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Aes educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de enfermagem como um espao para educao em sade Educational action in prenatal care: a reflection on nursing consultation as an opportunity for health education

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Claudia Teresa Frias Rios 1 Neiva Francenely Cunha Vieira 2

Universidade Federal do Maranho. Rua Viana Vaz 230, Centro. 65020-660 So Lus MA. ctfrios@hotmail.com 2 Universidade Federal do Cear.

Abstract In the search for new ways to better reflect on the nursing appointments as an opportunity for prenatal health education, we performed a reflexive study with a qualitative evaluation in which subject participation was a predominant factor. To this end, we used a new paradigm as a methodological reference - the emancipative evaluation that oriented this research and described reality. Besides non-participative observation, we used the interviews with the five nurses who work at the outpatient ward of the University Hospital chosen site for the research - for data collection. In light of the results found, the educational action accomplished by the nurse during prenatal consultation is characterized as a routine action, with little participation, mainly informative, in spite of the good intention to educate, during which issues regarding the Institutions care, structural and organizational models emerged as obstacles for the accomplishment of education in health as a liberating, transforming and critical-social trend. The research points toward reorienting nursing prenatal care, creating an appropriate physical environment for the nursing consultation and participation of pregnant women in groups. Key words Nursing consultation, Prenatal, Education in health

Resumo Na busca de novos caminhos que melhor refletissem sobre a consulta de enfermagem como um espao para a educao em sade no prnatal, realizamos um estudo reflexivo atravs de uma avaliao qualitativa, onde a participao dos sujeitos envolvidos foi um fator preponderante. Para tanto, lanamos mo de um novo paradigma como referencial metodolgico, a avaliao emancipatria, que norteou esta pesquisa e trouxe a descrio da realidade. Alm da observao no participante, utilizamos para a coleta de dados a entrevista com as cinco enfermeiras que atuam no ambulatrio do Hospital Universitrio, local escolhido para a pesquisa. Frente aos resultados encontrados, a ao educativa realizada pela enfermeira durante a consulta do pr-natal caracteriza-se como uma ao rotineira, pouco participativa, com predominncia informativa apesar da existncia do bom propsito de educar, onde questes relacionadas ao modelo assistencial, estrutural e organizacional da Instituio emergiram como obstculos para a realizao da educao em sade, como tendncia libertadora, crtico-social e transformadora. A pesquisa aponta para a reorientao do servio de enfermagem na ateno gestante; a criao de um ambiente fsico adequado para o atendimento da consulta de enfermagem e a participao da gestante em grupos. Palavras-chave Consulta de enfermagem, Prnatal, Educao em sade

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Introduo
O Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) lanado no incio dos anos 80 deu nfase aos cuidados bsicos de sade e destacou a importncia das aes educativas no atendimento mulher, trazendo assim, a marca diferencial em relao a outros programas. Segundo Penna et al.1, a dimenso educativa , sem dvida, um dos aspectos mais inovadores do PAISM, pois objetiva contribuir com o acrscimo de informaes que as mulheres possuem sobre seu corpo e valorizar suas experincias de vida. Desse modo, como um dos componentes das aes bsicas de sade, a ao educativa deve ser desenvolvida por todos os profissionais que integram a equipe da unidade de sade, estar inserida em todas as atividades e deve ocorrer em todo e qualquer contato entre profissional de sade e a clientela, com o objetivo de levar a populao a refletir sobre a sade, adotar prticas para sua melhoria ou manuteno e realizar mudanas, novos hbitos para a soluo de seus problemas2. Portanto, o profissional deve ser um instrumento para que a cliente adquira autonomia no agir, aumentando a capacidade de enfrentar situaes de estresse, de crise e decida sobre a vida e a sade. E um dos momentos na vida dessa mulher, em que ela vivencia uma gama de sentimentos, durante a gravidez que, se desejada, traz alegria, se no esperada pode gerar surpresa, tristeza e, at mesmo, negao. Ansiedade e dvidas com relao s modificaes pelas quais vai passar, sobre como est se desenvolvendo a criana, medo do parto, de no poder amamentar, entre outros, so tambm sentimentos comuns presentes na gestante. A realizao de aes educativas no decorrer de todas as etapas do ciclo grvido-puerperal muito importante, mas no pr-natal que a mulher dever ser melhor orientada para que possa viver o parto de forma positiva, ter menos riscos de complicaes no puerprio e mais sucesso na amamentao. Considerando o pr-natal e nascimento como momentos nicos para cada mulher e uma experincia especial no universo feminino, os profissionais de sade devem assumir a postura de educadores que compartilham saberes, buscando devolver mulher sua autoconfiana para viver a gestao, o parto e o puerprio. O perodo pr-natal uma poca de preparao fsica e psicolgica para o parto e para a maternidade e, como tal, um momento de intenso aprendizado e uma oportunidade para os profis-

sionais da equipe de sade desenvolverem a educao como dimenso do processo de cuidar. Vrios trabalhos sobre a importncia do prnatal ou, especificamente, sobre as aes educativas no pr-natal, mostram em seus resultados que, mesmo tendo realizado as consultas, as gestantes demonstram insatisfao com relao s orientaes sobre parto, puerprio e cuidados com os recm-nascidos3,4. Aparentemente, est havendo uma falha nas aes educativas durante o pr-natal, pois parece paradoxal que a mulher, ao passar por uma gestao sem complicao e freqentando o pr-natal, chegue ao ltimo ms demonstrando falta de conhecimento sobre alteraes advindas da gravidez e despreparo para vivenciar o parto. Estes resultados reforam a nossa preocupao no que diz respeito forma com que as aes educativas na consulta do pr-natal esto sendo realizadas. Porm, esta pesquisa est direcionada consulta do pr-natal desenvolvida pelas enfermeiras que atuam na Instituio escolhida para a realizao deste estudo, ou seja, um Hospital Universitrio (HU). Diante do exposto, este estudo tem como objetivo descrever as condies de trabalho das enfermeiras na consulta de enfermagem no pr-natal e avaliar sua implicao para a educao em sade, ratificando a importncia das aes educativas para satisfazer as necessidades da gestante que procura o servio.

Referencial terico
Em decorrncia ao processo de mobilizao social, feministas e profissionais da sade iniciaram, em parceria com o Ministrio da Sade, a elaborao de propostas de atendimento mulher que garantissem o respeito a seus direitos de cidadania, o que resultou na estruturao das bases fundamentais do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher. Assim, o PAISM surge, ento, no cenrio das Polticas de Sade nesse perodo de transio democrtica do Pas, no ano 1984, apontando como metas a ampliao dos problemas a serem tratados pelo setor, a recuperao da funo educativa dos servios e a adoo de uma nova perspectiva de ateno a cada mulher, situando-a em seu contexto social. Do ponto de vista operacional, o que se preconiza a oferta de aes educativas que capacitem mulher o conhecimento do corpo. Tais aes devem, preferencialmente, ser realizadas

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atravs de metodologias participativas, garantindo assim, que o conhecimento que as mulheres j possuem possa ser intercambiado dentro dos grupos formados nos servios de sade. necessrio, portanto, que seja atribuda uma prioridade s aes educativas na assistncia mulher nesta dimenso1. Um fato importante que se ressalta com a implantao do PAISM o estmulo participao da(o) enfermeira(o) nas aes de sade da mulher, especialmente na assistncia pr-natal. De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem Decreto n. 94.406/87 e o Ministrio da Sade, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira. Como descrito na Lei n. 7.498 de 25 de julho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio de Enfermagem, cabe enfermeira realizar consulta de enfermagem e prescrio da assistncia de enfermagem; como integrante da equipe de sade: prescrever medicamentos, desde que estabelecidos em Programas de Sade Pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; oferecer assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera e realizar atividades de educao em sade5. Sendo o pr-natal um espao adequado para que a mulher prepare-se para viver o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz, entendemos que o processo educativo (educao em sade) fundamental no s para a aquisio de conhecimentos sobre o processo de gestar e parir, mas tambm para o seu fortalecimento como ser e cidad. A carncia de informaes, ou informaes inadequadas sobre o parto, o medo do desconhecido, bem como os cuidados a serem prestados ao recm-nascido nos primeiros dias so fatores mais comuns de tenso da gestante, que influenciam negativamente durante todo o processo. de competncia da equipe de sade acolher a gestante e a famlia, desde o primeiro contato com a unidade de sade. O termo acolhimento deve ser considerado na abordagem da grvida como o significado que a gestao tem para ela e sua famlia, uma vez que nessa fase que se inicia o desenvolvimento do vnculo afetivo com o novo ser. Neste sentido, devem ser valorizados as emoes, os sentimentos e as histrias relatadas pela mulher e seu parceiro de forma a individualizar e a contextualizar a assistncia pr-natal. Para tanto, as autoras Zampieri e Bruggemann6 e Saito e Gualda7 recomendam utilizar estratgias como a escuta aberta, sem julgamento e preconceitos e o dilogo franco, permitindo mulher falar de suas

dvidas e necessidades, possibilitando, assim, o estabelecimento e fortalecimento do vnculo profissional-cliente. Para Freire8, somente o dilogo gera um pensar crtico que capaz, tambm, de gerar o dilogo. Com a viso do processo educativo numa tendncia libertadora, a enfermeira estimula o falar fazendo com que a gestante interfira, dialogue e se sinta capaz. A premissa bsica daqueles que realizam o processo educativo dentro dessa perspectiva deve ser a de propiciar o fortalecimento pessoal dos seres humanos com quem interagem. O importante ajudar o ser humano a ajudar-se, fazendo-o agente de sua recuperao, com uma postura crtica e reflexiva de seus problemas. No pr-natal a(o) enfermeira(o) deve ficar atenta(o) para tambm, interpretar a percepo que a gestante tem com relao a sua experincia da maternidade no contexto mais amplo (ambiente, famlia, mudanas fsicas, psicolgicas e sociais) por ser essa uma experincia nica. A(o) profissional enfermeira(o) no deve impor seus conhecimentos e desconsiderar a realidade do cliente; caso isto acontea, as orientaes dadas podero no ser adotadas por incompatibilidade com essa realidade. Conhecer as necessidades de aprendizagem das gestantes no perodo do prnatal considerar a importncia da cliente na determinao de seu autocuidado.

Aspectos metodolgicos
Para analisarmos a consulta de enfermagem no pr-natal como um espao para a educao em sade com o olhar crtico e reflexivo dos prprios sujeitos, utilizamos o referencial metodolgico pautado no novo paradigma de avaliao qualitativa que a Avaliao Emancipatria. Cronbach, citado por Saul9, afirma que um programa de avaliao emancipatria um processo atravs do qual os participantes compreendem a situao, objeto de estudo, mediante a considerao das interpretaes e aspiraes daqueles que nela atuam, para oferecer a informao de que cada um dos participantes necessita a fim de entender, interpretar e intervir de modo mais adequado. Os procedimentos previstos por este paradigma, que se localiza dentre aqueles de abordagem qualitativa, caracterizam-se por mtodos dialgicos e participantes que so: a descrio da realidade; a crtica da realidade e a criao coletiva. Porm este artigo refere-se ao registro e anlise das fases de descrio da realidade e a crtica

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da realidade a partir dos sujeitos que vivenciam o problema e as implicaes para a promoo da sade das gestantes. Para Saul9, esses momentos incluem a verbalizao e a problematizao de uma dada realidade. Para este momento da avaliao, na tentativa de compreender o modelo assistencial que determina a realizao da consulta de enfermagem e, conseqentemente, as aes educativas desenvolvidas no pr-natal durante a consulta realizada pela(o) enfermeira(o) em um HU, foram levantados dados, inicialmente, a partir da observao no participante, onde procuramos reunir evidncias que descrevessem a organizao interna do servio e a rotina da consulta de enfermagem, visando aspectos da ao educativa. Esses dados foram registrados e em seguida reorganizados em um ambiente mais restrito com um espao curto de tempo entre esses dois momentos para que as imagens estivessem vivas na memria. Ainda para servir de subsdio na coleta de dados desta pesquisa, foram realizadas entrevistas com os sujeitos.Trs perguntas bsicas nortearam essas entrevistas para situar as aes educativas realizadas pelas enfermeiras no programa de prnatal: como voc v a consulta de enfermagem no pr-natal; como so desenvolvidas as aes educativas e quais as dificuldades encontradas para que essas aes aconteam neste espao.

Apresentando a trilha metodolgica

Este estudo foi realizado no Hospital Universitrio Unidade Materno-Infantil (HUUMI), em So Lus do Maranho, por ser este uma instituio de referncia para o Estado. O perodo para a realizao da coleta de dados desta pesquisa foi de quatro meses (maro a junho de 2002). Em maro/02 demos incio fase da pesquisa de campo. Comeamos o contato com as trs enfermeiras que trabalham no ambulatrio pela manh e com as outras duas do turno da tarde, esclarecendo sobre a pesquisa e j agendando o retorno para a realizao das entrevistas. Este primeiro contato foi facilitado pelo nosso relacionamento anterior pesquisa com as profissionais, o que no diminuiu, porm, a dificuldade de conciliarmos nossos horrios para as entrevistas. Ao retornarmos ao servio para as entrevistas, iniciamos paralelamente a observao (direta e no participante) da rotina das consultas, a qual se estendeu at o ms de maio, durante as manhs e tardes das segundas e quartas-feiras apenas no turno matutino. De acordo com Leopardi10, para a anlise dos dados, levamos em considerao palavras ou frases utilizadas repetidamente, respostas dadas em funo do conhecimento e experincias pessoais, idias principais do grupo e concordncias entre opinies das participantes e discutimos luz do referencial terico.

Cuidados ticos do estudo

Respeitando os aspectos legais necessrios, o projeto desta pesquisa foi apresentado ao comit de tica em pesquisa do Hospital Universitario da Universidade Federal do Maranho (HU/ UFMA), tendo sido aprovado em reunio do dia 28 de fevereiro de 2002. Aps obter a permisso para adentrar no campo como pesquisadora, achamos importante para o bom andamento da pesquisa solicitar a participao das colegas enfermeiras que realizam a consulta no pr-natal de baixo risco de forma individual e esclarecer sobre a garantia do anonimato com o intuito de salvaguardar os direitos e interesses dos mesmos. Para tanto, durante a apresentao dos resultados, as enfermeiras que participaram deste estudo sero re-batizadas com nomes fictcios. Estes nomes tero relao com a enfermagem, com a educao e a gravidez.

Resultados e discusses
Este captulo traz a descrio e a crtica da realidade a partir dos dados levantados sob a perspectiva da pesquisadora, atravs da observao e de documentos pesquisados, assim como sob a perspectiva dos sujeitos, nas transcries das falas captadas por meio das entrevistas. Descrio e crtica da realidade Criado em janeiro de 1991, o Hospital Universitrio (HU/UFMA) uma instituio pblica integrante da rede de ensino do Ministrio da Educao, cuja prtica se efetiva pela prestao de servios assistenciais aos usurios do Sistema nico de Sade. Composto de duas Unidades Hospitalares,o Hospital Presidente Dutra e Materno-Infantil, o HU/UFMA constitui-se um destacado centro de formao de recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologia para a rea de sade. Est

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sob gesto estadual, sendo referncia em procedimentos de alta complexidade para todo o Estado do Maranho. Como hospital-escola, um espao de transmisso do saber e de exerccio poltico, uma forma relevante de educao. A Unidade Materno-Infantil (HUUMI) possui um servio de ginecologia e obstetrcia considerado, hoje, um Centro de Referncia no Estado, desenvolvendo aes relativas sade da mulher na gestao, parto, puerprio, na adolescncia ou na vida adulta, como os programas de preveno do cncer de mama e ginecolgico, controle das doenas sexualmente transmissveis e planejamento familiar, programas esses baseados nas determinaes do PAISM. Esta Unidade ganhadora dos ttulos de Hospital Amigo da Criana e de Centro de Referncia ao Atendimento Humanizado ao Recm-nascido pelo trabalho de estmulo ao aleitamento materno e assistncia prestada ao recm-nascido que so desenvolvidos na instituio. O HUUMI est cadastrado no Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) e implantou a partir de fevereiro de 2002 o SISPRENATAL, um software desenvolvido pelo DATASUS que possibilita o cadastramento e acompanhamento das gestantes no PHPN (at janeiro deste ano foram inscritas 791 gestantes). As mulheres que procuram o servio para a realizao do pr-natal dirigem-se inicialmente recepo que, na maioria das vezes, se constitui em um local de grande tenso uma vez que as usurias que chegam ao Hospital a partir das 6 horas da manh em busca da consulta mdica permanecem na fila de marcao sem garantia de que conseguiro uma vaga e os funcionrios ficam ansiosos com a responsabilidade de adequar a oferta demanda. O ambulatrio de Tocoginecologia dispe de cinco obstetras pela manh e quatro no turno da tarde, cada um atende em mdia 16 gestantes por dia. Em relao ao nmero de enfermeiras que atende gestante no pr-natal, esse servio dispe de cinco profissionais, sendo que trs atendem pela manh e duas no turno da tarde. A consulta de enfermagem no pr-natal no uma atividade com o agendamento dirio sistemtico. A via de acesso das gestantes s enfermeiras acontece por meio de dois mecanismos: alvio da demanda ou drenagem da clientela dado a demanda espontnea consulta mdica, ou atravs do momento da vacinao atravs do encaminhamento pelo mdico. A forma de acesso para aliviar a demanda no se constitui estratgia de cobertura populacional,

conforme presente nas normas bsicas de atendimentos gestante nas diretrizes de documentos oficiais do Ministrio da Sade, principalmente no que se refere ao atendimento da gestante de baixo risco. Este fato implica na qualidade do atendimento oferecido, que no oportuniza o estabelecimento de vnculos, confiabilidade, sistematizao da assistncia, que so elementos importantes para a promoo da sade da gestante, conforme indica a literatura estudada1,11. O relato a seguir demonstra a ausncia de um agendamento sistemtico. As gestantes s vem fazer sua primeira consulta no pr-natal conosco quando, por causa da demanda, no conseguem consultar com o mdico ou quando eles faltam, ou seja, a consulta mdica ocarro chefe (Ana Nery). A enfermeira Maria do Bom Parto ressalta ainda que: A consulta de enfermagem assume algumas vezes um carter de concesso do mdico ou por local de realizao de vacinao uma vez que no h agendamento prvio para primeira vez. Natividade comenta: s vezes acontece de ter um nmero grande de gestantes que ainda no realizaram a primeira consulta com o mdico e outro dia em que s tem consultas subseqentes, isso por no termos nossas consultas agendadas. Assim, h dias em que temos que sair mais tarde e outro que ficamos bem mais tranqilas. Observa-se que, ao se fazer a descrio de uma realidade que no nos satisfatria, essa descrio automaticamente impregnada pela crtica. Conforme Saul 9, os momentos de uma avaliao emancipatria se imbricam, ou seja, no momento em que lanamos mo de uma avaliao em que a anlise crtica e reflexiva fazem parte de sua essncia, natural que haja essa interrelao. Outros estudos realizados tambm demonstraram a falta de sistematizao da consulta de enfermagem no pr-natal e outras formas de insero da gestante nos cuidados de enfermagem, como por exemplo: Cruz12, pesquisando a assistncia pr-natal em Fortaleza, observou divergncias relacionadas com o aprazamento das consultas. Havia unidades em que a primeira consulta era sempre marcada para a enfermeira e em outras em que as marcaes eram feitas no dia, ou seja, as mulheres chegavam e quando no houvesse mais vaga para o mdico eram atendidas pela enfermeira. Um nmero significativo de unidades de sade onde a consulta de enfermagem no operacionalizada sistematicamente enquanto em outras

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unidades foram implantadas de forma parcial, apenas com a sistematizao da primeira consulta, caracterizando, assim, segundo a prpria autora, que as aes de enfermagem no pr-natal apontam em direo oposta s normas do Ministrio da Sade. Nas unidades onde a consulta de enfermagem no previamente agendada, a enfermeira atende as gestantes que esto aguardando a consulta mdica, interrompendo seu atendimento assim que o mdico chega e retoma aps a cliente ser liberada12. Compreendemos que, estando as gestantes sob esta forma de cuidado de enfermagem durante sua assistncia pr-natal, limita-se a capacidade de estabelecer a consulta de enfermagem conforme o preconizado pelo MS, haja vista que as atribuies das enfermeiras deste servio no esto otimizadas. Quando a gestante realiza a sua primeira consulta de pr-natal com a enfermeira, esta preenche o carto da gestante com os dados de identificao, faz o clculo da data provvel do parto e da idade gestacional atravs da data da ltima regra da cliente, registra as aferies do peso, altura e presso arterial, verificados pela auxiliar de enfermagem. Nesses casos em que a enfermeira realiza a primeira consulta da gestante no pr-natal, esta profissional deve solicitar os exames de rotina estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Essa solicitao no to comum na unidade pesquisada j que, como citado anteriormente, a consulta mdica o atendimento de eleio da gestante, em sua primeira visita unidade de sade. Com relao ao acesso da gestante atravs da procura pelo momento da vacinao, atravs do encaminhamento do mdico, fica demonstrado que a viso atribuda ao trabalho das enfermeiras neste servio limita-se a um procedimento tcnico. Conforme as falas a seguir: A gestante se dirige sala da consulta de enfermagem, sala 107 conforme orientao mdica e diz: O mdico me mandou tomar uma vacina aqui ou Eu vim tomar a vacina que o mdico mandou eu tomar aqui, mas eu preciso esperar ou eu j posso entrar?. As mulheres que entram na sala que destinada consulta de enfermagem desconhecem esta atividade como direito, as mesmas procedem de consultas mdicas somente. Este tipo de conduta torna-se estranho uma vez que a institucionalizao da consulta de enfermagem neste servio data de 1992. As gestantes s tomam conhecimento da consulta de enfermagem quando vm tomar a vacina

contra o ttano, a elas entram achando que vo ser logo vacinadas. Eu esclareo a elas que faro a consulta primeiro para depois serem encaminhadas com o carto da gestante para a sala de vacina. Algumas, aps o atendimento, chegam a dizer agora eu entendo por que demorou para eu ser atendida (Ana Nery). Alm de configurar um problema de organizao interna do servio, o desconhecimento da consulta de enfermagem como direito, trata-se de um aspecto histrico de representao social, onde o enfermeiro/enfermeira ainda no reconhecido pela populao como um profissional que tem competncia para se responsabilizar em acompanhar a gestante. A viso medicalizada assistencial, na perspectiva da ateno mdica exclusiva, refora um modelo assistencial centrado nas queixas fsicas. Realmente a consulta de enfermagem precisa que seja vista como uma atividade que a gestante deve realizar no s para tomar a vacina contra o ttano, mas onde ela possa ser acompanhada durante todo o pr-natal de baixo risco, alm de poder expressar suas dvidas e necessidades com mais facilidade (Maria da Concepo). Esta forma de acesso consulta de enfermagem tambm foi evidenciada no trabalho de Cruz12, que ao chamar a ateno maneira como o mdico se referia enfermeira para encaminhar a gestante para a consulta de enfermagem revelou ainda, segundo a autora, a relao de poder entre esses profissionais. A autora transcreve a seguinte fala do mdico: Agora a senhora vai ser encaminhada para as meninas da enfermagem para tomar a vacina e receber orientaes. Outro aspecto que as enfermeiras que atendem no HUUMI chamaram a ateno, quanto consulta de enfermagem e j fazendo a relao desse espao para a realizao das aes educativas durante o pr-natal, foi o excessivo nmero de impressos, alm do carto da gestante, que elas tm que preencher, principalmente durante a realizao do primeiro atendimento cliente. So as anotaes no livro de registro das gestantes, no pronturio para preencher a ficha obsttrica e a evoluo e no boletim de produo individual, o qual utilizado para o controle da produtividade de cada profissional. Eu tento passar todas as informaes necessrias para a cliente de acordo com o seu trimestre gestacional. Como o tempo curto para a demanda atendida e h o excesso de burocracia (registro e anotaes) no sei se a gestante ficou com dvidas, o que prejudica o processo ensino-aprendizagem e em geral ela s escuta sem participar (Natividade).

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O tempo mdio da consulta de enfermagem no pr-natal, no perodo de observao desta pesquisa, variou entre 15 a 20 minutos nas consultas subseqentes e 20 a 30 minutos nas consultas de primeira vez. O nmero mximo de atendimento foi em torno de 14 gestantes por turno e a faixa etria das clientes atendidas era de 18 a 24 anos. Estes dados (nmero de gestantes atendidas, tempo utilizado na consulta e a faixa etria das gestantes) revelam aspectos que devem ser destacados. Com relao faixa etria, esses dados so relevantes quando temos um estudo conduzido no Estado do Maranho13, indicando que mes menores de 20 anos de idade representaram 13,3% do total de gestantes do Estado e 31,8% encontravam-se na faixa etria de 20 a 24 anos, o que corresponde, em mdia, mesma faixa etria das mes atendidas no ambulatrio do HUUMI. Cabe ressaltar que neste servio existe o atendimento para pr-natal de alto risco para o qual so encaminhadas as adolescentes grvidas. As mes mais jovens tm um risco perinatal mais elevado, menor experincia e a gravidez pode representar uma grande presso psicolgica, principalmente entre as primigestas, o que exige uma assistncia voltada no somente para o aspecto fsico mas, tambm, para o emocional e para a educao em sade. De acordo com o Informe Epidemiolgico da Secretaria Municipal de So Lus, a taxa de mortalidade materna foi de 70,2 por 100 mil nascidos vivos, com um nmero absoluto de 14 bitos de mulheres de 10 a 49 anos13. Ainda ressaltado nesta publicao que 90% das mortes maternas podem ser evitadas se a mulher receber assistncia de boa qualidade no pr-natal, no parto e durante as intercorrncias obsttricas. A efetividade do atendimento pode ser medida quando avaliamos o impacto ocasionado no nvel de sade por meio dos indicadores de mortalidade, morbidade, demogrficos, socioeconmicos e ambientais, o impacto das aes de sade nas condies de vida da populao. Vale destacar que a assistncia pr-natal no deve focalizar apenas no biolgico para ser adequada, sendo imprescindvel organiz-la a partir de necessidades e circunstncias sociais e ambientais da gestante; para isso, necessrio se faz que os profissionais de sade estejam preparados para ouvir as queixas das gestantes e esclarecerem suas dvidas para melhor oportunizar a educao em sade e, conseqentemente, fazerem da mulher partcipe. notrio que os mdicos no assumem esse pa-

pel apesar da ao educativa ser importante para a promoo da sade. s vezes os mdicos nem falam para as gestantes que devem tomar a vacina contra o ttano, para que, e quando tomar, fazendo parecer que isso s cabe enfermeira (Paula Freire). Neste sentido, importante educar a equipe para uma viso integrada do cuidado da mulher numa concepo de sade que transcenda os determinantes biolgicos. Esta postura de trabalho tambm chama ateno de Zampieri e Bruggemann6 ao referirem que todos os profissionais que integram a equipe de sade devem desenvolver entre si um esprito de reflexo, deciso e trabalho, que redundem em aes educativas, que promovam sade para a populao. De acordo com o PAISM/MS2, a assistncia pr-natal constitui um conjunto de procedimentos clnicos e educativos com o objetivo de promover a sade e identificar precocemente problemas que possam resultar em risco para a sade da gestante e do concepto. Portanto, no cabe apenas a(o) enfermeira(o) desenvolver a ao educativa durante o pr-natal, j que esta atividade faz parte da assistncia voltada para esse perodo. Por outro lado, importante, tambm, que o profissional disponha de tempo para que possa organizar melhor a assistncia pr-natal e pr em prtica as aes educativas durante a consulta, nesse perodo. Com relao ao tempo, como foi relatado anteriormente, a mdia de durao da consulta de enfermagem no pr-natal, no perodo de observao desta pesquisa, variou entre 15 a 20 minutos nas consultas subseqentes e 30 minutos nas consultas de primeira vez. Segundo o parmetro estipulado pela Organizao Mundial da Sade, a mdia de 16 consultas (mdicas ou de enfermagem) por turno de trabalho com o tempo de 15 minutos por cliente12. Portanto, as consultas de enfermagem observadas decorreram em um tempo maior que a mdia estabelecida; porm, como no h agendamento prvio, no h uma organizao no tempo de realizao dessas consultas. Ressalta-se que este tempo da consulta variou em funo do trimestre gestacional, alm do tipo de consulta (primeira ou subsequente) e que no turno vespertino a demanda menor, tendo sido observado um dia em que s houve cinco atendimentos. De acordo com as falas das enfermeiras, em virtude das mesmas no terem a sua consulta agendada, no sabem previamente quantas consultas de primeira vez ou quantas subseqentes tero que atender, o que, segundo elas, dificulta o andamento das consultas e, conseqentemente,

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haver, na maioria das vezes, menos tempo para as aes de educao em sade para as gestantes que so atendidas pela primeira vez, j que h mais impressos para preencher. s vezes eu comeo a fazer as consultas com poucos pronturios sobre a mesa, nesse momento eu consigo ouvir mais as gestantes e posso dar as orientaes com calma. De repente, a auxiliar traz vrios outros pronturios e a automaticamente eu comeo a me preocupar com o tempo da consulta, principalmente se houver muitas gestantes de primeira vez (Paula Freire). Na tentativa de superarem suas dificuldades no trabalho, as enfermeiras procuram estabelecer um dilogo com a gestante e criar uma atmosfera de confiana, chamando-a pelo nome. Evitam usar termos tcnicos, preferindo palavras mais simples, investigam se h alguma queixa e o que a cliente sabe sobre a gestao, aleitamento materno e sobre a vacina contra o ttano neonatal. No decorrer da consulta, alm dos questionamentos iniciais, as enfermeiras apresentam para a gestante um impresso contendo vrias informaes importantes com relao aos cuidados com o corpo, vesturio, higiene, alimentao, sono e repouso, entre outras, lendo para elas e complementando, quando necessrio. Em caso de existir muitas gestantes espera do atendimento e a cliente atendida for alfabetizada, esta orientada para que faa uma leitura minuciosa em casa, salientando gestante a importncia daquele contedo para o seu bem-estar. Segundo as enfermeiras, as orientaes dadas s gestantes so relacionadas com o trimestre de gestao em que estas se encontram no momento da consulta; porm, as questes relativas ao aleitamento materno e ao ganho ou perda de peso sempre so abordadas independente da idade gestacional. Antes mesmo de o hospital receber o ttulo de Hospital Amigo da Criana eu j me preocupava em orientar as mes sobre os cuidados com as mamas, observando o tipo do mamilo e informar sobre a importncia do aleitamento materno, principalmente nos seis primeiros meses. Por isso, mesmo as orientaes sendo dadas de acordo com o trimestre da gestao, em todas as consultas que a gestante retorna eu falo do aleitamento (Maria da Concepo). Como o aleitamento materno essencial para o beb e a me deve ser estimulada e preparada para oferecer o seu leite exclusivamente at o sexto ms, desde a sua primeira consulta e em todas as consultas subseqentes eu falo sobre esse tema (Natividade).

Aqui as orientaes so dadas de acordo com o trimestre gestacional e o acompanhamento do peso e da presso arterial em todas as consultas (Maria do Bom Parto). A sala da consulta de enfermagem ocupada por duas enfermeiras que fazem atendimentos simultneos, o que declina a qualidade da consulta, em face da no privacidade da cliente. Mesmo assim, observamos que ao ser conhecida pela gestante esta funo e finalidade do espao da consulta, um clima de confiana e cordialidade construdo como ficou registrado nas consultas subseqentes, no comentrio de uma gestante atendida pela segunda vez por uma das enfermeiras: Eu trouxe os exames e ultra-som para o mdico, ele olhou, mas no me disse nada e me devolveu. Passei aqui pra mostrar para a senhora e a senhora me explicar. Nesta fala, fica claro que a enfermeira possibilitou uma maior identificao profissional-cliente; isto parece ser um referencial para a consulta de enfermagem como percebemos em um outro momento, e o estabelecimento da confiana entre profissional e cliente, como nesse outro exemplo: Eu vim tentar marcar uma consulta com outro mdico, mas s tem ficha para o mesmo doutor de antes, a eu no quis. Ele no examina, no pergunta nada e no me diz nada. Eu preferi vir com a senhora. Importante ressaltar que a consulta de enfermagem, sendo realizada em sala comum por duas enfermeiras que atendem no pr-natal, gera algumas dificuldades para o processo de trabalho da enfermeira, tais como: o rudo da comunicao, pelas falas das enfermeiras simultaneamente; interrupes, ora pela auxiliar que traz os pronturios, ora por gestante querendo ser atendida s para tomar a vacina, alm da entrada de outros profissionais com problemas administrativos para que uma das enfermeiras, que tambm respondia pela chefia do ambulatrio, fosse resolv-los; ausncia de privacidade das gestantes e descontinuidade do ritmo da consulta. Segundo o Ministrio da Sade11, entre as demais condies bsicas para a organizao da assistncia pr-natal faz-se necessrio uma rea fsica adequada, onde a privacidade um fator essencial para a consulta e para o exame clnico ou ginecolgico. O que evidenciamos neste estudo no corresponde s normatizaes oficiais. Nesse contexto, damos nfase comunicao por ser um veculo facilitador para compreender e compartilhar mensagens enviadas e recebidas. E nas circunstncias em que elas se do no servio de enfermagem, evidenciamos barreiras que

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Cincia & Sade Coletiva, 12(2):477-486, 2007

precisam ser superadas. importante que as mensagens e o modo como se d este intercmbio influenciem no comportamento das pessoas nele envolvidas a curto, mdio e longo prazo. A comunicao em enfermagem constitui-se um instrumento bsico para o cuidado de enfermagem. Uma necessidade humana bsica, uma competncia que a enfermeira deve desenvolver. E esta competncia que usada de modo teraputico vai permitir (o) enfermeira(o) atender o paciente em todas as suas dimenses. Quando eventualmente acontece de uma das enfermeiras no comparecer ao servio, h uma tentativa por parte da profissional que est atendendo de desenvolver uma ao educativa coletiva. Mas, em razo das constantes interrupes, essa tentativa frustrada como percebemos na fala da Maria da Concepo. O espao fsico inadequado para que se desenvolva alguma tcnica de ensino. s vezes quando a colega no est atendendo eu coloco duas ou trs gestantes que esto no mesmo trimestre e dou as orientaes de uma s vez para aproveitar o tempo, mas por causa das constantes interrupes no d para elas se sentirem vontade, alm de dificultar a ao. Em sntese, diante da descrio e crtica da realidade do servio, inferimos que as condies nas quais as enfermeiras realizam a consulta de enfermagem tm alcance limitado para envidar estratgias educativas em sade, para o fortalecimento individual e/ou coletivo das gestantes.

Consideraes finais
Este processo de avaliao no se fez sem dificuldade; porm, a despeito e/ou apesar de todos os bices, essa experincia valeu a pena. Ela nos levou, pesquisadora e enfermeiras participantes como sujeitos da pesquisa, a reflexes no sentido de apontar que a assistncia pr-natal para a promoo da sade da gestante no reflete as idias que foram objetos de avano na dcada de 80, como, por exemplo, a garantia da participao da mulher na conquista da sua cidadania,

no que diz respeito dificuldade de acesso informao sobre seu corpo, sua gestao e seu parto. O que vimos neste estudo foi o incentivo do aumento da cobertura em detrimento da qualidade, o que no responde s diretrizes das questes normativas das aes bsicas de promoo da sade que prope a simultaneidade dessas aes. A sade como direito deve romper com a viso assistencialista, mecanicista do corpo e apontar para o dilogo, socializao de saberes e prticas entre profissionais e clientes, tanto na preveno quanto na cura. As relaes que se estabelecem entre enfermeiras e gestantes nestas condies organizacionais e assistenciais que se apresentam oferecem limitadas possibilidades de se estabelecer uma comunicao efetiva que possa contribuir para o entendimento da mulher sobre sua condio de sade, potencialidades e capacidades de mudanas pessoal e familiar. Ainda nessa perspectiva, a contribuio da consulta de enfermagem para a educao em sade prejudicada por ser permeada de rudos, bloqueios e descontinuidade no processo comunicativo, mas significativa no aspecto da humanizao devido postura pessoal de suas executoras. Como ficou visvel no bojo das falas das participantes, h necessidade de se gerar esforos para a realizao da assistncia educativa como forma de melhorar o impacto dessa ao na sade fsica, mental e emocional da gestante durante o prnatal, quer individualmente ou mesmo coletivamente, sendo importante para isso que a consulta de enfermagem deixe de ser apenas um local de realizao da vacina para a gestante ou local para esclarecer algumas informaes que o mdico no fez ou ainda um local para atender a demanda reprimida. Por fim, este estudo aponta que, apesar das dificuldades encontradas, faz-se necessrio a persistncia dos profissionais de enfermagem no sentido de que sejam implementadas atividades que visem melhoria das aes educativas no prnatal e que o enfermeiro tenha seu papel reconhecido nesse contexto.

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Rios, C. T. F. & Vieira, N. F. C.

Colaboradores
CTF Rios trabalhou na concepo, na metodologia, na pesquisa, na anlise e interpretao dos dados e na redao do artigo e NFC Vieira, na orientao do trabalho, reviso crtica da pesquisa e aprovao da verso a ser publicada.

Referncias
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Artigo apresentado em 20/08/2004 Aprovado em 08/11/2004 Verso final apresentada em 08/11/2004