REG-DNSISO-001-CHLVL : VER 01

Cdigo:
N de Formulario/Unidad Organizacional

_0001

CHECK LIST PARA VEHCULOS LIVIANOS

Lugar y fecha de la inspeccin: ................................................................................................

Inspeccin:

Programada

I. DATOS GENERALES

Unidad Organizacional: ....

II. DATOS DEL VEHCULO

Marca : ................................................................

Tipo y modelo : ........................................................

Capacidad: ..........................................................

Placa Nro: ...................... Color:.......................

Conductor: .......................................

Nro. Licencia: ....................................................

ITEM

Categora (*)

DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD (Cont.)

DESCRIPCION GENERAL
III. PERMISOS DE CIRCULACIN Y
DOCUMENTACION LEGAL

Roseta de inspeccin tcnica vehcular (*)

SOAT (*)

Tercera Placa (*)

Aleatoria

VIGENCIA

TIENE NO TIENE

Arrestallamas

Barra antivuelco

VII. ACCESORIOS DE VISIBILIDAD

4 Seguro (*)
IV: ROPA DE TRABAJO, EPP DEL
CONDUCTOR

ESTADO

TIENE NO TIENE

Parabrisas

Limpiaparabrisas / nivel de agua

Ropa de trabajo

Ventanillas laterales

Zapatos de seguridad

Espejos retrovisores Izq. / Der.

Guantes de seguridad

Casco de seguridad

Gafas de seguridad

Funcionamiento general del sistema de freno

Chaleco reflectivo

Sistema de direccin (juego del volante <1/4)

Sistema elctrico (aislado)

VIII. SISTEMA

V: LUCES DEL VEHCULO

BUENO REGULAR

MALO

OBSERVACIONES

IX. BATERA

1 (a) Alta
1 (b) Media

Soporte de batera

1 ( c) Baja

Borneras

Guiadores: Delantero/Trasero

Luz y alarma de retroceso

Luces de freno

Luces de parqueo / estacionamiento

Luces Interior
VI. DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

X. NIVEL DE LQUIDOS
1

OBSERVACIONES

NO TIENE

OBSERVACIONES

BUENO

MALO

OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

TIENE

OBSERVACIONES

NO TIENE OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

OBSERVACIONES

Radiador, frenos, hidralico

XI. NEUMATICOS

TIENE NO TIENE

TIENE

Delanteros

Traseros

Botiqun de primeros auxilios

Llanta de auxilio (huella > 3 mm)

Tringulos reflectivos - Conos

Ajuste general de ruedas

Linterna antiexplosiva

Herramientas para el vehculo

Nombre y logotipo de la empresa

Bocina

Leyenda de vehculo oficial

Cinturones de seguridad (*)

Parachoques delanteros y traseros

XII. SEALIZACIN

TIENE

NO TIENE OBSERVACIONES

XIII. TACGRAFO
1

Tacgrafo (*)

XII. EXTINTORES
Extintor (1). Vigencia:

Clase: ABC

PQS

Capacidad (mnimo de 5 libras) (

) Libras

OBSERVACIONES ...............................................................................................................................................................................................................................
.....

DECLARACIN JURADA: Yo: ............... conductor del vehculo con placa N de la unidad ..
mediante la presente declaro la veracidad de la informacin presentada, garantizando el ptimo funcionamiento del vehculo.

IMPORTANTE: (*) Los vehculos que incumplan con estos items no podrn realizar salida o viaje alguno.

__________________________________________________
Nombre / Apellido (Conductor):
FIRMA:

__________________________________________________
Nombre / Apellido (Vigilante de turno):
FIRMA:

__________________________________________________
Nombre / Apellido (ESIA):
FIRMA: