopere defectul, rar este nevoie de alimentai prin gavaj - obstrucie nazal n cazul rinitelor acute DNF Volumul aportului alimentar i numrul de mese: -depinde de volumul stomacului nedestins ( = 3 ml la 800 g, 40 ml la 4000 g) i de numrul de mese ales de sugar NN alimentat la sn mnnc ad libitum ( ct i cnd vrea, pn cnd se satur), iar la prematurii alimentai prin alte metode, volumul unei mese este influenat de tolerana digestiv care la rndul ei este influenat de starea de sntate a copilului, i de gradul de prematuritate, fapt cunoscut c NN mic pentru VG tolereaz cantiti mult mai mari de lapte dect prematurul de aceeai greutate. Alimentaia precoce este obligatorie, mai ales la cei cu greutate mic la natere, din cauza rezervelor energetice mici cu care se nasc i a pierderilor energetice mari n timpul actului naterii. ntrzierea alimentaiei sau aportul alimentar sczut duce la: - scdere accentuat de greutate - hipoglicemie - creterea bilirubinei indirecte - diminuarea peristaltismului intestinal - catabolism exagerat cu consum de proteine structurale - acidocetoz - limitarea creterii NN matur sau prematurul care poate fi alimentat la sn va fi pus la sn imediat dup natere (sau cel trziu dup 2-4 ore), i va suge la cerere ( adic de 6-10 ori pe zi), fr pauz de noapte. Alimentaia la cerere este favorizat de sistemul rooming in, unde mamele sunt n acelai salon cu nou-nscutul 24 ore din 24. Majoritatea NN cer de mncare la 2-3 ore interval. Sugarul treptat i va face un program (cam n 6 sptmni), sugnd la 3 ore interval ( = 6 mese/ zi). De la 3-4luni se poate trece la 5 mese /zi ( cu un interval de 4 ore ntre mese), fr s fie forat respectndu-se personalitatea sugarului, care eventual va dori s sug n continuare la fiecare 3 ore. Sugarul alimentat exclusiv natural nu are nevoie de nici un alt aliment pn la 5-6 luni, inclusiv lichide, cum ar fi ceai, ap sau sucuri. Calcularea raiei n alimentaia natural -nu se face de regul Dup nevoile calorice: - n trimestrul I: 100-110 kcal/kg/zi - n trimestrul II: 90-100 kcal/kg/zi - n trimestrul I: 150-180ml/kg/zi - n trimestrul II:150-160ml/kg/zi

Dup nevoile de lichide:

Proba suptului: - se face n cazul n care sugarul nu crete corespunztor, pentru a depista o eventual hipogalactie sau greeli de alimentaie.

30

Copilul va fi cntrit nainte i dup fiecare supt, se noteaz cantitile supte la fiecare mas, se adun pe 24h i se mparte la greutatea copilului. Astfel se calculeaz cantitatea de lichide ingerate/kg/zi.

Alimentaia minimal enteral ( trofic ) = administrarea precoce a unei doze minimale de lapte (8-16 cal/kg/zi; adic 10-20 ml/kg/zi) la NN prematuri care necesit terapie intensiv, i au toleran digestiv sczut Avantaje: - crete tolerana digestiv - crete nivelul plasmatic al gastrinei - crete rata de cretere - limiteaz creterea Bi - limiteaz creterea colestazei - limiteaz creterea fosfatazei alcaline ( previne afeciunile osoase) Alimentaia artificial Alimentaia mixt = alimentaia natural completat la nevoie cu o formul de lapte. Se justific dac sugarul nu crete suficient timp de 2 sptmni fiind alimentat la cerere, sau dac mama lipsete la o mas. Alimentaia artificial: = alimentaia sugarului cu un produs de lapte de vac n primele 3 luni de via ( formul de lapte sau LV) Pentru ca LV s poat fi folosit n alimentaia sugarului, trebuie: - s provin de la vac sntoas - s fie muls n condiii igienice (max. 25000germeni/ml) - s fie sterilizat prin fierbere cca.10 min, dup care se rcete brusc i se consum n maximum 24 ore. - s fie adaptat la funcia digestiv a sugarului: a) sub aciunea labfermentului cazeina precipit n bloc masiv greu atacabil de sucul gastric => se aciduleaz pentru a precipita cazeina n coaguli mai fini. b) cantitatea mult de proteine se corecteaz prin diluare (cu ceai n primele 2 sptmni, dup care cu zeam de orez, sau mucilagiu de orez 3-5%): 2/3 n primul trimestru, poate fi folosit nediluat din luna a patra. c) cantitatea redus de glucide se corecteaz prin zaharare5% Calcularea raiei alimentare n alimentaia artificial: Dup nevoile calorice: - n trimestrul I: 110-120kcal/kg/zi - n trimestrul II: 100-110 kcal/kg/zi - n trimestrul III: 90-100 kcal/kg/zi - n trimestrul I: 150-180ml/kg/zi - n trimestrul II:150-160ml/kg/zi

Dup nevoile de lichide:

Numrul de mese n alimentaia artificial: - 6-7 mese n prima i a doua lun - 5 mese din luna a treia sau peste 5 kg

31

Incidente, accidente n alimentaia artificial: - la fel ca n alimentaia natural Intolerana la laptele de vac - de fapt la proteinele din laptele de vac ( -lactoglobulina i serumalbumina) - este o reacie alergic uneori cu tablou dramatic, apare dup o perioad de laten de cca. 1 sptmn dup introducerea LV i dispare la sistarea alimentaiei cu LV Manifestri: - diaree grav, agitaie postprandial, scdere n greutate - n cazuri rare se poate manifesta prin oc, cu paloare cenuie, transpiraii reci, cianoz, hipotermie - uneori doar hemoragii oculte, trenante digestive traducndu-se prin anemie carenial rezistent la tratamentul cu Fe Anorexia i constipaia se ntlnesc frecvent la copiii alimentai cu LV, la fel i bolile careniale cum sunt: rahitismul, anemia, distrofia. Indicaii: - nu exist, dect n cazuri extreme, n cazuri sociale, cnd prinii nu-i permit s cumpere LP. n aceste cazuri LV se va administra n urmtoarele concentraii: - 2/3 la NN - de la 3-4 luni - integral de la 4 luni, concomitent cu diversificarea - cantitatea total de LV nu trebuie s depeasc niciodat 750-800ml/24ore, indiferent de greutatea sugarului. Acesta este valabil i n cazul LP convenional Preparate de lapte I. Lapte praf convenional - primele ncercri de a mbunti coninutul LV. - este de fapt LV deshidratat,o pulbere uscat de culoare alb-glbuie, lipsit de germeni. - prin procesul tehnologic de fabricare se produc unele modificri biochimice care uureaz procesul de digestie ca: denaturarea proteinelor prin modificarea echilibrului coloidal al cazeinei; reducerea proprietilor antigenice; omogenizarea lipidelor prin fermentarea lor n globule mici; fermenii sunt distrui aproape n ntregime; Dezavantaj: vitaminele sunt total sau parial distruse. Se administreaz: - 8% n prima lun -10% n luna 2-3 - 13% n luna 4, concomitent cu nceperea diversificrii Lichide de diluie: - apa fiart sau ceaiul- n primele 2 sptmni - zeama i mucilagiul de orez 2-3% dup 2 sptmni - trebuie zaharat 5% Preparate: Rarul, Mureul, LP Integral; Lactosan, Lacto, Lacto II ( parial degresate) II. Lapte praf modificat - sunt preparate din LV diluat cu adaos de glucide ( zaharoz i amidon ) i vitamine din grupul B. Preparate: Gluvilact 0, Gluvilact 1, Gluvilact 2; Glucolact. (nu se mai fabric)

32

IV. Lapte praf umanizat ( adaptat ) - are o compoziie foarte apropiat de LM, care acoper nevoile nutriionale minime ale sugarului n primele 4-6 luni de via. -fa de LV au un coninut mai sczut n proteine, cu un raport de cazein/albumin = 40/60 - conin cistein i taurin, aminoacizi eseniali pentru sugarul mic - compoziia lipidelor este modificat prin adaos de ulei vegetal , conin ac.linoleic n 3-6% din aportul caloric total, iar acizii grai saturai sunt redui cantitativ. - glucidele sunt reprezentate doar de lactoz (67-79g/l) - coninutul n minerale este sczut optimiznd osmolaritatea ( 400mosm/l) - conin supliment de Fe i vitamine Preparate: Similac, Humana 0 ( prematuri), Humana 1 ( >2500g-1 an), Humana 2 (>2 luni), Nan, MorinagaBF 1, i 2 (pn la 6 luni respectiv dup , un avantaj n plus c Morinaga BF conine lactoferin prin care confer i protecie antiinfecioas) Modul de preparare: 1 msur/30ml ap fiart i rcit la 40C, se prepar instant, nu se fierbe cu laptele praf! Avantajele folosirii LP adaptat fa de cele clasice constau n faptul c: - sunt foarte apropiate de laptele uman - aduc o sarcin osmotic apropiat de laptele uman - prin folosirea lor se evit nfometarea prin restricie de lipide i nsetarea prin exces de proteine i sruri minerale - se evit suprancrcarea hepatorenal - suplimentul de Fe i vitamine reduc frecvena anemiei i a bolilor careniale Dezavantaje fa de LM: - au compoziie constant - nu conin factori antiinfecioi - utilizai n condiii neigienice cresc riscul infeciilor - sunt scumpe III. Lapte praf semiumanizat ( semiadaptat sau parial adaptat ) - au o compoziie modificat cantitativ i calitativ, fr ns a atinge performanele laptelui umanizat: - conin proteine i minerale n cantitate mai redus, raportul cazein/albumin>LM; - prezint adaos de lipide vegetale; - glucide: altele dect lactoza ( zaharoz, dextrin maltoza) - au adaos de vitamine i Fe Preparate: Milumil 1 i 2, RobebiA i B, Beba, Human BabyFit, Luci, Aptamil1 i 2 Diversificarea Definiie:trecerea de la o alimentaie exclusiv lactat la un regim variat, cu lapte i nelactate, de consisten solid sau semisolid, fiind nlocuit progresiv laptele cu alimente nelactate. Motivaie: dup 5-6 luni laptele nu mai asigur n totalitate nevoile nutritive ale sugarului. Alimentele solide favorizeaz dezvoltarea musculaturii orale, masticaia alimentelor duce la dezvoltarea simului gustativ i olfactiv. Vrsta: -5-6-luni la sugarul alimentat natural sau cu formule -4-41/2 luni la sugarii alimentai cu LP convenional sau cu LV. Diverificarea precoce duce la apariia alergiilor alimentare, i a sindromului de colon iritabil. Condiii necesare pentru a ncepe diversificarea: -scaune normale

33

- lipsa semnelor de boal acut Reguli generale: - nu se introduc mai multe alimente noi n aceeai zi - introducerea noului aliment se face treptat, cu linguria, ridicnd doza zilnic, pn cnd va nlocui o mas ntreag de lapte - n general se introduce treptat: - supa de legume, apoi piureul delegume, apoi piureul de fructe, apoi carnea ( de pui sau de vit- porcul se evit pn la 2 ani ), uleiul, untul, glbenuul de ou fiert ( apoi1/2- apoi 1 ntreg, de 2 ori pe sptpmn alternnd zilele cu ou cu zilele cu carne ),( albuul este alergenic, nu se d nainte de 1 an ). - de la 8 luni se poate introduce smntna, mmliga, iaurtul,brnza de vaci, budincile, - de la 9 luni carnea de pete alb, slab, aluaturi coapte n cas, sosul alb, sufleuri, paste, pinea alb, cornuri, - la 12 luni oul ntreg, unc presat fr grsime, lapte de vac lichid. -nu se vor administra finuri cu gluten ( nici biscuii! ) nainte de 6 luni, pentru c stau la baza celiachiei, i a unor alergii - se evit nainte de 1 an: mierea (risc de bruceloz ), banana, fructele de pdure- cu smburi mici pentruc pot produce alergie ulterior - prepararea alimentelor de diversificare se face fr conservani, fr dulciuri concentrate, fr condimente i prea mult sare, i fr compromisuri pentru modificarea gustului - nu se va fora niciodat introducerea unui aliment nou neagrat de sugar, mai bine ateptm 2-3 sptmni i ncercm din nou, fr a ignora personalitatea i preferinele copilului - alimentele se paseaz sau se mixeaz la nceput, iar dup apariia dinilor se vor tritura - este obligatorie respectarea regurilor de igien n prepararea alimentelor, copilul va avea cnia, linguria, oala personal. - alimentaia fie ea natural, artificial sau mixt va fi suplimnentat cu vit D3 (Vigantol), n doz de 500-1000UI/zi ncepnd din primele zile de via, per os, n form de picturi sau tablete.

34

Alimentaia prematurului Datorit greutii mici la natere i imaturitii tuturor sistemelor i organelor, metabolismul i sistemul excretor ale prematurului sunt incomplet dezvoltate. Cca. din energia sugarului hrnit cu lapte provine din lipide, dar cei cu greutate mic la natere prezint o malabsorbie semnificativ n comparaie cu sugarii la termen. De aceea:- energia acumulat la un prematur este mai sczut - mai puine grsimi sunt folosite pentru sinteza esenial a lipidelor structurale la nivelul tuturor membranelor celulare NN cu greutate mic la natere au un depozit de lipide foarte mic n momentul naterii ( ex. la 26 spt. <1% din greutate; la termen 10-20% din greutateeste reprezentat sub forma de depozite de grsimi). De aceea este esenial asigurarea unei absorbii adecvate a lipidelor la aceti copii. Digestia i absorbia grsimilor - sunt imature la prematur:activitatea lipazei pancreatice; srurile biliare ( principalii factori necesari absorbiei grsimilor ) sunt sub nivelul concentraiei critice celulare, deci insuficiente rezultnd intraluminar o emulsionare inadecvat a acizilor grai cu lan lung de carbon ceea ce duce la o incomplet absorbie a acestora. Caracteristicile de absorbie a acizilor grai difer n funcie de lungimea lanului de carbon. Cei cu lan lung i mediu ( <4; 6-12 legturi de carbon ) se absorb i fr prezena acizilor biliari, n schimb ce lanul lung necesit acizi biliari pentru absorbie, i formeaz sruri insolubile cu Ca ( n cantitate mare n LV ) ducnd la hipocalcemie e steatoree. Prematurul necesit mai multe calorii pentru cretere ( 120-150kcal/kg/zi ) pe lng o toleran digestiv mai sczut; nu are depozite de vit.E, de Fe i de alte minerale. Dac li s-ar administra cantitatea de lichide corespunztoare caloriilor necesare ar prezenta vrsturi, distensie abdominal, etc. De aceea laptele pentru prematuri trebuie s asigure: - cca. 81-91kcal/100ml, un aport energetic relativ mare fr s supun prematurul la o ingestie prea mare de lichide. - 50% din totalul lipidelor reprezentate de TG cu lan mediu, care nu produc ncrcare osmotic i pot fi absorbite fr intervenia srurilor biliare. - concentraie optim a acizilor grai polinesaturai ( linoleic i linolenic ) -3% din totalul caloriilor. - un raport cazein/ser similar celui din LM, cu toi aminoacizii eseniali i semieseniali necesari unui prematur (n special cistein i taurin ) - nivele optime de Ca, P, vit D pentru a determina mineralizarea normal a oaselor -carbohidraii :pe lng lactoz conin maltodextrin sau polimeri de policoz-glucoz, cu ncrcare osmotic redus( pe de-o parte ridic nivelul de calorii pe de alt parte are scopul de a contracara o oarecare deficien de lactaz ) - vitaminaE n concentraie mai mare, la fel i Fe pentru combaterea anemiei hemolitice i feriprive. Preparate:Alprem, Similac special care, Nnatal, MorinagaBF-P

35

Alimentaia sugarului cu tulburri digestive

Diareea: = un simptom - cauza cea mai comun = infeciile, totui antibioticele au efect n puine cazuri, ba mai mult, producnd disbioz intestinal, pot s fac mai mult ru dect bine. Diareea acut duce la deshidratare i pierdere de electrolii. Deteriorarea epiteliului intestinal subire reduce secreia de lactaz genernd o intoleran secundar la lactoz. Lactoza din lapte,la rndul ei, prin creterea osmolaritii, agraveaz diareea, realizndu-se astfel un ceerc vicios. Diareea se poate croniciza ducnd la malnutriie i agravarea strii generale a sugarului. Alte cauze de diaree: - intoleran la lactoz - intoleran la proteinele din LV - alergie la proteine n general Tipuri de diaree: - diareea uoar caracterizat prin lezarea moderat a mucoasei intestinale, nsoit de intoleran tranzitorie de la lactoz - diareea acut scaune lichide la fiecare 2 ore; poate dura ore sau cteva zile -netratarea duce la deshidratare, deteriorarea rapid a strii de nutriie i leziuni severe ale mucoasei intestinale - diareea cronic persistent -persistena simptomelor sau recurena diareei pe o perioad de 7-10 zile, dup o criz de diaree acut - poate persista luni ntregi i provac mari pierderi n greutate i deteriorarea grav a mucoasei cu absorbie grav afectat De ce se poate croniciza diareea acut? - mamele nerbdtoare i dinfrica de a nu nfometa copilul, reintroduc prea devreme laptele folosit nainte de puseul acut, care poate genera intoleran la lactoz. Mucoasa deteriorat devine sensibil i la proteinele intacte din lapte. - gestionarea nutriional inadecvat care duce la cronicizarea diareei dar i la malnutriie. Caracteristicile formulei de lapte care poate fi folosit n tratamentul diareei - s fie delactozat: actoza eset nlocuit demaltodextrin i amidon, cu osmolaritate redus - lipsa sucrozei: 70% din activitatea sucrazei poate fi afectat n diaree - s aib osmolaritate mic - s fie bogat n proteine, pentru c diareea cronic nseamn malnutriie, iar n strile infecioase exist un catabolism proteic accentuat.n BDA proteinele au efect alergic => trebuie s fie hidrolizate ( hidroliza distruge antigenitatea proteinelor ) - 50% din lipide trebuie s fie dat de MCT care trec direct n vena port; restul este dat de ulei di unt ( grsime din lapte complet deshidratat ) i ulei de porumb, care aduce supliment de acid linoleic. 1g de lecitin din soia asigur aportul de fosfolipide.

36

Tratarea diareei - cnd deshidratarea depete 10% din greutatea corporeal, se face rehidratarea pe cale parenteral. - cnd deshidratarea este sub10%, se face rehidratarea oral cu ceai cu soluii hidro electrolitice zaharate comerciale (GESOL, MILUPA GES 45, GALLIALITE, ADIARIL ) rehidratarea nu va dura mai mult de 6-12 ore - dup aceast faz se introduce unul din formulele speciale: 1. forme uoare i medii: Al 110 formul delactozat, complet din punct de vedere nutritiv, prin folosirea cruia nu se nfometeaz copilul. Alptarea poate continua n aceast form. C.I.: - galactozemie ( coninut rezidual de lactoz ) - prematur ( coninut nalt de cazein ) 2. forme cronice sau diaree persistent peste 2 zile Alfar formul pe baz de hidrolizat pancreatic - alte indicaii: alergie la proteine, malnutriii severe, fibroza chistic C.I.: - galactozemie - diaree de etiologie metabolic sau endocrin ( diareea congenital cu pierdere de Cl, malabsorbia congenital de glucoz i galactoz ) Concentraia se crete treptat, n 5 zile se ajunge la conc. maxim a formulei. n momentul n care tolerana digestiv de 15% este atins cu Alfare, se adaug supliment de glucide i proteine. Reintroducerea formulei iniiale se face treptat, n 7 zile la cazurile uoare i medii respectiv 14-20 zile n cazurile cronice cu malnutriie. Alte produse: Morinaga NL-33 ( 62kcal/100ml,- indicat i n galactosemie ) Humana NH Milupa HN-25 Preparate din soia: Indicaii: - diaree uoar - realimentare dup diaree moderat sau sever - galactosemie - copii prinilor vegetarieni - alergie la proteinele din LV - intoleran la lactoz Preparate: Alsoy, Isomil, Nutrisoya, Nutricare Soya

37

Calcularea raiei n alimentaia natural -nu se face de regul Dup nevoile calorice: - n trimestrul I: 100-110 kcal/kg/zi - n trimestrul II: 90-100 kcal/kg/zi - n trimestrul I: 160-180ml/kg/zi - n trimestrul II:150-160ml/kg/zi

Dup nevoile de lichide:

Volumul aportului alimentar i numrul de mese: -depinde de volumul stomacului nedestins ( = 3 ml la 800 g, 40 ml la 4000 g) - numrul de mese: 10-12 8 7 6

G < 1500g G = 1500g 2000g G = 2000g 3000g G > 3000g

Calcularea raiei alimentare n alimentaia artificial: Dup nevoile calorice: - n trimestrul I: 110-120kcal/kg/zi - n trimestrul II: 100-110 kcal/kg/zi - n trimestrul III: 90-100 kcal/kg/zi - n trimestrul I: 160-180ml/kg/zi - n trimestrul II:150-160ml/kg/zi

Dup nevoile de lichide:

Numrul de mese n alimentaia artificial: - 6-7 mese n prima i a doua lun - 5 mese din luna a treia sau peste 5 kg

38