Universidad Nacional de Cajamarca

Norte de la Universidad Peruana

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis en Pacientes Postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012.
AUTOR: Carrasco Prez Gustavo Enrique

ASESORES: Dr. Wilder A. Guevara. Dr. Cs. Segundo Bueno Ordez

Cajamarca, marzo del 2013

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PROYECTO DE INVESTIGACIN I. GENERALIDADES

1. TITULO Eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis en Pacientes Postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 . 2. AUTOR Alumno del 1 ao de la Escuela profesional de Medicina humana de la Facultad de medicina humana de la universidad nacional de Cajamarca. 3. ASESORES Dr. Wilder A. Guevara Ortiz - Docente de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Cajamarca. Dr. Cs. Segundo Bueno Ordez Decano de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Cajamarca. 4. TIPO DE INVESTIGACION Experimental, Observacional, longitudinal. 4.1 Orientada 5. DEPARTAMENTO Y SECCION ACADEMICA Facultad de Medicina Humana rea de ciencias clnicas. 6. INSTITUCIONES DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO Hospital regional de Cajamarca 7. LOCALIDAD DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO Provincia de Cajamarca. 8. DURACION TOTAL DEL PROYECTO Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 1 Rgimen De Investigacin

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1 ao 8.1 Fecha Probable De Inicio Y Terminacin

a. Fecha de inicio: 01/02/2013 b. Fecha de trmino: 01/02/2014 9. ETAPAS (CRONOGRAMA) Actividades N 1 Preparacin Del Proyecto INVESTIGADOR ASESOR Personas Responsables meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X X

Recoleccin De Oyecto Datos INVESTIGADOR

X X X

Procesamiento De Datos Anlisis Datos

INVESTIGADOR ASESOR

X X

De INVESTIGADOR ESTADISTICO

X X

Elaboracin Del Informe INVESTIGADOR

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10. RECURSOS DISPONIBLES 10.1 Recursos Humanos. Pacientes postmenopusicas que sufren de osteoporosis, usuarias de terapia de reemplazo Hormonal entre 45 aos hasta los 65 aos de edad. Personal de rea de servicio de salud del hospital regional de Cajamarca. 10.2 Recursos Materiales. tiles de escritorio Cuadernos, hojas, flderes Laptop Pasajes, viticos, movilidad, Impresiones, procesamiento De datos, encuadernacin, etc. 10.3 Infraestructura. Hospital regional de Cajamarca 10.4 Implementacin De Equipos Y Materiales. No necesito implementar. 10.5 Recursos Mnimos Del Paciente. Criterios De Inclusin Mujeres que desarrollan osteoporosis tras la menopausia previo anlisis clnico entre 45 aos hasta los 65 aos de edad. Criterios De Exclusin Pacientes con Antecedentes de carcinoma mamario y endometrial. Pacientes con Hipertensin grave. Pacientes con Hepatopata crnica grave. Pacientes con Enfermedad trombo-embolica recidivante. Pacientes con Insuficiencia renal. 11. Presupuesto S/. 2150 12. Financiamiento s/. 150 s/. 200 s/. 1300 s/. 500

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Autofinanciado II. PLAN DE INVESTIGACION

1. EL PROBLEMA CIENTFICO Y LOS OBJETIVOS 1.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN DEL PROBLEMA

En forma consistente existe evidencia cientfica suficiente para afirmar que la terapia de reemplazo hormonal detiene la prdida de masa sea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo fracturas de cadera, en un rango similar al reportado con los bisfosfonatos. Su principal indicacin es el manejo del sndrome climatrico y el inicio usual de la misma deber prescribirse durante la postmenopausia temprana. 1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

Es eficaz y seguro la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis en Pacientes Postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012? 1.3 JUSTIFICACIN

En la menopausia se presentan cambios importantes en todo nivel (hormonal, psicolgico y social). Se ha visto beneficio de la terapia de remplazo hormonal en este tipo de pacientes. Sin embargo existen riesgos y contraindicaciones que contribuyen a no usar esta terapia: aumenta factores que pueden contribuir a que no todas accedan a recibir la terapia: la misma falta de instruccin por ejemplo. Hay pocos trabajos dirigidos a determinar la eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis en Pacientes Postmenopusicas, por ello la necesidad de realizar este tipo de estudio. 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

1.4.1 Objetivo General Identificar la eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis en Pacientes Postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 1.4.2 Objetivos Especficos Determinas riesgos y beneficios que proporciona el tratamiento de reemplazo hormonal ante la osteoporosis de mujeres postmenopusicas atendidas en el

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hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 Determinar contraindicaciones, administracin de dosis, duracin del tratamiento de la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 Informar a las mujeres postmenopusicas atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 acerca del tratamiento de reemplazo hormonal. 2. MARCO TERICO 2.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

La osteoporosis es un problema de salud por su frecuencia y porque origina fracturas, lo que significa discapacidad, aos de vida perdidos y necesidad de cuidado. Se conoce que el riesgo de una mujer caucsica de sufrir una fractura de cadera en su vida es del 15 % y del 5,0 para el hombre. Ms de una fractura vertebral est presente en cerca de 1/3 de las mujeres mayores de 65 aos con o sin sntomas. El objetivo del tratamiento de pacientes con osteoporosis es disminuir la frecuencia de fracturas y no solo mejorar el contenido mineral seo, aunque esta medida constituya el estndar de oro para detectar personas susceptibles a desarrollar fracturas seas. En relacin con la utilidad de la terapia hormonal de reemplazo (THR) sobre la reduccin del riesgo de fractura, hasta 1999 los ensayos clnicos aleatorizados no fueron concluyentes; sin embargo, el estudio WHI (Women's Health Initiative o Iniciativa de salud para la mujer), suspendido en el ao 2002, demostr que medicamentos como el PREMARIN (estrgenos conjugados equinos 0,625 mg) y el PREMPRO (estrgenos conjugados equinos 0,625 mg ms acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) reducen las fracturas seas. La poblacin cubana envejece, sobre todo la mujer, quien constituye el grupo humano terico con mayor propensin a padecer osteoporosis a partir de la menopausia, poca en la que el hipoestrogenismo facilita la presencia de un conjunto de sntomas clnicos conocidos como sndrome climatrico (SC), y a largo plazo un incremento de la frecuencia de aterosclerosis (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular), osteoporosis y los cnceres de mama y endometrio, entre otros, los que originan discapacidad y mortalidad temprana. Dado que en nuestro medio no se conoce la magnitud de la osteoporosis posmenopusica, ni el impacto de la terapia hormonal de reemplazo (THR) sobre la calidad del hueso y las fracturas, nos propusimos mostrar, de manera preliminar, la experiencia acumulada en la Clnica de Climaterio y Osteoporosis del Instituto Nacional de Endocrinologa, en ambos aspectos. (1)

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BASES TERICAS

LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL La terapia de reemplazo de estrgeno (su sigla en ingls es ERT), que consiste en el uso de estrgeno para complementar el estrgeno que el cuerpo ya no produce, y la terapia de reemplazo hormonal (su sigla en ingls es HRT), en la cual el estrgeno y la progestina (una progesterona sinttica) se usan en combinacin, han sido temas de gran controversia los ltimos aos. (2) QU ES LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL? Cuando una mujer se acerca a la menopausia, la produccin de estrgeno y de progesterona disminuye significantemente. La HRT es un medio de reemplazar estas hormonas que el cuerpo ya no produce. Este tipo de terapia usualmente se comienza en la menopausia o tambin se puede comenzar mientras la mujer est en la fase perimenopausal, acercndose a la menopausia. Anteriormente, muchos mdicos recomendaban a las mujeres seguir la HRT durante el resto de sus vidas para poder as obtener los mximos beneficios; sin embargo, en virtud de las investigaciones ms recientes, la HRT no es recomendable para todas las mujeres. Es fundamental que la decisin de iniciar la HRT se tome en funcin de cada caso en particular, despus de un examen completo de los antecedentes mdicos de cada mujer. (2) CMO SE ADMINISTRA LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL? De acuerdo con la Asociacin Mdica Americana la HRT puede ser administrada por medio de varios mtodos, los cuales incluyen: Pldoras De Estrgeno Las pldoras de estrgeno pueden tomarse todos los das o por 25 das cada mes. Las mujeres que han tenido una histerectoma pueden tomar estrgeno solo, mientras aquellas que no la han tenido pueden tomar una pldora combinada (estrgeno y progestina). (2) Pldoras De Estrgeno/Progestina Hay dos mtodos - el mtodo continuo y el mtodo cclico - para tomar estrgeno y progestina. En el mtodo continuo, una pldora que contiene tanto estrgeno como progestina se toma diariamente. Ocasionalmente, el sangrado irregular puede ocurrir. (2)

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El mtodo cclico incluye la toma de estrgeno y de progestina separadamente en el que el estrgeno se toma diariamente o por 25 das del mes, y la progestina se toma por 10 a 14 das del mes. Esto puede causar sangrado menstrual "debido a la inhibicin". (2) Parches Para La Piel Con Estrgeno Y Con Estrgeno/Progestina Usando este mtodo, un parche se aplica a la piel del abdomen o de las nalgas por 3 o 7 das. El parche es entonces desechado y uno nuevo se aplica. El parche puede usarse todo el tiempo, incluso cuando se est nadando o bandose, y tanto el estrgeno como la combinacin de estrgeno/progestina es suministrada a travs de la piel a la sangre. La progestina puede causar sangrado mensual. (2) Crema De Estrgeno La crema de estrgeno se inserta en la vagina o se usa localmente alrededor de la vulva para ayudar con la resequedad vaginal y los problemas urinarios. (2) Raloxifeno El raloxifeno es una droga parecida al estrgeno (algunas veces se le llama "estrgeno de laboratorio") que forma parte de una nueva clase de drogas llamadas moduladores selectivos de estrgeno receptor (su sigla en ingls es SER Ms). (2) En el caso de mujeres para las que la HRT sera una opcin adecuada, frecuentemente este tipo de terapia se puede personalizar para proveer todos los beneficios posibles con los efectos secundarios mnimos. Es importante que la mujer hable con su mdico acerca de cualquier incomodidad o sntomas menstruales que experimente con la HRT, ya que el planteo del tratamiento y las dosis pueden ajustarse. (2) OBJETIVOS DE LA TRH Cuando el mdico decide que una paciente determinada es candidata a terapia de reemplazo hormonal debe considerar, en primer trmino, cul o cules son los motivos por los que debiera recibir la suplementacin hormonal y orientar el tratamiento en ese sentido. (3) A la luz de los resultados de los estudios observacionales, la TRH adquiere gran difusin como terapia para tratar la sintomatologa vasomotora, la atrofia urogenital, la depresin y la osteoporosis por hipoestrogenismo y, a su vez, como terapia preventiva en pacientes con alto riesgo de desarrollo de osteoporosis, factores de riesgo para patologa cardiovascular y Enfermedad de Alzheimer. (3)

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Hubo un perodo, especialmente a mediados de los '90 en que se consideraba til y recomendable el uso de hormonas por toda mujer que iniciaba un climaterio sintomtico, dado los numerosos efectos positivos que se haba visto que producan en la salud. (3) La publicacin de nuevos estudios observacionales y luego de grandes estudios prospectivos randomizados, ha obligado en estos ltimos cinco aos a los mdicos y pacientes a reconsiderar las indicaciones de la TRH, ya que se demostr un aumento significativo del cncer de mama y clara evidencia del aumento de riesgo cardiovascular en el primer perodo de uso de las hormonas. (3) Los objetivos de la TRH sern, por lo tanto, individuales y deber tomarse en cuenta la sintomatologa, factores de riesgo y evolucin de stos durante la terapia. (3) OBJETIVOS DE LA TRH Tratar sintomatologa general. Frenar osteoporosis por hipoestrogenismo Disminuir riesgo cardiovascular. Mejorar Condicin Mental. Mejorar calidad de vida. (3) INDICACIONES DE LA TRH Preventivas Riesgo de osteoporosis. Riesgo cardiovascular. Menopausia precoz. Riesgo de enfermedad de Alzheimer. (3) RIESGOS Y BENEFICIOS ASOCIADOS CON TRH Adems del alivio de la sintomatologa vasomotora y urogenital asociada con el dficit de estrgeno en la menopausia, el reemplazo hormonal previene la osteoporosis y podra proteger de enfermedades cardiovasculares. Los estrgenos previenen la osteoporosis, aumentando la densidad mineral del hueso, disminuyendo la reabsorcin y prdida sea, disminuyendo as la incidencia de fracturas de hueso osteoportico. (3) Se han propuesto varios mecanismos para el efecto cardioprotector de los estrgenos en la postmenopausia en enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de muerte en la mujer. stos incluyen mejora en el perfil lipdico, disminucin de oxidacin de lpidos, efecto beneficioso de la coagulacin, fibrinlisis y sistema antioxidante, reduccin de la presin arterial, aumento del Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 8

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volumen de eyeccin y gasto cardaco, efecto protector directo de la pared vascular y vasodilatacin. (3) Ms recientemente, la terapia estrognica ha demostrado prevenir o retardar el inicio de la enfermedad de Alzheimer mejorando la funcin cognitiva, aliviando sntomas de demencia, y aumentando el flujo sanguneo cerebral regional. (3) Otros beneficios reportados de la TRH incluyen mejora de la calidad de vida, disminucin del riesgo relativo de muerte, y disminucin del riesgo de cncer colorectal. Aunque la sustitucin hormonal ofrece numerosos beneficios para la salud, existen evidentemente riesgos potenciales. El riesgo ms comn es el cncer de endometrio cuando se usa monoterapia con estrgenos en mujeres con tero intacto, riesgo que ha sido minimizado con la asociacin de un progestgeno. Los estrgenos han sido asociados con un aumento del riesgo de cncer de mama, sin embargo, la contribucin relativa de los estrgenos y los progestgenos al desarrollo del cncer de mama es an controvertida. Los estrgenos endgenos estn involucrados en la etiologa del cncer de mama, pero el exacto rol de la TRH an debe ser aclarado. Los estudios observacionales en conjunto muestran evidencia que el uso de TRH por un perodo corto alivia la sintomatologa vasomotora y no aumenta significativamente el riesgo de cncer de mama. A su vez, la evidencia muestra un aumento del riesgo en usuarias actuales y con exposicin de 10 o ms aos. An no est claro cmo influyen los distintos esquemas de TRH, pero est claro que la adicin de un progestgeno no es protectora y, por el contrario, parecera jugar un rol negativo segn algunos estudios. Con todos los esquemas, el riesgo de cncer de mama disminuye al suspender la terapia, lo que permite pensar que la TRH promueve el crecimiento de un cncer establecido ms que iniciar la malignizacin celular. Es importante lograr identificar en el futuro a aquellas mujeres que tendran riesgo aumentado al exponerse a TRH. (3) Aunque los estudios epidemiolgicos iniciales no mostraban aumento del riesgo de enfermedad trombo embolica, los estudios ms recientes muestran un mayor riesgo de enfermedad trombo embolica en mujeres postmenopusicas. El riesgo absoluto de trombo embolia venosa aumenta de 1 en 10,000 para mujeres no usuarias de TRH a 2-3 en 10,000 para mujeres usuarias de TRH. Sin embargo, el riesgo de trombo embolia venosa aparece aumentado en el primer ao de uso de terapia de reemplazo estrognica con y sin progestgenos. (3) Es posible que los estrgenos o estrgenos con progestgenos reduzcan el riesgo de demencia, especialmente de la enfermedad de Alzheimer, en mujeres mayores. La mayora de las mujeres que tienen enfermedad de Alzheimer tiene cerca de 80 aos y hoy no se conoce alguna terapia preventiva para esta enfermedad. Si los estrgenos, solos o asociados a progestgeno, previnieran o retardaran el inicio de la demencia, debiera indicarse hormonas a ms mujeres posmenopusicas. La duda existe respecto de si la terapia debiera iniciarse en el perodo peri-menopusico o en edades ms avanzadas. Estudios clnicos evalan

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actualmente el uso de estrgenos con y sin progestgeno en la prevencin y tratamiento de la demencia. (3) PRINCIALES RIESGOS ASOCIADOS A LA TRH EN EL LARGO PLAZO Aumento de riesgo de cncer de mama. Aumento de riesgo de litiasis biliar. Aumento de incidencia de enfermedad trombo-embolica. Aumento de peso y retencin hdrica. (3) EL CLIMATERIO Toda mujer mayor de 50 aos, ha experimentado un perodo de transicin entre dos etapas de su vida: la reproductiva y la no reproductiva. En esta transicin, conocida como climaterio, el evento ms resaltante es el cese de la menstruacin o menopausia. Este hecho es relevante debido a que trae consigo numerosos cambios fisiolgicos, muchos de ellos imperceptibles y otros que se traducen en sntomas que se agrupan en el llamado sndrome menopusico o climatrico, que pueden ser muy molestos (10 a 15 %) y llevar a la mujer a buscar ayuda. Esto parece ser particularmente cierto en los casos de menopausia quirrgica (ooforectoma bilateral), en la cual los cambios hormonales son sbitos. (4) SNTOMAS DE LA MENOPAUSIA Cada mujer experimenta la menopausia de diferente manera. Algunas mujeres sufren incomodidades mnimas, mientras otras sufren problemas moderados o incluso severos. Las sensaciones repentinas de calor, el sntoma ms comn, se presenta en ms del 60 por ciento de las mujeres menopusicas. Las sensaciones repentinas de calor empiezan a menudo varios aos antes de que aparezcan otros sntomas de la menopausia. (5) Otros cambios se presentan en la vagina y el conducto urinario. La disminucin de los niveles de estrgeno puede ocasionar que el tejido vaginal se vuelva ms seco, ms delgado y menos elstico, lo que puede hacer el acto sexual doloroso. El tejido del conducto urinario tambin se vuelve menos elstico; a veces conlleva a la prdida involuntaria de la orina al toser, rer, estornudar, hacer ejercicio, o un esfuerzo sbito (incontinencia de esfuerzo). Las infecciones del conducto urinario tienden a ocurrir ms frecuentemente. Otros posibles efectos de la menopausia podran ser trastornos del sueo, cambios en el humor, depresin y ansiedad. (5) LA POSTMENOPAUSIA No slo implica una ausencia de la capacidad reproductiva sino una serie de cambios hormonales entre los cuales cabe destacar un aumento en las gonadotropinas circulantes y, lo ms importante, la marcada disminucin en los niveles de estrgenos, ya que a este hecho se le atribuyen sntomas somticos y Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 10

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psicolgicos, cambios metablicos, aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis, as como de enfermedad de Alzheimer, sntomas vasomotores comnmente llamados bochornos y sequedad de la mucosa vaginal (vaginitis atrfica) son los sntomas que definitivamente estn asociados a los cambios hormonales que se producen tras la menopausia. Otros sntomas, as como los trastornos psicolgicos que pueden producirse no parecen estar directamente relacionados con ellos ya que su respuesta a los estrgenos exgenos es impredecible. (4) LA INSUFICIENCIA ESTROGENICA. Actualmente no hay duda alguna que existe una relacin entre insuficiencia estrognica y prdida de masa sea y de que sta puede ser prevenida en mujeres normales por la terapia estrognica de reemplazo. En lo referente al riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular arterioesclertica, hay evidencia muy sugerente de asociacin con el cese de la funcin ovrica, aunque existe controversia en cuanto al efecto benfico de los estrgenos exgenos, y quienes discrepan demandan la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados de seguimiento a largo plazo en un nmero grande de pacientes. (4) LA EDAD DE LA MENOPAUSIA. La edad a la que se produce la menopausia es muy variable (rango normal entre 41 y 59 aos) y parece ser influida poco por factores ambientales, con excepcin de los que destruyen folculos. El nmero de folculos ovricos sera el factor ms importante. En las sociedades occidentales industrializadas la edad mediana a la que se produce la menopausia est alrededor de los 50 aos. En nuestro medio la edad promedio a la que ocurre la menopausia es aproximadamente los 48 aos y en la altura parece ser unos pocos menores (45 aos en Cerro de Pasco, por ejemplo). Considerando que en la actualidad la vida promedio de la especie humana ha aumentado significativamente superando los 75 aos para la mujer, sta pasar ms de la tercera parte de su vida en la posmenopausia, con todo lo que ello implica: sntomas de deprivacin hormonal, aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis como se mencion anteriormente. Las mujeres que presenten menopausia a una edad temprana (1 a 3 % de la poblacin general desarrolla falla ovrica prematura) pasarn mayor tiempo en la posmenopausia y se vern ms afectadas por los cambios, especialmente porque la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular, requieren un tiempo para desarrollarse. Estas pacientes se beneficiaran ms de la terapia de reemplazo hormonal. (4) OSTEOPOROSIS La osteoporosis define un estado de deterioro en la fortaleza sea que predispone a un riesgo incrementado de fractura. Est relacionada con la edad, pero afecta Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 11

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referentemente a las mujeres por dos razones, la mayor fragilidad en la constitucin del esqueleto femenino, con huesos ms delgados, y la menopausia, un estado en el que se produce una disminucin drstica en los niveles circulantes de estrgenos. Los estrgenos son hormonas esteroideas ovricas que ejercen un potente efecto regulador de los procesos metablicos de los huesos. (1) Se distinguen por lo tanto dos formas principales de la osteoporosis, la involutiva y la postmenopusica. La primera afecta a hombres y mujeres, pero principalmente a las segundas por la constitucin ms dbil de su esqueleto. La segunda, por razones obvias, slo afecta a las mujeres. (1) La osteoporosis presenta un alto impacto para la salud. En un contexto en el que la expectativa de vida crece progresivamente, las enfermedades ligadas a la edad incrementan su relevancia. Se calcula que hay 200 millones de personas con osteoporosis en el mundo. En la Unin Europea y en Estados Unidos presenta osteoporosis un 30% de todas las mujeres postmenopusicas y ms de un 40% sufrirn fracturas por fragilidad en algn momento de su vida. En cuanto a fracturas osteoporticas, en la Unin Europea se estim que alcanzaron 3.79 millones en el ao 2000. En Espaa un estudio multicntrico detect una incidencia de osteoporosis densito- mtrica semejante a la europea y norteamericana. (2) Las fracturas osteoporticas pueden presentarse a nivel de cualquier territorio seo, aunque las ms frecuentes son las vertebrales y de mueca, que presentan cifras significativas a partir de los 60 aos de edad, y las de cadera, cuya incidencia es especialmente detectable a edades superiores a los 75 aos. Junto a las secuelas dejadas por las fracturas en cuanto a morbilidad, dolor y deterioro de la calidad de vida, las fracturas incrementan tambin la mortalidad. Un estudio clsico encontr que a lo largo de los 3.8 aos de su duracin, las mujeres con fracturas vertebrales presentaban 8.6 veces ms riesgo de morir que las mujeres sin fractura. Si la fractura era de cadera, el riesgo se incrementaba en 6.7 veces. (2) OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA Es la de mayor prevalencia, y sus mecanismo fisiopatolgico se inicia a partir de los primeros indicios de las dificultades hormonales de los ovarios, antes incluso de la propia menopausia. Los estrgenos mantienen el equilibrio entre las clulas que renuevan el hueso, los osteoclastos, y las que rellenan los huecos dejados por el hueso eliminado en el proceso de renovacin, los denominados osteoblastos. (1) Cuando disminuyen los estrgenos, los osteoclastos se activan y se produce un fenmeno de resorcin acelerada, es decir, un proceso en el que se activa llamativamente la destruccin del hueso ms o menos envejecido, sin que se Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 12

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acompae la formacin de hueso nuevo con igual celeridad. El balance es de prdida neta de masa sea, y por tanto, de progresin acelerada hacia la osteoporosis, sobre todo en mujeres que son particularmente sensibles a este proceso y/o en las que ya partan de entrada con una masa sea reducida, por motivos genticos, nutricionales, o de otra naturaleza. (1) Por todo ello, es importante desarrollar una mentalidad de prevencin y atender a esta situacin en la mujer en fechas tempranas, a fin de evitar en lo posible este estado de deterioro. (1) Junto a los hbitos de vida, la investigacin clnica y farmacolgica ha permitido avanzar considerablemente en el desarrollo de estrategias que limiten la progresin de la enfermedad. Una opcin tradicional altamente efectiva, ha sido la terapia hormonal. Sin embargo, las agencias europeas y espaola del medicamento desaconsejan su uso si se trata de mujeres que no padecen sntomas climatricos, tales como los sofocos, las alteraciones del estado de nimo o del sueo, u otros. (1) Junto a ello hay un grupo de frmacos que operan sobre el hueso en forma similar a los estrgenos, pero no incrementan riesgo de cncer mamario o endometrial. Hay dos aprobados para uso en Espaa, el raloxifeno y el bazedoxifeno. Su denominacin genrica a nivel internacional es moduladores selectivos de los receptores de estrgenos, o selective estrogen receptor modulators, cuyo acrnimo es SER Ms. (1) Hay, finalmente, agentes muy potentes contra la resorcin sea, donde destacan los bisfosfonatos o el ranelato de estroncio. De mucho inters por su mecanismo innovador y su alta potencia, merece mencionarse al denosumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que controla la resorcin sea con dosis cuyo intervalo es semestral, y que ya se utiliza en otros pases europeos y en los Estados Unidos. (1) PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS La prevencin constituye la nica orientacin efectiva para el control de la osteoporosis; ya que, en el momento actual, no se encuentran disponibles mtodos seguros y efectivos para restaurar hueso de buena calidad en el esqueleto osteoportico. (6) PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS En la prevencin de la osteoporosis y de sus complicaciones clnicas, es decir las fracturas, pueden establecerse tres vertientes de actuacin: PREVENCIN PRIMARIA: Se dirige a actuar sobre los factores que afectan al normal desarrollo de la masa sea. (6) Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 13

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PREVENCIN SECUNDARIA: Se encamina a modificar los factores que aceleran la prdida de masa sea. (6) PREVENCIN TERCIARA: Se orienta a evitar las fracturas en las personas que ya tienen una importante disminucin de la masa sea. (6) PAPEL DE LA THR EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS En forma consistente existe evidencia cientfica suficiente para afirmar que la terapia de reemplazo hormonal detiene la prdida de masa sea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo fracturas de cadera, en un rango similar al reportado con los bisfosfonatos. Su principal indicacin es el manejo del sndrome climatrico y el inicio usual de la misma deber prescribirse durante la postmenopausia temprana. (7) En julio 2002 y abril 2004 se finalizaron respectivamente las ramas de estrgenos conjugados y medroxiprogesterona para mujeres postmenopusicas con tero y de estrgenos conjugados solos, para mujeres postmenopusicas histerectomizadas, del estudio The Womens Health Initiative, Estudio de Iniciativa de Salud Femenina ( WHI Study). (7) La primera rama del estudio se suspendi por un incremento no significativo del riesgo de cncer de mama al 5 ao de uso en el grupo con terapia, adems de observar un aumento no significativo de eventos coronarios y un incremento significativo en eventos trombo embolicas sin aumento en la mortalidad global. (7) La segunda rama se concluy observando, sorprendentemente, una reduccin no significativa en el riesgo de cncer de mama y de eventos coronarios en el grupo con terapia estrognica, y un incremento significativos en el nmero de eventos trombo embolicas y accidentes cerebrovasculares, luego de 7 aos de uso. (7) El estudio WHI concluye, que a pesar de los beneficios sobre hueso y colon, estos no lograron sobrepasar el ndice global de riesgo. (7) Posterior a su publicacin, numerosos artculos y pronunciamientos han aparecido en la literatura mdica, criticando la generalizacin de los resultados del estudio WHI a toda la poblacin de mujeres postmenopusicas. (7) Las caractersticas de las mujeres postmenopusicas estudiadas en el estudio WHI: eran mujeres postmenopusicas sin sntomas climatricos, con edad promedio cuando iniciaron la terapia de 63 aos, con ms de 18 aos de postmenopausia y 25% de ellas tenan entre 70-79 aos cuando iniciaron la terapia hormonal. Se incluyeron 1200 mujeres con enfermedad coronaria previa, algunas de ellas con procedimientos de revascularizacin y en general las mujeres estudiadas eran ms obesas, hipertensas, diabticas y fumadoras que Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 14

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las estudiadas en protocolos previos, como el Estudio de Enfermeras de USA (The Nurses Study). Estas caractersticas lo alejan de poder ser catalogado como un estudio de prevencin primaria. (7) El diseo del estudio WHI le confiri un poder estadstico 10 veces menor que el del Estudio de las Enfermeras, para detectar un efecto cardioprotector temprano y con el tiempo su poder estadstico en general se fue menoscabando con la prdida de la adherencia al tratamiento en un 45% y la prdida del doble ciego en 40.5%. (7) Nueva evidencia en la postmenopausia de mujeres menores de 60 aos demuestran ms beneficios que riesgos y reduccin significativa de la mortalidad. (7) La Terapia Hormonal (THR) con estrgenos en la postmenopausia ha mostrado ser una alternativa teraputica eficaz en la prevencin de la prdida de masa sea asociada a la menopausia. Su uso se relaciona con una reduccin indiscutible del riesgo de fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, an en pacientes de bajo riesgo para osteoporosis. (7) Consensos mundiales recomiendan la TH como la primera lnea de prevencin y tratamiento de la osteoporosis, en la mujer postmenopusica menores de 60aos, ofreciendo una adecuada relacin costo / seguridad. (7) La prolongacin de la THR ms all de esta edad, con solo fines seos, deber tomar en consideracin la posibilidad de efectos secundarios y el beneficio que ofrecen otras teraputicas, como los bisfosfonatos, el ranelato de estroncio y la parathormona. La iniciacin de THR despus de los 60 aos con fines nicamente de beneficio seo no es una prctica indicada. (7) El uso de dosis bajas y la administracin transdrmica ha demostrado menor tasa de eventos adversos, sin comprometer el beneficio seo de las dosis convencionales de suplementacin hormonal. (7) La suspensin de la THR se asocia a un proceso de prdida de la masa sea y a un incremento en el riesgo de fractura de intensidad variable. Es importante, en pacientes de alto riesgo para fractura, proteger a estas pacientes con otra alternativa antiresortiva, en el momento en que se decida suspender la THR.(7) La asociacin diaria de calcio (1500mg) y vitamina D (por lo menos 800UI) a la TH ha demostrado no solo contribuir a la salud sea, sino mejorar tono muscular y equilibrio y reduccin en el riesgo de cadas; beneficios otorgados sobre todo al aporte adecuado de vitamina D. (7) MEDIDAS FARMACOLOGICAS - A QUIEN TRATAR?

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Las anteriores medidas higinico-dietticas son bsicas en cualquier mujer, tanto en la prevencin como en el tratamiento de la osteoporosis. Una dieta equilibrada y rica en calcio, la prctica regular de ejercicio fsico, y evitar hbitos nocivos, pueden ser medidas suficientes y efectivas en la mayora de los casos. (6) No todas las mujeres desarrollan osteoporosis tras la menopausia, por lo que no todas deben recibir profilaxis farmacolgica. El tratamiento indiscriminado de todas las mujeres posmenopusicas, adems de exponerlas a riesgos innecesarios, supondra un incremento notable del gasto sanitario.(6) TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) A. EFECTOS SOBRE LA MASA SEA Y RIESGO DE FRACTURAS Los estrgenos, a nivel del esqueleto, actan aumentando la absorcin intestinal de calcio, disminuyendo la calciuria, originando un balance de calcio positivo; y, disminuyendo el recambio seo frenando la acelerada actividad osteoclstica. (6) La Teraputica Hormonal Sustitutiva instaurada en el perodo posmenopusico precoz constituye el medio ms eficaz para la prevencin de la osteoporosis, teniendo un efecto altamente beneficioso en la incidencia posterior de fracturas. (6) Numerosos estudios han demostrado la existencia de una relacin causa - efecto entre la prdida de la funcin ovrica y la aparicin de una aceleracin en la prdida de masa sea. Adems, estudios controlados han puesto de manifiesto que el aporte de estrgenos enlentece o elimina la prdida de masa sea (aparentemente a todos los niveles del esqueleto) siendo el efecto teraputico mximo en aquellas pacientes que inician el tratamiento de forma precoz en el perodo postmenopusico. (6) Las mediciones necesarias pero insuficientes en la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en la posmenopausia comprenden la carga regular de peso o el ejercicio de fuerza-entrenamiento, el abandono del tabaquismo, una ingestin adecuada de calcio y asegurar concentraciones adecuadas de vitamina D. (4) La terapia de reemplazo hormonal reduce la incidencia de fractura vertebral y de cadera en la poblacin general, lo cual se confirm en estudios aleatorios y controlados con placebo. Aun las dosis bajas y ultra-bajas de la TRH han demostrado prevenir la prdida sea en la posmenopausia, slo un poco menos de las que se observan con las dosis estndar, aunque puede haber pacientes que no respondan. Sin embargo, no se cuenta con informacin sobre la prevencin de fracturas con la utilizacin de dosis bajas de la TRH. (4) Algunos progestgenos potencian la accin de los estrgenos sobre el hueso. El inicio de la TRH despus de los 60 aos de edad con el solo propsito de prevenir las fracturas relacionadas con la osteoporosis no se recomienda como la opcin Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 16

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de primera lnea. La continuacin de la TRH despus de los 60 aos para prevenir fracturas se debe individualizar, tomando en cuenta los deseos de la paciente y los factores de riesgo, con consideracin de las dosis ms bajas disponibles en la actualidad. (4) La TRH es una buena opcin inicial para considerar donde se indica la intervencin para la prevencin de la osteoporosis y la reduccin del riesgo de fractura en las mujeres posmenopusicas sintomticas y asintomticas menores de 60 aos de edad. No se han investigado adecuadamente la eficacia y seguridad del tratamiento con un modulador selectivo del receptor estrognico (SER Ms por sus siglas en ingls) y un bifosfonato, en este grupo de edad. (4) Los bifosfonatos pueden utilizarse para tratar la osteoporosis, especialmente en las mujeres posmenopusicas mayores de 60 aos, con o sin antecedentes de fractura osteoporsica. (4) Existen otros agentes relevantes para el tratamiento de la osteoporosis, los cuales estn fuera del objetivo de estas recomendaciones. (4) La TRH debe recomendarse como la terapia de primera lnea en las mujeres posmenopusicas menores de 60 aos con riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis, en ausencia de datos sobre la eficacia e inocuidad de las preparaciones alternativas. (4) B. CONTRAINDICACIONES, EXMENES PERODICOS Antes de iniciar el tratamiento con estrgenos se deber descartar la existencia de posibles contraindicaciones. Adems, se debe realizar un examen ginecolgico completo, incluyendo mamografa. Anualmente, y durante el THS, se practicar mamografa y exploracin ginecolgica. (6) Son contraindicaciones absolutas para la instauracin de la TSH: Antecedentes de carcinoma mamario. Antecedentes de carcinoma endometrial. Hipertensin grave. Hepatopata crnica grave. Enfermedad trombo-embolica recidivante. Insuficiencia renal. Incumplimiento, por parte de aquellas mujeres que se considere que no son capaces de seguir el tratamiento o los controles ginecolgicos adecuados. (6)

C. ADMINISTRACIN, DOSIFICACIN La pauta de administracin puede ser bajo rgimen continuo o cclico. La ms comnmente utilizada incluye estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da); o

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su equivalente, 17 beta-estradiol (2 mg/da); o estradiol transdrmico: 50-100 mcg/da, administrados 25 o 26 das al mes. (6) En mujeres que conservan su tero, al anterior tratamiento con estrgenos se asocian progestgenos; por ejemplo, medroxiprogesterona o noretisterona (5mg/da), administrados desde el da 12-15 hasta el 25 de cada mes. (6) Otra forma de administracin seran los sistemas transdrmicos de estradiol, que aplicados sobre la piel limpia e intacta, liberan de 50 a 100 mcg al da de forma continua. Se deben reemplazar dos veces a la semana. (6) D. DURACIN DEL TRATAMIENTO An no se ha establecido la duracin ptima de la Teraputica Hormonal Sustitutiva (THS) para alcanzar una mxima reduccin del riesgo de osteoporosis, dado que la interrupcin del tratamiento conduce a una fase de prdida sea acelerada semejante a la que ocurre en la menopausia natural, por lo que los pacientes deben ser tratados el mayor tiempo posible, como mnimo 5 10 aos. (6) Se obtiene el mximo beneficio de la THS inicindola precozmente, antes de transcurridos de 2 a 5 aos de la menopausia. (6) Existen datos que apoyan que la terapia estrognica tal vez sea efectiva en mujeres ms ancianas, y en aquellas con osteoporosis establecida, ya que se produce una estabilizacin de los valores de masa sea, con incrementos del 5% en la masa sea vertebral y un menor riesgo de fractura. (6) E. BENEFICIOS DE LA THS Mejora de los sntomas vasomotores y urogenitales de la menopausia. Previene la prdida sea posmenopusica. Disminuye la incidencia de fracturas osteoporticas: cadera, radial y vertebral. Disminuye el riesgo de muerte asociado a enfermedad coronaria, aproximadamente en un 50%. Existen ciertas dudas en el sentido de que el uso concurrente de progestgenos asociados a los estrgenos, pueda reducir los efectos beneficiosos de los estrgenos sobre las lipoprotenas plasmticas. (6)

F. POSIBLES RIESGOS ASOCIADOS A THS Incremento en el riesgo de aparicin de hiperplasia endometrial, prevenible mediante la utilizacin cclica de progestgenos. En caso de no utilizar progestgenos se hace especialmente necesaria la realizacin de exmenes ginecolgicos peridicos. (6)

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Incremento en el riego de aparicin de cncer de mama. Existen algunas evidencias de que la administracin de estrgenos durante perodos de duracin superior a los 8 aos incrementa ligeramente el riesgo de padecer esta neoplasia, especialmente cuando se utilizan estrgenos combinados con progestgenos. Parece que este riesgo es mayor en mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama. De cualquier forma, los estudios epidemiolgicos al respecto no han puesto de manifiesto un incremento en la mortalidad por cncer de mama en estas mujeres. (6) G. PROBLEMTICA EXISTENTE EN RELACIN A LA PRESCRIPCIN Y CUMPLIMIENTO DE LA THS Se ha observado un bajo ndice de prescripcin de la THS; as en los pases anglosajones (pioneros en la implantacin de esta terapia) solo el 7% de los mdicos generales, y un 37% de los gineclogos, la prescriben. De manera que en estos pases, solo un 10 - 15% de las candidatas a THS la reciben en la actualidad; adems, un 25% de las prescripciones no se dispensan nunca. (6) Parece que los efectos adversos asociados a la THS constituyen la causa que hace desistir a mdicos y pacientes de prescribir o iniciar el tratamiento. Todo ello a pesar de que los posibles riesgos son insignificantes u objeto de controversia en comparacin con los efectos beneficiosos sobre la reduccin de la mortalidad ocasionada por la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares. (6) A menudo, la hemorragia vaginal peridica asociada a la THS con estrgenos y progestgenos resulta inaceptable para las pacientes, constituyendo uno de los motivos ms frecuentes para el abandono del tratamiento. Parece que numerosas mujeres abandonan el tratamiento, o estn predispuestas a no iniciarlo, al conocer las paradojas y contradicciones aparecidas en la prensa no especializada. (6) H. ALGUNAS MEDIDAS PARA AUMENTAR LA PRESCRIPCIN Y MEJORAR EL CUMPLIMIENTO Uno de los medios a utilizar para incrementar el bajo ndice de prescripcin de la THS, sera proveer de informacin a los profesionales sanitarios sobre el conocimiento actual de los beneficios y riesgos reales de la THS. Un grave obstculo a este fin viene dado por la tendencia, observada con frecuencia entre los profesionales, a equiparar los estrgenos naturales utilizados en la menopausia con los estrgenos sintticos de los contraceptivos orales, a pesar de su diferente estructura y efectos. (6) El cumplimiento del tratamiento por las pacientes puede mejorarse mediante una individualizacin el mismo, de manera que se inicie el tratamiento con la mnima dosis efectiva (0.625 mg.); o mediante la utilizacin de parches transdrmicos en aquellas mujeres con historia de efectos secundarios a los contraceptivos orales. (6) Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 19

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El tipo y dosis del progestgeno tambin pueden ser de importancia a la hora de mejorar el cumplimiento, as parece que los derivados de la 17hidroxiprogesterona originan menos efectos secundarios. (6) Parece que solo el 50% de las pacientes sufren irregularidades menstruales al inicio del tratamiento, siendo este porcentaje generalmente menor al transcurrir 6 meses desde el inicio del tratamiento. (6) Adems, segn algunos estudios, la frecuencia en la aparicin de hemorragias vaginales puede reducirse mediante la utilizacin de progestgenos en ciclos trimestrales en lugar de mensuales o mediante la utilizacin de progestgenos a bajas dosis en rgimen de administracin diario. (6) Los numerosos efectos de los estrgenos deben de discutirse con la paciente, informndole de los beneficios y de los riegos potenciales. Se ha comprobado que una correcta informacin de la paciente mejora el cumplimiento de la THS. (6) 2.3 DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS

3. LA HIPTESIS 3.1 FORMULACIN DE HIPTESIS

La Teraputica Hormonal Sustitutiva instaurada en el perodo posmenopusico precoz es el medio ms eficaz para la prevencin de la osteoporosis. 3.2 DEFINICIN DE VARIABLES

ENUNCIADO DE UNIDADES LA VARIABLES MEDICION Terapia de Cuestionario reemplazo hormonal

DE TIPOS VARIABLES Cualitativa

DE ESCALA MEDIDA Nominal

DE

osteoporosis Pacientes

en Si / No

Cualitativa

Nominal

Postmenopusicas

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4. METODOLOGA 4.1 TCNICAS DE MUESTREO

Muestreo Aleatorio Simple 4.1.2 POBLACIN DE ESTUDIO

Mujeres postmenopusicas que sufren osteoporosis a partir de los 45 aos hasta los 65 aos de edad de la ciudad de Cajamarca. 4.1.3 MUESTRA.

Pacientes postmenopusicas que sufren osteoporosis a partir de los 45 aos hasta los 65 aos de edad atendidas en el hospital regional de Cajamarca periodo 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 Estuvo constituida por pacientes, casos y controles, definidas de la siguiente manera: Casos: Pacientes postmenopusicas que sufren de osteoporosis, usuarias de terapia de reemplazo Hormonal que se atendieron en el Hospital regional de Cajamarca en el periodo comprendido entre el 01 de Enero y el 31 Diciembre del 2012. Controles: Pacientes postmenopusicas que sufren de osteoporosis que no son usuarias de terapia de reemplazo hormonal que se atendieron en el Hospital regional de Cajamarca en el periodo comprendido entre el 01 de Enero y el 31 de Diciembre del 2012. 4.2 4.2.1 TCNICAS DE EXPERIMENTACIN DISEO DE INVESTIGACIN

El diseo es experimental de sucesin o en lnea, de investigacin, de corte longitudinal y prospectivo. Es longitudinal, porque se realiza en un periodo de tiempo. Es prospectivo, porque la investigacin se realiz sobre una casustica determinada: se hizo una revisin de los resultados para verificar la eficacia de la THR frente a la osteoporosis en mujeres postmenopusicas. Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 21

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4.2.2

TCNICA

Aprobacin del proyecto por Facultad de Medicina Universidad Nacional de Cajamarca. Se coordin con el Servicio de Ginecologa y reumatologa, a travs de la jefatura para el presente estudio. Se solicit autorizacin al Servicio de Estadstica e informtica, mediante la jefatura del Servicio de Ginecologa y reumatologa, para el acceso a las historias clnicas. A travs del estudio diseado, se realiz la recoleccin de variables de estudio, con una duracin de 10 a 15 minutos. Se analiz las variables de estudio, segn planteamientos estadsticos. 4.2.3 INSTRUMENTOS

Se aplic una ficha de recoleccin de datos prediseada para los fines de la investigacin (ver anexos). 4.3 TCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN 4.3.1 TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS

Operacionalizacion de las Variables VARIABLES PROBLEMA Terapia reemplazo hormonal DEL DEFINICION CONCEPTUAL de La terapia de Si / No reemplazo hormonal (su sigla en ingls es HRT), en la cual el estrgeno y la progestina (una progesterona estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da) 17beta-estradiol (2 mg/da estradiol transdrmico: Pgina 22 DIMENSIONES INDICADORES

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sinttica) se usan en combinacin para complementar el estrgeno y progesterona que el cuerpo ya no produce.

50-100 mcg/da, administrados 26 das al mes En mujeres que conservan su tero medroxiprogest erona o noretisterona (5mg/da), administrados desde el da 1215 hasta el 25 de cada mes los sistemas transdrmicos de estradiol, reemplazar dos veces a la semana.

en Cuando disminuyen los Pacientes estrgenos en la Postmenopusicas Postmenopusicas , los osteoclastos se activan y se produce un fenmeno de resorcin acelerada, es decir, un proceso en el que se activa llamativamente la destruccin del hueso ms o menos envejecido, sin que se acompae la formacin de hueso nuevo con igual celeridad. osteoporosis

prdida neta de masa sea posmenopusic a incidencia de fracturas osteoporticas: cadera, radial y vertebral la resorcin sea

Historias clnicas de pacientes con osteoporosis posmenopusica

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4.3.2

ANLISIS ESTADSTICO DE DATOS

Tipo De Estadsticas En la presente investigacin se utilizar las medidas inferenciales y exploratorias. Pruebas Estadsticas A Utilizar Se efectuara un anlisis mediante el empleo de la medida de frecuencia: Porcentaje, y las medidas de tendencia central (media y moda) y dispersin (varianza y desviacin estndar). Paquete Estadstico El procesamiento de la informacin ser automtico y se utilizar una laptop con Windows 7 y el Paquete estadstico SPSS 20.0 Herramientas Estadsticas A Usar Para La Presentacin De Los Resultados Se elabora grficos de lnea o sucesin.

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5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la AEEM. osteoporosis y menopausia. [ fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.aeem.es/UserFiles/Media/OSTEOPOROSIS%281%29.pdf 2. La Terapia de Reemplazo Hormonal. [ fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.femenino.org/sobreelcancer/cuellouterino/La%20Terapia%20de %20Reemplazo%20Hormonal.pdf 3. Dr. Rafael Silva Vial Departamento de Obstetricia y Ginecologa Menopausia y terapia de reemplazo hormonal. Octubre 2003. [ fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A 9dica/2003/4%20oct/Menopausiayterapiadereemplazohormonal-4.pdf 4. Leonardo Arzapalo Gonzales. Factores de riesgo asociados al uso de terapia de reemplazo hormonal en pacientes postmenopusicas que se atendieron en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza: enero-diciembre, 2009. [ fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2010/arzapalo_gl/pdf/arzapalo_gl.pdf 5. Revista del climaterio 2008;12(67):5-22 Actualizacin de las recomendaciones prcticas para la terapia de reemplazo hormonal en la peri y posmenopausia. [ Fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.nietoeditores.com.mx/download/climaterio/Nov-Dic2008/Clima522.pdf 6. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS. . [ Fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00000918documento.pdf

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7. Dra. Sonia Cerdas Prez. Endocrinloga. Terapia Hormonal en la Prevencin y Manejo de la Osteoporosis. [ Fecha de acceso febrero del 2013. 10:00 Am].disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/farmacos/especial2009/art9.pdf

6. ANEXO INSTRUMENTO Ficha Tcnica De Recoleccin De Datos Sobre La Eficacia Y Seguridad De La Terapia De Reemplazo Hormonal En Osteoporosis En Pacientes Postmenopusicas Atendidas En El Hospital Regional De Cajamarca Periodo 01 De Enero Del 2012 Al 31 De Diciembre Del 2012 CASOS ( ) CONTROLES ( )

I. DATOS GENERALES 1. EDAD: AOS.

2. ESTADO CIVIL: Casada (1) Soltera (2) Conviviente (3) Viuda (4) Otro 3. GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeta. (1) Primaria (2) Secundaria (3) Tcnica (4) Universitaria (5) 4. OCUPACIN: Ama de casa. (1) Independiente (2) Dependiente (3) Otro: II. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTE QUIRRGICO: Ninguno (1) Mtodos y proyectos de investigacin Pgina 26

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Ooforectoma bilateral (2) Ooforectoma unilateral Edad: Histerectoma (4) BTB (5) Otro:

aos. (3)

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Universidad Nacional de Cajamarca - 2012 HBITOS NOCIVOS: Ninguno (1) Tabaco (2) Alcohol (3) ENFERMEDADES PREVIAS: Ninguna (1) Endocrina (2) Cardiovascular (3) Anemia (4) Osteoporosis (5) III. SINTOMATOLOGA MOTIVO DE CONSULTA Ninguno (1) Bochornos (2) Sudoracin (3) Molestias premenstruales (4) Parestesias, hormigueos (5) Dispareunia(6) Sequedad vaginal (7) Disuria (8) Urgencia urinaria (9) Alteraciones menstruales(10) Ginecorragia (11) Prolapso genital (12) Palpitaciones (13) Retiro de regla (14) Precordalgia (15) Disnea (16) Dolor seo, articular, muscular (17) Lumbalgia (18) Cefalea (19) Depresin (nimo depresivo) (20) Otros. EXAMENES PAP (1) Perfil lipdico (2) Ecografa transvaginal (3) Examen vaginal (4) Examen de mamas Control de Presin Arterial (5) Otros

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