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Revista Brasileira de Enfermagem

ENTREVIST A ENTREVISTA

Dialogando sobre o pr ocesso sade/doena com a Antr opologia: processo Antropologia: entrevista com Esther Jean L angdon Langdon
ENTREVIST ADORAS ENTREVISTADORAS Sandra Greice Becker, Luciana Martins Rosa, Gisele Cristina Manfrini, Marli Terezinha Stein Backes, Betina H. S. Meirelles e Slvia Maria Azevedo dos Santos

O objetivo da antr opologia realmente pensar a relao humana, o ser humano em uma perspectiva antropologia comparativa. Esther Jean Langdon atualmente professora titular do programa de Ps-Graduao em Antropologia Social da Universidade Federal de Santa Catarina, graduada no Departamento de Sociologia e Antropologia do Carleton College (1966), mestre pelo Departamento de Antropologia da University of Washington (1968) e doutorada em Antropologia na Tulane University (1974). Atua na rea de antropologia, com nfase em etnologia indgena e antropologia da sade, abordando principalmente os seguintes temas: Antropologia da Sade; Sade Indgena; Poltica da Sade Indgena, Narrativa e Performance, Xamanismo e Cosmologia. autora de vrios artigos e livros nacionais e internacionais e co-organizadora do livro Sade dos Povos Indgenas: reflexes sobre antropologia participativa. Pr ofessora Jean, o que a senhora vem vivenciando na docncia para formao dos pr ofissionais da rea da Professora profissionais sade? Primeiramente, agradeo a oportunidade de estar aqui. Desde antes da minha chegada no Brasil, ministrei aulas para alunos de Enfermagem, e desde a minha chegada na UFSC, tenho ministrado aulas para Enfermagem, Odontologia, Medicina, e Farmcia, e aulas para profissionais de sade em vrios cursos oferecidos pela FIOCRUZ, FUNASA e ONGs que tm programas de sade. Durante quase 23 anos, venho ministrando uma disciplina com os alunos do primeiro ano do Curso de Medicina, abordando a perspectiva antropolgica sobre a relao entre sade, cultura e sociedade. Eles tm demonstrado uma resistncia muito forte ao tema e, a meu ver, essa resistncia aumenta a cada semestre. Eu no sei qual exatamente o problema, mas sinto que a perspectiva antropolgica ameaa sua viso da biomedicina como a hegemnica, ou seja, ameaa a perspectiva de que a biomedicina a nica e verdadeira cincia dos processos de sade e doena. A minha experincia com a Enfermagem sugere que ela talvez um campo mais aberto para a construo de um dilogo interdisciplinar. Porm, o paradigma biomdico, com enfoque nos processos biolgicos, continua sendo central e dominante, e isso cria uma conjunto de problemas no nosso dilogo. Eu sei que a natureza da epistemologia e dos mtodos antropolgicos muito diferente da das cincias de sade, mas a Antropologia tem uma contribuio importante para a construo de um novo paradigma de sade e doena. Sem descartar os avanos da biomedicina, necessrio ir alm dos limites de um modelo estritamente biolgico e individual para incluir processos sociais e coletivos. Ao final, existem questes da prpria prtica da biomedicina que ela mesma no consegue resolver por causa da restrio do campo aos processos biolgicos e ao mtodo positivista e experimental. Para iniciar a discusso sobre as contribuies de antropologia para a construo de um novo paradigma em sade, ressalto que a antropologia, antes de tudo, comparativa. O objetivo da antropologia de entender o ser humano e suas prticas de uma perspectiva comparativa, ou seja, de uma perspectiva que reconhea e respeite a diversidade de solues que as diversas culturas tm construdas para explicar e atender os problemas de sade e doena. Nesse sentido, importante reconhecer que a biomedicina no o nico sistema de sade . sade. Como foi sua e xperincia na Selva Amaznica experincia Amaznica?
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Passei dois anos e meio entre os ndios Siona, estudando seu sistema de sade. Assim, pesquisei como eles definem as doenas, suas noes etiolgicas e seus itinerrios teraputicos. Para os Siona, foi evidente que ao longo do episdio de uma doena, eles alteram entre suas prticas tradicionais e a procura do mdico, do posto de sade, e/ou da farmcia. Para os ndios isso no presente contradies nem problemas, para o mdico, sim. Ao partir dessa observao, podemos perceber o primeiro ponto de diferena entre a biomedicina e a Antropologia, ou seja, a noo de relativismo. A biomedicina como cincia trabalha com universais, no sentido que as doenas so concebidas como unidades universais cujas manifestaes so independentes do contexto onde acontecem. Em geral, os pesquisadores da cincia biomdica acreditam que seus mtodos positivistas revelam a vida objetivamente e aproxima a que pode ser considerada verdade, livre de valores, subjetividades e especificidades culturais. A viso que existe um conhecimento nico sobre doena e sade se torna uma barreira para entender as contribuies e implicaes do relativismo antropolgico. Guiado pelo princpio de relativismo, a Antropologia entende que os saberes e prticas de qualquer sistema mdico so construes socioculturais. Dessa forma, nossa prpria cincia, como todos os sistemas de conhecimento, emergiu atravs de processos histricos e socioculturais, e no atravs da descoberta de leis nicas e universais que regem sobre o mundo real. Nesse sentido, a Antropologia busca no invalidar outros conhecimentos, mas busca relativiz-los, reconhecendo que existem outras maneiras de produzir o conhecimento sobre sade e doena, e no s a da biomedicina. Existem sistemas mdicos diversos e todos so construes socioculturais. Todos, tambm, tm suas limitaes em resolver os problemas de sade. Assim, para a Antropologia, a biomedicina tambm um sistema cultural que emergiu atravs de um contexto histrico e cultural, com mtodos particulares, mas no os nicos para lidar com a doena. Uma implicao do conceito relativizar o reconhecimento de que h maneiras diversas de perceber e de praticar a sade. Pr ofessora, e como podemos entender esse relativizar no Professora, pr ocesso sade/doena? processo importante que, na relativizao dos sistemas mdicos, privilegiemos os processos diversos de fazer sade. Sem descartar os processos biolgicos, o contexto sociocultural tem uma influncia dominante na transmisso e nas manifestaes da doena. Os processos de sade e doena precisam ser examinados dentro de seus contextos histricos, sociais e culturais. A ideia de que as doenas tm sua histria social no nova, mas mais recentemente temos adicionado outro aspecto para anlise, o estudo da doena como uma experincia fenomenolgica. Nessa perspectiva, o enfoque passa pelo prprio sujeito que est vivenciando a doena, e no do observador externo. Essa abordagem iniciou no final dos nos anos sessenta entre alguns mdicos e antroplogos com formao em antropologia simblica. Eles afirmaram que o ser humano precisa ser compreendido como um ser psicobiolgico, sem a diviso cartesiana do corpo da mente. O ser humano forma uma unidade complexa na qual no possvel separar os fatores biolgicos, psicolgicos e culturais para descobrir sua essncia. Parafraseando Clifford Geertz, 324
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sem os homens certamente no haveria cultura, mas, de forma semelhante, [...] sem cultura no haveria homens. Qual a influncia dos aspectos simblicos nesse conte xto? contexto? Bem, o ser humano distinguido por sua capacidade simblica, uma capacidade altamente complexa que se tornou nosso instrumento fundamental para a convivncia coletiva, mas tambm implica uma memria mais cumprida e assim a tendncia de complicar a nossa existncia subjetiva. A capacidade de perceber o mundo simbolicamente e reagir a esse mundo percebido liga os eventos externos experincia interna subjetiva e tambm influencia a experincia interna, inclusive os processos corporais. As pesquisas sobre endorfinas e psiconeuroimunilogia demonstram que a dicotomia entre o intelecto e o corpo biolgico no mais adequada para revelar os processos de sade. A Antropologia vem trabalhando com essa percepo desde os anos sessenta, com a abordagem de Antropologia simblica e interpretativista de Clifford Geertz e outros. Quais so esses pr ocessos interpretativos da sade? processos A ideia bsica que as pessoas esto sempre interagindo num processo em que eles percebem e interpretam o que os outros esto dizendo, e tambm interagem segundo suas interpretaes. Nessa perspectiva, a pessoa percebe, interpreta e reage a uma realidade construda, e no a uma que preexistente ou finita. A noo da doena como experincia encaixa nessa abordagem. Decidir ou interpretar que voc est doente um processo que construdo junto ao seu grupo, envolvendo noes compartilhadas sobre o corpo, seu funcionamento e quais sinais indicam que algo est errado, a gravidade da situao e como interpret-la. Trazendo essa abordagem para o cotidiano: quando a pessoa acorda pela manh e sente que no est bem, ela comea a perceber, investigar e interpretar os sinais do corpo e talvez do ambiente externo, dependendo da cultura, que vo ajud-la a diagnosticar o mal-estar: Eu no estou bem? Qual o problema? Qual doena pode ser? O diagnstico provisrio e a busca de tratamento um processo sociocultural em que o doente e seu grupo negociam para identificar o problema e determinar o que devem fazer. Ento, nesse sentido de pr ocesso de doena, como pr ocesso processo processo ocesso que em parte social, envolvendo processo sociocultural, um pr interao e negociao do grupo, e por outr o lado envolve as outro subjetividades. Isso interessante pr ofessora, qual o encadeamento desse professora, pr ocesso? processo? Os processos no so resultados s da subjetividade do doente, mas tambm das negociaes de todas as pessoas envolvidas. Exemplo: Eu no posso ir para a aula hoje. Ento, diante desse primeiro momento de interpretar e decidir: Estou mal? grave ou no? Diante da minha avaliao, preciso decidir que ao ou atitude tomar; se vou ficar de molho na cama ou vou tomar um ch, ler, dormir, olhar um pouco de televiso, relaxar e ver se passa at amanh ou se to srio que preciso procurar um mdico. Esse processo no acontece com o paciente em isolado. Sua doena est ligada a sua capacidade de cumprir com suas responsabilidades, e seu grupo social est implicado em todas as fases do episdio. Ainda mais, os outros esto envolvidos no processo de legitimizar

a doena. Ao partir das noes compartilhadas sobre o corpo e sobre a doena, a necessidade de ver o mdico est avaliada, ou se s precisa tomar um ch ou procurar a farmcia. Uma vez que o malestar persiste alm de poucas horas, os outros sero chamados para ajudar a avaliar o problema e decidir o que deve ser feito. Por exemplo, eu posso acordar com uma dor de cabea, bastante forte, mas eu no sei se ressaca ou gripe ou outra coisa. A partir da eu tomo uma aspirina, eu fico de molho, tomo meu ch e a dor no passa. Quando no passa, eu comeo examinar os sintomas de novo, procurar a colaborao do outro, seja a famlia, o balconista da farmcia ou o profissional de sade. Examino, junto com os outros, o que no percebi antes, procurando interpretar esta dor de cabea que no vai embora. Vista assim, a doena no uma categoria esttica, mas um processo de construo sociocultural. Ela no um momento nico e sim um processo que envolve negociaes entre os vrios atores envolvidos, a escolha de terapia, a avaliao sobre sua eficcia enfim, um ciclo que repete at que a doena seja percebida como curada. No processo de negociao, raramente h consenso sobre a natureza do problema e o que deve ser feito. Certamente o paciente e seus familiares compartilham percepes diferentes das dos profissionais de sade, mas no h sempre consenso entre os profissionais. Tambm no h sempre consenso sobre o trmino da doena. A biomedicina pode julgar que o problema foi resolvido, mas o paciente ou outros participantes do episdio podem afirmar o oposto. O paciente pode continuar se sentindo mal, sentindo que o problema ainda no foi resolvido. Ento, nesse sentido, o episdio de doena, como uma construo sociocultural, o resultado das interaes e negociaes por um lado e das subjetividades das pessoas envolvidas no outro. Quando falo das subjetividades, no estou apelando para uma interpretao psicolgica, mas para o reconhecimento que o sofredor tem sua perspectiva subjetiva da experincia, e que essa subjetividade no est isolada dos processos sociais e culturais. E como podemos nos apr oximar dessa perspectiva subjetiva? apro Metodologicamente, para chegar a compreender essa perspectiva, procuramos ouvir as narrativas contadas dos sujeitos sobre suas experincias e, com elas, procuramos uma compreenso fenomenolgica da doena, ou seja, compreend-la atravs da expresso do prprio doente. Por exemplo, no caso de ter uma compreenso da dor, a narrativa pessoal a nica maneira que nos permite entender a natureza de suas dimenses, justamente por no ser um fenmeno que podemos medir com algum aparato tecnolgico. Assim, a Antropologia, com seu olhar sobre os processos coletivos, tambm tenta compreender a experincia subjetiva do indivduo. O mtodo de narrativa uma das maneiras que so usadas frequentemente para se chegar a isso. Ento, devemos considerar a nar rativa como o caminho mais narrativa coerente para a descoberta das realidades culturais sobre sade e doenas? Sim, porque no se pode separar a experincia subjetiva do contexto da doena, entendido aqui como o processo sociocultural. Essa abordagem tambm enfatiza a noo de agncia, no sentido que o sofredor ou paciente ator da sua vida e que ele reflete e

age, tomando decises sobre o que fazer. Ele experimenta e percebe o mundo de forma diferente que o profissional de sade, que passou por um treinamento particular de como diagnosticar e cuidar das doenas. O paciente, o ator principal no drama da doena, no percebe o mundo da mesma maneira, e alm de no perceber o mundo da mesma maneira, assume decises sobre sua vida que frequentemente so julgadas como totalmente erradas do ponto de vista do profissional. Eu tive uma experincia, numa disciplina do semestre passado, em parceria com uma professora da farmcia, que exemplifica o que estou dizendo sobre a diferena de perspectivas e a agncia do paciente. Investigamos o uso de medicamentos em diversas culturas, e examinamos o que os profissionais rotulam negativamente quando falam dos pacientes que no aderem s recomendaes mdicas. Claramente, as pessoas, quando recebem uma receita mdica, avaliam se vo tomar o medicamento e como vo tomar. surpreendente o nmero de pesquisas que demonstram que a maior parte dos pacientes manipula seus remdios para controlar seus efeitos colaterais e no segue o que exigido pelo mdico. Nesse sentido, a pessoa exerce seu prprio juzo para definir quando toma o medicamento e qual e a dosagem necessria do seu ponto de vista. Visto por um profissional de sade, esse comportamento julgado como errado, questionado e atribudo ignorncia do paciente. Tenho observado tais julgamentos expressados pelos membros das equipes mdicas nos programas de sade indgena, atribuindo frequentemente a razo da desobedincia s crenas indgenas de magia ou superstio. Eles no poderiam ser mais equivocados. Os ndios, como os no indgenas, so pessoas que procuram viver bem e tomam suas decises baseadas nas suas expectativas e experincias com os medicamentos e seus efeitos, no nas crenas mgicas. Eles agem segundo suas concepes e expectativas do funcionamento do corpo e das terapias. No meu ponto de vista, um grande problema em aceitar os sistemas mdicos de outras culturas devido ao preconceito implcito do profissional para quem somente um sistema, o nosso, universal e verdadeiro, e os outros so invlidos. Porm, a razo pela noadeso no essa, mas em razo do fato de que as pessoas tomam conta de suas vidas, e, sua aquiescncia s indicaes sobre medicamentos ou outros cuidados recomendadas pelo profissional depender do entendimento desses sujeitos. Ento, dessa forma, existe um impasse na relao entre o profissional e seu paciente cuja soluo no clara, mas que deve ser procurada no estabelecimento de uma relao dialgica e no hierrquica com o paciente. Primeiramente, a senhora chamou ateno para a nar narrativa, rativa, o, e agora chama ateno outro, que d oportunidade de ouvirmos o outr para a qualidade dos dilogos e a compreenso das comunicaes? Sem dvida. Podemos talvez pensar que a comunicao um problema de grau intercultural, no sentido que um profissional da sade, com formao na biomedicina, participa de um mundo de conhecimentos diferentes da cultura do leigo. Mas ele tambm tem seu sistema mdico, seu mundo de conhecimentos, e sua maneira de diagnosticar e interpretar as doenas e suas causas. Em ambos os casos, o do profissional e o do leigo, as perspectivas so pautadas nos processos culturais. Sendo assim, os problemas da prtica da
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biomedicina no esto no seu conhecimento, mas nas suas relaes de poder e hierarquia. O mdico no precisa, nem deve, abandonar seu conhecimento, mas ele precisa ouvir o outro. Sem isso, no h comunicao, e, sem dilogo, o paciente vai fazer o que ele bem entende e o que acha mais adequado. A senhora poderia comentar sobre o artigo do pr professor ofessor do Menndez? Eduardo Eduar O mexicano Eduardo Menndez publicou um artigo na revista Cincia & Sade Coletiva, em 2003, que me inspira bastante. Nesse trabalho, ele reflete sobre processos de autoateno dos membros de uma comunidade, definindo-os como as prticas que os grupos sociais atribuem a seus padecimentos, problemas e sentimentos sem a interveno direta de um especialista. Ele chama ateno para a necessidade dos servios primrios de sade para articular com essas prticas. So dois nveis de autoateno: um mais amplo e outro mais restrito. O mais amplo se refere aos processos de reproduo biossocial do grupo, ou seja, as prticas de um grupo que contribuem para as reprodues biolgica, social e ideolgica. Estas incluem os usos de recursos corporais e ambientais: alimentao, noes de pureza e poluio, ritos, regras de casamento, parentesco etc. Segundo ele, esse nvel remete prpria cultura produzida pelo grupo e refora o argumento que antroplogos tm expressado desde que comearam a se preocupar com o estatuto do estudo comparativo de sistemas mdicos. Rivers e Ackerknecht, ambos pioneiros na definio do campo de antropologia de sade, observavam que no possvel separar as noes e prticas de sade dos outros aspectos da cultura. A viso do mundo, os valores, as fontes de subsistncia, as prticas de sociabilidade, no primeiro momento, no parecem ter uma relao com a sade, mas, reconhecendo

que a sade mais ampla que processos biolgicos individuais, esses aspectos culturais tm uma relao estreita com o das representaes de sade e com a manuteno do bem-estar coletivo e individual. Essas normalmente so as prticas que os profissionais de sade ignoram como sendo parte da sade preventiva e curativa. Co-oriento uma doutoranda em Enfermagem, estudando as prticas cotidianas dos pacientes com diabetes e como estas impactam na sua sade. Ela est realizando pesquisa de campo utilizando os mtodos antropolgicos para ir alm da alimentao como fator biolgico e verificar os valores e sociabilidades que emergem atravs das festas, dos almoos familiares de domingo, dos eventos ldicos etc. O ato de comer, os horrios de comer e os valores atribudos aos diferentes pratos no so apenas determinados por necessidades biolgicas. O que comer, quando e como so atos culturais que constroem a vida social e que, numa perspectiva mais abrangente de sade, so altamente relacionados com a sade. O sentido mais restrito proposto por Menndez refere-se principalmente s estratgias, cientficas e no-cientficas, de representao de doena e prticas de cura e cuidados. A ligao delas com a sade mais fcil para ns identificarmos e reconhecermos. So as prticas que as pessoas conscientemente realizam para prevenir ou curar suas doenas, e so os atos que eles praticam com a justificativa de que fazem bem ou mal para sua sade. O conceito de prticas de autoateno particularmente til, porque dirige o enfoque de anlise para alm do domnio restrito da biomedicina, que concentra nos processos biolgicos. um conceito que remete ao reconhecimento de que os processos de sade e doena so interligados com aspectos sociais, culturais e histricos. Tambm um conceito que ressalta que os sujeitos exercem agncia sobre suas prprias vidas, percebendo e agindo segundo sua experincia na vida coletiva.

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