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I _ DE ALERGIA
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Para atencion primaria
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A. Va o Santiago
P. P mt Par
M. Lluch R rz
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MANUAL DE ALERGIA
ALIMENTARIA
Para atencion primaria
A. Malet Casajuana
Director M6dico del Centro de Alergia
e lnmunologia Clinica
AL-LERGO CENTRE
A. Valero Santiago
P. Amat Par
M. Lluch Perez
E. Serra Baldrich
Mbdicos del Centro de Alergia
e InmunologCa Clinica
AL-LERGO CENTRE
MASSON, S.A.
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BREVIARIOS DE ALERGIA
Director cientlfico:
Dr. A. Olive Perez
Resewados todos 10s derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperaci6n
o tr&smitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea Bste mechico, electr6nic0, de fotocovia, rabaci6n o cualquier otro.
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sin el previo permiso escrito del editor.
O 1995. MASSON, S.A.
Avda. Principe de Asturias, 20 - Barcelona (Espda)
ISBN 84-458-0344- 1
Dep6sito Legal: B. 2.142 - 1995
Composici6n y compaginaci6n: A. Parras - Avda. Merdiana, 93-95 - Barcelona (1995)
Impresi6n: Aleu, S.A. - Zamora, 45 - Barcelona (1995)
Printed in Spain
Prefacio
La gran importancia y trascendencia de 10s alimentos como agentes respon-
sables de las enfermedades al6rgicas son bien conocidos desde hace muchos
aiios, aunque alin en la actualidad son objeto de debate cientffico e investigaci6n
10s mecanismos inmunol6gicos imbricados en las diferentes manifestaciones cli-
nicas.
Ya en el siglo v a. de J.C., autores griegos, entre ellos Areteo, relacionaron
ciertos sintomas como las cefaleas recurrentes, paroxisticas y hemicraneales con
la cefalea (migraiia) al6rgica.
En la 6poca de Hip6crates (460-375 aiios a. de J.C.), un autor griego, Lucre-
cio Caro, describfa en su De rerum natura un proceso alkrgico alimentario, Ile-
gando a la conclusi6n de que algunos alimentos como el queso podian ser salu-
dables para unas personas, mientras que para otras podian constituir venenos vio-
lentos y mortales.
Durante muchos siglos se han relacionado empfricamente 10s sfntomas clini-
cos correspondientes a la alergia alimentaria de forma excesiva, ya que 10s sin-
tomas y signos eran ma1 comprendidos y ma1 interpretados, y, por otra parte, la
metodologfa diagn6stica carecfa de rigor cientifico. Todo ello favoreci6 que la
expresibn ccalergia alimentaria, se utilizase para cualquier tipo de reacci6n ad-
versa a alimentos o aditivos, con carencia de estudios clfnicos rigurosos, objeti-
vables, reproducibles y controlados.
Es a partir del presente siglo que podemos caracterizar la ccalergia alimenta-
ria>> como aquella reacci6n adversa cuya patogenia sea inmunol6gica, y quisiQ
ramos destacar tres fechas hist6ricas de nuestro siglo, a partir de las cuales se han
generado las investigaciones pertinentes de 10s diversos mecanismos inmunol6-
gicos relacionados con las reacciones alkrgicas:
1. En 1906, C. Von Pirquet defini6 el t6rmino alergia como una alteraci6n
de la capacidad de reacci6n del organism0 humano, que en determinadas cir-
cunstancias podrfa ser adquirida esponuineamente. La denominacidn de alergia
no significaba m8s que una reactividad alterada en su origen.
Esta definici6n fue ampliada posteriormente, en 1907, por V. Vaughan y asi-
mismo por Coca, en 1920 y 1923.
VI Prefacio
En la actualidad, su concept0 es mhs restringido, contemplando un cambio
en la reactividad ante una segunda o posterior exposicidn a1 alergeno, implican-
do siempre la existencia de una reacci6n inmunol6gica subyacente.
2. En 1921 se descubri6 el test de transferencia pasiva, actualmente deno-
minado PK, con un alergeno alimentario (pescado) por C. W. Prausnitz y
H. Kiistner.
3. En 1967, K. Ishizaka y T. Ishizaka descubrieron la inmunoglobulina E
(IgE) con sus correspondientes anticuerpos reaginicos.
Los resultados preliminares del mapa epidemioldgico de la alergia en Espa-
fia (Alergol6gica 92), elaborado por la Sociedad Espafiola de Alergia e Inmuno-
logia Clinica, en colaboraci6n con 265 alerg6logos, y datos recogidos de mhs de
4.000 pacientes nos indican que la patologia de urticaria y/o angioedema es la
mi s frecuente tras la patologia ocasionada por la rinoconjuntivitis y el asma
bronquial. En la etiopatogenia de dicha urticaria y/o angioedema destacan el
agente etiol6gico alimentario en el 25,2 % y el agente etiol6gico correspondien-
te a 10s aditivos en el 2.8 % del total de 10s pacientes tabulados en dicho estudio
epidemiol6gico.
Consideramos que en la actualidad se pueden definir correctamente 10s dife-
rentes sintomas y signos clinicos de la alergia alimentaria y pretendemos, con la
presente obra, comentar y describir 10s aspectos actuales mhs relevantes, esque-
matizando las diferentes metodologias diagn6sticas de una forma igil, que per-
mita a1 ccmCdico de atenci6n primariaw disponer de un elemento de consulta efi-
caz, en su dedicacidn clinica habitual ante patologias relacionadas con la alergia
alimentaria.
El objetivo final consistirh en poder llegar a la identificacibn del alergeno ali-
mentario responsable de la sintomatologia clinica, para aconsejar suprimir dicho
aliment0 o aditivo de la dieta del paciente, teniendo en cuenta que Cste deberh se-
guir realizando una dieta adecuada y equilibrada, y mucho mi s controlada en ni-
iios, 10s cuales precisan unas calorias diarias determinadas que les permitan un
correct0 metabolismo y desarrollo ponderoestatural.
indice de capitulos
Capftulo I
Inmunopatologia de la alergia alimentaria ..........................................
............................................................................................... Introducci6n
Barrera gastrointestinal: mecanismos de transporte de macromolb-
culas .................................................................................................
Control fisiol6gico (no inmunol6gico) del transporte de macromolb-
culas .......................................................................................................
................ Mecanismos inmunol6gicos de exclusi6n de macromolCculas
Inmunidad del lactante ..............................................................................
Pseudoalergia alimentaria ..........................................................................
DecAlogo de tbrrninos y conceptos bhsicos de la alergia alimentaria ......
Capftulo 2
Epidemiologia ..........................................................................................
Capitulo 3
Manifestaciones clinicas ..........................................................................
............................................................................................... Introducci6n
Manifestaciones clinicas de hipersensibilidad inmediata .........................
Enfermedades del tubo digestivo .............................................................
Cuadros clinicos de mecanismo inmunoldgico incierto ...........................
Capitulo 4
Metodologia diagn6stica en la alergia a alimentos ..............................
Introducci6n ...............................................................................................
........................................................... Historia clinica .......................... ..
Dietas de eliminacibn ...............................................................................
Pruebas cutheas ........................................................................................
Pruebas in vitro (determinaciones analiticas) ...........................................
Otros mCtodos diagn6sticos ......................................................................
Test de provocaci6n oral ...........................................................................
Diagn6stico diferencial ..............................................................................
Indice alfabetico de materias
Acelga, 103.
Aclorhidria, 6.
Aditivo alimentario, 115,149-151.
Adrenalina, 13 1, 154.
Aguacate, 94.
Ajo, 103, 145.
Albaricoque, 87,89.
Albtimina, 85.
Alergeno, 65.
- M, 75.
Almendra, 79.
Almorta, 98.
Altramuz, 99.
M i a bi6gena. 13.
Anafilaxia, 25-26.
- alimentaria, 16.
- ejercicio, 26.
Anemia pemiciosa, 34-35.
Anesttsico local, 13 1.
Angioedema, 24.
Anls, 103.
Annato, 130.
Anticuerpo IgE especffico, 1.
Antigeno, 1.
Antihistaminico, 155.
Antioxidante, 127,130.
Antipalddico, 155.
Apio, 102,147.
Apovitelina, 69.
Araquina, 80.
Aroma alimentario, 150- 15 1.
AITOZ, 83, 106.
Auxiliar tecnolbgico, 116.
Avellana, 79.
Azul patente, 130.
Bacalao, 74-75.
BALT, 10.
Benzoate, 13 1, 135.
Berenjena, 101.
Biopsia intestinal, 58.
Bolsa Fabricio, 7.
Bromelina, 92.
Broncodilatador, 131.
Butilhidroxianisol, 135.
Butilhidroxitolueno, 135.
Cacahuete, 80.
Canela, 103.
CAP-System, 55.
Caracol, 77.
Carmin, 130.
Caseina, 68.
Cebada, 83,106.
Ctlula epitelial membranosa, 4.
- Kupffer, 9.
Centeno, 83.
Cerdo, 72.
Cereza, 90.
Ce ~e z a , 105.
Cetirizina, 155.
Ciproheptadina, 155.
Chel a, 90.
Clementina, 93.
Codex aditivos alimentarios, 1 16.
- Alimentarius Mundi, 1 16.
C6digo Alimentario Espaiiol, 1 15.
Colitis ulcerosa, 33.
168 indice alfabbtico de materias
Colorante, 118,126-127.130.
- azoico, 126.
-no azoico, 126.
- origen mineral, 126.
--vegetal, 126.
Comino, 103.
Complejo inmunocitos, 6.
Compuesta, 106.
Conaraquina, 80.
Conducts, alteraci6n, 36.
Consemante, 127,130,149-150.
Cordero, 72.
Corticoide, 155.
Cromoglicato diddico, 156.
Curcumina, 130.
Chirimoya, 95.
Deficit enzimatico, 128.
Dermatitis at6pica. 25.
- contacto, 143-15 1.
- - aMrgica, 144-145.
- - fotot6xica-fotoalkrgica, 145.
-- incidencia 1%, 143.
-- irritativa, 144.
- - proteica, 145-146, 147.
- herpetiforme, 35.
Diagn6stico clinico, 39.
- patog6nico,39.
Diarrea, 61.
Dieta elinaci6n-reintroducci6n,40.
- libre aditivos, 137.
Di6xido sulfuro, 131.
Dosis diaria mbima admitida, 118.
- letal, 1 18.
- mbima referida, 118.
Ebastina, 155.
Electroforesis, 74.
Endocitosis, 4.
Eneldo, 103.
Enfermedad cellaca, 30-32.
- Crohn, 33.
- inflamatoria intestinal, 32-34.
Enzima sulfito-oxidasa, 13 1.
Eosinofilia, 5 1.
Eosin6filo,51.
Epitopo, 65.
Eritrosina, 130.
Bpinaca, 102.
Estandarizaci6n, 44.
Estomatitis, 24.
Excipiente, 116.
Exocitosis, 4.
Extracto alergbnico, 43-45.
Extrusi6n. 3.
Fagolisosoma, 4.
Feniletilamina, 14.
$-Feniletilamina, 13.
Film solar, 155.
Fosfovitina, 69.
Fracci6n proteica, 74.
Fresa, 92.
Galato, 136.
GALT, 10.
Garnba, 76.
Garbanzo, 98.
Gastroenteritis, 24.
- wsinofflica, 34.
Germen trigo, 84.
Gliadina, 85.
Globulina, 85.
Glutamato monoddico, 136- 137.
Gluten, 85.
Goma, 150.
- arabica, 99.
- garrofln, 99.
- guar, 99.
Gramlnea, 82,87.
Granada, 95.
Guar, 99.
Guisante, 97.
Halitosis, 24.
Hanifin, 27.
Hapteno, 115.
Harina soja, 97.
Hidroxizina, 155.
Hinojo, 104.
Hipersensibilidad alimentaria, 16.
- inmediata, 1.
Histamina, 12, 13, 103.
Historia clfnica, 40.
Huevo, 69-7 1.
Idiosincrasia alimentaria, 16.
IgA, 7.
- secretora, 5 I.
IgE, 8.
IgG, 7.
IgM, 7.
Incidencia, 21.
Indigotina, 130.
Inhibidor tripsina, 97.
Inmunoblotting, 66,85.
Inmunoglobulia E serica, 53.
Innrunoprint, 66.
lnmun&rapia especifica, 156.
Intolerancia alimentaria. 16.
- protelna leche vaca, 28-30.
Intoxicacibn alimentaria, 16.
- - por contaminaci6n. 16.
- histaminica, 15.
Isoinmunizaci6n, 71.
NIS, 65.
J
Judia verde, 99.
Kiwi, 93.
Lactancia artificial, 3.
- materna, 12.
a-Lactoalbfimina, 68.
P-Lactoglobulina, 68.
Lhtex, 8 1,94.
Leche, 67-69.
-vaca, 21.
Lecitina, 96.
indice alfawtico de materias 169
Legumbre, 95.
Lenteja, 96.
Levadura, 105.
Levitina, 69.
Lim6n, 93.
Limfocito T-cooperador, 10.
- T-supresor, 10.
Lisozima, 69.
Loratadina, 155.
Macr6fago,9.
Macromol&ula, 3.
Maiz, 83.
Malta, 106.
Mandarina, 93.
Mango, 94.
Manzana, 88,147.
MAST, 55.
Mastocito, 9.
Mejill6n,77.
Melocot6n. 86,89.
Mel6n, 9 1.
Miel, 106.
Migraiia, 36.
Mijo, 83.
Mostaza, 104.
Muerte sfibita lactante, 37.
Naranja, 93.
Nectarina, 87.
Neumoalergeno, 65.
Nitrato, 135.
Nitrito, 135.
Nuez, 8 1.
- moscada, 103.
Open test, 148.
Odgano, 103.
Ostra, 76.
Ovoalbfimina, 69.
Ovomucoide, 69.
Ovotransfemna. 69.
170 indice alfabetico de materias
Parvalblimina, 75.
Patata, 100, 147.
Patch test, 147.
Pepino, 101.
Pera, 89.
Perejil, 103.
Persorci6n,3.
Pescado, 73,74.
Pieza secretora, 8.
Piment6n, 103.
Pimienta, 103.
Pinocitosis, 4.
Pistacho, 82.
Pifia, 91.
Pifi6n. 8 1.
Placa Peyer, 6.
Plitano, 90.
Poales, 82.
Polen Chenopodiwn, 103.
- graminea, 103.
Polinosis, 88.
Pollo, 73.
Pomelo, 93.
Prevalencia, 1, 2 1.
Prick by prick. 88.
-test, 148.
Prick-by-prick, 45,46.
Prick-test, 4 1,46.
Profilina, 67.9 1.
Proteina sarcoplismica, 75.
- soja, 3.
Provocaci6n oral, 137.
Plueba cutbea, 41 -50.
- desgranulaci6n bas6filos, 57-58.
- epicuthnea, 147.
- escarificaci6n,45.
- inaad6rmica, 46-47.
- Lefwich, 48.
- liberaci6n histamina (PLH), 56-57.
- provocaci6n oral, 58-59.
- transferencia pasiva (PK), 47.
- transformaci6n linfoblhstica (PTL),
Pulpo, 76.
Purpura vascular, 130.
Radioinmunoelectroforesis cruzada, 85.
Rajka, 27.
RAST, 53.
Reacci6n alimentaria anafilactoide, 16.
- - farmacol6gica, 16.
- -metabblica, 17.
- cmzada cereales, 85.
- - pescado, 75.
- inmediata o precoz, 43.
- retardada, 43.
- semirretardada, 43.
Reactividad cmzada, 66.
- - fmta, 89.
- - fruto seco, 78.
- - legurninosas, 80.
Respuesta IgE-mediada, 8.
Rojo cochinilla, 130.
Rub test, 148.
Salicilato natural, 15.
Scratch test, 145, 148.
SDS-PAGE, 66.
Semilla girasol, 82.
- sCsamo, 105.
- soja, 97.
Seroalbbmina, 68.
Serotonina, 13, 100.
Seudoalergia alimentaria, 12-15.
Sindrome alergia oral, 93.
- Heiner, 36.
- manos secas, 144.
- Merkelson-Rosenthal, 130.
- restaurante chino, 136.
Sinigrina, 105.
Soja, 21,96.
Sorbato, 136.
Sorgo, 83.
Sulfito, 131, 135, 150.
Sulfocianuro alilo. 105.
Tartracina, 130.
Teolinfocito, 6.
Termolabilidad, 74.
Test referencia pasiva (PK), 8.
Tiramina, 13, 100.
Tomate, 100.
Tragacanto, 99.
Tratamiento alergia alimentaria, 153-156.
- sintomhtico, 154.
Tri a 15 k, 85.
Trigo, 83.
Triptamina, 13, 100.
Tropomiosina, 76.
Urticaria, 24, 155.
- contacto, 24,146-147.
Uva, 92.
indice alfab6tico de materias 171
v
Vaca, 72.
Vainilla, 103.
Veneno abeja, 106.
V6mito.61.
Capitulo 1
lnmunopatologia de la alergia
alimentaria
Los alimentos pueden ocasionar la provocaci6n antigCnica mhs importante a
la que se puede enfrentar el sistema inmunol6gico humano. Para que se llegue a
la sensibilizaci6n del aliment0 es necesario que 10s antfgenos o sus fragmentos
tengan contact0 con ctlulas inrnunocompetentes. Las reacciones de hipersensibi-
lidad inmediata inducidas por alimentos aparecen a 10s pocos minutos de la in-
gesti6n de 10s alimentos especificos a 10s cudes es sensible una persona. Estas
reacciones de hipersensibilidad se pueden producir en todos 10s grupos de edad
y pueden afectar diversos 6rganos. Parece ser que la prevalencia es superior en
niiios (entre el 0,3 y el 7,s %) (Metcalfe, 1984), en comparaci6n con la poblaci6n
adulta. La prevalencia de la alergia alimentaria en poblaci6n pedihtrica disminu-
ye con la edad.
En adultos se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad inmediata a
alimentos, mediadas por anticuerpos IgE, a 10s que previamente se habia conse-
-
+ guido su tolerancia (Atkins, 1985a; Atkins, 1985b).
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata que pueden ocasionar 10s antfge
.-
g nos alimentarios pueden estar mediadas por anticuerpos IgE, ocasiontindose la l i be
raci6n de mediadores quimicos de la inflarnaci6n por 10s correspondientes elemen-
.-
tos celulares (mastocitos, bas6filos, etc.). La mayorfa de las reacciones alkrgicas in-
.-
8 mediatas a 10s alimentos suelen ser mediadas por IgE y son mastocito-dependientes.
$
La gCnesis de las reacciones alkrgicas inmediatas inducidas por 10s alimen-
4 tos implica la producci6n de anticuerpos IgE contra antfgenos alimentarios espe-
(I)
cfficos. Estos anticuerpos IgE especificos para 10s alimentos se unirhn a 10s mas-
8 tocitos de la mucosa intestinal y de otras partes del organismo. Una posterior ex-
posicibn a1 antigen0 alimentario puede producir una activaci6n de 10s mastocitos
o IgE-dependiente.
Manual de alergia alimentaria
En nuestra iirea geogriifica, 10s alirnentos que suelen ocasionar la mayorfa de
las sensibilizaciones en 10s niiios suelen ser las proteinas de la leche de vaca, del
huevo y de 10s frutos secos. Otros alimentos que suelen desencadenar alergia ali-
mentaria, en menor frecuencia, son el pescado y las frutas, especialmente el rne-
locot6n (Bock, 1982).
La prevalencia de las reacciones frente a alirnentos especificos depende en
parte de 10s hlibitos alimentarios de cada poblaci6n. La alergia a1 pescado es miis
frecuente en 10s paises escandinavos (Aas, 1966) y la alergia a la soja es m& fre-
cuente en el Jap6n (Shibaski, 1980).
S610 se han conseguido actualmente aislar y caracterizar algunos de 10s an-
tigenos alimentarios especificos responsables de las reacciones alimentarias me-
diadas por IgE. Estos alergenos alimentarios suelen ser hidrosolubles y relativa-
mente resistentes a1 iicido y a la acci6n de enzimas proteoliticas (Aas, 1969; El-
sayed, 1975; Moroz, 1980; Hoffman, 1981; Sachs, 1981) (tabla 1-1).
Las fuentes proteicas de la dieta e s t h cambiando a causa de las dificultades
planteadas para satisfacer 10s requerimientos nutricionales de poblaciones cada
vez mayores. Entre las nuevas fuentes de proteinas se encuentran las levaduras y
las semillas oleosas. Tambikn han influido 6ltimamente 10s cambios tecnol6gicos
en el procesamiento de 10s alimentos. La modificacibn quimica de 10s alimentos
durante la ultrafiltraci6r1, el procesamiento a altas temperaturas o la conservaci6n
mediante irradiaci6n pueden crear nuevos determinantes antigknicos o disminuir
la digestibilidad.
BARRERA GASTROINTESTINAL:
MECANISMOS DE TRANSPORTE
DE MACROMOLECULAS
Existen evidencias del paso de molkculas intactas de tamaiio suficiente como
para ser antigknicas a travks del epitelio del tubo gastrointestinal y de su inter-
acci6n con el sistema inmune, asi como de su llegada a la circulaci6n sanguinea
(Wilson, 1935; Byars, 1976; Walker, 1978).
Tabla 1-1. Caracterlsticas de algunos alergenos alirnentarios
- -
Alergeno Procedencia PM (kDa) Caracteristicas
Alergeno M Bacalao 12.328 ParvalbOmina: acida y resis-
(Gad cl ) tente a la acci6n de las
proteasas
Antigeno I Gambas 42.000 Termolabil
Antigeno II Gambas 38.000 Termolabil
Cacahuete I Cacahuete 63.500 Relativamente acido y resis-
(Ara hi ) tente a las protesas
Inmunopatologfa de la alergia alimentarla 3
El tamaf5o de 10s productos alimentarios degradados esth influenciado por
una serie de factores, como la edad, 10s procesos digestivos, la permeabilidad
gastrointestinal, la estructura antigenica, la predisposici6n genetics, etc.
La barrera gastrointestinal estti expuesta a un grupo heterogkneo de protefnas
cuya composici6n varia en parte con la edad. ~oslactantes suelen recibir un n6-
mero lirnitado de proteinas procedentes fundamentalmente de la leche matema,
ya que hoy en d k se aconseja realizar la lactancia matema exclusiva durante un pe-
riodo de 6 meses. La lactancia artificial suele realizarse habitualmente con f6r-
mulas lkteas maternizadas a base de proteinas de leche de vaca y en casos es-
porhdicos se utilizan leches vegetales a base de proteinas de soja. Las proteinas
procesadas comercialmente y utilizadas como ingredientes en 10s alimentos in-
cluyen la caseina, el suero de la leche bovina (alfa-lactoalb8mina y beta-lacto-
globulina), la gelatina y el coltigeno de tendones y pieles de animales, y la pro-
teina de soja obtenida de sus semillas y de gluten procedente de la harina de tri-
go, mafz y avena (Satterlee, 1981).
Las macrornol6culas que escapan a1 proceso de digesti6n tras atravesar el
epitelio intestinal pueden actuar como antigenos en el sistema linfoide de la 16-
mina propia y las placas de Peyer. Esta absorci6n y transporte se puede realizar
por diferentes mecanismos (tabla 1-2):
Persorcidn
Por persorcidn de particulas entre c6lulas epiteliales contiguas, sin atravesar-
las, con lo que escapan a1 proceso de digesti6n del enterocito. Las particulas du-
ras pueden pasar entre las c6lulas epiteliales como resultado de la motilidad in-
testinal, alcanzando asi 10s ganglios linftiticos y posiblemente la circulaci6n sis-
t6rnica.
=
Extrusidn
Por falta de celulas epiteliales en alghn punto del revestimiento. La c6lula
;
epitelial del intestino tiene una vida media de unos 5 dias y en el proceso de re-
+ novaci6n celular que se esd produciendo continuamente, puede darse la circuns-
tancia de ausencia de c6lula epitelial en alg6n punto. Durante la exmsi6n de las
-
g c6lulas epiteliales quedan pequeiias brechas, que han sido demostradas por mi-
croscopia electr6nica, a traves de las cuales 10s antigenos alimentarios podrfan al-
.-
; canzar la ltimina propia.
'&
8
is
LL
Tabla 1-2. Mecanismos de absorci6n de macromol6culas
lnespecificos Especificos
i
8
Pinocitosis CBlulas M
8
Persorci6n lnrnunocomplejos
z Extrusi6n de cblulas epiteliales Ag-Ac
Q
4 Manual de alergia alirnentaria
Pinocitosis
Por pinocitosis a travCs de la superficie epitelial. Las particulas son interio-
rizadas y englobadas en un fagosoma del citoplasma del enterocito, en donde,
con el concurso de enzimas lisosomales, se digieren en el fagolisosoma hasta
arninokidos y ptptidos. Las que escapan a la digesti6n lisosomal se vierten por
exocitosis a1 espacio interepitelial y a la lamina propia, donde pueden actuar
como antigenos (Korenblat, 1968; Comell, 1971; Walker, 1974).
Aun cuando disminuye mucho la absorci6n por este mecanismo en el indivi-
duo adulto, pequeiias cantidades de antigeno siguen atravesando la barrera intesti-
nal de forma fisiol6gica. La cantidad de absorci6n de antigenos alirnentarios pare-
ce estar en funci6n de la concentraci6n de las protelnas ingeridas. Hay autores (Ko-
renblat, 1968) que constataron que un 15-30 % de adultos sanos tienen anticuelpos
precipitantes tras la ingesta de proteinas de leche de vaca en cantidad normal.
Mecanismos especializados
1. Por captaci6n de antfgeno en forma de inmunocornplejos antigeno-anti-
cuerpo: 10s anticuerpos son de la clase IgG y llegan a la luz intestinal, en su ma-
yor parte, procedentes del plasma. La captaci6n esta favorecida por receptores
para la IgG en la superficie epitelial.
Los estudios de Bockman y Cooper, en 1973, demuestran que la captacidn
de macromoltculas puede ser facilitada mediante la formaci6n de inmunocom-
plejos IgG, 10s cuales desarrollarian una respuesta quimiotzktica aumentando la
absorci6n de todas las macromolCculas a nivel intraluminal.
2. Por captaci6n de antigeno a travis de cklula epitelial membranosa, cdu-
la M, la cual recubre con un citoplasma muy delgado 10s elementos linfoides de
las placas de Peyer. Estas ctlulas no tienen lisosomas y entre ellas no existen cC-
lulas caliciformes, lo que facilita la captaci6n y transporte de macromolCculas
desde la superficie epitelial a 10s linfocitos subyacentes (Walker, 1979).
Estas ctlulas M se encuentran en el epitelio sobre las placas de Peyer y 10s
foliculos linfoides solitarios (Owen, 1974).
Se ha demostrado la captaci6n de muestras de material antigtnico intact0 por
las celulas M. El antigeno es transportado en vesiculas desde la luz intestinal has-
ta el espacio por debajo de la c6lula M, ocupado por linfocitos y macr6fagos.
En el intestino delgado inmaduro del recitn nacido existe la capacidad de ab-
sorci6n de macromol6culas mediante un mecanismo conocido como endocitosis,
en el cual se produce una interacci6n entre las macromol~ulas y las microvello-
sidades de las ctlulas absortivas (c<fen6meno de adsorci6n,>). Cuando existe una
concentraci6n suficiente de macromolCculas en contact0 con la membrana celu-
lar, se produce la invaginaci6n, formindose pequeiias vesiculas (fagosomas) que
migran hacia la regi6n supranuclear uni6ndose a 10s lisosomas (fagolisosomas).
Dentro de 10s fagolisosomas se produce la digesti6n de las macromol6culas, per0
lnmunopatologia de la alergia alimentaria 5
pequeiias partfculas escapan a la digestidn y migran hacia la superficie lateral de
la ctlula donde se produce la exocitosis hacia el espacio intercelular.
Cuando se produce la maduraci6n anat6mica y funcional del intestino, dis-
minuye la captacion de macromoltculas a travts de este mecanismo de absor-
ci6n, y este momento de maduraci6n se denomina de cier-re.
Easthan, en 1978, postul6 que la absorci6n de proteinas antigknicas alimen-
tarias desde el intestino a la circulaci6n sisttmica es superior durante 10s 3 pri-
meros meses de vida.
CONTROL FISIOL~GICO (NO INMUNOL~GICO)
DEL TRANSPORTE DE MACROMOLECULAS
Los diversos mecanismos gastrointestinales participan en la limitaci6n de la
captaci6n de 10s antfgenos y en la regulaci6n de las respuestas inmunol6gicas
contra dichos antigenos alimentarios (tabla 1-3).
Las enzimas digestivas, la acidez gastrica, las glucoproteinas mucosas y el
peristaltismo son factores importantes para proteger a1 huCsped de 10s agentes in-
fecciosos y dirigir la degradaci6n de 10s alimentos. El proceso de la digesti6n
empieza con la masticaci6n, que siwe para romper las grandes particulas alimen-
tarias y mezclar 10s alimentos con la secreci6n de las glbdulas salivales. La de-
gluci6n transports el bolo alimentario al est6mag0, donde es expuesto a un me-
dio Bcido y a la acci6n de las pepsinas. El aliment0 ingerido es tratado secuen-
cialmente por 10s Acidos y pepsinas ghstricas, y, posteriormente, por secreciones
pancreaticas y peptidasas intestinales. Las ctlulas endoteliales de la mucosa ab-
sorben activamente aminoAcidos, ptptidos pequeiios y proteinas intactas, y 10s
degradan con lisozimas celulares.
Tabla 1-3. Mecanismos de exclusion no inmunolt5gicos e inmunologicos
.- -
0,
u No inmunologicos
C =
V)
E
Primarios Secundarios Inmunologicos
:x
. ! ! Gastricos
$ CIH Peristaltismo Fagocitosis (c6lulas de Kupffer)
.E Pepsina Flora intestinal lnmunoglobulinas
&
.- Mucina lnmunidad celular
8
0
3 Intestinales
L
+ Enzimas proteo- Lisozima
liticas Sales biliares
i
Disacaridosis
B
Lesiones de mucosa
I Renovacibn celular
Mastocitosis
Complemento
6 Manual de alergia alimentaria
En la aclorhidria se han encontrado niveles altos de anticuerpos para protei-
nas de leche de vaca y una mayor incidencia de infecciones gastrointestinales, asi
como que el jugo ghtrico disminuye el niunero de microorganismos que ingre-
san en el intestino (Goldstein, 1962; Kraft, 1967).
Las contracciones ghstricas transportan 10s alimentos y las enzimas al intes-
tino delgado, y, en condiciones de normalidad, casi ningSln antigeno alimentario
intact0 puede llegar a1 intestino grueso.
Las glucoproteinas de la mucosa que reviste la superficie gastrointestinal
proporcionan un importante mecanismo de defensa inespecifico. Estos carbohi-
dratos complejos ayudan a prevenir la fijaci6n de pdsitos, bacterias, virus y
proteinas a1 epitelio.
La eshuctura molecular de las glucoproteinas y glucolipidos es similar a la
de 10s receptores para microorganismos en la superficie celular del epitelio, com-
pitiendo con estos receptores en la uni6n con la flora intestinal, controlAndose asi
la proliferaci6n de bacterias y virus (Springer, 1970). Estos carbohidratos com-
plejos tambikn protegen el aparato gastrointestinal de la acci6n de sus propias se-
creciones. El epitelio del aparato gastrointestinal es la barrera final al paso de 10s
antigenos alimentarios. La mucosa del aparato gastrointestinal se regenera, a me-
dida que se van perdiendo las cClulas epiteliales por el recambio fisiol6gico nor-
mal.
MECANISMOS INMUNOL~GICOS DE EXCLUSI~N
DE MACROMOLECULAS
Las proteinas y 10s pkptidos antigknicos que atraviesan las placas de Peyer o
las cClulas endoteliales de la mucosa suscitan una respuesta inmune que condu-
ce a la secreci6n activa de anticuerpos especificos en el intestino, 10s cuales for-
man complejos con sus respectivos antigenos, lo que limita la subsiguiente ab-
sorci6n de antigenos. Una anomalia en cualquiera de estos procesos puede llevar
a un aumento de la antigenemia, exponiendo de esta forma a la sensibilizaci6n a
un sujeto sensible.
El tubo gastrointestinal situado en la interfase entre 10s ambientes interno y
extemo estd expuesto a abundantes fuentes de antigeno y est& tambiCn anat6mi-
camente bien equipado para generar reacciones inmunol6gicas (Kirsner, 1960).
El denominado complejo de inmunocitos gastrointestinal (Schwartz, 1969),
inapropiadamente referido como una reacci6n inflamatoria crbnica, consta de in-
munocitos no agregados por toda la Ihmina propia (CrabM, 1966) y teliolinfoci-
tos localizados dentro y en la inmediata vecindad de las cClulas epiteliales mu-
cosas (Meader, 1967).
Un segundo depdsito anat6mico para el complejo de inmunocitos es el cons-
tituido por n6dulos linfoides agregados (placas de Peyer) en la l hi na propia y
en la submucosa. Las placas de Peyer menores suelen encontrarse en la lknina
propia, mientras que las mayores se hallan en la submucosa.
lnmunopatologia de la alergia alimentaria 7
Aunque inicialmente se valor6 como mls relevante el componente epitelial
de la mucosa intestinal, actualmente se considera mls importante el papel de la
lamina propia en el desarrollo y mantenimiento de la homeostasis inmunol6gica
(Brandborg, 1969; Watson, 1969).
Las estructuras inmunol6gicas del intestino puede funcionar no s610 como tejido
linfoide perifkrico que participa directamente en las respuestas inmunol6gicas, sino
tambikn como un drgano linfoide central que ejerce una profunda influencia sobre las
capacidades inmunol6gicas del tejido linfoide perifkrico (Perey, 1969; Kratt, 1971).
Funcionalmente, la poblaci6n de inmunocitos de las placas de Peyer puede
asumir el papel de un 6rgano linfoide central analog0 a la bolsa de Fabricio de
las aves (Perey, 1968). Sin embargo, el principal papel de las placas de Peyer
consiste en actuar como 6rgano linfoide perifkrico (Henry, 1970). Los teliolinfo-
citos, intimamente ligados con el aparato absortivo, y las cClulas epiteliales in-
testinales han sido descritos como 6rganos linfoides centrales (Fichtelins, 1969).
lnmunoglobulinas
Estudios inmunohistoquimicos especificos empleando antisuero fluorescente
contra todas las clases de inmunoglobulinas humanas han demostrado un notable
predominio de las cClulas que contienen IgA por todo el tubo gastrointestinal. La
relacidn de cClulas que contienen IgM e IgG en el tubo gastrointestinal es de 7 a
1 y de 20 a 1, respectivamente (Crabbk, 1966), en contraste con el predominio
de IgG en el suero, ganglios linfiticos y mCdula 6sea.
Se calcula que las cClulas productoras de IgA son alrededor de 101'/m de in-
testino en el adulto. Las cClulas productoras de IgM son las segundas en nlimero
(del 6 a1 18 %), las terceras son las ctlulas productoras de IgG (del 3 al 4 %) y
las liltimas, las cklulas productoras de 10s isotipos IgE e IgD (menos del 1 %)
(Brandtzaeg, 1976; Brandtzaeg, 1981).
.g -
Las cklulas que contienen IgA aparecen en el intestino del reciCn nacido an-
tes de que la IgA sCrica sea detectable (Crabbk, 1969). Se calcula que 10s nive-
les de IgA en las secreciones yeyunales en 10s adultos son del orden de 27,6 mg
por 100 ml (Bull, 1971). La IgA de las secreciones es un dimero de IgA unido
:g
por una cadena de uni6n polipeptidica J. Estos anticuerpos son transportados a la
.-
superficie del epitelio intestinal con la ayuda de una glucoproteina denominada
conlponente secretor. En el transporte de cadenas J con IgM polimkrica a la su-
.-
perficie mucosa podria intervenir el componente secretor (Weicker, 1975).
.-
La IgA presente en el tubo gastrointestinal deriva en parte del transporte de
IgA polimkrica desde el plasma a la bilis (Delacroix, 1982). La funci6n de la IgA
LL
esta relacionada con su capacidad para rechazar antigenos alimentarios, asi como
agentes infecciosos. La IgA secretora estl unida a 10s residuos de cisteina de la
mucina por su pieza secretora y sus extremos libres, con funci6n de anticuerpo
rn
para microorganismos, enterotoxinas y macromolkculas alimentarias, impidiendo
su penetraci6n (Heremans, 1975).
8 Manual de alergia alimentaria
La IgA secretora proporciona el principal mecanismo de defensa de las mu-
cosas, gracias a su pieza secretora que le confiere propiedades especiales, como
la resistencia a la digesti6n por las enzimas proteoliticas y a 10s cambios del pH.
Es posible que, en ausencia de IgA secretora, las proteinas ingeridas se absorban
en mayor cantidad y puedan estimular asi una respuesta inmunitaria sistkmica.
La IgM tiene tambiCn capacidad de unirse a la pieza secretora y puede sus-
tituir la IgA secretora en 10s dCficit de esta inmunoglobulina. La IgG tiene poca
importancia como mecanismo de exclusi611, ya que esti presente en mucho me-
nor cantidad que en el plasma y, ademhs, es destruida ripidamente por las enzimas
proteoliticas, y, por el contrario, tiene mi s significado en el transporte transmu-
coso de macromolCculas, proporcionando asi el estimulo antigCnico adecuado.
La inmunizaci6n t6pica con antigenos solubles cursa con una reducci6n de
su captacibn, ya que la induccidn de anticuerpos locales parece inhibir la absor-
ci6n del antigeno disminuyendo la adherencia de estos antigenos a la superficie
intestinal, acelerhndose la degradaci6n de 10s antigenos por las enzimas presen-
tes en la luz intestinal (Walker, 1973; Walker, 1975).
La IgE tiene un papel fisiol6gico en la exclusidn de macromolCculas ali-
mentarias. Se ha comprobado que 10s anticuerpos IgE disminuyen la absorcidn
de antigeno especifico, mientras que a la vez aumentan la absorcidn y el paso a
la circulaci6n sanguinea de otras proteinas alimentarias, seguramente ocasiona-
das por la hiperpermeabilidad producida por 10s mediadores liberados por el
mastocito (Roberts, 1981).
Existen factores individuales que pueden influir en la sensibilizacibn de un
alimento. En algunas personas, geneticamente predispuestas, las respuestas in-
munol6gicas incluyen la producci6n de IgE especifica frente a 10s antigenos ali-
mentarios. Aunque la base para la excesiva producci6n de IgE frente a alimentos
se relaciona con defectos hereditarios de la regulaci6n de la IgE, en la actualidad
se conoce que la respuesta IgE-mediada esti sometida a una regulaci6n estricta.
Los modelos actuales del sistema regulador implican la participaci6n de factores
con capacidad de uni6n a la IgE, 10s cuales pueden estimular o suprimir la pro-
ducci6n de Csta (Uede, 1982; Yodoi, 1982; Katz, 1984).
Tras la producci6n de IgE especifica para alimentos, 10s mastocitos y 10s ba-
s6filos quedan sensibilizados por la uni6n de esta IgE a receptores de elevada afi-
nidad de estas cClulas.
Se ha demostrado la presencia de IgE en la superficie de mastocitos con ca-
pacidad de reaccionar con antigenos alimentarios mediante reacciones cuthneas
tras la administraci6n parenteral del antigeno alimentario. Estas reacciones se
han transferido pasivamente mediante inyecci6n intracutanea de suero de una
persona alCrgica en la pie1 de personas receptoras no at6picas y posterior inyec-
ci6n local, 24 horas despuCs, del antigeno alimentario frente a1 cual estaba sen-
sibilizado el donante. Dicha prueba se denomina test de transferencia pasiva o PK,
ya que se descubri6 por la inyecci6n del suero de Kiitsner, que era alCrgico a1
pescado, a Prausnitz, con su posterior provocaci6n de una respuesta positiva tras
la exposici6n local cutinea a1 antigeno del pescado (Prausnitz, 1921).
lnmunopatologia de la alergla alimentaria 9
Mastocitos
Los mastocitos de la mucosa de 10s humanos se desgranula in vitro por una
reacci6n IgE-dependiente (Selbekk, 1978; Fox, 1985).
Los mastocitos gastrointestinales se encuentran repartidos por todo el tubo
gastrointestinal en todas las divisiones anat6micas. Son m h abundantes en la
mucosa, donde su ndmero es del orden de 10.000 a 20.000/mm3. Los mastocitos
de la mucosa residen principalmente en la lamina propia, si bien pueden obser-
varse en ocasiones en las capas epiteliales. TambiCn se han observado mastoci-
tos en la submucosa, cerca de 10s capilares y 10s vasos linflticos (Lemanske, 1983).
La desgranulaci6n mastocitaria produce la liberaci6n de 10s mediadores pre-
formados, tales como histamina, factores quirniotiicticos, exoglucosidasas, enzi-
mas tripticas y heparina, y la generaci6n de mediadores secundarios, que inclu-
yen las prostaglandinas y 10s leucotrienos.
Las consecuencias inmediatas de la liberaci6n de estos mediadores mastoci-
tarios de la mucosa y submucosa incluyen un cambio local de la permeabilidad
vascular, estimulaci6n de la producci6n de moco, aumento de la contracci6n
muscular, estimulaci6n de las fibras dolorosas y reclutamiento de las cClulas in-
flarnatorias (Lemanske, 1983).
Se ha demostrado que 10s antfgenos alimentarios que entran en contact0 con
estos mastocitos recubiertos de IgE provocan su desgranulacibn, con un incre-
mento en la actividad de las cClulas caliciformes y aumento de la secreci6n de
moco, edema de las vellosidades de la mucosa, increment0 en la pCrdida de pro-
teinas a partir del intestino y aumento de absorci6n de antigenos extraiios (Wil-
son, 1935; Byars, 1976).
La alergia intestinal local facilita el paso de macromolCculas a travCs de la
barrera del tubo gastrointestinal, las cuales pueden ser distribuidas a otros 6rga-
nos, donde inician la desgranulaci6n de 10s mastocitos de otras localizaciones.
Dicha desgranulaci6n puede llegar a ocasionar aumento de la histamina plasmii-
$ tica (Sarnpson, 1984; Atkins, 1985).
3
5.
m
5 Macrdfagos
'0
W
.-
Los macr6fagos son componentes importantes del sistema inmunol6gico gas-
trointestinal. Estln distribuidos en el hfgado (cClulas de Kupffer), en la mucosa
.-
*
y en la luz intestinal. Ademls de su funci6n fagocitica para bacteria~, macromo-
B
lCculas e inrnunocomplejos, tienen funciones secretoras, produciendo lisozima,
5 con actividad bactericida, y tromboxanos y prostaglandinas, con acci6n sobre el
Y
tono muscular, la circulaci6n capilar en mucosa y el transporte del hierro.
V)
En las placas de Peyer existe una gran cantidad de macr6fagos, pero, a1 igual
8 que en las cClulas de Kupffer, no parecen inducir respuesta inmunol6gica, activa
V)
para el antfgeno, sino que a1 contrario parecen suprimirla, y, por ello, se les ha
s atribuido un papel importante en la inducci6n de tolerancia.
10 Manual de alergia alimentaria
Linfocitos e inmunidad celular
La organizaci6n del tejido inmunol6gico en las dos mayores superficies de
revestimiento mucoso del organismo, vias respiratorias y tubo gastrointestinal, ha
recibido, respectivarnente, 10s nombres de BALT (br.onchia1-associated limphoid
tissue) y GALT (gut-associated limphoid tissue). Ambos sistemas se asemejan
funcional y estructuralmente.
Los linfocitos se distribuyen en el intestino de manera difusa, en la mucosa,
o en agregados, en las placas de Peyer. Estas dos localizaciones dan lugar, res-
pectivamente, a las respuestas efectoras ante antigeno, en la mucosa, e inducto-
ras de diferenciaci6n de linfocitos en las placas de Peyer. h t a s estAn formadas
por agregados de folfculos linfoides cubiertos por un epitelio especializado. La
zona T-dependiente se distribuye entre 10s foliculos y por encima de Qtos, in-
mediatamente por debajo del epitelio de revestimiento. Las cClulas M estAn es-
pecializadas en el transporte de antigeno directamente o captado por anticuerpos
IgG o inmunocomplejos Ag-IgG, gracias a receptores especfficos para IgG en la
superficie de la cClula.
Los inmunocitos del GALT son estimulados in situ en las placas de Peyer y
migran por via linfhtica a1 conduct0 torhcico, y, posteriormente, a la circulaci6n
sistCmica, asi como a las mucosas (respiratoria, digestiva, salival, marnaria,
etc.).
Aunque el alojamiento se realiza indistintarnente en las diferentes muco-
sas, 10s inmunoblastos del GALT tienen una selectividad para la mucosa in-
testinal.
La mayor parte de 10s linfocitos B en la mucosa intestinal son predominan-
temente productores de IgA. La sintesis de IgA esth regulada positiva o negati-
vamente por linfocitos T-cooperadores o T-supresores, y, mientras en el bazo
predominan 10s T-supresores de la sintesis de IgA, en las placas de Peyer predo-
minan 10s T-supresores en la sintesis de IgG y 10s cooperadores para la sintesis
de IgA. Ambas actividades (cooperadora y supresora) esthn potenciadas por an-
tfgenos alimentarios.
En el resto de la mucosa intestinal, 10s linfocitos se distribuyen de manera di-
fusa. Los teliolinfocitos se distribuyen en 10s espacios intercelulares del epitelio
y estructuralmente se asemejan a 10s linfocitos de la lamina propia y pueden des-
granularse liberando histamina. Los linfocitos T-efectores se encuentran distri-
buidos difusamente en lhmina propia en mayor cantidad que 10s linfocitos B. La
respuesta inmunol6gica del tubo gastrointestinal puede dar lugar a manifestacio-
nes normales o patolbgicas. Se consideran normales la tolerancia inmunol6gica y
la inmunidad. Las respuestas inmunol6gicas locales, normales o de hipersensibi-
lidad, se traducen con frecuencia a nivel extradigestivo. La inmunidad local es en
general independiente de la sistemica y viene condicionada por el estimulo anti-
ge ni c ~ local. La inmunidad sistemica mediada por anticuerpos refuerza la inmu-
nidad local.
El intestino fetal humano estA desprovisto de cClulas plasmhticas, y su posi-
lnmunopatologia de la alergia alimentaria
ble presencia se deberti a1 resultado de la estimulaci6n antigdnica por alimentos
y/o microorganismos a partir de la luz intestinal. El desarrollo de la inmunidad
celular, a1 igual que el desarrollo de la respuesta inmunol6gica humoral, tiene lu-
gar antes del nacimiento. Durante la gestaci6n, 10s leucocitos maternos son ca-
paces de acceder a la circulaci6n fetal. En el recidn nacido existe un efecto in-
munosupresor de 10s anticuerpos matemos, ya que 10s lactantes con anticuerpos
maternos en su circulaci6n no responden a 10s antigenos tan bien como 10s lac-
tantes sin anticuerpos matemos. Existen otros factores, como la hiperbilirrubine-
mia (> 15 mgl100 ml), que puede ejercer un efecto supresor sobre la producci6n
activa de anticuerpos.
El sistema de cdlulas plasmhticas no aparece hasta las 3 a 5 semanas de vida.
La capacidad para responder con anticuerpos globulinicos tarda en establecerse
de 2 a 4 semanas en 10s reciCn nacidos. El bazo desempefia un papel importante
cuando existe una deficiencia de agentes ops6nicos en el neonato. El recidn na-
cido con un deficiente reseworio de opsoninas circulantes depende mis del bazo
como 6rgano fagocitario en la depuracibn de 10s antigenos particulados. El neo-
nato normal posee una capacidad bien desarrollada para manifestar la respuesta
inmunol6gica celular, y sus linfocitos responden a 10s antigenos de forma nor-
mal.
La inmunidad sistkmica ligada a molCculas alimentarias con anticuerpos IgM
e IgG circulantes ocasiona que circulen en forma de inmunocomplejos. La rela-
ci6n antigeno-anticuerpo y el carticter de las inmunoglobulinas que participan en
el complejo pueden influir en su carhcter fisiol6gico o patol6gico. Los comple-
jos de tamafio pequeiio, con exceso de antigeno, son solubles y no activan el
complemento. Por otra parte, en 10s individuos normales predominan 10s com-
plejos que contienen IgA que no activa el complemento, mientras que en 10s at6-
picos predominan 10s que contienen IgG, 10s cuales, solos o mezclados con in-
munocomplejos que contienen IgE, pueden activar el complemento y dar lugar a
patologia.
I
No 10s comentamos en esta obra por no formar parte de la organizaci6n b6-
sica del sistema inmunol6gico gastrointestinal, sino que son secundarios a las
.-
reacciones inflamatorias defensivas o de hipersensibilidad suscitadas por la inte-
graci6n antigeno-anticuerpo.
.-
V)
z
.-
8
% INMUNIDAD DEL LACTANTE
LL
4
rn
El feto en el tercer trimestre ya ha desarrollado un sistema inmunol6gico
51 competente. Sin embargo, las placas de Peyer aumentan en tamaiio y nlimero du-
rn
rante 10s 10 primeros aiios de vida, tal como constat6, en 1965, Cornes. En la ac-
o tualidad se ha constatado que la prematuridad no afecta el riesgo de padecer en-
12 Manual de alergia alimentaria
fermedades alkrgicas. Los estudios sobre permeabilidad de la placenta han revelado
que cantidades apreciables de proteinas plasmaticas pueden pasar de la madre a1feto.
La irnportancia de la lactancia matema en 10s reciCn nacidos es cada vez rnAs
relevante. Con la lactancia matema conseguimos no adrninistrar proteinas exua-
iias a1 nifio, como son las proteinas de la leche de vaca, y se aportan mecanismos
de protecci6n contra la alergia. La lactancia matema consigue un papel antiin-
feccioso por la ausencia de modificaci6n del pH gAstrico, que permanece Acido,
el aporte de la IgA secretora y el papel protector no especifico de la lisozirna, la
transferrina, la lactoferrina y el Acido nerarninico.
PSEUDOALERGIA ALIMENTARIA
Se denorninan asi las reacciones que se asemejan a las de la alergia alimen-
taria, con sintornatologia rnis vaga, ocasionadas por alirnentos y/o aditivos, y ge-
neradas por un rnecanismo de base no inmunol6gica.
Estas reacciones adversas de etiologia no inrnunoalergol6gica pueden clasi-
ficarse en tres grandes grupos:
1. Reacciones adversas relacionadas con un mecanisrno histaminico no es-
pecifico.
2. Reacciones adversas alimentarias t6xicas.
3. Reacciones adversas a 10s aditivos alimentarios (dicha patologia se de-
sarrollar6 especificamente en el cap. 6).
La frecuencia de las pseudoalergias es 3 a 10 veces superior a la de las reac-
ciones de etiologia realmente alergicas.
Las reacciones adversas en relaci6n con un rnecanismo histaminico no espe-
cifico se pueden producir por tres tipos de situaciones:
1. Consumo excesivo de alg6n alimento.
2. Alteraci6n de la mucosa digestiva (hiperpermeabilidad).
3. Alteraci6n en la relaci6n dependiente de la histamina (hiperliberaci611,
hiperreactividad o catabolismo).
Se necesitan aportes por encirna de 200 mg de histamina para poder produ-
cir sintomas leves. El queso y el at6n pueden contener 400 mg1100.
Asimisrno existen otros factores no especificos, que son 10s siguientes (tablas
1-4 a 1-13):
1. Activaci6n no inrnunol6gica del complemento.
2. Actividad lectina sobre 10s linfocitos.
3. Inhibidores de sintesis de prostaglandinas y leucotrienos.
4. Alteraciones neuronales.
lnmunopatologia de la alergia alimentaria 13
Tabla 1-4. Aminas biogenas en alimentos (aminas aromdticas)
Vasoactivas
Efecto vasoconstrictor
Tiramina
0-Feniletilamina
Triptamina
Efecto vasodilatador
Serotonina
Histamina
Psicoactivas
Neurotransmisores del SNC
Serotonina
Histamina
Tiramina
Tabla 1-5. Alirnentos en 10s que se pueden encontrar aminas biogenas
1. Alimentos contaminados biologicamente. Productos fundamentalmente protei-
cos sometidos a procesos de descarboxilaci6n microbiana:
Carnes y pescados cepresuntamente frescos.
Derivados de carnes y pescados en conservas o semiconservas
2. Alimentos cuya elaboraci6n incluye una etapa de maduraci6n/fermentacion:
Bebidas alcoholicas fermentadas: vinos, cervezas, sidras, licores
Quesos
Coles fermentadas (choucroute)
Embutidos crudos curados
Semiconservas de pescado
0
% 3. Alimentos con aminas preformadas. Productos en cuya composicion interven-
v
C gan visceras
I
c '0
.-
D
.g Tabla 1-6. Productos ricos en histamina
-
m
.z Frescos Conservas
z Tomate
.-
a
Salchichon
8 Espinacas Queso
- Carnes (buey)
I2
Bebidas fermentadas
Carne e higado de cerdo Atljn y anchoas en conserva
Alimentos ricos en almid6n Caviar
Pescados (atun, salmon, sardina)
8 Crusticeos
2 Choucroute
Feculas fermentadas
14 Manual de alergia alimentaria
Tabla 1-7. Allmentos liberadores de histamina
Legurninosas Papaya
Cereales Pifia
Marisco y pescados Frutos secos (nueces, cacahuetes)
Carne (cerdo) Chocolate
Tornate Alcohol
Clara de huevo (ovornucoide) Nitrito sddico
Fresas
Tabla 1-8. Alimentos que contienen tiramina (para-hidrofenil-etilamina)
Quesos, except0 10s frescos
Ernbutidos curados
Carnes sazonadas y extractos de carne
Consewas y serniconse~as de pescado: arenques, caballas, salrn6n ahumado, sar-
dinas, atljn
Higado de ternera, buey y pollos, y productos derivados de Bstos, corno el pat6
Bebidas: vino, cerveza, cava y otras bebidas alcoholicas de fermentation
Chocolate y productos derivados
Extracto de levadura
Habas (por su elevado contenido en doparnina)
Aguacates y plhtanos maduros
Legumbres
Nota. Tener en cuenta que tarnbien se puede producir intolerancia a la tiramina por d6fi-
cit de MA0 o tratarnientos con IMAO. El nitrito s6dico puede producir inhibici6n de la MAO.
Tabla 1-9. Alimentos que contienen altas cantidades de feniletilamina
Chocolate
Vinos tintos
Quesos
Nota. Los deficit de la MA0 pueden producir intolerancia a la feniletilarnina.
lnmunopatologia de la alergia alimentaria 15
Tabla 1-10. Alirnentos que contienen salicilatos naturales
Frutas naturales Bebidas
Pl6tano Vino
Uva Ce~eza
Melocot6n Sidra
Manzana TB
Albaricoque
Cereza Vegetales
Pomelo Pepino
Lim6n Pimiento
Mel6n Tomate
Naranja Guisantes
Ciruela
Mora Otros
Frambuesa Vinagre
Salsas embotelladas
Frutos secos
Almendra
Cacahuete
Tabla 1-1 1. Factores no especificos causantes de pesudoalergia alimentaria
Activaci6n no inrnunol6gica del complernento
Frutos secos
Leche en polvo
Actividad lectina (alimentos que contienen lectina)
Legumbres
Beta-lactoglobulinas
Huevo
Trigo
Soja
Inhibidores de /as prostaglandinas
Tartracina
AlNE
Alteraciones neuronales
Aditivos (glutamato monos6dico)
'i -
Y
Tabla 1-12. Slntomas de las intoxicaciones histaminicas
-4 V)
Cuthneos: exantemas, urticarias, edemas localizados
i
Gastrointestinales: nhuseas, v6mitos, diarreas, dolor abdominal
I
a
Circulatorios: hipotensi6n, palpitaciones, edemas
4
Neurol6gicos: cefaleas, rubor, ardor, prurito
16 Manual de alergia alimentaria
Tabla 1-13. Reacciones adversas a alimentos
Patogenia inrnunol6gica Patogenia no inrnunol6gica
Aleraia
Otros tipos
Intolerancia
(falsas alergias)
Toxica
Farmacologica
Metabolica
ldiosincrasia
Otras
DECALOGO DE TERMINOS Y CONCEPTOS BASICOS
DE LA ALERGIA ALIMENTARIA
1. Reaccion adversa a un alimento. Es la respuesta clinica anormal que
presentan determinados individuos, atribuida a la ingesta de un alimento (o un
aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayoria de las personas.
2. Alergia o hipersensibilidad alimentaria. Es la reacci6n adversa que
presenta un individuo tras la ingesta de un aliment0 de patogenia inmunol6gica
comprobada. Se produce s61o en algunos individuos previamente sensibilizados
y puede ocurrir despuCs de muy pequeiias cantidades de alimento.
3. Intolerancia alimentaria. Es la respuesta clinica a un alimento en
cuya patogenia no interviene, o no se ha podido demostrar, un mecanismo in-
munol6gico. Puede incluir respuestas de tip0 farmacolbgico, metab6lic0, t6xico
o de idiosincrasia.
4. Anafilaxia alimentaria. Corresponde a la reacci6n inmunol6gica de
hipersensibilidad ocasionada por un alimento y mediada por anticuelpos IgE y li-
beracidn de mediadores. Es sin6nimo de hipersensibilidad o alergia inmediatas.
5. Reaccion alimentaria anafilactoide. Es la reacci6n ocasionada por el
alimento, clinicamente similar a la anafilgctica y ocasionada por la liberacidn de
mediadores quimicos no inmunol6gica.
6. Intoxicacion alimentaria. Es el efecto indeseable causado por la ac-
cion de un aliment0 o aditivo, sin la intervenci6n de mecanismo inmunol6gico
alguno, que puede resultar t6xico cuando se consume en grandes cantidades. Las
toxinas pueden encontrarse en 10s propios alimentos o ser liberadas por microor-
ganismos contaminantes.
lnmunopatologia de la alergia alimentaria 17
7. Intoxication alimentaria por contaminacion alimentaria. Es el efec-
to ocasionado por alimentos contaminados por agentes infecciosos y toxinas rni-
crobianas, por la poluci6n ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado
de productos quimicos agricolas.
8. Idiosincrasia alimentaria. Es la respuesta cualitativa y cuantitativa-
mente anormal a un alimento o a un aditivo, no relacionada con sus acciones fi-
siol6gicas o famacol6gicas, y cuya patogenia no es inmunol6gica. Aparece en
determinados grupos de personas que pueden estar genkticamente predipsuestas.
9. Reaccion alimentaria farmacologica. Es la que se produce ante un
alimento o aditivo y 10s productos quimicos naturales o afiadidos que producen
un efecto farmacol6gico en el individuo. Suele desencadenarse por la acci6n de
alimentos que contienen arninas vasoactivas y otras sustancias farmacol6gica-
mente activas que afectan especialmente el tub0 gastrointestinal y el sistema ner-
vioso central.
10. Reaccion alimentaria metabolica. Es la reaccibn adversa ante un
alimento o aditivo, ocasionada por su acci6n sobre el metabolismo del individuo.
Suele presentarse por diversas causas no inrnunol6gicas, como la administraci6n
simultiinea de ciertos fhrmacos, errores innatos del metabolisrno y deficiencias
enzimhticas.
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Capitulo 2
Epidemiologia
Las reacciones de hipersensibilidad frente a antigenos alimentarios se expre-
san clinicamente de formas muy diversas (urticaria y/o angioedema, dolor abdo-
minal, v6mitos y diarreas, asma bronquial, anafilaxia generalizada, etc.). Esto,
unido a1 hecho de que 10s criterios diagnbticos varian de unos autores a otros y
en ocasiones es dificil diferenciar una reacci6n de intolerancia de una de hiper-
sensibilidad, hace que sea dificil conocer su incidencia en la poblaci6n en gene-
ral. Asi pues, la prevalencia real de estas reacciones se desconoce (Michaman,
1986). Seglin algunos estudios epidemiol6gicos, la incidencia global podria lle-
gar hasta el 12 % (Kardinaal, 1991).
Debe tenerse en cuenta que 10s valores de incidencia estarh en funci6n de
10s hhbitos alimentarios de la poblacidn que se estudia, asi como de la edad de
10s pacientes. Se ha afirmado que disminuyen con la edad (Atkins, 1985).
Las reacciones de hipersensibilidad son m6s frecuentes en la edad pediiitrica
y principalmente en el primer aiio de vida, alrededor del 8 %. La edad de apari-
ci6n suele coincidir con la edad a la que suele empezar a ingerir el alimento (2
f primeros aiios de vida).
2 En el lactante, el alimento con el que se relaciona la alergia alimentaria son
las proteinas transportadas por la leche matema o las f6rmulas a base de leche de
vaca y soja.
.-
La alergia a las proteinas de la leche de vaca es la ~ A S estudiada en la edad
6
infantil, y 10s valores de prevalencia, seglin diversos autores, varian del 0,3 al
7,s % (Gerrard, 1973; Jacobbson, 1979; Host, 1990). Ia edad de inicio suele ser
.-
f el primer aiio de vida (Fernhdez, 1992).
En 10s trabajos realizados a doble ciego para valorar la posible reaccidn alCr-
4 gica a un alimento, s610 un tercio de 10s pacientes supuestamente alCrgicos res-
V)
ponden positivarnente (May, 1978). En un estudio retrospective durante 10s 3 pri-
O meros aiios de vida en reci6n nacidos, se observ6 que presentaban sintomatolo-
3 gia de alergia a las proteinas de la leche de vaca el 6,7 %, si bien s61o se
s confirm6 el diagn6stico en el 2,2 % (Host, 1990). Todo ello esd relacionado con
22 Manual de alergia alimentaria
el hecho de que una reacci6n adversa frente a un aliment0 es ml s probablk que
sea debida a un mecanismo no inmunol6gico que a una autkntica reacci6n de hi-
persensibilidad.
En nuestro h b i t o , 10s alimentos involucrados con ml s frecuencia en la edad
pediltrica son: huevo, pescados y leche de vaca (Femhndez, 1992).
En el adulto, a1 igual que en el niiio ya mayor, la situaci6n es m h compleja,
ya que 10s aportes proteicos proceden de una gran variedad de alimentos (carries,
pescados, cereales, productos llcteos, hortalizas, frutas, legumbres, huevos, fru-
tos secos, etc.).
Los estudios realizados con pruebas de provocacibn en adultos han puesto de
manifiesto la dificultad de reproducir estas reacciones (Atkins, 1985). Tal como
hemos expresado anteriormente, la incidencia real es dificil de valorar, se sabe
que es inferior que en el niiio y podrh variar entre 0,2 y 3 % (Niestijl, 1994). Los
alimentos irnplicados con mayor frecuencia son: frutos secos (almendra, avella-
na, cacahuete, etc.), frutas (melocot6n, kiwi, manzana, plltano), pescados (baca-
lao, rape, sardina), mariscos (gamba, langosta, almeja), etc.
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Capitulo 3
Manifestaciones clinicas
Las reacciones adversas alimentarias debidas a un mecanismo immunol6gi-
co engloban una gran cantidad de manifestaciones clinicopatol6gicas distintas:
en primer lugar, las debidas a un cuadro de hipersensibilidad inmediata: digesti-
vas, cutlneas, respiratorias y anafilaxia; en segundo lugar, enfermedades especf-
ficas del tub0 digestivo, en las que se han implicado otros mecanismos inmuno-
16gicos ademls de 10s mediados por IgE: intolerancia por proteinas de leche de
vaca, enfemedad celfaca, enfemedad inflamatoria intestinal, gastroenteritis eo-
sinofflica, anemia pemiciosa y dermatitis herpetiforme, y, en tercer lugar, un gru-
po de cuadros cllnicos que se han relacionado cllsicamente con la alergia ali-
mentaria, aunque no se ha demostrado la existencia de un mecanismo inmunol6-
gico: migraiia, h'astomos de conducta, sfndrome de Heiner y muerte slibita del
lactante.
P
.- -
8
: MANIFESTACIONES CL~NICAS
= DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
3
. ! !
3
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata frente a antigenos alimentarios
,
tienen una sintomatologfa muy variada. No existe una clinica especffica para
cada alimento. Los signos y sfntomas que se presentan son comunes a 10s causa-
.-
8 dos por un alergeno no alimentario.
$
La clfnica es d relacionada con 10s drganos con 10s que el alimento entra en
a contacto, o sea el tubo digestivo, en primer lugar, y despu6s la piel, aparato res-
V)
piratorio, etc. Por tanto, las manifestaciones clinicas pueden ser muy variadas.
Un mismo alimento no desencadena siempre la misma sintomatologfa, ya que
estl influido por una serie de factores: edad del paciente, cantidad y calidad de
@ alimento, enfermedades asociadas, etc.
24 Manual de alergia alimentaria
Manifestaciones digestivas
Se presentan solas o asociadas en el 20-30 % de 10s pacientes (Martin, 1989;
Fernlndez, 1992). A1 ingerir un alimento, el primer contacto con el organism0 se
produce a nivel de orofaringe. Las estomatitis y faringoestomatitis suelen deber-
se a1 contacto inmediato del alimento con la cavidad bucal, siendo ficil su iden-
tificaci6n (fmtas, nueces, pescados). Se manifiestan con la presentaci6n de enro-
jecimiento, edema y tumefacci6n con sensaci6n de quemazbn, escozor o picor.
La halitosis ha sido considerada como una posible manifestaci6n de alergia ali-
mentaria, principalmente frente a la leche de vaca. La lengua geogrhfica se pue-
de valorar como un signo mi s del ccniiio alCrgico>>.
Posteriormente, el alimento llega a1 est6mago y a1 intestino dando lugar a la
aparicidn de: nhuseas, vbmitos, dolor abdominal, distensi6n abdominal, flatulen-
cias y diarreas. Las diarreas suelen seguir un curso agudo (gastroenteritis) y en
ocasiones se acompafian de dolor c6lico importante, mhs evidente en el nifio ma-
yor y el adulto. Pueden manifestarse episodios de dolor c6lico recidivante sin
presencia de diarreas. No es habitual la asociaci6n de diarreas cr6nicas con tras-
tornos de malabsorci6n. Se han descrito cuadros de proctitis como patologfa ano-
rrectal.
Estas manifestaciones clfnicas pueden asociarse a sintomas extradigestivos,
con frecuencia urticaria y/o angioedema.
Manifestaciones cutheas
Urticaria y/o angioedema. Son las manifestaciones extradigestivas ml s
frecuentes de la alergia alimentaria, el 80-85 % (Martin, 1989; Fernlndez, 1992).
En general se trata de episodios agudos, en 10s cuales existe una relaci6n evi-
dente entre la clinica y la ingesta alimentaria, siendo de aparici6n inmediata. El
propio paciente explica, en muchas ocasiones, la relaci6n causa-efecto a1 reali-
zarse la historia clinica. La existencia de una urticaria cr6nica es poco frecuente
(Harris, 1983).
Los brotes de urticaria y/o angioedema pueden ser muy variables en cuanto
a su extensi6n e intensidad. En ocasiones se manifiestan como prurito orofarin-
geo con lesiones eritematosas peribucales. En otros casos, 10s episodios pueden
ser de urticaria generalizada con angioedema, llegando a producir un edema de
glotis.
La urticaria y angioedema pueden manifestarse solos o asociados a otros epi-
sodios alergicos: crisis de broncoespasmo, diarreas y v6mitos, shock anafillcti-
co, etc.
Urticaria de contacto. Es la respuesta en forma de hab6n y eritema que
producen ciertos alimentos a 10s 15-30 min de contactar con pie1 sana. Las le-
siones desaparecen antes de las 24 horas y no dejan lesiones residuales (v. capi-
tulo 7).
Manifestaciones cllnlcas 25
Dermatitis atbpica. Es un proceso inflamatorio de la piel, que suele ini-
ciarse en la edad pedi6trica. Se involucra la alergia alimentaria en el 20 % de 10s
niiios y el 10 5% de 10s adultos (Hanifm, 1984). Debido a que se trata de una en-
fermedad con c a r a c e c a s muy especfficas, realizarnos una menci6n especial
alfinaldeesteapartado.
La iwkkds deama-bmmpid o rinitis a causa de alergia alimentaria (in-
- o hihat&& &A ahent o) mmuy baja: s610 de13 a1 5 % en niiios y del
1 %a d addto (Bousquet, 1989).
LBS mmifestaciones respiratorias se deben principalmente a la inhalaci6n de
w
partfculas volatiles que pueden desencadenar sintomatologfa en pacientes muy
I
sensibles, desde un cuadro de rinitis y tos hasta una crisis de broncoespasmo.
este serfa el caso de la inhalaci6n de vapores durante la cocci611 y elaboraci6n de
algunos alimentos (Mardn, 1990). Los m L frecuentes son marisco, pescados, le-
gumbres y verduras (Femhdez, 1992).
Se ha descrito el asma a causa de la ingesta de sulfitos. kt os son aditivos
alimentarios con propiedades antioxidantes. Pueden encontrarse en cerveza, vi-
nos, bebidas cftricas, marisco, aliientos precocinados, frutas y verduras frescas,
vinagre, etc. Se ha observado que pueden desencadenar crisis de broncoespasmo
en pacientes at6picos no asmhticos y la incidencia es muy baja.
Dentro de este grupo de manifestaciones respiratorias cabe resaltar el asma
I)
ocupacional que afecta al personal del sector alimentario. Estos pacientes se ha-
Llan expuestos durante el h-ansporte y manipulacidn de diversos alimentos: cafe,
P
soja, harina de trigo, huevo, especias, pescados y mariscos. Entre las mejor estu-
diadas estA el asma del panadero. La exposici6n en el medio laboral se suele pro-
ducir mds por inhalaci6n que por ingestih, incluyendo el polvo del grano y la
harina. Tras la exposici6n se produce una reacci6n inrnediata que aparece a 10s
15-30 min y una reacci6n tardfa que tiene lugar a las 6-8 horas. Estos pacientes
mejoran 10s fiies de semana y en vacaciones. Los alergenos involucrados son ha-
: rina de cereales, dcaros, insectos, levaduras o enzimas ailadidas a la harina (Va-
lero, 1992).
i
El asma ocupacional puede asociarse a otras manifestaciones cllnicas: rinitis,
x
2 urticaria aguda, urticaria de contacto, etc.
3
5
i 1 8 Anafilaxia
8
a No es exceptional tras la ingesta alimentaria. En un estudio epiderniol6gico
LL
a realizado en Colorado (Book, 1992) se considera que en 1 aiio se producen en
G3
Estados Unidos un minim0 de 950 reacciones anafilkticas severas a alimentos.
0
Se trata de un proceso de mucha gravedad; se inicia de forma inmediata (1-
f 30 rnin) tras la ingesta, con la aparici6n de urticaria g - angioedema,
e edema de labios y faringe, disnea, cianosis, descenso de la wi6narterial y p&-
26 Manual de alergla alimentaria
dida de conciencia. Es excepcional la aparici6n de anafilaxia sist6mica tras horas
de la ingesti6n del alimento.
Los alimentos implicados con mayor frecuencia son frutos secos, huevos,
pescados y crust6ceos. Se han descrito cuadros de shock anafil6ctico relaciona-
dos con la administraci6n de la vacuna triple virica en pacientes con alergia a1
huevo (Martin, 1989; Puvvada, 1993). Un tipo especial seria la anafilaxia por
ejercicio dependiente de alimentos Ifood-exercise-anaphylaxis): se trata de un
sindrome del que se desconoce su mecanismo patog6nico. Para que se desenca-
dene la reaccih, es necesaria la asociaci6n de la ingesta del alimento y el ejer-
cicio (nunca por separado). En general no transcurren m6s de 2 horas entre am-
bos. Lo mis frecuente es que primer0 se produzca la ingestibn y luego el ejerci-
cio, aunque hay descritos en la literatura casos a la inversa (Kidd, 1983; Novey,
1983). La sintomatologla mls frecuente son la urticaria y/o angioedema, que
pueden asociarse a trastomos gastrointestinales, crisis de broncoespasmo, hipo-
tensi6n, etc.
En cuanto a 10s alimentos involucrados varian mucho segdn 10s diversos au-
tores: camar6n y ostras (Maulitz, 1979), apio (Kidd, 1983) y frutos secos (Her-
nlndez, 1992). Por lo que respecta a1 tipo de ejercicio implicado, puede ser muy
variado y no siempre se trata del mismo tipo de ejercicio.
Dermatitis atdpica
La dermatitis at6pica es un proceso inflamatorio de la piel, que se caracteri-
za por lesiones de eritema, exudaci6n y descamaci6n, cuya distribuci6n y curso
clinico son caracteristicos segdn la edad, con fases de remisi6n y exacerbaci6n
de la dermatitis, de aparici6n generalmente precoz e influida por factores gen6ti-
cos y ambientales.
Es una enfermedad tipica de la infancia, aunque puede presentarse en el adul-
to. Es la dermatitis mls frecuente en la edad pediltrica, su incidencia es del 1,l
a1 5 % en la poblaci6n infantil y del 3 % en el total de la poblaci6n (Sampson,
1987). Representa el 1 % de las consultas pediltricas y el 3 % de las dermatol6-
gicas (GuillCn, 1988).
Alrededor del 60 % de 10s casos de dermatitis at6pica se manifiesta durante
el primer aiio de vida, y el 90 %, antes de 10s 5 afios de edad.
Segdn las rnanifestaciones clinicas y su edad de inicio se distinguen tres fa-
ses evolutivas: la del lactante, la de la infancia y la del adolescente y adulto (ta-
bla 3-1).
El sintoma rnls constante de la dermatitis at6pica y tfpico de todas las fases
es el prurito, con la aparicidn de una forma secundaria de lesiones de rascado. La
presencia de liquenificaci6n es el signo mas frecuente de la dermatitis ya evolu-
cionada y muy caracteristico de la enfermedad. La xerosis o pie1 seca se halla
presente en la mayoria de 10s pacientes.
Existen otras manifestaciones clinicas que pueden acompaiiar la enfermedad:
pitiriasis alba, queratocono, dermatitis inespecifica de manos y pies, etc.
Manifestaciones clinicas 27
Tabla 3-1. Estadios evolutivos
Lactante
Lesiones papulovesiculosas exudativas
Afectaci6n facial tipica
Descamaci6n de cuero cabelludo
lnfancia
Lesiones excoriadas y liquenificadas
Afectacidn de zonas de flexi6n
Sequedad de piel
Adolescente y adulto
kiquenificaci6n e hiperpigmentacion
Areas localizadas (placas)
Xerosis de piel
Aproximadamente el 80 % de 10s pacientes presentan aumento de la IgE to-
tal sCrica (Businco, 1989; Sampson, 1992). Los valores elevados de IgE es t h re-
lacionados, segdn algunos autores, con la severidad de las manifestaciones clfni-
cas y la asociaci6n con patologfa respiratoria (Fernhdez, 1988; Sustiel, 1989).
Este aumento de IgE estaria en relaci6n con la disminuci6n del control de las cC-
lulas T supresoras sobre la sfntesis de IgE.
El diagn6stico de la dermatitis at6pica se basa fundamentalmente en 10s cri-
terios seiialados por Hanifin y Rajka (tabla 3-2).
La asociaci6n con otras enfermedades at6picas es muy frecuente: del 50 a1
80 % de 10s nifios afectos presentan asociadas rinitis o asma bronquial (Businco,
1989).
La alergia alimentaria es unos de 10s factores patogenkticos involucrados en
la dermatitis at6pica. Se calcula que su incidencia es del20 % en niiios y el 10 %
en el adulto (Hanifin, 1984). La relaci6n alergia-alimento-eccema es discutida.
La mayoria de estos niiios reaccionan ante la provocacidn con shtomas agudos
propios de hipersensibilidad inmediata y en pocas ocasiones con eccema (Ojeda,
1984). En estudios realizados a doble ciego y controlados con placebo, el 59 %
de 10s pacientes estudiados presentan reacciones positivas frente a la exposici6n
a1 alergeno, incluyendo reacciones a nivel de piel, tubo digestivo y vias akreas
(Sampson, 1987). AdemBs, la retirada del aliment0 de la dieta parece producir
mejoria en algunos pacientes, per0 no suele conseguirse la resoluci6n de la der-
matitis (Sampson, 1987).
Los alimentos que se han involucrado m6s a menudo con la patogenia de la
dermatitis at6pica son: leche de vaca, trigo, frutos secos y pescados (Ojeda,
1984; Sampson, 1987; Guillkn, 1989; Businco, 1989).
El tratamiento de la dermatitis at6pica es multifactorial: debemos controlar el
pmrito, hidratar la piel, reducir la inflamaci6n, controlar las infecciones secun-
28 Manual de alergia alimentaria
Tabla 3-2. Criterios de Hanifin y Rajka para el diagndstico de la dermatitis
atdpica
Criterios mayores
Prurito
Morfologia y distribuci6n fija
Dermatitis cr6nica simple o crbnica recidivante
Historia familiar o personal de atopia
Criterios menores
Xerosis
Ictiosis, hiperlinealidad de las palmas, queratosis papilar
Pruebas cutdneas negativas
Niveles de IgE elevados
Comienzo precoz
Tendencia a las infecciones cutheas
Tendencia a la dermatitis inespecifica de manos y pies
Eccema del palial
Queratitis
Conjuntivitis recidivante
Pliegue suborbitario de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior, posterior o ambas
Ojeras
Palidez y eritema faciales
Pitiriasis alba
Prurito por sudoracion
lntolerancia a la lana y disolventes orghnicos
Alergia alimentaria
Evoluci6n influida por factores ambientales
Dermografisrno blanco
Acentuaci6n de la zona perifolicular
Nota. Para el diagn6stico son necesarios al menos tres criterios mayores y tres rnenores.
darias, eliminar 10s alergenos ambientales, evitar el contact0 de la pie1 con sus-
tancias irritantes y excluir de la dieta el aliment0 a1que se halle sensibilizado el
paciente.
ENFERMEDADES DEL TUB0 DlGESTlVO
lntolerancia a las proteinas de la leche de vaca
Se trata de un sindrome debido a la sensibilizaci6n a las proteinas de la le-
the de vaca que han sido absorbidas por una mucosa intestinal permeable. Se
manifiesta en 10s primeros meses de vida presentando sintornas generales, respi-
Manifestaciones clinicas 29
ratorios, dCnnicos y gastrointestinales; 10s sintomas desaparecen al suprimir la
leche de la dieta y se reproducen a1 reintroducirla.
La alergia a las protelnas de la leche de vaca es la mi s estudiada en la edad
infantil y su incidencia vada segSln 10s diversos autores entre 0,3 y 7,s % (Ge-
nard, 1973; Jacobbson, 1979; Host, 1990).
La edad de inicio suele ser el primer aiio de vida. A pesar de ser mucho m b
frecuente en la infancia, se ha descrito en el adulto.
En la patogenia de la enfennedad influyen una serie de factores:
1. Alergenicidad de las proteinas de la leche de vaca. La lactancia matema
actuaria como un factor preventive.
2. La penneabilidad de la mucosa del tub0 gastrointestinal, que favoreceria
la penetraci6n del antigeno (infecciones gastrointestinales agudas y cuadros de
malabsorci6n).
3. Inmadurez intestinal que favorecerfa la fijaci6n del antigeno e inmadu-
rez inmunol6gica (deficit transitorio de IgA secretora) que permite el acceso de
mayor cantidad de antigeno alimentario a la mucosa intestinal.
4. Edad del paciente: en la 6poca del lactante se involucran todos estos fac-
tores.
Las manifestaciones clfnicas pueden ser gastrointestinales o de localizaci6n
extradigestiva (tabla 3-3).
La sintomatologia puede aparecer de forma aguda o insidiosa. Las manifes-
taciones clinicas agudas son de inicio brusco con la aparici6n de v6mitos y dia-
rreas. Las diarreas suelen ser acuosas con un nlimero variable de deposiciones f6-
tidas, con moco y sanguinolentas. Se suelen acompaiiar de distensi6n abdominal,
palidez y sudoraci6n. Pueden producirse cuadros de deshidrataci6n en caso de
diarreas y v6mitos intensos.
Las manifestaciones agudas extradigestivas m b frecuentes son shock anafi-
ltictico, manifestaciones cut heas (eccema, urticaria), asma bronquial y otitis
medias. Las manifestaciones agudas son tfpicas en 10s primeros meses de vida
(Carrasco, 1983), y las cr6nicas se caracterizan por aparici6n gradual de v6mi-
tos y diarreas, dando lugar a una detenci6n de la curva ponderoestatural del
niiio. Estos niiios presentan una clinica similar a un cuadro de malabsorci6n in-
'E
g testinal.
Desde un punto de vista inmunol6gico se ha observado la presencia de IgE
total serica elevada y anticuerpos frente a las proteinas de la leche de vaca (alfa-
.-
8 lactoalblimina, beta-lactoglobulina y caseina), principalmente en 10s pacientes
con predominio de manifestaciones extradigestivas.
En 10s pacientes que presentan clinica aguda exclusivamente digestiva, Csta
V)
sugiere que se trata de un mecanismo de hipersensibilidad inmediata; sin embar-
go, en ellos no es posible demostrar la presencia de anticuerpos especificos para
las protefnas de la leche de vaca, debido posiblemente a que la sensibilizaci6n
0 esti localizada en el mismo 6rgano de choque. En aquellos que presentan una en-
30 Manual de alergia alimentaria
Tabla 3-3. Sintomas clinicos en 100 niiios con alergia a la leche de vaca
tras la realizaci6n de la prueba de provocaci6n
Gastrointestinales
Diarrea, 48
Vomitos, 41
Colico, 14
Colitis, 4
Obstruccion intestinal, 3
Respira torios
Asma, 29
Rinitis. 21
Dermatol6gicos
Angioedema, 13
Urticaria, 10
Eccema, 13
Exantema, 6
Sistema nervioso
Irritabilidad, 40
Convulsion, 2
De Hill DJ, 1989.
teropatia cr6nica no se ha podido demostrar la existencia de una hipersensibili-
dad inmediata, pudiendo estar implicado otro mecanismo inmunol6gico (tabla 3-4).
En estos pacientes se debe excluir la leche de vaca de la dieta. Debe aconse-
jarse como leche sustitutiva inicialmente la leche de soja, teniendo en cuenta que
incluso pueden presentarse sensibilizaciones a las proteinas de la soja. Los hi-
drolizados de caseina estin indicados en las sensibilizaciones a la beta-lactoglo-
bulina y/o alfa-lactoglobulina sin sensibilizaci6n a la caseina. La utilizacidn de la
lactancia matema durante un tiempo prolongado sera la mejor prevenci6n de la
intolerancia a las proteinas de la leche de vaca.
Enfermedad celiaca
Es una enferrnedad que afecta la mucosa del intestino delgado debido a una
intolerancia pennanente a1 gluten. ~ s t e es una mezcla de proteinas que se en-
cuentran en 10s cereales: trigo, avena, centeno y cebada. El 70 % esth constitui-
do por la gliadina, fracci6n soluble en alcohol, de la cual se han conseguido se-
parar por inmunoelectroforesis cuatro fracciones (alfa, beta, gamma y omega).
Deben considerarse una serie de factores que influyen en el comportarniento
de la celiaquia: raza, hhbitos alimentarios y factores ambientales. La mayor inci-
dencia se presenta en Europa, Amkrica del Norte y Australia; es poco frecuente
Manifestaciones clinicas
Tabla 3-4. Reacciones adversas a proteinas de leche de vaca (PLV). Diag-
n6stico diferencial
Signos Enteropatia por PLV Alergia a PLV
Edad de comienzo Primer trimestre Primer trimestre
Lactancia previa habitual F6rmula Materna
Procesos intercurrentes Gastroenteritis aguda No
Comienzo lnsidioso Agudo
Clinica general Diarrea prolongada, dia- CutAnea, diarrea agu-
rrea grave rebelde da, anafilaxia
Biopsia intestinal Patr6n variable (atrofia lrrelevante
parcial moderada)
Antecedentes familiares No Frecuentes
de atopia
IgE serica total Normal Elevada
Ac IgE contra PLV Ausentes Presentes
Ac IgG contra otros an- Ausentes Frecuentes
tigenos
Ac IgE contra PLV Presentes Presentes
Evolution clinica media f 2 anos > 4 aiios
Patogenia Inmunol6gica (?) Hipersensibilidad inme-
diata
en Africa y Asia, posiblemente debido a 10s hibitos dietbticos. Por otro lado, es
poco frecuente en la raza negra.
La aparicidn de la sintomatologia se inicia aproximadamente entre 10s 6 y 12
meses de edad, desputs de la introducci6n del gluten en la dieta.
La clinica se inicia con episodios de diarrea con dolor abdominal e irritabili-
dad. Cuando se produce una lesi6n importante de la mucosa intestinal, aparecen
signos de malabsorci6n intestinal con esteatorrea, retraso de crecimiento en ni-
iios, perdida de peso, trastornos del cadcter, palidez ocasionada por la anemia,
dihtesis hemorrhgicas por dkficit de vitamina K y tetania secundaria a1 deficit de
calcio y magnesio. En el adulto, las manifestaciones digestivas son menos fre-
cuentes, mientras que las formas monosintomAticas (anemia, osteoporosis, poli-
neuropatias, etc.) son las mAs frecuentes.
Existen varias teorias sobre la patogenia de esta enfermedad.
1 . Teorta enzimcitica. La ausencia de una peptidasa especifica permitida
LL
;5 que el gluten o una fracci6n del mismo desarrollara una acci6n t6xica sobre la
mucosa del intestino delgado.
8
2. Teori'a del gluten como lectina. Se producirfa una alteraci6n hereditaria
% del metabolismo que afectada la sintesis de las glucoproteinas de la membrana
s celular del enterocito.
32 Manual de alergia alimentaria
3. Teoria inrnunol6gica. En el paciente celiac0 se produce una respuesta in-
munol6gica alterada, que fundamentalmente estfi dirigida contra las proteinas del
gluten, con una amplia repercusi6n general. Esta teoria es la mis aceptada en la
actualidad.
Por tanto, en la intolerancia a1 gluten se producen una serie de alteraciones
inmunol6gicas. Las inmunoglobulinas s6ricas es t h alteradas, aunque no siem-
pre siguen un patr6n bien definido: la IgG suele ser normal o alta, disminuye la
IgM y aurnentan 10s niveles de IgA. Pueden hallarse anticuerpos stricos preci-
pitantes contra diversos alimentos (leche de vaca), aunque no son especificos
(Keettelhut, 1991). La presencia de anticuerpos antirreticulina son mis relevan-
tes en la celiaquia infantil, 54-85 % en la fase de actividad (Lazzari, 1984). Es
frecuente la presencia de anticuerpos antigliadina en el suero de estos pacientes.
Disminuyen a1 suprimir el gluten de la dieta y pueden persistir durante mucho
tiempo. No esti claro que estos anticuerpos Sean 10s responsables de la lesi6n
intestinal.
Pueden existir alteraciones del cornplemento y presencia de anticuerpos cir-
culantes, sin que se considere que puedan tener relaci6n patogen6tica.
Los individuos que desarrollan la enfermedad celiaca muestran una predis-
posici6n genetica a adquirir la enfermedad. Se han relacionado 10s antigenos de
histocompatibilidad: HLS Dr3, Df7 y B8 (Polanco, 1983). Posiblemente, estos
antigenos del sistema HLA determinan la sfntesis y 10s niveles de anticuerpos sC-
ricos antigliadina.
A nivel de la mucosa intestinal se ha observado la presencia de anticuerpos
antigliadina, asi como un aumento de las ctlulas formadoras de IgM, IgA e IgG
y un increment0 relativo de 10s linfocitos interepiteliales (Blanco, 1989).
El diagn6stico de la enfermedad incluye pruebas basales en suero (hemoglo-
bina, hierro skrico, proteinas totales, proteinograrna, colesterol, fosfatos y calcio)
y pruebas funcionales (balance de grasa y prueba de la xilosa). La biopsia intes-
tinal establecerfi el diagn6stico definitivo y en ella se observarfi una atrofia seve-
ra de las vellosidades. En el niiio, el establecimiento de una dieta sin gluten lle-
va a la completa normalizaci6n de la mucosa intestinal. La posterior reintroduc-
ci6n del gluten en la dieta reproduce las alteraciones morfol6gicas de las
vellosidades intestinales. El tratamiento de la enfermedad se basa en establecer
una dieta exenta de gluten.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Constituye una entidad clinica que engloba dos enfermedades diferentes: la
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, que presentan muchos aspectos co-
munes desde el punto de vista etiopatogtnico, clinico y biol6gico.
En ambos casos hay un proccso inflamatorio cr6nico con participaci6n in-
testinal y extradigestiva, asi como un curso a brotes con fases de actividad y la-
tencia.
Manifestaciones cllnicas 33
La colitis ulcerosa afecta exclusivamente la mucosa del intestino grueso,
mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tubo di-
gestivo. En la infancia arnbas enfermedades se han descrito a cualquier edad, si
bien la mayor frecuencia se produce entre 10s 11 y 15 aiios, y la clfnica no di-
fiere de la del adulto, salvo en el retraso de crecimiento.
En la etiopatogenia de la enfermedad se han involucrado 10s siguientes factores:
1. Factores genkticos. Del 15 a1 40 % de 10s pacientes presentan alglin fa-
miliar de primer grado afecto, lo que se presenta asociado al HLA B27 en 10s pa-
cientes que padecen espondilitis anquilopoyktica o iritis.
2. Factores ambientales. El aurnento en 10s liltimos aiios de la incidencia de
la enfermedad hace pensar que 10s hlbitos alimentarios desempeiian un papel re-
levante en esta patologfa.
.
3. Factores infecciosos. Se han involucrado en la patogenia de la enferme-
dad inflamatoria intestinal diversas bacterias (anaerobios intestinales, clamidias,
Campylobacter) y virus, sin que por el momento se hayan obtenido estudios con-
cluyentes.
4. Mecanismos inmunol6gicos. Se producen una serie de alteraciones in-
munol6gicas, aunque se desconoce si actlian como mecanismo patogenktico pri-
mario o secundario a1 aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal.
Las inmunoglobulinas skricas son normales o elevadas. La IgA secretora en
suero estl elevada.
Se ha encontrado la presencia de anticuerpos contra el colon en el suero de
estos pacientes y su especificidad es discutible, no teniendo capacidad citot6xica
en presencia del complernento.
Los factores del cornplemento son normales o estan elevados. Pueden en-
contrarse inmunocomplejos circulantes entre el 20 y 40 % de 10s pacientes. Los
linfocitos T y B estln dentro de la normalidad.
3 ,
En algunos enfermos se demuestra hipersensibilidad frente a antigenos ali-
mentarios (leche, trigo, huevo) y bacterianos. No hay una correlaci6n clara entre
la gravedad de la enfermedad y la intensidad de la hipersensibilidad. A nivel de
la mucosa digestiva se ha obsewado un aumento de cklulas formadoras de in-
! munoglobulinas y linfocitos T.
'C
9
m
, +5
Manifestaciones clinicas:
1. Colitis ulceroso. Presenta episodios de diarrea sanguinolenta con perio-
, dos asintomlticos. Puede mostrar dolor abdominal y tenesmo. La presencia de
-
nluseas, v6mitos y distensi6n abdominal indica una enfermedad progresiva grave.
V)
-,- Se han descrito manifestaciones extradigestivas: deshidrataci6n y pkrdida de peso.
2. Enfermedad de Crohn. La clfnica estarl en funci6n de la localizaci6n y
V)
extensi6n de la lesi6n. El dolor abdominal espasm6dic0, desencadenado a menu-
P
o do por la comida, sera la manifestaci6n inicial. Las nluseas y v6mitos se hallan
34 Manual de alergia alimentaria
siempre presentes. Aunque las diarreas pueden estar presentes, por lo general son
menos graves que en la colitis ulcerosa. La manifestaci6n extradigestiva mhs fre-
cuente en el niiio es el retraso de crecirniento. Pueden presentarse, ademhs, uvei-
tis, eritema nudoso y artritis.
El diagn6stico de ambas entidades incluye, ademhs de la clinica, una explo-
racidn radiol6gica y endosc6pica, que permita obtener, en caso necesario, una
muestra bi6psica.
Gastroenteritis eosinofilica
Se caracteriza por la presencia de signos histol6gicos de infiltraci6n eosino-
fflica de la pared del est6mago y/o intestino, sin signos de vasculitis y con eosi-
nofilia perifkrica asociada.
Las manifestaciones clinicas son nhuseas y diarreas con presencia de estea-
torrea y ptrdida de peso en el adulto o retraso de crecimiento en el niiio. Apro-
ximadamente el 50 % de 10s pacientes presentan asociadas enferrnedades at6pi-
cas como asma o rinitis. Debido a la gastroenteropatia perdedora de protefnas, es-
tos pacientes suelen presents anemia pemiciosa, hipoalbuminemia e
hipogarnmaglobulinemia, ademls de leucocitosis eosinofilica.
La fisiopatologia de la enfermedad se desconoce. Se ha involucrado corno uno
de 10s posibles mecanismos inmunol6gicos la produccibn de una reacci6n inme-
diata inducida por el alimento, que originaria la desgranulaci6n de 10s mastocitos
intestinales, con el consiguiente desarrollo de una reacci6n de la fase tardia. Se ha
relacionado con la leche de vaca. si bien no se ha encontrado una relacibn clara.
Para establecer el diagn6stico definitivo debe efectuarse una biopsia que
muestre la infiltraci6n eosinofilica en la pared gastrointestinal.
En 10s pacientes en 10s que se ha encontrado una sensibilidad alirnentaria, la
dieta de exclusi6n puede mejorar la sintomatologia, aunque en la mayorfa de 10s
pacientes es necesario un tratamiento con corticoides.
Anemia perniciosa
Es una anemia megalobllstica producida por un deficit de vitamina B,, debi-
do a la absorci6n defectuosa de la vitamina por una disminuci6n o ausencia de la
secreci6n gastrica de factor inhinseco.
El factor intrinseco es una glucoproteina segregada por la cClulas parietales
de la mucosa ghstrica; se combina en pequeiias cantidades con la vitamina B,,.
El complejo vitamina B,,-factor intrinseco es absorbido especificamente por las
microvellosidades de la ctlula intestinal antes de que la vitamina sea liberada in-
tracelularmente y llegue a1 torrente circulatorio.
La anemia pemiciosa es poco frecuente en la infancia. La mayoria de 10s ni-
iios con anemia pemiciosa verdadera muestran un dtficit congCnito de factor in-
trinseco. Se trata de un trastomo autos6mico recesivo. Estos pacientes poseen
una secreci6n normal de lcido glstrico y pepsina. No evidencian gastritis o tsta
Manifestaciones clinicas 35
es muy leve, y carecen de anticuerpos contra las cClulas epiteliales o el factor in-
trinseco (Miller, 1966).
La anemia perniciosa adquirida suele presentarse a finales de la infancia,
en la adolescencia y en el adulto. Los pacientes presentan aclorhidria, gastri-
tis cs6nica y rnalabsorci6n de la vitarnina B, , por ausencia del factor intrin-
seco.
Histol6gicamente hay signos evidentes de gastritis atr6fica. La detecci6n de
anticuespos frente a las cClulas epiteliales y el factor intrinseco hace sospechar
que se trata de una enfermedad inmunol6gica.
La anemia perniciosa adquirida puede asociarse a enfermedades autoinmu-
nes: artritis reumatoide, tiroiditis, poliendocrinopatia juvenil familiar, enferme-
dad de Addison, etc.
El tratamiento de la enfermedad consiste en la administraci6n parenteral de
vitarnina B,,.
Dermatitis herpetiforme
Aunque se trate una enfermedad cutlinea, se considera dentro del apartado de
enfermedades digestivas por su relacidn con la enfermedad celiaca. Tal como he-
rnos cornentado, se trata de una enfermedad cut kea con lesiones papulovesicu-
lares cr6nicas que pueden ir asociadas a una enteropatia por gluten asintom8tica.
A1 igual que en la celiaquia se ha observado su asociaci6n a 10s antigenos de his-
tocornpatibilidad: HLA B8 y DR3.
A nivel histol6gico se observa la presencia de un infiltrado granulocitico lo-
calizado entre la dermis y la epidermis con edema y fosmacibn de vesiculas. En
la mayoria de estos pacientes se hallan dep6sitos granulares de IgA asociados a
cadenas J en la dermis epitelial.
El dep6sito de IgA puede ser el desencadenante inicial que dC lugar a la le-
si6n histica, ya que la IgA fijada puede activar la via alternativa del comple-
rnento.
.-
-
% Las lesiones de la rnucosa intestinal de estos pacientes son similares a las de
' 5
la celiaquia, peso de menor intensidad (Keettelhut, 1991).
I
Se manifiesta clinicamente por la presencia de lesiones cut heas simktricas
'D
en zonas de extensi6n. El 90 % de 10s pacientes poseen escasas rnanifestaciones
5 gastrointestinales o no tienen ninguna.
La eliminaci6n del gluten de la dieta produce una rnejoria de las lesiones cu-
z-
Existen una serie de cuadros clinicos que se han relacionado con la alergia
alirnentaria, en 10s que es discutible su factor patogedtico, ya que no se ha po-
@ dido demostrar la existencia de un mecanismo inmunol6gico.
36 Manual de alergia alimentaria
Migrafia
Los alimentos desencadenan crisis migraiiosas en el 10 % de 10s pacientes.
Los alimentos implicados con mayor frecuencia son chocolate, leche y derivados
18cteos, frutas hcidas, frutos secos, bebidas alcoh6licas, tk, cafe, came de cerdo y
marisco. Muchos de estos alimentos presentan aminas farmacol6gicamente acti-
vas y capaces de producir cefaleas vasculares. Otros alimentos contienen sustan-
cias qufmicas con propiedades vasoactivas: nitritos (perritos calientes) y gluta-
mato monos6dico (sfndrome del restaurante chino).
Una serie de autores han intentado establecer una hip6tesis de potencial aler-
gia alimentaria como factor desencadenante de la migraiia (Monro, 1980; Egger,
1983), sin que hash el momento se haya demostrado un mecanismo de hiper-
sensibilidad.
Tambitn se ha involucrado un deficit enzimatico de la pared intestinal, que
permitiria el paso direct0 a1 torrente circulatorio de sustancias con efectos vaso-
dilatadores que no habrfan sido previamente metabolizadas.
Alteraciones de la conducta
Hipercinesia infantil. Tambitn denominada disfunci6n cerebral minima,
inestabilidad psicomotora, etc., se caracteriza por trastornos emocionales y de
conducta: hiperreactividad motora, impulsividad en realizar cualquier acci6n. di-
ficultad de concentraci6n y labilidad emocional.
La etiopatogenia no es bien conocida, aunque se sospecha una implicaci6n
bioquimica de las catecolaminas. Hay una serie de alimentos, como el cafe y 10s
aditivos alimentarios, que se consideran responsables de la excitaci61-1, si bien no
se ha demostrado su posible mecanismo alergico.
Sindrome tensidn-fatiga. Los enfermos presentan irritabilidad, insomnio,
tics, cansancio, torpor, palidez, ojeras y cefaleas, junto con sintomas abdomina-
les digestivos. Seg6n algunos autores, la sintomatologfa disminuye a1 mejorar el
fondo alergico del paciente y la dieta. Al igual que en la hipercinesia infantil, la
relaci6n con la alergia alimentaria no esth dernostrada.
Sindrome de Heiner (bronconeumopatia
por hipersensibilidad a la leche de vaca)
Se caracteriza por la presencia de hemosiderosis pulmonar con afectaci6n
grave del estado general, distrofia y anemia ferroptnica. La patogenia de la en-
fermedad se relaciona con la aspiraci6n de leche de vaca en 10s primeros meses
de vida. Se ha observado en estos pacientes la presencia de anticuerpos precipi-
tantes y pruebas cutfineas positivas a 10s componentes de la leche de vaca, asi
como una mejorfa a1 eliminar la leche de vaca de la dieta y reagudizaci6n a1 in-
troducirla de nuevo.
Manifestaciones clinicas 37
Muerte slibita del lactante
Es un sindrome desgraciadamente frecuente, ya que la incidencia media es
de 2 por cada 1.000 nacidos vivos. Predomina en el var6n y se presenta entre 10s
2 y 4 meses de vida con la muerte del lactante durante el suefio.
Su etiologia se desconoce. Se ha pensado que podia ser un cuadro de anafi-
laxia por aspiraci6n de leche, ya que en la necropsia de algunos pacientes se han
encontrado anticuerpos frente a las proteinas de la leche. En la actualidad se Cree
que se debe a una alteraci6n en 10s mecanismos de regulaci6n de la funci6n res-
piratoria.
Otros
Se han descrito otros cuadros clfnicos que pueden estar relacionados con la
alergia alimentaria: vasculitis, trombopenias, sindrome nefr6tic0, otitis medias
serosas, conectivopatias, etc.
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Capitulo 4
Metodologia diagn6stica
en la alergia a alimentos
INTRODUCCION
EI diagnOstico de 10 hipersensibilidad alimentaria se basa en tres aspeclos
fundamcntales: en primer lugar demostraf que la reacci6n adversa ha side causa-
da par un alimento (diagn6stico cfinico). realizar el diagn6stico difereDciaJ con
ouas causas de reacci6n alimentaria no alergica y demostrar. finalrncnte. el me-
canismo inmunol6gico implicado (diagn6stico patogenico).
61 diagn6stico clmico se basa en la hisloria clfnica y la comprobaci6n de la
relaci6n entre los sfntomas y la ingesti6n del alimento sospechoso. bien por la
dicta de exclusi6n ylo provocacJ6n oral controlada.
El diagn6stico patogenico so basa en la demostraci6n de anticucrpos IgE es
pecfficos Creme a1 allmento sensibilizame, mediante pruebas cutaneas y detenni-
ci naeiones in \'I'lro.
Slmpllcidad
:j
+++ H
Rapklez + ++ H
Inlerpretaci6n ++# ++
i.l
Molestlas + H+
c
Falsos posltlvos Raros Posibles
..
f
Farsos negatlvos Poslbles Rams
Reproduetibllldad ++.fo
+++
5ensibilidad +++ ++++
Espaclficldad ++++
+++
Dete<:cl6n de IgE SI SI
Saguridad ++++ ++
DeteccI6n de IgG ? Sf
Realizaci6n en ninas SI Si
48 Manual de alergla alimentarJa
Lectura
IgE
Sujeto
Fig. 4-1. Prueba de transmisi6n pasiva (PK).
Prueba de Lefwich
Lefwieh, en 1944, eonsider6 la posibilidad de que muehos fannaeos y ali-
mentos no actuasen como antigenos completos basta eombinarse con una prote!-
na sanguinea. Para demostrarlo, administr6 sulfamidas a un sujeto control, obtu-
vo el suero del mismo al cabo de 1 hora, 10 inyeet6 posterionnente por via in-
tradermica a paeientes con sensibilidad elinica a sulfamidas y proebas eutc1neas
negativas, y observ6 la aparici6n de pruebas cut.1neas positivas en un 48 % de los
casos (fig. 4-2).
Para realizar la prueba se extrae suero de un familiar no alergico que servira
de control. Se administra a dieho familiar el medicamento a testar, praeticMdo-
se a los 60 min Ya las 2 horas nuevas extracciones. A las 24 horas y separados
los distintos sueres del control, se inyecta 0,1 ml de cada uno por via intrader-
mica en el antebrazo del paciente supuestamente al6rgico. A los 20 min se veri-
fica la lectura por planimetrra, teniendo en cuenta la posibilidad de reaeci6n re-
tardada.
Factores que ateetan las pruebas cutaneas
Zona del cuerpo. La zona media y superior de la espalda son mW! reae-
tivas que la zona inferior, donde la superfieie de reaeei6n es tres veces menor.
Considerada globalmente, la espalda es mW! reactiva que el antebrazo, la fo-
sa antecubital es la parte mas reactiva del brazo, y la muneea, la menos reae-
tiva.
Edad. Las reaeeiones eutMeas varian con la edad. Los laetantes suelen re-
accionar con una gran erupci6n eritematosa y una pequeiia pc1pula. Es posible
realizar proebas eut.1neas para diagnosticar trastomos alergieos en la infancia; sin
embargo, el tamaiio de la papula se encuentra redueido, por 10 que se deben
eomparar siempre con los eontroles positivos. Se aconseja utilizar el fosfato de
codefna como control positivo. EI tamaiio de las papulas de la prueha cutcinea
...
...
"",
50 Manual de aJergls allmentarla
potente bloqueador H" lambico disminuye la reacci6n u ~ n e a Ja histamina. EI
ketolifeno es un f6rmaco con polente actividad anti-H" que lambicn suprime las
respuesl8.s en las pruebas cUllineas.
Anridepresivos fridelicos. Ejercen un potente y sostenido efeeto inttibidor
sobre las reacciones cuL9.neas a 10 histamina.
Cortico/des Las paulas corta de corticoides (inferiores a J semana) no mo-
difican la reactividad a la histamlOa (SIOll, 1974). En cambio, eJ tralamiento con
corticoides a largo plazo modificD In lextora de la piel y dificulta la interpreta-
ci6n de las pruebas.
IrlnlllllOfel'apia especlfica. Diversos aUlores han constatado una disminuci6n
de la reacrividad cUlmea en pacienles sometidos a inmunoterapia.
Of/'os ftzrmacos. Se ha sugerido la poslble dlsminuci6n de la reactivldad con
teofilinas bela-agonislas sisttnlicos y dopnmina.
Interpretacl6n de las pruebas cutaneas
La inlerpretaci6n clfnica de las prnebas cutlineas es bastante compleja. Una
prueba positiva no implica que el pacienre sea alcrgico, pues, seglin diversos au-
10res, de un 6 l\ ) 0 % de personas Dormales presentaban reacciones cutaneas po-
sitivas. La presencia de estas reacciones en mdividuos no alcrgicos puede prede-
cir 18 aparici6n de sfntomas en un futuro. Se pueden producir respuestas falsa-
mente positivas debido 8 reacciones irritativas y poria presencia de: un
dennogratismo.
Las pruebas cutJineas pueden ser negalivas en paciemes que presenlan una
relaci6n cUnica clara. 10 que puede ser debido a la falta de estabilidad del aler-
geno utilizado 0 a la utiJizaci6n de exttaclOS inadecuados 0 de poca potencia,
pem lambien es po ible que 6Jo el 6rgano de choque sea capaz de reaccionar
ante el alergeno. En estos casas se ham imprescindible 13 realizaci6n de la pruc-
ba de provocaci6n conlrolada.
Valor diago6stico de las pruebas cutAneas. La inlerpretaci6n correcta de
los resultados requiere un conocimienlo de la historia cUnica y Jos signos ffsicos.
Una prucba positiva aislada no 'ignifica una ensibilizaci6n cllnica a un aler-
geno.
En d caso de los alergenos alimentarios, estos son menos fiables que los in-
halante y, adem6s, s610 una parte de los pacientes con pnlebas curaneas positi-
vas a Jos alimentos reaccions en la exposici6n a eSIOS (Onorato. 1986). Esto u-
giere que muchos pacienles que poseen anlicuerpos 19B [rente a a1imentos no re-
accionan 0 han perdido la sensibilidad ClfOlCa. En extraetos a1imentarios, las
Metodologia diagnostica en la alergia 8 alimentos 51
pruebas de pricktest son mas fiables que las intradermicas, ya que inducen me-
nor numero de reacciones falsas positivas.
EI valor diagn6stico de las pruebas cutaneas en la alergia alimentaria depen-
de en gran medida de la seleccion del paciente, los sfntomas considerados, eL ex-
tracto alergenico y el alimento testado.
PRUEBAS IN VITRO (DETERMINACIONES ANALiTICAS)
Las pruebas in vitro disponibles en la actualidad para el estudio de la alergia
alimentaria no son concluyentes y dehen acompafiarse de pruebas cutaneas y de
provocaci6n.
Eosinofilia
La determinacion de ]a eosinofilia no represcnta un parametro patognom6ni-
co de enfennedad at6pica. Su valor s610 orienta hacia un posibIe mecanismo
alergico, al fluctuar los niveles en las diferentes fases 0 esladios de la enferme-
dad. Por eUo se recomienda utilizar otras tecnicas in vitro que orienten mejor en
eI diagn6stico.
Los eosin6filos de la sangre proceden de la medu]a asea, mientras que los
de los tejidos son aportados por el torrenle circulatorio, representando los pri-
meros menos del 5 % (cifra nonnal hasta 350/mm
J
) del total de leucocitos cir-
culantes (valores superiores a esta cifra indican la existencia de eosinofilia pe-
riferica).
Las reacciones alergicas y la liberaci6n de faetores cosinofi1o-tacticos en los
tejidos (arganos de choque) atraen los eosin6filos de Ia sangre, estimulando la
formadon de estos en la medula osea.
e Siempre que encontremos una eosinofilia periferica. debemos descarlar, ade-
mas de la patologia alergica, otros procesos (tabla 4-3).
Inmunoglobulinas (lgQ, IgA, IgM)
.j El papeI de los mecanismos inmunologicos en la patologia gastroinlestinal
._ debe ser considerado y tenerse en cuenra si la patoIogfa es debida a un fa110
de los meeanismos inmunitarios normales. Es importante para el diagnostico
Jde una alergia alimentaria realizar un esrudio del estado inmunitario del pa-
ciente.
.or; La dosificacion de Jas inmunoglobulinas &tricas pennite la detecci6n de las
(/) inmunodeficiencias humorales.
i La IgA secretora es la inmunoglobulina predominante que se encucntra en
las secreciones intestinales. Aunque no se conoce exactamente su funcian, se
<9 cree que esta clase de inmunoglobulina actua protegiendo el epitelio intestinal de
52 Manual de alergia alimentaria
Tabla 4-3. Diagn6stlco difereneial de la eoslnofilla
Enfermedades alergicas y autoinmunes
Asma bronquial
Urticaria
Edema angioneur6tico
Rinitis extrinseca
Alergias alimentarias
Periarteritis nudosa
Granulomatosis de Churg-Strauss
Colagenosis eosinofilica
Dermatomiositis
Endocarditis fibroplastica de Loffler
Colitis ulcerosa
Sarcoidosis
Purpura anafilactoide
Enfermedad del suaro
Infecciones y parasitosis
Endocrinopatfas
Dermopafias
Penfigo
Dermatitis herpetiforme
Neurodermitis
Prurigos
Hemopatfas
Leucemias
Anemias perniciosas
Enfermedad de Hodgkin
Neoplasias
Eosinofilia familiar de herencia recesiva
Picaduras de insecfos y serpientes
Medicamenfos
la entrada de bacterias y virus. as( como de macromol&:ulas antigenicas y t6xi-
cas. Por consiguiente. es posible que, en ausencia de IgA secrerora. las protefnas
ingeridas se absorban en canlidades mayores y estimulen una respuesta sistemi-
ca inmune. EJ deficit de IgA secrelora puede presentarse solo 0 bien combinado
can un deficit de IgA seriea. siendo la forma mcis frecuente de inmunodeficien-
Metodologia diagnostics en Is alergia a slimentos 53
cia. En estos deficit selectivos, las tasas de las restantes inmunoglobulinas suelen
ser nonnales.
EI deficit de IgA suele asociarse a diferentes enfermedades: catarros de re-
perici6n, bronquitis obstructiva, rinitis, malabsorci6n intestinal, celiaquia, fibro-
sis qufstica, asma bronquial. LED, artritis reumatoide. anemia pemiciosa, colitis
ulcerosa, etc.
Seria precise recordar que existe en la pobIaci6n normal sana un porcenta-
je de deficicncia de IgA selectiva que no se asocia a patologia alguna, cifran-
dose la frecueneia de esta entre 1/500 y InOO. segun estudios de diversos au-
tores.
Las inmunoglobulinas M y G no ejercen un papel tan importante en el tubo
gastrointestinal.
Inmunoglobulina E serica
En 1921, Praustniz y Ktistner observaron que el suero podia traosmitir di-
versas reacciones de hipersensibilidad de individuos seosibles a otres que no 10
eran. Estas observaciones indicaban que los pacientes at6picos tenian aoticuer-
pos que mcdiaban en las reacciones de hipersensibilidad inmediata. Sin embar-
go, no se detect6 ningun anticuerpo mediante distintos metodos en el sucro de los
pacientes. Par clio, al responsable de la transferencia de sensibilidad se Ie llam6
reagina.
Los estudios de Ishizaka, en 1%6, y Johansson, en 1968, demostraron la
existeocia de una inmunoglobulina, desconocida hasta entonces y de propiedades
caracterfsticas y estructura muy parecida a la de [gA, [gG e IgD, designandola
como de clase E.
La IgE es un anticucrpo cit6filo homocitotr6pico, capaz de fijarse a la su-
perficie del mastocito y bas6filo. provocando la liberaci6n de aminas vasoactivas
en presencia de un alergeno especifico.
Las concentraciones sericas de IgE van aumenrando en humanos, progresi-
vamcnte hasta alcanzar la edad adulta. En individuos nonnates, la concentraci6n
suele ser de 100-120 ng/ml, 10 que representa aproximadamente el 0,2 % del to
tal de inmunoglobulinas.
Esrudios recientes ponen de manifiesto que el valor elevado de la IgE en re-
cien nacidos de padres alergicos pennite predecir. en cierro grado, el riesgo de
enfermedades at6picas. Para cuantificar la IgE se han desarrollado tecnicas de ra-
"u: dioinmunoanalisis e inmunoenzimaticas.
"f La tasa de IgE total seriea es un data orientativo sobre la posible existeneia
If de una patologia aIergica, pues, de igual forma a 10 que ocurre can la eosinofi-
Iia, su elevaci6n no es un daw patognom6nico de enfermedad alergica. Existen
(J) multiples enfermedades no a16rgicas asociadas al aumcnro de esta inmunoglobu
lina (tabla 44).
:: Muchos pacientes con cHnica alergica demostrada, en los que se detecta 19E
@ especffica elevada, cursan con valores de IgE total dentro del margen de nonna-
Manual de alergia alimentaria
Tabla 4-4. Enfermedades no h ~ r g l s que pueden cursar con 8umento de
la IgE seriea total
Enfermedades parasitarias
Ascariasis
Larva migratoria visceral
Esquistosomiasis
Triquinosis
Filariasis
Equinococosis
Anquilostomiasis
Infecciones
Aspergilosis broncopulmonar alergica
Mononucleosis
Infecciones respiratorias vlricas
Neoplasias
Mieloma IgE
Carcinoma bronquial
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedades por inmunodeficiencia
Sfndrome de WiskoU-Aldrich
Sfndrome de hiperglobulinemia IgE
Deficit selective de IgA
Hipeplasia timica
Otras
Sindrome nefrotieo
Hepatopatia
Fibrosis quistiea
Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Kawasaki
Sfndrome de Guillain-Barre
Artritis reumatoide
Quemaduras
Nefritis intersticial par farmacos
lidad. Suele eslar menos elevada en la alergia alimentaria que en la debida a aler-
genos inhalantes.
Determinacion de IgE especifica
Existen varios tipos de tecnicas comerciales para detenninar los anticuerpos
IgE especificos.
Metodolog{a diagn6stlca en la alergia a aUmentos 55
Tecnica del RAST test). Es el me(Qdo mas utiJiza-
do para la detecci6n de IgE especffica. Se trata de un analisis inmunometrico en
dos fases, descrito, en 1967, por Wide y cols. En la primera fase del analisis,
una muestra del suero se haee reaccionar con inrnunoabsorbente alergenico de
fase s6lida. En la segunda fase, desputs de 4 a 24 horas, se eliminan mediante
lavado los componentes sericos que no scan anticuerpos, y el inrnunoabsorben-
Ie alerg6nico se incuba can anlicuerpos IgE marcados radiactivamente. Los an-
licuerpos IgE unidos en la primera fase se detectan par la union de anticuerpos
anti-IgE marcados al inrnunoabsorbente alergenico, en la segunda fase del 3llii-
lisis.
EI RAST ha estado sujeto a nurnerosas variadones en cuanto al uso
de distinlas fases s61idas en la conjugad6n con el antfgeno, pero han sido los
discos de papel, por su facilidad de usa y manipulacion, los que se han emplea-
do habitualmente poe las diferenles casas comerciales.
En 1980, se introdujo una version actllalizada del Phadebas-RAST. EI kit
cantiene nuevos tampones de lavada y anti-IgE
12S
I. EI tiempo de incubacion can
el suero y el reactivQ anti-IgE son los mismos, obteniendose una mejorla en 13
sensibilidad y especificidad. EI resultado de la lecnica es semicuantitativo. Et
Phadebas-RAST afrece sucros de referenda A, B, C y D. valoradas en PRU/ml
(unidades arbitrarias). Valares inferiares a 0,35 PRU/ml indican ausencia 0 can-
ridades inderectables de IgE especifica.
Tecnica del MAST (mullipfe alfergo-sorbent test system). Con el MAST
se pueden lestar varias antigenas (ha:-n8 38) en una sola determinacion.
Los antfgenos se unen a filamentos de celulosa que se disponen paralelos en
una pipeta unica. Se incuba eSla duranle 16-24 haras con suero del paciente y se
lava. se incuba con se retira cl remanenle y se enfeentan las
riras de papel a una pelfcula Polaroid. Un lector de infrarrojos cuantifica el re-
sultado en minivoltios.
EI sistema MAST par RIA (radioimmunoassay) y el MAST-CLA (chimio-
Illminiscent assay) enzimatico parecen tener una buena correlaci6n.
,
.
Tecnica CAP-System. Es un reciente para la determinacion de la
IgE especffica. En la fase s6lida se emplea un derivado encapsulada de celulosa.
En la detecci6n de la IgE se utiliza una melcla de anti-lgE pOliclonal y mono-
e: clonal marcada con ml (RIA) 0 (FEIA enzim6tico). La cali-
..
fa bradon se realjza respecto a una curva de referenda de IgE total (limites de 0.35-
100 kU/I) (tabla 4-5),
;f Esle metoda presenta una mayor sensibilidad que el RAST.
Muchos eSludios c1fnicos rcalizados apoyan la conclusi6n de que Ia prueba
rn cutanea es mas sensible para detectar la escasa sensibilidad c1fnica a un alergeno
I que las r6cnicas de detemlinaci6n de IgE especffica. Sin embargo, olras autores
:l: indican que muchas pruebas cutaneas debilmente positivas no se confirman me-
@ diante pruebas de provocaci6n.
56 Manual de alergla allmentarla
Tabla 4-5. Valores de referencla de determlnacl6n de IgE especlflca (RASn
par Inmuno-CAP System
< 0,35 kU/1
0,35-0,70 kUn
0,70-3,50 kUlI
3,50-17,5 kU/1
17,50-50 kU/1
50-100 kUn
> 100 kU/I
Close 0
Clasa 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5
Clase 6
La prueba de detecci6n de anticuerpos IgE especfficos tiene las siguien-
les ventajas sebre las pruebas cut:ineas: es mas c6moda de practicar, no pre-
senta riesgos para el paciente, no estl1 influida por la terapia farmacol6gica y
se puede practicar en pacientes que presentan dennografismo. Como incon-
venientes sabre las pruebas culaneas cabe dest8car: su elevado coste respec-
to a las pruebas culAneas, menor sensibilidad y retraso en 18 obtenci6n de los
resultados.
Desde el punto de vista clinica, el RAST y el CAP deben utilizarse cuando
la pea-elica de pruebas pueda representar un riesgo de anafilaxia en pa-
cientes muy sensibilizados, en pacientes con dermografismo 0 eccema muy ex-
tendido que imposibilite la realizaci6n de pruebas cutAneas y en los casos en que
los alergenos sean irritantes para su usa in vivo (Homburger, 1992).
Se ha comprobado que los resultados del RAST y del CAP a alimentos con-
cuerdan bastante bien con las pruebas cut.aneas y las de provocaci6n oral, si bien
existen diferencias notables segUn los distintos aIergenos.
Determlnacl6n de IgG, especlfica
Existen diferencias de opini6n respecto al posible papel de la en pa-
cientes aMrgicos. perc se ha demostrado que esta subclase puede tener capacidad
sensibilizante y bloqueante sobre la respuesta alergica.
Los niveles s6ricos de se han eocootrado elevados en patoIogfas asocia-
das a hipersensibilidad de tipo inmediato. como la dennatitis at6pica, alergia ali-
mentaria y asma extrlnseca. A1 mismo tiempo se ha observado un marcado au
mento de IgG. especffica en respuesta a tratamientos con inmunoterapia especf-
fica.
La determinaci6n de especffica puede resultar util en el diagn6stica de
18 alergia alimentaria, pues, en algunos casas en los que la 19B especifica es ne-
gativa. podemas encontrar anticuerpos IgG. especfficos positivos. Sin embar-
go, la positividad de la especifica puede indicar una hipersensibilidad cli-
nica 0 bien un estfmulo cr6nico en pacientes at6picos (Garcia,
1990).
Metodologla dlagn6stJca en la aJergla a allmentos
Test de liberaci6n de hlstamina (TLH)
Tras 10 trabajos iniciales de Lichtenstein, en 1966, acerca de la Iiberaci6n
de histamina por los bas6fiJos de sujetos aMrgicos, el perfeccionamiemo poste-
rior de una metodologfa mcis completa, basada en un. metodo f1uorimetrico total-
mente automatizado descrito par Siraganian, en 1976, fue el que perrnili6 la rea-
lizaci6n de estudio de Iiberaci6n de histamina de fonna rutinaria.
La Till cuamifica la histamina Iiberada por parte de Jos bas6filos humanos
al enfrentarlos a un alergeno a concentraciones fijadas previarnente.
Este metodo permite esrudiar de fonna directa la respuesta que ocu-
rre in vitro y conocer la canlidad de histarnina basal y tota) de un pacienle, las
modificaclOnes que se producen en la liberaci6n de histamina mediante trata-
miemos la influencia de diferenles fannacos sobre bas6filos, etc.
La consiste en la adici6n de canlidades variables de alergeno sobre
mueslras de sangre 10tal, se incuba a 37 C en presencia de calcio y magnesio, Y
se cuantifica la cantidad de histamina Iiberada al sobrenadanle, tras la interacci6n
de antfgeno 19B. Los resultados se expresan en porcentaje de histamina libernda
del total.
La complejidad de la prueba, su diffcil reproductibilidad y la interferencia de
faClOres no haeen que sea una poco usada en la practica cUnica
y necesila personal muy cualtficado para Ia obtenci6n de resultados tiables, si
bien algunos autores han obtenido buenas correlaciones con las pruebas cuulneas
y la delenninaci6n de IgE especffica (Ochling, 1984: Arnat., 1990).
Bn su aplieaci6n 8 18 alergia alimentaria debemos tener en euenta el alto con-
tenido en histamina de algunos alimentos, asf como la posihle aparici6n de una
liberaci60 espontmea de histamina in vitro por Jos bas6filos de sujetos con aler-
gias alimentarias.
Test de transformacl6n IInfobl'stlca (TTL)
i Se utill1.a para eswdiar la respuesta in vicrofrente a antigenos capaces de desa-
rroUar una respuesta celular. Mide la reacci6n de los linfocitos en cuanto a 18 incor-
1 poraci6n de timldina lritiada, por reacci6n linfobl:lslica, a In exposici6n de aJergenos.
.tj
" Fue aplicada por algunos autores, ya en los alios 60, para el eslUdio de sen-
sibilizaci6n irenle a fMlDacos y alimeotos, y en la actualidad se ha observado una
s
'" grlUl disparidad de resultados en los estudi05 cUnicos efectuados. 5610 5e consi-
dera de utilidad en la valoraci6n de la inmunidad celular. valoraci6n de la res-
puesta a los mil6genos (fitohemaglutinina, nitr6geno pokeweed, concanavalina
lS A). Hoy en dia no es de utilidad en el diagn6stico de alergia alimentarla.
,f
eli
z Test de desgranulacl6n de los bas6fllos (TDBH)
La de TDBH se basa en la capacidad de los maslocitos y bas6f11os de
;t fijar Ja IgE en sus receplores. Se incuban los bas6filos can el alergeno para
58 Manual de 8lergla allmentaria
obscrvar microsc6picamente Sll grado dc dcsgronulaci6n. Los resuhados eSllin en
relaci6n con las eelulas desgranuladas respetlo a la muesLra cOlllrol. Se conside-
ra positiva una desgranulaci6n superior al 35 %.
Esta tecniea, al igual que la TIL, ya no se uliliza para el diagn6stico de la
alergia alimentaria.
Estudio del complemento
El estudio del sistema del complemcnto puede ser importaote en alergia ali-
mentaria, pues hay U"abajos que seiialan la existencia de una disminuci6n de los
niveles de eomplemento serico en algunos casos de alergia alimentaria. Sin em-
bargo, este hecho no ha sido del tOOo confinnado.
Se aeonseja realizar un estudio del complemento ante la presencia de un an-
gioedema de repetici6n para descartar el angioedema angioncurolico hereditario,
que est" causado por un deficit congenito de C, inhibidor-esterasa.
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
Radiologfa
Los estlldios con Ifqllidos de COlllraSle plleden ser de ayuda en delerrninados
casas de alergia gastrointestinal. Para ello se realiza una prueba de exposicion
(ingesta delillimelllo sospeehoso) jUlIIo con la administfllci6n de ConlraSle radio-
16gico y se observan las ahefllciones en la mucosa digestiva. Si los resultados son
positivos. se observanin un ensanchamiento de los pliegues y un aumenlo del
tono y del peristahismo. apareciendo anillos contractiles en la zona de mucosa
que elllra en contacto can el anlfgeno. junto can un incremento general de lada
la motilidad que deja de ser coordinada.
Actualmente, esla prucba casi no se emplea debido a que con la historia cH-
nica, las pruebas cUlaneas, las pruebas in vitro y, en casos necesarios, la prueba
de provocaci6n oral se obtiene cI diagn6stico.
Biopsia intestinal
Exislen situaciones ctfnicas de base inmunol6gica que cursan con sfndrome
de malabsorci6n illlestinal. entre las que deslaca la enferrnedad celfaca. Otms
s(ndromcs de malabsorci6n tambien aparecen en inmunodeficiencias severas
combinadas can deficit de linfocitos T y B. granulomatosis cr6nica y sfndrome
de Burton. En lados elias se observa atrofia de las vellosidades de la mucosa in-
testinal.
La enferrnedad ceUnca es una inflamaci6n del intestino dclgado producida
por 13 inlolerancia al glulen. En esta enferrnedad se han descrito alteraciones in-
munol6gicas, como se demllestra por el hallazgo de anticuerpos antigliadina y
1
Metodologia diagn6stica en la alergta a alimentos 59
antirreticulina, y alteraciones deL comp1emento. La biopsia intestinal muestra un
ensanchamiento y acortamiento de las vcllosidades. y en casos graves estas pue-
den desaparecer.
TEST DE PROVOCACION ORAL
Consiste en intentar reproducir en el paciente los sfntomas que presenta me-
diante la administraci6n de dosis controlada del alergeno sospechoso.
Se debe realizar siempre en centros hospitalarios, ya que no se ha de olvidar
1a posibilidad de que se preseote una reacci6n anafilactica severa y, ademas, de
esta m a n e r ~ se podra hacer una valoraci6n objetiva.
Mediante esta prueba diagn6stica se obliene el diagn6stico de certeza 0 de
confinnaci6n, pero debido al riesgo que puede conilevar se recomienda, en Ia
practica cHniea, restringir la prueba de provocacion oral a aquellos casos en que
mediante la historia cllnica, el diario de alimentacion, la dieta de eliminacion, las
pruebas cutaneas y los metodos de diagn6stico in vitro no se Ilegue a identificar
el alimento responsable de los sfntomas 0 los resultados obtenidos mediante las
diferentes pruebas sean discordantes.
Previamente a realizar cualquier prueba de provocaci6n oral, se seguira una
dieta exenta del alimento sospechoso durante unos dias (entre 4 y 10).
La aparici6n de sintomas durante las primeras 2 horas que siguen a Ia inges-
tion del alimento sospechoso es tipica de las reacciones de hipersensibilidad in-
mediata, aunque en ocasiones pueda retrasarse algunas horas mas, sin descartar
la posible aparici6n de reacciones retardadas, por 10 que es aconsejable mantener
al paciente control ado durante 48 horas.
Los inconvenientes que presenta 1a prueba de provocaci6n son el tiempo que
se emplea y el hecho de que 5610 se pueda ensayar un solo alergeno cada vez que
se realiza la plueba de provocaci6n. Tiene la gran ventaja de ser el metodo mas
liable como prueba diagn6stica en la alergia alimentaria.
Existen varios metodos para realizar la prueba de provocaci6n oral con a1i-
mentos.
Provocaci6n ablerta
El alimenlo se prepara de fomla habituaL y se administran de 10 mg a 2 g de
6ste dependiendo del grado de sensibilidad valorado por la historia clfnica y los
. metodos diagn6slieos complementarios (pruebas cutaneas y de laboratorio).
~ Mientras no aparezcan sintomas, sc debcn ir dando al paciente cantidades crc-
~ cientes de alimento a intetvalos mfnimos de 30 min hasta lIegar a los 8-10 g de
(J) alimento. Si el paciente sigue sin presentar sintomas, casi can toda probabiJidad
~ la prueba sera negativa. pera el paciente debe consumir el alimento hasta alcan-
"'" zar una cantidad similar a la que puede ingcrir en una toma dependiendo de su
@ edad.
60 M8nual de alergia alimentaria
Este se emplea, sobre lodo. cuando la sinromatologfa esperada es de
earic:ter agudo y fAc:ilmente objetivable. sieooo mn frecuente en los eases de hi-
pcrscnsibilidad alimentaria de tipo inmcdiato, obscrvando la aparici6n de sinta--
mas como unicaria, v6milOS, diarrea, rinilis y/o asma. Ante la aparici6n de sfn-
lomas poco objelivables. como cefaleas, irritabilidad 0 hiperaelividad. es nccesa-
rio realizar una prueha con placebo y a doble ciego (May, 1978).
Provocaci6n 8 simple ciego con placebo
& aquella en que el paciente no sabe el alimenlO que estti tornando. Se ha em-
pleado en las provocaciones a adilivos alimentarios, administnbxlose en clpsulos
opacas, inkiando la prucba con dosis pequenas y aument1ndolas progresivamente
en cada lorna a intervalos de 1-2 horas. No debe lestarse ntis de un aiergeno por dia.
Provocacl6n a doble ciego con placebo
En este caso ni el investigador ni el paciente conocen el a1imento Que sc esta
lestando. Se Ulilizan alimentos desecados introducidos en dpsulas opacas e in-
coloras. 0 bien ocullos en la comida en caso de lactanles 0 niuos pequeoos.
Est.4 considerada la prucha de mayor rigor cienlrfico y sus resultados son los
mAs fiables. Sin embargo, es un metoda mils lento y costoso que la provocaci6n
abiena, pero sus resultados, sobre todo euando la sinlomalologfa espcrada es ati-
pica 0 diflcil de objetivizar (prurito bueal, cefaleas. irrilabilidad), dan un diag-
nostico mils cenero. Se ha observado que, en estudios de provocacion oral
alimentaria a cIoble ciego, los pacienles no son sintomAticos a mlls de uno 0 dos ali-
menlOS. independienlementc del nlimero de posilividades obtenidas mediante las
pruebas cUI.4neas 0 la determinacion de IgEespedficas (Sampson, 1984; Bock,
1990).
DIAGN6STICO D1FERENCIAL
Debe plantearsc a dos niveles:
1. Diferenciacion con otros cJfnicos cuyos sfnlomas son parecidos
a los de la alergia alimentaria, pero no son debidos a los alimcnlos. &105 proce-
50S suelen cursar con v6miLOS y diarrea. Los v6milos son rrecucnles en nii\os y
laclantes, y con frecuencia se atribuyen a los alimentos. La diarrea lambitn es un
sintoma que con frecuencia se atribuye a la alergia alimemaria. Las causas de
ambos sfntomas pucdcn scr muy variadas (labia 4-6).
2. Diferenciaci6n con otras rcaccioncs adversas a los a1imentos 0 aditivos
alimentarios no producidos per un mecanismo inmunol6gico (falsas alcrgias ali-
mentarias). Ellislen muchos procesos que pueden scr producidos 0 mediados per
los aJimenlos (labia 4-7).
Metodologfa dlegn6stlca en la alergia a alimentos 61
Tabla 4-6. Diagnostico diferenclal con enfermedades gastrointestinales que
suelen curser con diarress y/o v6mitos
Alteraciones estructurales
Hernia de hiato
Estenosis pil6rica
Enfermedad de Hirehsprung
Fistula traqueoesofagiea
Deficit enzimaticos
Deficit de disacaridasa
Galactosemia
Fenilcetenuria
Neoplasias
Hepatitis
Gastroenteritis
Intoxicaci6n par farmacos
Ulcera peptlca
Alteraciones de fa circulaci6n de sales biliares
Colestasis
Cirresis
Resecciones quirurgicas
Atresia de vias biliares
Enfermedades inflamatorias del intestino de/gado
Enfermedad de Crahn
Colitis uteerosa
Tuberculosis
Amebiasis
Alteraciones de /a mucosa intestinal
Enfermedad callaca
Infecciones 0 infestaciones cr6nicas
Malnutrici6n
Intolerancia a proteinas de la leche de vaea
T6xicas
Enfermedad de Whipple
Colon irritable
62 Mlnual de alefgia allmentlrla
Tabl.4-7. Reacelonas allmenlarl.8 no Inmunol6gleas
Reacciones causadas pol' agentes farmaool6gioos end6genos de los a1lmenlos
que pueden dar lugar a oefaleas y reacclones de ripe anafilaetaide (prurlta, en
tema, alteraciones gastrolntestinales. cefaleas, elc.)
Cafelna
Teobramina (chocolate)
Histamine (pesca.dos, cerveza. vino, queso)
Tiramina (queso, naranja, aguaeate, tamate, platana)
Serolonina (tomate, pl<i1aoo, aguacate, pinal
fenilelilamina (chocolate)
Alcohol
Intoxicaclones producldas par agenles t6xioos naturales
Inloxlcaci6n por contamlnacl6n de allmentas
Bacterias (Salmonella, E. coli, Yers{nla, etc.)
Parasitos (Giardia)
Virus (hepaliUs, enterovirus)
Pestlcldas
Matalae pesados
Reacclons! a adi1ivos a1lmentarios
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CapItulo 5
Alergenos alimentarios
INTRODUCCION
Los alergenos alimenrarios son de origen animal 0 vegetal, siendo muchas de
cUos compartidos poT difercntes familias botAnicas 0 zoo16gicas. Cada alimento
contiene un numero imponante de protefnas potencialmente alergenicas, exis-
tiendo entre estas ant{genos m8yores 0 principales y antfgenos menores 0 secun-
daries, distinci6n que depende de 18 freeueocia con que estos antigenos sean los
responsables de Ia sensibilizaci6n del alimento. Un alergeno mayor se define
como aquel que fija IgE especifics en aJ menos e1 50 % de los sucros de paden-
res sensibilizados a un alimento. Una vez identificados los alergenos. 13 IUIS (In-
ternational Union of Immunology Society) ha dado unas nonnas de nomenclatu-
ra para que exist8 unifonnidad en las denominaciones (Marsh. 1986).
La parte de alergeno que es reconocida por 18 19E especffica se denomina epi-
topo, que es difereme al epitopo que reconocen las poblaciones de linfoci.o, T.
,g Los alergenos tienen epitopos cornuncs para diferentes clases de inmunoglobuli-
nas (lgE, IgG, IgA, IgM), pero en otras ocasiones son seleclivos para un. sola
;. cLase (Green, 1991). La mayorla de los epitopos eonocidos para la 19E son se-
ellendales, es decir. el orden de secuencia de aminol1cidos da lugar al reconoci-
miento por parte de la IgE, Estos epitopos son muy resistentes at calor y a In ac-
'! ci6n enziml1tica, mientras que los epitopos que dependen de la estructura tercia-
. ria confonnacionales son mlis 1l1biles a 18 temperatura y la digesti6n enzmu\tica
l (pascual, 1993).
Si los comparamos can los neumoalergenos ('caros, p61enes, epitelios, mo-
&. hos, ctc.), se ha profundizado poco en el estudio ffsico-quirnico y purificaci6n de
los antigenes (alergenos) alimcntarios, A pesar de ella. en los ultimos anos los
estudios sebre alergenos alimentarios estAn adquiriendo una relevante importan-
cia bajo la influencia de los comites de eslandarizaci6n de la lUIS.
Todos los alergenos que estAn involucrados en reacciones IgE.-dependienres
9 son proteloas. En general, los alergenos alimentarios son glucoproternas, es de-
65
66 Manual de alergls allmentaria
cir, poseen una 0 mas moltkulas de azucares unidos a las cadenas de aminmici-
dos. Estos alergenos representan una mi'nima porci6n del alimento y poseen una
gran potencia biol6giea, por 10 que pequenas eantidades son suficientes para de-
sencadenar sCntomas importantes y tambien producir una respuesta cutanea posi-
tiva, en las personas sensibilizadas.
En cuanto a sus caracteristicas ffsico-qufmicas, poseen un peso molecular re-
lativamente bajo, entre ]2 y 35 \cDa (kilodaltons), y frecuentemente estabilidad
frente al calor, al pH !icido y a enzimas proteoHticas, propiedades en general que
favorecen la Ilegada de las molecuLas de forma intacta a la superficie de absor-
ci6n del intestino delgado, aunque no siempre esto sucede as!.
La compleja diversidad proteica que se encuentra en los alergenos alimen-
tarios se puede estudiar por diferentes tecnicas, como la electroforesis en gel
de poliacrilamida (SDS-PAGE), el isoelectroenfoque (IEF>, el inmunoprint en
geles de agarosa, el inmunoblotting en geles de poliacrilamida, la inmunoelectro-
foresis cruzada radiactiva (CRIE), la eromatografi'a de intercarnbio i6nico y Ia fil-
traci6n en gel. En el ultimo lustro se ha iniciado la aplicaci6n de tecnologi'a de
biologfa molecular al estudio inmunoqufmico de los alergenos, habiendo sido
clonados y secuenciados diferentes alergenos, hecho que ha pennitido conacer su
estructura primaria, su funci6n bio16giea Y SD homologfa con otras proteCnas.
Esta metodologfa pennite producir el alergeno purificado en grandes cantidades.
Los alergenos alimentarios pueden ser modificados (desnaturalizaci6n) por la
acci6n del calor, mediante cacci6n u otra forma de calentamiento por encima de
los 60 C, reduciendo su alergenicidad e incluso en ocasiones aumenrandoIa. El
calor aplicado al envasado de latas de atUn, que puede lIegar hasta 120 C, hace
que este sea bien tolerado en pacientes con sensibilizaci6n al atun (pascual,
1992).
La digesti6n 0 hidr6lisis enziImitica modifica tambien los alergenos alimen-
tarios, dando lugar a neoantfgenos que pueden ser sensibilizantes 0, por el con-
trario, perder esta capacidad, aunque parece mas frecuente que la sensibilizaci6n
a estos neoantfgenos se aeompaiie de sensibilizaei6n al antigeno no digerido. La
alergenicidad del cacahuete y la soja disminuye 100 Y10 veces, respeetivamen-
te, si se somete ala acci6n de tripsina y pepsina (Burks, 1992).
En algunos grupos de alimentos, principalmente entre alimentos vegetales, la
sensibilizaci6n a un miembro del gropo implica de forma mas 0 menos frecuen-
te la sensibilizaci6n a otro(s) miembro(s) de la familia: reactividad eruzada. Se
debe a la presencia de antfgenos alergenos comunes entre ellos, como en el
caso del melacot6n y el albaricoque, los crustliceos, tambien por analogfa fun-
cional, los frutos secos, 10 que indica una similitud funeional. A pesar de los di-
ferentes estudios sobre el tema, no se ha establecido completamente el valor clI-
nieo de esta reactividad cruzada. Se ha descrito tambien la reactividad cruzada de
alimentos vegetales con p6lenes de diversas plantas, como, por ejemplo, el polen
de gramfneas y trigo, patata, manzana, tomate, mel6n y apia; el polen de abedul
y manzana, patata, zanahoria, naranja, nuez y avellana, y el polen de ambrosfa y
platano, sandfa, pepino y calabacfn (Lahti, ]980; Eriksson, 1982; Halmepuro,
Alergenos allmenlarlos 67
1984; Enberg, 1987). Las profilinas son unus proteinas ampliamente distribuidas
en el reino vegetal. Se ha sugerido la posibilidad de que sean las responsables de
la reactividad eruzada entre los diferentes vegetales, hecho que Ie ha valida la de-
signaci6n de panalergeno (Valenta, 1992).
Describiremas a continuaei6n los alimentos 0 familias de alimenlos mas im-
portances por su freeueneia en la alergia aJimentaria. meneionando su eomposi-
ei6n, sus alergenos eonocidos y las peculiaridades de eada uno de cHas.
ALERGENOS ALiMENTARIOS DE ORIGEN ANIMAL
Leche
La leche sueJe ser e1 primer aJimento no hom61ogo que Jos nmas redben en
eanlidades considerables, 10 eual indica que es el primer anligeno alimentario can
el que se entra en contaclo. sicndo la mayor causa de reacciones adversas en la
infancia (Bahna, 1987). Segun el estudio realizado por Berj6n (1987), las protef-
nas vaeunas ocupan el primer lugar en frecueneia como alergeno alimentario en
la poblaci6n infantil.
Dentro de estas reacciones adversas, se pueden distinguir la in!Olerancia 0
enteropatfa a las protefnas de la leche de vaea y la alcrgia a la leche de vaca me-
diada par un organismo IgE-dependiente (Gjesing, 1986). A pesar de ser mucho
mas freeuente su alergia en la infaneia, se ha descrito la sensibilizaci6n en per-
sonas adultas (Gonzalez Gutierrez, 1993). La prevalencia en ninos es muy varia-
ble seg6n los diferentes estudios, eneontrandose en un rango de 0,3 y 12 %.
ComposiciOn dl! fa /I!chl! dt \oco
Dl!sglOJt prOldco principo/ dt /Q Il!cht dl! voca
i
,
,
1
!
'I
f
Calor{as
Proteinas
Llpidos
Hidratos de carbono
Agua
Casefnas
Protelnas solubles
Alra-lactalbUmina
Beta-laclogJobuJina
Seroalbtlmina }
Lactotransferrina
Inmunoglobulinas
68/l00 mg
3,5 %
3,8 %
5,0%
87.5 %
,,%
IS%
1'%
2%
68 ManuaJ de aJergia allmentarta
La lecbe de vaca contiene de 25 protefnas diferentes; todas elias son po-
sibles a1ergenos, perc las mas frecuentemente sensibilizantes son las protemas
(solubles). En 1a caseina, mediante electroforesis, se afslan seis patrones
proteicos diferentes, con un margen de peso molecular comprendido entre 10 y
30 kDa. La leche contiene cuatro tipos de casefna: alfa-1, alfa-2, beta y kappa.
Entre las prote(nas solubles se pueden encontrar trazas de lactoperoxi-
dasa, fosfatasa a1calina y catalasa, entre otras.
Las fracclones mas frecuentemente sensibilizantes son: beta-Iactoglobulina,
alfa-Iactalbumina, seralbumina, casefna y gammaglobulina (tabla 5-1). Goldman
(1963), en un gropo de nmos, constat6 un 62 % de pacientes sensibles a beta-lac-
toglobulina, un 60 % de sensibles a la casefna, un S3 % de sensibles a alfa-lac-
talbUmina y un 52 % de sensibles a seralbumina bovina. lebanthal (1975) revi-
s6 5 estudios y encontr6 sensibilidad a beta-lactoglobulina en el 82 % de los es-
tudiados, a caselna en el 43 %, a alfa-IactalbUmina en el 27 % Y a seralbumina
bovina en el18 %. Es frecuente encontrar sensibilidad a varias proteinas de la le-
che de forma simultlinea.
Tabla 5-1. Presencia de anticuerpos IgE frente a dlferentes protefnas de
teche de vaca en pacientes can alergla
Bela-Iactoglobulina
Alta-laClalbUmina
SeraJbumina
Gammaglobulina
Caselna
De MartIn Esteban, 1993,
Numero
de casos
127
126
127
92
123
Anticuerpos IgE
elevados
(0/0)
77,2
75,4
63,0
29,3
45,5
Monosensibilizaciones
18
7
7
o
o
La beta-Iactoglobulina es una proteIna termoestable que no existe en la leche
humana y para la que hay un mayor mlmero de monosensibilizaciones y estli
considerada junto a la alfa-Iactalbumina como e1 alergeno mayor de la leche de
vaca, aunque algunos autores discuten la importancia de esta Ultima y consideran
que la caseina es mas que Se ha identificado el peso molecular
de la caseina (19-24 kDa), de la beta-1actoglobulina (18,3 kDa) y de la alfa-Iac-
talbumina (14,4 kDa).
Se ha descrito la reactividad cruzada entre 1a leche de vaca y la de cabra
(Gjesing, 1986), y se ha demostrado por RAST-inhibici6n de la reacti-
vidad cruzada con leche de yegua, aJegando los autores que esta reactividad cru-
zada podrla depender de la fracci6n casefna, fracci6n a 1a que se res-
ponsabiliza de las reacciones a1 queso en pacientes sensibles a la leche.
Al reallzar la prohibici6n de la leche de vaca en pacientes con aJergia. es pre-
ciso tener en cuenta que La leche se emplea en la fabricaci6n de muchos
Alergenos allmentarios 69
tos alimenticios, como pastas. chocolates. helados. frankfurts. salchichas. reposteria.
etc. En nmos, como sustitutivos, se empIean f6rmuJas derivadas de la soja e hidroli-
zados de proteinas vacunas. No obstante, en algunos casas COn sensibilizaci6n inten-
sa no toleran la ingesta de los hidrolizados de la leche (Bock, 1989; Businco. 1989).
Huevo
El huevo de la gallina es un alimento de alto valor nutritivo. Aporta un 70 %
de agua y una elevada cantidad de protefnas, Upidos y sales minerales. El 60 %
del huevo 10 compone la clara, que aporta albumins, fosfoprotefnas y globulinas,
y el 40 % corresponde a Ia yema, que aparta protefnas, lipidos, glictridos, coles-
terol y fosfolipidos. Las proteinas del huevo son las Que se consideran de
alto valor bio16gico, ya que tste contiene cantidades constantes de aminoacidos
esenciales. Cantiene una importante proporci6n de vitaminas A, B Y 0, Y su
apane cal6rico es relativamente bajo.
El huevo esui compuesto por diferentes fracciones proteicas: ovoalb6mina,
ovomucoide, ovotransferrina, lisozima, levitina, apoviteJina, fosfovitina, etc., que
se encuentran tanto en la yema como en la clara.
Hutvo: composici(m por 100 mg de porcion comeslib/e
Energla (cal.)
Protelnas
Lfpidos
CarbohidralOS
Vema
368
'6
30
0.6
Ctara
48
It
0,3
0.7
TotoJ
162
13
It
0,55
EI huevo de gallina es un alergeno alimentario coml.1n, cuya ingesti6n puede
causar sfntomas dtrmicos (urticaria y angioedema) y respiratorios (asma ylo ri-
i noconjuntivitis). En general, los individuos can hipersensibilidad al huevo reac
3 cionan a la ingesta de la clara. Muchas alimentos contienen huevo en su compo-
sjci6n, como productos de pasle1erfa-bollerfa, sopas preparadas, salchichas, hela-
e dos, flanes y mayonesas, y en ocasiones el huevo es utilizada para clarificar vinas.
Se ha demostrado en multiples estudios la sensibilidad mediada per un meca-
nisme imnunoJ6gice 19E-dependiente nas la ingesta de huevo, de manera predomi-
.; nante en la infancia, encontnindose una buena conelaci6n entre las diferentes pJU&
- bas diagn6sticas in vivo e in vitro (Gavani, 1978). EJ huevo QCupa el segundo lugar
...
en la tabla de frecuencias en cuanto a alergia a1imentaria en ninDS (Berj6n, 1987).
Para exp1icar la tolerancia a la ingesta de hueve, en pacienres sensibles a tste
c( por via inhalatoria, se ha sugerido que el proceso gastrico de digesti6n
tI) ca podrla modificar Ja esrructura antig6nica del huevo (Blanco, 1992). Casas si-
milares se han descriLO en otros alimentos, describitndose un caso de asma ocu-
pacional por inhalaci6n de casema de origen Mcreo y la relerancia a la ingesta de
" leche y derivados Lleteos (Olagibel. 1990).
70 Manual de alergia alimentaria
La composici6n bioqufmica del huevo ha sido extensamente estudiada. Pre-
senta cinco componentes mayores, denominados: ovoalbumina (OA), ovomucoi-
de (OM), ovotransferrina (OTr), ovomucina (OMc) y lisozima (Lsz), que repre-
sentan el 80 % de las protefnas encontradas (OV, 65 %; OM, 4 %, y Lsz, II %).
El 20 % restante esUl compuesto par al menos 35 protefnas menores, no habien-
do sido alguna de ell as caracterizada hasta el momenta (Holen, 1990).
La OA (45,0 kDa), OM (28,0 kDa) y OTr (77,7 kDa) han sido consideradas
como los alergenos mayores del huevo. Se han descrito las secuencias de ami-
noacidos en estas protefnas, cuya denominaci6n es la de Gal d I, II y III, respec-
tivamente (Atassi, 1978; Isbet, 1981; Williams, 1982). En 1986 se describieron
los epitopos de la ovoalbumina para IgE e IgG (Elsayed, 1988). La importancia
de la Lsz (14,0 kDa) como alergeno mayor, que representa el 3,5 % de Ja clara de
huevo, ha sido discutida. Diversos autores sugieren un efecto irritante como las
reacciones dermicas inespecfficas (Bleumink, 1969) y otros la consideran un aler-
geno importante, particularrnente en reacciones severas a lisozima que forma
parte de medicamentos (Anet, 1985; Walsh, 1987; Holen, 1990; Pichler, 1992).
Las preparaciones de protefnas puras para los estudios experimentales pue-
den estar contaminadas por otras sustancias, 10 que hace muy diffcil la interpre-
taci6n de los resultados obtenidos con ellas, pudiendose sugerir de forma err6nea
la posible reactividad cruzada entre las diversas fracciones (Walsh, 1987; Holen,
1990). Aunque obviamente no hay similitud entre las protefnas de la clara y las
de la yema, debido a la diferente procedencia de sus protefnas (las de la clara se
sintetizan en el oviducto, y las de la yema, en el hfgado), ha sido sugerida la ho-
mologfa en las secuencias de los DNA en algunos genes, hecho que podrfa su-
gerir un gen ancestral comun (Anet, 1985).
EI huevo cocinado es menos alergenico que cuando esta crudo, 10 que indi-
ca cierta termolabilidad de sus aJergenos. No obstante se ha demostrado que el
ovomucoide es resistente a la temperatura y las enzimas proteolfticas.
Se ha demostrado la posibilidad de la reactividad cruzada entre plumas de
aves y huevo, considenlndose la levitina (70,0 kDa) como la protefna responsa-
ble (Blay, 1990; Ebner, 1994). Se ha propugnado la sensibilizaci6n primaria a
las plumas de ave por vfa inhalatoria y de forma secundaria la presentaci6n de
sfntomas tras la ingesta de huevo (Hoffman, 1988). Langeland (1993) encuentra
reactividad cruzada entre huevos de diferentes aves, Galliformes (pavo, faisan,
perdiz, codomiz) y Anseriformes (pato, ganso).
Los datos obtenidos en nuestro centro respecto a la sensibilizaci6n al huevo
en nifios son los siguientes:
IllCidencia
S[nlOmas
Urticaria
Angioedema
GastrointestinalCli
Dennatilis al6pica
Otras alergias alimentarias
Leche de vaca
Leche y pescado
MelocQlon y fn,IOS 5e<:OS
Alefgenos 8Umentarlos 7,
0,5 %(58 % en varones, 42 % en hembras)
50 ..
"..
"..
"..
16 ..
,..
,..
Reacciones adversas a isolnmunizadones, Ciertas vacunas re realizan en
embriones de polio, pudiendo causar reacciones alCrgicas en algunos pacientes al
ser inyecladas. Las vacunas desarrolladas en tejido extraembrionario (fiebre ama-
rilla) son las que tienen el mayor contenido de prolelnas de huevo y a conlinua-
ci6n siguen las desarrol1adas en embriones completos (rabia, gripe). Las vacunas
quc tienen menor cantidad de proteInas de huevo son las desarrolladas en lejido
fibrobMstico (sarampi6n y roMola, paperas).
En 1977, el COmile de Enfermcdades lnfecciosas rccomend6 que, a los nib
alergioos al huevo. eI polio 0 el palO, no se administrasen vacunas desarrolladas
en embri6n de pollo 0 palo y en lejido extraembrionario, pudiendo administrllr a
estes nines las vacunas desarrolladas en lejido fibroblastico, ya que en los culti-
vos de fibroblastos no se encuentran la albumina ni los componenles de la yema
de huevo. En 1980, Nicburg y cols. confirmaron esta recomendaci6n, comentan-
do el desconocimienlO del desarrollo de reacciones inmedialas de lipo anafilaCli-
co en los 15 anos anleriores, en los cuales se habfan administrado mas de 100 mi-
!lones de dosis de virus de sarampi6n vivos.
Posleri011llente se han descrito algunos casos de reacd6n inmediata en per-
sonas sensibles al huevo (Herman, 1983; Miller, 1983), per 10 que se lleg6 a la
eonclusi6n de que. en los pacientts con una historia cllnica de sensibilidad a las
protefnas del huevo, esta vacuna se debe considerar como de riesgo. debiendose
realizar pruebas alergicas con ella antes de ser adrninistrada.
Ii Existe en el mereado una vacuna vfrica contra sarampi6n. parotiditis y rubeo-
la, espedalmente indicada en nines a16rgicos 81 huevo, ya que no contiene pro-
tefnas de pallo, al obtencrse las cepas atenuadas de estes virus separadamente par
i propagaci6n en un medio de cullivo de ~ u s diploides humanas.
JCarnes
-< Las diferentes cames tanto de aves como de rnamffcTOS son alimentos de con-
l/: sumo cornu" en el mundo occidental, aproximadameme enlre el 20-30 % de Ill. in-
. gesta del total de alimentos. Aportan a la dieta gran cantidad de protefnas.
i Su alergia es poco frecuenle, habiendose descrito en ocasiones reaetividad
cruzada con prodUCIOS biol6gicos de la misma especie. Un ejemplo de esto po-
72 Manual de alergia alimentaria
dria ser la alergia a la leche de vaea y al huevo. Tambien es preciso valorar la
posibilidad de reacciones a estos alimentos debidas a sustancias que compollen
los piensos can que se alimentan los animates, como honnonas, antibi6ticos, an-
timic6ticos y atras.
Vaca (80S spp.).
Composicion de la carne cruda de l'aca
Calorfas
Protefnas
Lfpidos
GlUcidos
Agua
140/100 mg
18,2 %
7.5 %
0,3 %
72,9%
La came de vaca contiene seroalbumina y gammaglobulinas, cuyas fracciones
pueden ser responsables de una reactividad cruzada entre la leche y la carne. Es
poco frecuente su sensibilizaci6n. En ocasiones se ha referido la presentaci6n de
alergia tras su ingesta en ganaderos sensibles al epitelio de temera, hecho que su-
giere la reactividad cruzada entre ambos.
Cordero (Ovis spp.).
Composicion de la carne cruda de cordero
Calor!as
Protelnas
Lfpidos
Ghlcidos
Agua
134/100 mg
19,2%
6.6 %
0,4 %
72.7 %
Su alergia es 1a menos frecuente entre los mamiferos, y puede exislir reacti-
vidad cruzada can la lana de aveja.
Cerdo (Sus spp.).
Composicion de la carne cruda de jamon de cerdo
Calonas
Protefnas
Lfpidos
Glucidos
Agua
262/l00 mg
15,8 %
18,7%
0,3 %
63,7 %
Es la carne con mayor frecuencia de sensibilizaciones, y la prevaJencia de
reacciones alergicas a came de cerda varra entre 7 y 18 % segull diversas publi-
caciones (Lessof, 1980).
Alergenos allmentarios 73
Polio (Gallus spp.).
Composicion de 10 carne cruda de polio
Calor/as
Prolefnas
Llpidos
GWcidos
Agua
117/100 mg
18%
3,1%
,%
75,1 %
Es muy poco frecuente la sensibilizaci6n a esta carne. Puede exislir reactivi-
dad cruzada del pallo can el huevo y las plumas, y algunos autores sugieren la
posihilidad de que Iii a1bumina sea la fracci6n responsable de esta reaclividad
cru1.3da. No obstante, es muy frecuente observar la lolerancia a la ingesla de po-
lio cn ninos alCrgicos al huevo.
Pescado
Actualmenle esta en aumenlo el consumo de pe.scado en el mundo occiden-
lal. EI pescado es una causa importante de alergia en ninos y adultos, siendo muy
imponante en los pafses escandinavos, en los que su consumo estli rouy eXlcndi-
do. Es causa frecuente tambil!n de reacciones adversas de lipo t6xico e infeccio-
so, que en ocftsiones son de diClcil diagn6slico diferencial.
EI pescado, la leche y eL huevo aporlan e1 52,2 % de las reaciones alergicas
a los alimenlos (Fem:1ndez Crespo, 1992). Su incidencia disminuye a panir de
los 6 anos de edad (Kajossairi, 1982). En Finlandia, el3 % de los ninos de 3 anos
de edad padecen alergia al pescado (Saarinen, 1980).
Segun un csludio realizado por Fernandez Crespo (1992), en paciemcs pe-
diatricos. el pescado ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia (17,8 %) 50-
bre 608 reaeciones a alimentos.
Haec mds de 50 aflos, euando se diagnostieaba alergia al peseado, se soHa res-
tringir el consumo de lodo tipo de peseado. No existen en la actualidad esludios
prospectivos imponantes acerca de la especificidad de la alergia al pescado. Pero
'g los resultados de algunos indican que pacienles con alergia a uno 0 mas pesca-
dos pueden consumir Olras especies de pescado sin presenlar slnlomas.
Recientemente, segun datos de la literalura 110 es neccsaria una dieta de ex-
c1l1si6n tan extensa. Marlino (1990) encuentra en ninos con alergia al bacalao 10-
Icraneia a olro lipo de pescados sin presenlar reacci6n. En otro estudio retros-
! pectivo, realizado en 61 niiios con alcrgia al bacalao, se delecl6 que 27 de ellos
toleraban Is ingesla de otros pescados y 34 eran sensibles a otros pescados.
. Bcmhisel-Broodbent (1992), en 11 pacienles con alergia al pescado. detecla
pruebas CUlaneaS posilivas a todos los pescados testados en 8 de eJlos, existien-
:::li do enlre CsIOS especies de 7 [amilias y 6 6rdenes diferentes. Tras realizar la proe-
o ba de provocaei6n a doble dego con 4-6 pescados de diferenles familias a todos
74 Manual de alergla alimentarla
eJlos, s610 fueron positivas 8 de elias, no siendo ninglin paciente alergico a mas
de un pescado.
Las pruebas cutaneas a pescados, al igual que a otros alimentos, tienen una
gran sensibilidad y un gran valor predictivo negativo, pero poea especificidad y
escaso valor predictivo positivo.
Los alergenos de importancia cHnica existentes en los pescados son protei-
nas del sarcoplasma muscular, principalmente las lJamadas parvalbUminas, que
son protefnas de bajo peso molecular y punto isoelectrico acido.
Parte de las fracciones alergenicas de los pescados son termolabiles, hecho
corroborado por la presentaci6n de alergia oral que se detecta con los pescados
y que no es posteriormente verificada con la presentaci6n de sfntomas tras la in-
gesta, por 10 que parece que algun alergeno mayor de los pescados es mas labil
de 10 que se podia suponer.
Mediante electroforesis con diferentes pescados, utilizando extracto fresco
crudo y cocido, se verifica la detecci6n de diferentes fracciones alergenicas. de-
sapareciendo fracciones en todos los pescados tras la cocci6n de este. En 7 de 9
especies se detect6 una banda prominente de 20 kDa en el pescado cocinado,
pero no en el crudo. Todos los pacientes tenfan bandas fijadoras de 19E, la ma-
yoffa de las cuales fijaban una fracci6n proteica de 13 kDa, banda que podrfa tra-
tarse del alergeno mayor del bacalao (Bemhisel-Broadbent, 1992). Hay que te-
ner en cuenta que estructuras alergenicas comunes pueden ser alergenos mayores
en un pescado y alergenos menores en otros.
Los denominados pescados azules (anchoa, sardina, atun, etc.) son ricos en
arninas vasoactivas, por 10 que pueden reproducir sCntomas de difCcii diagn6stico
diferencial con la alergia.
En general, a excepci6n del bacalao, es poco diagnosticada la alergia al res-
to de pescados (merluza. rape, anguilas, trucha, salm6n, lenguado, arenque, car-
pa y caballa), por 10 cual 0010 haremos especial enfasis en el bacalao como mo-
delo de alergia a pescados.
Bacalao (Gadus morhua). Pertenece a la familia Gadiae y el orden de los
Gadiformes. Es uno de los pescados mas consumidos actualmente y de gran con-
sumo en nuestro pais.
Composici6n del bacalao
Calor/as
Protefnas
Lfpidos
Gll1cidos
Agua
64/100 mg
14,3%
0,5%
2%
84%
Esta considerado por muchos autores como la causa mas comlln de alergia a
pescados (Elsayed, 1983; Aas, 1987). A pesar de ello no se diagnostica con fre-
cuencia en nuestro media si se compara con otros alimentos. En Suecia, la aler-
Alergenos alimentarlos 75
gia al bacalao representa el 39 % de las alergias a1imentarias, y en Italia, el
16,8 %, siendo la cuarta en frecuencia tras las alergias aI huevo, cacahuete y le-
che.
Se han descrlto casos de shock anafih'ictico tras la ingesta de bacalao (Yu-
yinger. 1992) e incluso tras la ingesta de patatas fritas en el aceite en el cual se
habfa cocinado previamente bacalao.
Hansen (1992) encuentra una buena correlaci6n entre las pruebas cutaneas y
el RAST con la provocaci6n oral al bacalao.
Es posible la reacci6n cruzada con pescados pertenecientes a familias cerca-
nas en la clasificaci6n zool6gica, encontrandose una fuerte asociaci6n con el
atun, el lenguado, anguila y r6balo, y tolerando otras especies como la merluza,
salm6n, sardina y anchoa.
EI principal alergeno del bacalao y el mas estudiado es el alergeno M (Gad
c 1), de un peso molecular de 1.232,8 kDa. Es una protefna sarcopJasmica, que
se liga al calcio y pertenece al grupo de protefnas denominadas parvalbUminas,
presentes s610 en el tejido muscular de peces y anfibios. Esta compuesto de 113
aminoacidos unidos a una cadena glucfdica, siendo un claro ejemplo de un de-
terminante antigenico secuencial, hecho por el cual no se altera tras someterlo a
cocci6n y digesti6n enzimatica. EI deterrninante antigenico esta compuesto por
tetrapeptidos y se encuentra entre el 46 y 64 aminoacido de su estructura (Han-
sen, 1992). No obstante, hay evidencia de que otros deterrninantes alergenicos
menores del bacalao pueden ser reconocidos por pacientes sensibles (Aukrust,
1978).
Marisco
Se entiende por marisco un grupo de animales marinos compuestos por es-
pecies del phylwn Arthropoda (clase de Crustaceae) y phylum Mollusca (clase de
Lamelibranquia y clase de Cephalopoedae). EI marisco es una de las causas mas
g frecuentes de alergia a los alimentos en nuestro medio. Se podria considerar la
1
5 Los pafses de mayor producei6n de a1mendru .son Eslldos Unidos. Espatla e
l )la!i,. 5e utiJiza en helados. para aromatiur bebidu y en p6Sle!erl. EI aceilc de
almendras es ulilizado en cosl'lXlica. So hi det.eetado mechanic W1 cucstlonario
que un terclO de los pacienles senJibles a po'en de abedullo IOflllmbibt a Ia aJ
mendn (Eriksson, 1982).
I Avellua (CoriJus Q\'e//DlUl), familia Coriloceoe.
80 Manual de alergia allmentarla
Composicioll de la avellana
Calorfas
Prolemas
Lfpidos
Glucidos
Agua
620/100 mg
15,5%
62,2%
15,5%
6,3%
Se ha observado que pacientes sensibles a p61enes de arboles reaccionan a 1a
ingesta de avellanas (Calkhoven, 1987).
Cacahuete (Arachis hipogaea), familia Leguminoseae.
Composicion del cacahuefe
Calorfas
Prolemas
Lfpidos
Ghicidos
Agua
550/100 mg
26,1 %
44,2%
20%
8%
Es originario de Sudamerica y se cultiva extensamente en Africa, Europa y
Norteamerica. Se han descrito reacciones tras su ingesta en fonna de urticaria y
shock anafilactico tras su ingesta (Fries, 1982; Boyd, 1990).
La prevalencia de la alergia al cacahuete ha sido estudiada can frecuencia en
Estados Unidos, pars que es el primer consumidor del cacahuete y productos de-
rivados de 61. Hoffman (1974) sugiri6 que hasta un 10 % de los pacientes al6rgi-
cos podrfan ser sensibles a los cacahuetes. Bock (1977) describi6 un 15 % de ni-
nos con pruebas cutaneas positivas al cacahuete entre 105 asmaticos. En otre es-
tudio, Kalliel (1990), en una poblaci6n de pacientes que acudfan a una consulta
de alergia, detect6 el 3,2 % que presentaban pruebas cutaneas al cacabuete y de
estos el 62,5 % mostraban sfntomas tras su ingesta.
Las proteinas del cacahuete se clasifican como albuminas (solubles en agua)
y globulinas (solubles en suero salino). Estas ultimas se dividen en araquina y co-
naraquina. Se han aislado dos aJergenos principales del cacahuete, Ara h I y Ara h
II, con pesos moleculares de 63,5 y 17,0 kDa, respectivamente (Yuyinger, 1987;
Burks, 1992). Sin embargo, se ha demostrado que diversos componentes protei-
cos son alergenicos, incluyendo la araquina y conaraquina (Bush, 1990).
La reactividad cruzada entre aJergenos de diferentes leguminosas es impor-
tante. Barnett (1987) utilizando tecnica de RAST demostr6 que, en 15 pacientes
sensibles al cacahuete. se podfa detectar IgE fijadora para 11 diferentes legumi-
nosas. Mediante inhibici6n de RAST. la reactividad cruzada fue mas intensa para
guisantes y soja. La importaocia clfnica de esta reactividad cruzada no se ha de-
terminado con c1aridad, ya que esta no se ha manifestado en estudios cHoicos con
prueba de provocaci6n (Bemhisel, 1989).
Alergenos allmentarlas 81
Castana (Castanea saliva), familia Fagaceae.
Composici6n de la castana
Calorfas
Protefnas
Lfpidos
Glucidos
Agua
350/100 mg
8.2%
3,5%
75,3 %
12,3%
La producci6n mundial de castanas es importante y se sitUa en el 21 % de
toda la producci6n de los frutos secos, seguida de las de nuez y almendra, con un
20 y 13 %, respectivamente. En los pafses anglosajones es frecuente su uso para
la realizaci6n de pure de castana, alimento consumido con relativa frecuencia en
estas zonas.
Pruebas cutaneas a la castalia positivas han side descritas en pacientes sensi-
bles a 14tex y a frutas.
EI extrac[O de castana muestra mediante SDS-PAGE una banda proteica
muy importante entre un peso molecular de 27 y 30 kDa, asf como otras muchas
pequei'ias bandas. Mediante inmunoblotIing se fija 19B espedfica del suero del
paciente a bandas protcicas siluadas entre 14,25 y 30 kDa. La RAST-inhibici6n
del extracto de h1tex con castafia fue del 28,3 %. hecho que supone aJgun epito-
po cornuo entre ambos extractos, que puede ser responsable de su reactividad
cruzada.
Nuez (Jug/ans spp.J, familia Jungladaceae.
Composici6n de In nut:
CaJorfas
Prolefnas
LfpidQS
Gh3cidos
Agua
643/100 mg
17,8%
57,6%
17,6%
5,3%
La nuez se utiliza en pastelerfa y en helados. Se ha descrito anafilaxia tras
-5 ingesta de nuez en repetidas ocasiones, mds a menudo en pacientes sensibles at
tcacahuele (Boyd, 1990).
... Pifi6n (Pinus eduJisJ, familia Pinaceae.
i
..
82 ManuBJ de alergla alimentaria
Composici6n del p;n6n
Caloeras
Prolefnas
Upidos
Ghlcidos
Agua
510/100 mg
26,4%
40%
29.2%
5,7%
Se han descrito reacciones 19B especlficas al piti6n (Eriksson, 1982). Annen-
tia (1990), en una revisi6n de 3 casas sugiere Ia posibilidad de reacci6n al polen
de pino de fOlDla coDcomilante, siendo frecuente en personas que se haileD en
cercan(as de bosques de pinos. Se han descrito casas en edades tempranas de la
vida, en pacientes con antecedentes de asma, posiblemeote por reactividad cru-
zada can otros frulos secos.
emilJa de g1rasol (Heliamhus annus), familia composirae. Se han deserito
reacciones severas de anafilaxia, urticaria y angioedema (Noyes, 1979; Axelson,
1994). Su sensibilizaci6n segun las diversas publicaciones es poco frecuenle. Se
ha detectado la presencia, aunque minima, de prote(nas alergenicas en el aeeite
de girasol. describiendose reacciones tras su ingesla en pacientes can sensibili-
zaci6n a las semillas de girasol. Se asume la posibilidad de reactividad cruzada
can p6lenes de la familia Composi/ae (Arlemisa, Taraxacum) (VervloeL, 1988;
Lozano, 1993; Kanny, 1994).
Pistacbo (Pis/acia vera), fam.iLia Anacardiaceae. EJ genera Pistacia es ori-
ginario de Asia central, estando actualmente distribuido par los pafses del Mem-
ternineo, este de Africa, Mexico y zooa chino-japanesa. Pertenece ala misma fa-
milia que el mango.
Se han descrito ya sIntomas respirawrios y gastrointestinales (Jansen. 1992).
La sensibilizaci6n a1 pistaeho es poco frecuente actualmente en nuestro media; no
obstante, su creciente consumo en nuestro pais conlJevarll un aumento en la fre-
eueocia de esta sensibilizaci6n.
Nuestro grupo, en un trabajo recienle (Malel, 1994), ha registrado a 8 pa-
cientes con pruebas cutaneas positivas al pistacho, 6 de los cuales presentaban cll-
nica lIas su ingesta. Asimismo, mediante SPS-PAGE inmunnbiorring se detecta-
ron cinco rracciones a1ergenicas eomprendidas entre 54,5 y 78,5 IDa, siendo las
fracciones de 57,1 y 74,0 las que mas frecuentementc fijaban la 19B de los sue-
cos estudiados.
Cereales
EI orden Poaies (Glumiflorae) es extraordinariamente imponanle y no com-
prende mlis que la familia Poaceae (Gramineae). Las gramfneas son una familia
fiUy rica en especies (8.000) y de la mayor importancia econ6mica (cereales,
merhas de pasto).
Alergenos a1lmentarlos 83
Los cereales mas importantes se indican en la tabla 5-2. EI trigo es origina-
rio de Oriente Medio y del Medilerraneo. El mas importante es el trigo comt1n
hexaploide (Triticum aes/illum). En parses se cultiva e1 trigo mo-
runo tetraploide (T. durum).
El centeno (Seca/e cereale) y la cebada (Hordeum lIulga,.e) de cultivo SOD W-
ploides. De la IIvena (Mena sativa), 5610 es importante 18 hexaploide. EI maIz (lea
mais) es originario de y central. El arroz (Ori.ta satilla) es origi-
nario del Sudoeste Asiatico. EI mijo (Panicum mjiiaceum) y el sorgo (Sorglwm bi-
c%rJson origmarios de Ia India, Africa y .regiones liridas de Asia oriental.
Tabla 5-2. Claslflcacl6n taxon6mlca de poales
Familia Subfamilla Tlibu G{lnero Nombfe cornu"
F"luwKfao - Tril;'o,o --ETriticum
Trigo
Secale Centeno
Hordeum Cebada
Fesfucese --- Lolium Ballico
Poacese
AV8f19a8 [Avena
Avena
Phleum Hierba timotea
Orlzoideae --Oryzeae Oriza Arroz
Panico/deae--T,ipsaceae---Zea Mall
CllJor(u (100 g) ProIClnllS (%) Upidos (%) GlUcidOll (%)
Trigo 356 10,8 2,3 75
Centeno 341 8,2 J,6 75
Ma4 364 9.6 3.5 74
Arroz 355 8.2 0,6 77
g
Cebada 35.5 8,6 1,4 78
:g
Avena 384 14,3 7,7 65
c:
."
$
.., La alergia a cereales es ampliamente CODOCida. La mayor parte de los cerea-
les comestibles son gramfneas. Su utilizaci6n como alimento es frecuente en for-
rna de harina. En DUestrO medio, las reacciones al6rgicas a cereales representan
_ menos del 2 %de todas las reacciones a alimentos (Fernandez Crespo,
1992). 1 trigo es el cereal mas alergizanle y se eDcuentra en diferenles clases de
I pan, pastelerla, todo tipo de pasta y alimentos infantiles.
& E1 trigo es el cereal mlis cultivado en el mundo. represenlando eI 28 % de la
-< producci6n total de cereales durante 1982 y 1983. En el norte de Europa, el tri-
ll) go ha reemplazado cereales tradicionales como el centeno, cebada y avella en la
dieta. En Africa hay un aumento en su demanda, en detrimento de los cereales
2 tradicionales (sorgo y mijo). Conjuolamente con el arroz y el mafz, es el cereal
o de mayor consumo.
84 Manual de alergla allmentarla
Constituye la principal fuente de energfa en algunas zonas del mundo, y el
25 % de las calorlas consumidas por el hombre provienen del trigo, pudiendo Ile-
gar los cereales hasta el 75 % de las calorias en los palses subdesarrollados. Es
la principal fuente de protefnas, representa el 50 % del lotal con5umido y ocupa
un papel importante en la ingesta de minerales y vitaminas.
Grano de trigo. EslrUClura. EI grana de trigo comprende tres partes esen-
ciales: envoltura 0 salvado, almendra harinosa 0 endospermo, y germen, encon-
trandose estas en diferentes proporciones.
Envollura (salvado)
Almendra harinosa (endospermo)
Germen
EI germen es la parte mas nutritiva del trigo, es rico en glucidos, grasas y vi-
taminas (B, E), Yes la zona por donde debe germinar una nueva planta. Nor-
malmente no se aprovecha para hacer harina, pera 51 para elaborar panes espe-
ciales a base de germen tostado.
Composi6n:
1. Protefnas. Las protefnas del trigo pueden clasificarse en: albt1minas, 3-5 %;
globulinas, 6-10 %; gliadlna, 40-50 %, Yglutenina, 30-40 %. Las dos primeras
son fracciones solubles, y las dos ultimas, insolubles. A pesar de que las gliadi-
nas y gluteninas representan la mayor parte de las proteinas, las fracciones 501u-
bles son nutricionalmente mas importantes. porque alrededor del 45 % del total
de arninoacidos en estas fracciones son esenciales.
2. HidralOs de carbono. El almid6n es el principal hidrato de carbono pre-
sente en el grano de trigo. Se encuentran ademas otros hidratos de carbono en
menor cantidad: celulosa, hemicelulosa, lignina, pentosanas.
3. Vitaminas. Los cereales contienen pequeiias cantidades de vitamina E, B
6
y acido f6lico, y carecen de vitaminas C y A, encontrandose esta ultima en el maiz
al que da su color (carotenos). Las vitaminas se encuentran en mayor proporci6n
en las partes del trigo eliminadas por la molienda (salvado), y la harina contiene
menos de la cuarta parte de las vitaminas contenidas en el grano entero.
4. Minerales. EI grano de trigo contiene de forma significativa: magnesio,
cine, cobre. hierro, calcio y manganeso.
La alergia tras 1a ingesta de trlgo esta descrita desde el sig10 pasado, en 1860.
Salter describe un caso de asma bronquial por ingesta de harina de trigo. No ha
sido hasta los ultimos aIlOS, cuando se han descrito 1a urticaria inducida por e1
ejercicio, el angioedema 0 \a anafilaxia tras la ingesti6n de trigo (Kushimoto,
1985; Williams, 1987; Armentia, 1990). En este lipo de alergia alimentaria al trl-
go (y otros alimentos), es muy diffcilla relaci6n de los sfntomas a la ingesta de
trigo, ya que los sfntomas clfnicos no aparecen basta 30-60 min tras la ingesta de
Alergenos allmentarlos 85
productos que conlienen trigo y pueden no manifestarse si los pacientes perma-
neeen en reposo. El estudio de los antCgenos del gluten por digesti6n
revela que la alergenicidad del trigo se ve reforzada por la digesti6n peplica, pero
resulta abolida par una digesti6n posterior con tripsina. iodicando que )a activi-
dad aJerg6nica es mlis patente en el est6mago.
Han sido ampliamente estudiadas las fracciones que componen el grana de
trigo. Las fracciones hidrosolub1es de la haria. (albuminas y globulinas) son las
fracciones responsables mas implicadas en los procesos aMrgicos, encontnindose
la fracci6n albumina como la de mayor reactividad por RASTwinhibici6n.
Tanto en pruebas cutAneas como en determinaciones de IgE especfficas a las
diferentes fracciones de 18 harina de trigo, se ha llegado a la conclusi6n de que
la albumina y la gliadina son las fracciones proteicas mas comunmente implica-
das, a pesar de que la gliadina aparece como responsable en algunos de los ca-
sas.
Mediante radioinmunoelectroforesis cruzada (eRIE) se identificaron 18 antf-
genos en la harina de trigo, [reS de los cuales fueron clasificados como alergenos
mayores. En un estudio similar se detectaron hasta 32 protefnas diferentes.
Se han realizado diferentes estudios para caracterizar el alergeno mayor de la
harina de trigo, aisll1ndose diferentes fracciones como responsables frecuentes de
sensibilizaciones, por 10 que es de suponer que, dentro del mosaico
tan irnportante que posee Ia harina de trigo, no exista una Wtica fracci6n respon-
sable, sino que serlan varias, en diferentes porcentajes. las responsables de los cua-
dros .16rgicos.
En un estudio por enzimoinmunodetecci6n de los alergenos de la harina, se
describe un antfgeno mayor de 15 kDa de peso molecular, que esta preseote tan-
to en las fracciones hidrosolubles como en las eranoJ-solubles, encontclndose en
el caso de las gliadinas y gluteninas 00'05 antigenos mayores en 40 illa y 43 kDa
de peso molecular (Hemlindez, 1988). Hemlindez (1989) confInn. que la frac-
ci6n de peso molecular de 15 kDa por filtraci6n en gel y cromatografia Hquida
de alta resoluci6n (HPLC) es acliva frente a todos los sueros estudiados, deno-
minando a esta fracci6n, de acuerdo can las recomendaciones de la Asociaci6n
Internacional de las Sociedades Inmuno16gicas: rrj a 15 k.
Posteriormente en otros estudios se ha eonfirmado 1a presencia de 3 alerge-
nos mayores mediante inmunob/otting de las fracciones solubles del trigo, euyo
" peso molecular se encuentta en 47,17 Y 15 kD. (Pfeil. 1990).
En conclusi6n, y como referencia general podrfamos decir que las fracciones
hidrosolubles podrfan ser las mayores responsables de la patologfa por inhalaci6n
"f de cereales. Las fracciones no hidrosolubles (gJiadinas y glUleninas) podrfan ser
las responsables de la enfennedad celfaca por intolerancia a1 gluten, siendo las
...; globulinas y gluteninas las responsables de las reacciones tras la ingesta.
(/) Se han descrilo reacciones cruzadas entre trigo, centeno, cebada, avena y
arroz, ya que se han detectado pruebas cumneas positivas en panaderos que s610
i manipulaban trigo, pudiendose explicar esta reactividad cruzada por 1a reJaci6n
o raxon6mica existente enb'e estos alimentos. De la misma fonna podrfa entender-
86 Manuel de al.rgi. allmentsrla
se la reactividad cruzada descrim entre harinas de cereales can p61enes de cerea-
105 y gramlneas.
La alergia al srroz es muy ram. EJ poder del arroz es muy baja,
becha par el euai es un alimento inclulda en muchas dictas hipoalergtnicas. Re-
cientemente se ha descrito en nuestro pais un caso de reacci6n tras la IOgesta de
a.rroz cocido, presentando molestias abdominales, n4useas, v6mitos y estomudos
en salvas (Anaut, 1992). Han sido descrilos casos que presentaban slntomas res-
piratorios y cutM.eos tras su manipulaci6n, principaJmente en amas de casa (Le.
zaun, 1994). E1 polvo de armz 50 ba doserilO como aJergeno en manipuladores
lJ1lS su inhalaci6n. lIegindose a de'ectar 19E especlfica eo el 43 % de los ex-
puestos. Se ha descrito la fracci6n prot.eica de 16 kDa como el alergeno mayor y
responsablo de la reactividad cruzada con polon do gramlneas. soja y allorf6n.
El mm fue durante siglos el alimento de las civilizaciones precolom-
binas y fue traosportado a Europa en el siglo xv. Durante e1 sigLo XYUI empez6
a cultivarse regularmente en Europa meridional, fue utili:zado iniciaJrnente como
pienso para el ganado y se ernple6 posteriormente para alimentaei6n humana por
su riqueza en fibras y protefnas. Su ingesta se realiza frecuentemente cocinado en
forma de ronas. rosrado 0 en forma de palomitas. Existen cases de sensibilidad
tras su ingesta, siendo descritos la mayorfa de enos en el continente americana
donde su ingesta es muy importante. De fonna ocasional el aceite de roafz pue-
de causar sintomas en personas sensibles a ia ingesta del maIz. Junto al es
el eereal quo menor reactividad cruzada posee con el trigo. So ban separndo 31
lracciones alergtnicas del eXIraC'O de granD do malz (Scanlon. 1990).
La reacci6n lraS la ingesta de cebada es muy infrecuente en e1 hombre y oca
sionaImente se describe ttas la ingesta de malta. Es18 se obtiene a partir del gra-
na de cebada genninado y lostado. utilidndose en la fabricaci6n de cerveu y de
productos alimenticios, como desayunos de cereales, galletas, bollerla, etc. Se
han descrito sensibiliuciones alergicas a malta [Tas la ingesta de atimentos que
la contionon (Blanco. 1990) y despues do heber eervoza (Jovor Cord:\. 1986).
Frutas
Las frutas se pueden considerar alergenos importantes en nuesua 4rea geo
gr(fica, ya que su producci6n y consume son muy elevados. En los pafses del
norte de Europa, la sensibilizaci6Q a frutas tiene una gran importancia.
Este gropo esm fannado par frutos de diversas plantas, no leniendo en la mayo-
na de ocasiones reLaci6n botJinica alguna.
Su sensibiliz8ci6n es frecuente tanto en eda.d pedi4trica como en adultos.
En ocasiones, la alergia a alimentos va unida a sensibiliuci6n a p6lenes. pu-
diendo iniciarse Ja nlergia a fru.as 0 a p6lenes de fonna mas precoz., indistin-
tarnente.
Melocot6n (Prunus persica). Pertenece al Prunus, subfamilia
noideae y familia Rosaceae. Es originario de China. En su mismo se en-
Alergenos allmentarios 87
cuentra la nectarina, albaricoque, cereza, ciruela y almendra. Su producci6n se
encuentra en tercer Jugar dentro de las frutas de <irbol.
Composicion del meiocol6n
Calonas
PrOlefnas
Upidos
Gll1cidos
Agua
48/100 mg
0,7%
0,2%
12,1 %
86,7%
Su ingesta se realiza de fonna muy variada como fruta fresca, mermelada,
conSCIV8 (almfbar), licor y zumo.
En nuestta area existe una gran cantidad de melocotoneros, 10 que hace fre-
cuente la alergia al melocot6n en nuestro medio, siendo el alergeno principal
responsable de la alergia a frutas y uno de los mas frecuentes entre 105 alimen-
tos.
Nuestro gropo en un estudio realizado en 25 pacientes sensibilizados ut mc-
locot6n eneuentra un buen porcentaje de conelaci6n entre las diferentes tecnicas
diagn6sticas utilizadas: 88 % entre proebas cutl1neas y pruebas de Iiberaci6n de
histamina (TLH) y 94 % entre estas y el RAST. La aplicaci6n del estudio esta-
distico demostr6 que el RAST y Ia TLH son igualmente v ~ i o s para el diagn6s-
tico de alergia al melocot6n (Malel, 1988).
Maz6n y eols. (1988) realizaron un estudio en nuestro pars sobre 72 omos con
alergia al melocot6n. que presentaron tras su ingesta urticaria y angioedema; el 58 %
de estos estaban sensibilizados a p6lenes, siendo estos mas frecuentemente de ar-
boles, gramineas y malezas. Crespo (1992) confinna que el melocot6n es la cau-
sa de alergia alimcntaria mas frccuente en paeientes polisensibilizados.
Un estudio realizado sobre 70 pacienles sensibilizados al melocot6n nos da a
~ conocer las caracterfsticas principales de la alergia a esta fruta (Cuesta, 1994).
..
SCntomas
83 % de dermatitis de COnlaCIO
90 % de s[ntomas orales
25 % de reacciones sistemicas
83 % de patologfa respiratoria concomitante (polinosis)
53 % se inicia can patologfa respiratoria a p6Jenes
47 % se inicia con alergia al meloeot6n
Tipo de ingesta responsable
65 % de pulpa
36 % de zumo
28 % de a1mfbar
24 % de memelada
10 % de lieor
Q
88 Manual de alergls alimentaria
En un estudio de recopiJaci6n sobre reacciones adversas sistemicas por vege-
tales, el melocot6n era el alirnento mas frecuentemcnte implicado (Ortolani, 1988).
Erikson (1982) comunica la presentaci6n del slndrome de alergia oral en el 78 %
de los pacientcs sensibles al abedul, estando sensibilizados la mayorfa al melocot6n.
Se ha postulado en algunos casos la posible panicipaci6n de los granos de
polen adheridos a la pelusiUa de la piel, pero no esta actualmente claro el papel
de ~ s s en la alergia oral al melocot6n (Mazon, 1988).
Se ha aislado una prote(na 8-10 kOa (Pru p I) en la piel de melocot6n, que
era reeonocida por 18 de los 24 pacicntcs (75 %) sensibles estudiados (L1eonart,
1992). En otro estudio, Taylor (1992) detect6 fijaci6n de IgE especffica en pacien-
tes sensibles a fracciones proteicas con peso molecular de 41,67 y 72 kDa y Wa-
dee (1990) detect6 la capacidad de fijaci6n a una fracci6n de 30 kDa, fracci6n
cornun a diversas fnuas.
Sc ha eneontrado una respuesta recfproca en el RAST-inhibicion entre los di-
ferentes componentes de la familia Rosaceae (melocot6n, albaricoque, cereza y
ciruela), pero no se ha encontrado inhibici6n con el polen de abedul y gram(neas
(Farioli, 1992).
Manzana (Malus si/vescris). Pertenece al genera Malus, subfamilia Pornoi-
deae y familia Rosaceae. Es una de las frutas mas utilizadas en el hemisferio
oriental. Existen mas de 1.000 variedades. Se utiliza en alimentaci6n como fru-
ta, Hear, zumo, bebidas aleoh6licas, salsas, etc,
Composicion de fa manZQllQ
Calorfas
Protefnas
Lfpidos
Glucidos
Agua
52/100 mg
0,3 %
0,4 %
13.8 %
84,8%
Es muy frecucnte encontrar su sensibilizaci6n en pacientes con polinosis al
abedul (Erikson, 1982). Se ha asociado tambien con la sensibilizaei6n a otros ali-
mentes, principalmente avellana.
Se han descrito la presemaci6n de sintomas orales y faringeos tras su inges-
ta (Ortolani, 1988), casas de anafilaxia tras la ingesta de manzana (Ai'iibarro, 1994)
y casas tambieo per ejercicio tras su ingesta (Anaut, 1992).
EI extracto de pulpa es muy mestable en soluci6n, mostranda poca rentabili-
dad diagn6stica por perder sus propiedades alergenicas en el perfodo de extrac-
ci6,n, por 10 que la preparacion de un extracto para diagnostico requiere un me-
todo especial mediante el usa de acetona. Se recomienda el empleo de extracto
de piel para el estudio de pacientes que manifiesten sintomas tras su ingesta.
Algunos autores recomiendan el uso de pruebas cutaneas mediante tecnica de
prick by prick con extractos frescos para el estudio de la alergia a la maozana por
su buena rentabilidad (Dreborg, 1983; Ortolan;, 1989).
Alergeno9 aflmentarlo8 89
Diversos autores han ugerido su reactividad cruzada con polen de abedul
mediante RAST-inhibici6n (Lathi, 1980; Halmepuro, 1984), SDS-PAGE (Calk-
hoven, 1987) e inmunoblotting. Ebner (1991) demostr6 La presencia de una frac-
ci6n similar al alergeno mayor del abedul, de 11-18 kDa, en pacieOles sensibles
a la mamana, dependiendo inelu80 la potencia aJergt'iniea de algunos tipos de
manzana de su mayor 0 menor contenido de esta fracci6n alergeniea (Vietbs.
1994). Sehan demostrado otras fraecioues alergenicas menores entre 10-16,35,
40-50 y 67 kDa (Vieths, 1994).
Pers (PyrllS communis). Pertenece al ~ n r o Pyrus. subfamilla Pomoideae y
familia Rosaceae. Son conocidas muchas variedades y provieoe do Asia occi-
dental y Europa.
Composici6n de /0 pua
Calonas
Protefnas
Upidos
Gh1cidos
AgU8
58/100 mg
0,7%
0,4%
16,8%
81,2%
En Espana, su consumo estl1 muy eXlendido y, no obstante, no se diagnosli-
en con frecuencia su alergia. Puede tener reactividad crozada con otras rosaceas,
a pesar de no pertenecer al mismo genero que el melocot6n, aIbaricoque, cereza,
ciruela, nectarina y almendra. Pertenece al mismo genero que la manzana, con la
que puede tener una mayor reaclividad cruzada (Calkhoven, 1987). En ltalia se h.a
detectado su sensibilizaci6n en eJ 22 % de Jos pacientes con alergia oral tras in-
gesta de frulas y polinosis (Ortolani, 1988).
Composicioll del albaricoque
45/l00 mg
0,8%
0.6%
9,9%
88,0%
Calorfas
Protc!nlls
Upidos
Ghicidos
Agua
j Albaricoque (Primus arme/liaca). Perteneciente aJ g6nero PrunrlS, subfami
-8 lia Prunoideae y familia Rosaceae. Posiblemente originario de China. es la quin-
ta fruta en producci60 mundiaJ,
8l
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t:
0;
.s
t
~
-<
~ Se ha propugnado la reactividad cruzada con las frutas de su genero, princi-
palmenle coo el melocot6n, y a pesar de ello es infrecucnte su alergia en ]a pr1c-
i tica cUnica diaria. Tambien se ha propugnado la reactividad cruzada COD polen
U de gramfnea .
90 Manual de alergls allmentarla
Se han detectado al menos cuatro bandas proteicas compartidas con extrac-
tos de otras rosaceas mediante SDS-PAGE, que podrfan explicar la reactividad
cruzada clinica con elias.
Ciruela (Prunus domestica). Perteneciente al genero Prunus, subfamilia
Prunoideae y familia Rosaceae. Existen mas de 2.000 variedades con una gran
variedad de colores. Es usada para salsas, pastelerfa y menneladas.
Composici6n de fa ciruefa
Calorfas
Protefnas
Lfpidos
Glucidos
Agua
58/100 mg
0,75%
0,3%
15,5 %
82,5%
Posee reactividad cruzada con los otros alimentos de su grupo (Pastorello,
1991) Yse han descrito reacciones anafiJacticas tras su ingesta (Ortolani, 1988).
Eriksson (1982) encuentra alergia a la ciruela en e121 % de los al6rgicos al po-
len de ahedu!.
Cereza (Prunus avium). Perteneciente al genero Prunus, subfamilia Prunoi-
deae y familia Rosaceae. Originaria del mar Negro y mar Caspio, posee mayor
relaci6n botanica con la ciruela que con el melocot6n y albaricoque.
Composici6n de /a cereza
Calorras
Protefoas
Lfpidos
Ghicidos
Agua
65/100 mg
1,3%
0,6%
15,9%
81,6%
Su sensibilizaci6n es poco frecuente en clinica; a pesar de pertenecer al ge-
nero Prunus, no parece poseer una gran reactividad cruzada con otras frutas de
su grupo. Subiza (1992) ha descrito una reacci6n anafilactica grave teas ingesta
de cereza en una mujer seDsibilizada al polen de parietaria y con pruebas cura-
neas positivas a otras rosaceas (melocot6n, nectarina, ciruelas, fresas, manzana,
pera, membrillo, albaricoque).
Plafano (Musa spp.). Pertenece a la familia Musaceae. Es originario del Su-
deste Asiatica. Hay dos especies principales: M. acuminata y M. paradisiaca; la
primera es Ia que se produce en nuestro pars y se come cruda. Su producci6n es
una de las mas irnportantes entre las frutas.
Alergenos allmentarlos 91
Composicion del plOtal1o
Calonas
Prolefnas
Lfpidos
Gh1cidos
Agua
91/100 mg
1,2%
0,3%
21,8 %
75,8 %
No es frecuente la alergia al pIatano. No obstante, son multiples las publica-
ciones en las que se describe alergia a la ingesta de platano, pudiendo producir
reacciones de anafilaxia grave (Linaweaver, 1976; Kanerva, 1993), pero las reac-
ciones mlis frecuentes son las de urticaria y angioedema, seguidas de las locati-
zadas en la cavidad buca!.
Ha side descrita su reactividad cruzada con otros componentes de su misma
familia, como sandra, pepino y calabacin (Enberg, 1987). De la misma forma se
ba descrito en multiples ocasiones la reactividad cruzada entre platano y l:itex
(M'Raihi. 1991), detectoindose hasta 4 fracciones alergenicas comunes de 57.4.
42,0, 36,0 y 30,9 kDa, siendo la de 36,0 kDa la encontrada mas a menudo (Gui-
lloux, 1993).
En algunas ocasiones, su alto contenido en serotonina puede producir pruri-
to bucal Y/o velopalatino, DO siendo una reacci6n IgE-mediada.
Mel6n (Curcumis melo). Pertenece a la familia Cucurhitaceae. Existen dife-
remes hfbridos cultivados. Su uso en alimentaci6n es frecuente en nuestro paIs.
Composicion del mel6n
..
Calonas
ProleCnas
Llpidos
Glucidos
Agua
29/100 mg
0,4%
0,2%
6,4%
92,8%
Las reacciones par su ingesti6n son muy infrecuentes y suelen seT muy in-
mediatas. Su alergeno ha demosttado seT sensible al calor.
Se ha descrito Ia reactividad cruzada con el polen de ambrOSIa (Enberg,
1987) yean aJimentos como pepino. apia y zanahoria (Ortolani, 1993), teniendo
j
Alergenos alimentarlos 93
Composicion de la uva
Calorfas
Protefnas
Lfpidos
Glucidos
Agua
Uva blanca
74/100 mg
0.6%
1%
17%
81.3%
Uva negra
110/100 mg
0,8%
1%
26%
72,3%
Su alergia es excepcionaI. Esteve (1993) describe 3 casos con procesos de
anafLIaxia y rinoconjuntivitis tras la ingesta de uva en fonna de vino y cava, de-
mostrandose una reacci6n IgE-mediada en los tres pacientes. Las pruebas cuLi-
neas positivas a uva blanca y uva negra sugieren una comunidad antigenica en-
tre ambos tipos de uvas.
La reactividad a la ingesta de vino es debida a la ingesta de aditivos 0 a la
histamina contenida en este.
Naranja (Citrus sinensis). Pertenece a la familia Rutaceae, al igual que elli-
m6n, la mandarina y el pomelo. Es el cftrico mas importante en cuanto a su cuI-
tivo. Espana e Israel cultivan el 80 % de la producci6n mundial.
Composicion de fa naranja
Calorfas
Protefnas
Lipidos
Glucidos
Agua
45/100 mg
0.8%
0.2%
10.5%
87,1 %
Su alergia ha sido descrita, no siendo de los alimentos mas frecuentemente
implicados, y puede producir desde anafuaxia grave hasta el slndrome de alergia
oral (Bendersky, 1960; Ortolani, 1989; Alonso, 1994). Se ha comunicado tam..
lB bien su sensibilizaci6n en padentes polfnicos (Novembre, 1988).
~ Contiene sustancias aromliticas, colorante y aminas vasoactivas que pueden
.g produdr reacciones no IgE-mediadas. Puede existir reactividad cruzada entre los
iii miembros de la familia (lim6n, pomelo, mandarina, c1ementina, etc.). La freeuen-
~ cia de alergia oral a los otros componentes de la familia es casi nula, por 10 que
.12 no nos referiremos a elios.
j Kiwi (Actinidia chinensis) , Pertenece s la familia Actinidiaceae y es origi-
~ nario de China, aunque el pais que mi1s 10 ha dado a conocer ha sido Nueva Ze-
UJ landa. En nuestro pafs, su consumo s ~ aumentando en las ultimas decadas de
~ forma importante.
1 Se ha descrito alergia tras su ingesta, produciendose gran variedad en Is in-
@ tensidad de los sintomas (Fine, 1981; Falliers, 1983; Gannendia. 1992). Se ha
94 Manual de alergia alimentaria
comunicado con mas frecuencia su sensibilizaci6n en pacientes polfnicos y sen-
sibles allatex, con el que se cree que tiene epitopos comunes (Monreal, 1994).
En un estudio realizado por nuestro grupo (datos no publicados) durante 1
ano, hemos detectado 8 casos con pruebas cutaneas e IgE especffica positivas,
cinco de los cuales presentaban sfntomas tras su ingesta.
Algunos pacientes sensibilizados a pulpa de kiwi pueden presentar pruebas
cutlineas 0 determinaciones de IgE especfficas positivas a otras frutas (pii'ia,
aguacate y papaya), que pueden ser subclfnicas (Huertas, 1994).
Aguacate (Persea americana). Pertenece a la familia Lauraceae, at igual
que el laurel y la canela. Se cultiva en los tr6picos y zonas subtropicales, como
Florida, California y sur de Espaila. Es una fruta rica en protefnas y su consumo
es cada vez mas importante en Europa, pero su delieado transporte haee que sea
mayor en zonas de cultivo. Existen muchas variedades, siendo las mas comunes
la rugosa (Hass), de color oscuro y piel rugosa, y la lisa (Fuerte), de color verde
mate con punteado blanquecino y pieI lisa (Blanco, 1993).
No son numerosas las referencias bibliografieas de su sensibilizaci6n (Crisi,
1993; Cossart, 1992), habiendose relacionado can la alergia a latex, philano y
castana (Pecquet, 1992). De 18 casos estudiados par alergia a latex se deteetaron
pruebas cUllineas positivas a aguacate en 2 casos, uno de los cuales presentaba
sfntomas tras su ingesta (Monreal, 1994).
Cossart (1992) ha identificado por inmunoblolting la existencia de anticuer-
pas IgE especfficos frente a antfgenos de un peso molecular aproximado de 30 kDa
en extractos de latex, aguacate y pl<hano.
Se ha demostrado mediante RAST-inhibici6n la parcial comunidad antigeni
ca entre el aguacate lisa y rugoso, y, no obstante, la variedad lisa se ha mostra-
do mas alergenica (Blanco, 1993).
Mango (Mangijera indica). Pertenece a la familia Anacardiaceae, es rico en
protefnas y en nuestro pars su consumo es bajo debido a su reciente introducci6n.
En la India es el fruto de consumo mas extendido y en America su consumo es
importante. El gran contenido proteico de esta fruta Ie puede conferir una gran
potencia alergenica.
Composici6n del mango
Calorfas
Protemas
Lfpidos
Ghkidos
Agua
66/100 mg
0,7%
0,2%
17,2%
10,5%
Existen pocas publicaciones que refieran reacciones adversas tras su ingesta
(Rubin, 1965; Dang, 1967; MieH, 1988; Jansen, 1992), siendo diffcilla demos-
Alergenos slimentario. 95
traci6n de un mecanismo IgE-mediado por su difCcil acoplamiento a una fase s6-
lida, para asr poder deteclar los a/llicuerpos especfficos. Puede producir cuadros
de annfilaxia importantes (Miell. 1988; Armenlia. 1994).
Por su efecto Icelina posee eapacidad de liberar mcdiadores de fonna ines-
pecrrica (Laszznity, 1988). Por lecnicas de RAST-inhibici6n se ha dcmostrado
reaclividad cruzada entre las anaearditiceas, prineipalmenle pistaeho y mango
(Fernandez, 1992).
Granada (Punica graJla/um). Pertenece a la familia Pu"icaceae. siendo ori-
ginaria de Persia, KurdiSI<in y Afganisilin. Fue transponada a la zona medilerra-
nea por los .!!.rabes y romanos. No est.!!. relacionada bot4nicamente con ninguna
frula de consumo humano. Espai'la es el primer pars produclor del mundo. La
granada madura en sepliembre-octubte.
CompoJicMn de la granada
Calorlas
Pl'OIcfnas
Lfpidos
Glikidos
Aglla
601100 mg
2,5 S\
0.8%
16.2%
80.3 'il>
Su alergia es muy tara y hemos encontrado dos referencias bibliognlficas pu-
blicadas (lgea. 1991; Iglesias. 1992), en las que se describe la presentaci6n de
sfmomas anatllacloides tras su ingesta, no habiendose podido demOSlrat de for-
ma clara un mecanismo IgEmedlado.
Chirlmoya. Pertenece a la familia de las Anonaceae y se culliva en regio--
nes de c1ima tropical. En Espana se cultivil en la provincia de Granada, Ysu con-
sumo liene aClUalmenle un gran auge.
I Hasta hace poco no se habra descrito su sensibilizaci6n (florido. 1994). En
el casa comunicado hubo de emplearse la [nita de prict fly prick. Mediante
... 50S-PAGE se deleclarOfl cualro bandas proleicas de peso molecular inferior a
:0 30 kDa y me<.liame isoelectroenfoquc. bandas prGteicas de [ipo lkido con un pH
!: enlre 3.5 Y5.
l Legumbres
J Penenecen a la familia Legllmiflouae 0 Fabaceae. Las mds consumidas en
nuestro medio son cacahuetes, lentejas, garbanzos. guisantes, habas y judfas. Per-
lenecen a esta familia tambien Ia algarroba y las 80mas nalurales, que se emplean
como eslabilizanles y espesanlcs en ouos alimenlos. Mediante diferenles teem
cas inmunol6gicas de laboratorio se ha demoslrado reactividad cruzada entre ellas,
o en mayor 0 menor imponancia segun su proximidad IllXon6mica. Las legumino-
96 Manual de alergla allmentarla
sas son ricas en protefnas de reserva y la mayorfa de los alergenos estan en rela-
ci6n con estas protefnas.
Obviaremos en este apartado el cacahuete por haberse incluido en el aparta-
do de frutos seeos.
Lentejas (Lens esculenta). Cultivadas en regiones subtropicales, son de gran
consumo en Espana.
Composicion de las lentejas
Calorfas
Proteinas
Lfpidos
Glucidos
Agua
Crud:a.s
339/100 mg
23.7 %
1.2%
62.5 %
10.7 %
Cocidas
102/ I00 mg
7.1 %
0,3 %
19,5 %
71,9%
Su alergia es POCO frecuente en nuestro medio, y nuestro gropo s610 tiene
constancia de un easo (no publicado), correspondienle a un var6n de 12 anos que
relat6 sensaci6n disneica y urticaria facial tras la ingesta de ientejas y garbanzos.
estando sensibilizado a frutos secos, polen de gram(neas y .tearos. En nuestro
pais, Carrillo ha descrito su alergia en ninos (1986). Se ha deserito la presenta-
ci6n de shock anafihl.ctico tras su ingesta (Ortolani, 1988). En la India, su sensi-
bilizaci6n es muy frecuen'e (Niphadkar. 1992).
Se ha descrito en lentejas y otras legumbres la presentaci6n de sintomas res-
piratorios por la inhalaei6n de vapores desprendidos tras la eoeci6n de legumbres
(Manln, 1990).
Los antigenos principales se han demostrado temJoestables. Pareee ser que la
lenteja posee una reactividad cruzada mayor con el garbanzo y el guisante (Mar-
tfn, 1990; L6pez, 1994), que son los que de modo mas po'ente inhiben I. lente-
ja a1 emplear tecnica de inhibicion.
Soja (Glycine max). Es la legumbre de mayor importancia mundial por su
consumo tanto directamente en forma de haba como para su utilizaci6n eomo eo-
adyuvante de otros alimentos. Algunos tipos de legumbres se emplean con fre-
cuencia en forma de harina como coadyuvantes en la harina de trigo. La soja es
la mas utilizada para mejorar la harina de trigo. La lecitina es un componente de
la soja (E-322) que se utiliza como emulgente.
Alergenos alimentarios 97
Composicitm de fa soja
Fresca En hanna
Calorfas
Protefnas
Lipidos
Gh1cidos
Agua
135/100 mg
13.7%
4,8 %
10.3%
70,8%
440/100 mg
43%
22%
18%
7,8%
Guisante (Pisu salivum). Es una legumbre de gran consumo en Europa oc-
t cidentaJ y America del None. Se corne como fruto maduro, por 10 que no posce
gran cantidad de prote.nas de reserva. Dos fracciones lIS y 75 se demuestran
u. como las globulinas mayores de reserva.
Se ha descrito su sensibilizaci6n de fonna frecuente, a pesar de ser el ali-
menta alternativo a la leche en ninos con alergia a esta. Es uno de los alimentos
mas implicados en alergia alimentaria en Estados Unidos debido al gran consu-
rna de soja en forma de haba verde. En nuestro pais no se ha descrito a menudo
su hipersensibilidad tras la ingesta, siendo mas frecuente su desctipci6n como
alergeno ocupacional por via inbalatoria.
Aproximadamente el 90 % de las proteinas de la semilla de soja son globu-
linas y alb6minas hidrosolubles. La beta-conglicinina y glicinina son las dos frac-
ciones principales de las globulinas y estan compuestas por subunidades poli-
peptidicas acidas y basicas de 3.000-4.500 y 1.900-2.000 kDa. respectivamente.
Por ultracentrifugaci6n se obtienen cuatro fracciones 25, 75, lIS Y 15S.
Las fracciones 75 y lIS son 1/3 de las fracciones exrractables. siendo el 20
y 10 %, respectivamente, las fracciones 25 y I5S. La fracci6n 2S ests compues-
ta por diferentes prmeinas: Kunitz, Bowman (ambas inhibidoras de la tripsina) y
citocromo C. La fracci6n 155 esta compuesta por glicinina; la 115, por glicinina
y beta-conglicinina. y la 7S. por beta-conglicinina.
La fracci6n 25 ha sido definida como la fracci6n de la soja mas alergenica
(Shibasaki. 1980), y dentro de esta fracci6n se ha descrito un inhibidor de la trip-
sina como el mas alergenico (Moroz, 1980). A pesar de ello, otros autores con
sideran que no se puede deflnir una fracci6n como mas alergenica que otra, de
fonna similar a otros estudios realizados con cereales y huevo.
En un estudio realizado en un suero de un paciente con asma ocupacional por
inhalati6n de harina de soja se detectaron por inmunoblou;ng 9 fracciones pro-
i teicas, no encontnindose reactividad cruzada por RAST-inhibici6n con lentejas ni
3 cacahuetes, pero S1 can una fracci6n del guisante de 17.00 kDa (Bush, 1990).
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