Rev Sade Pblica 2011;45(5):854-63

Artigos Originais

Carla Betina AndreucciI Jose Guilherme CecattiII Camila Elias MacchettiIII Maria Helena SousaIV

Sisprenatal como instrumento de avaliao da qualidade da assistncia gestante

SISPRENATAL as a tool for evaluating quality of prenatal care

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a cobertura do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento segundo o cumprimento dos seus requisitos mnimos e indicadores de processo, comparando as informaes do carto da gestante com os do Susprenatal. MTODOS: Estudo transversal com dados do pr-natal de 1.489 purperas internadas para parto pelo Sistema nico de Sade entre novembro de 2008 e outubro de 2009 no municpio de So Carlos, SP. Os dados foram coletados no carto da gestante e depois no Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (Sisprenatal). As informaes das duas fontes foram comparadas utilizando o teste de 2 de McNemar para amostras relacionadas. RESULTADOS: A cobertura de pr-natal em relao ao nmero de nascidos vivos foi de 97,1% de acordo com o carto de pr-natal e de 92,8% segundo o Sisprenatal. Houve diferena signicativa entre as fontes de informao para todos os requisitos mnimos do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, e tambm na comparao dos indicadores de processo. Com exceo da primeira consulta de pr-natal, o carto de pr-natal sempre apresentou registro de informaes superior ao do Sisprenatal. A proporo de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal e com todos os exames bsicos foi de 72,5% pelo carto de pr-natal e de 39,4% pelo sistema ocial. Essas diferenas mantiveram-se para as cinco reas regionais de sade do municpio. CONCLUSES: O Sisprenatal no foi uma fonte segura para avaliao da informao disponvel sobre acompanhamento na gestao. Houve grande adeso ao Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, mas a documentao da informao foi insuciente quanto a todos os requisitos mnimos e indicadores de processo. Aps dez anos da criao do programa, cabe agora aos municpios adequar a qualidade da assistncia e capacitar seus prossionais para a correta documentao de informao em sade. DESCRITORES: Cuidado Pr-Natal. Humanizao da Assistncia. Avaliao de Processos e Resultados (Cuidados de Sade). Acesso aos Servios de Sade. Sistemas de Informao. Qualidade da Assistncia Sade.

Programa de Tocoginecologia. Faculdade de Cincias Mdicas (FCM). Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas, SP, Brasil FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil Santa Casa de So Carlos. So Carlos, SP, Brasil Centro de Estudos em Sade Reprodutiva de Campinas. Campinas, SP, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Jose Guilherme Cecatti Unicamp R. Alexander Fleming, 101 Cidade Universitria 13083-881 Campinas, SP, Brasil E-mail: cecatti@unicamp.br Recebido: 10/7/2010 Aprovado: 11/5/2011 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate coverage by the Prenatal and Birth Humanization Program, according to its minimal requirements and process indicators, by comparing information from prenatal booklets to SISPRENATAL (System to Accompany the Prenatal and Birth Humanization Program). METHODS: A cross-sectional study was carried out with prenatal data from 1,489 women in the postpartum period after birth in the Brazilian Unied Health System, between November 2008 to October 2009 in So Carlos municipality, Southeastern Brazil. Data were collected from the prenatal booklet and afterwards from the SISPRENATAL. Information from both sources was compared using the McNemar 2 test for related samples. RESULTS: Prenatal coverage in relation to the number of live births was 97.1% according to the prenatal booklet and 92.8% according to SISPRENATAL. There were statistical significant differences between both sources of information for all the minimum requirements of the Prenatal and Birth Humanization Program, and also the process indicators. Except for the rst prenatal visit, the prenatal booklet always had greater frequencies than SISPRENATAL. The proportion of women with six or more prenatal visits and all basic exams was 72.5%, according to the prenatal booklet and 39.4% by the ofcial system. These differences remained for the ve health regions in the municipality. CONCLUSIONS: SISPRENATAL was not a reliable source for evaluating the available information on care during pregnancy. There was high adherence to the Prenatal and Birth Humanization Program, but documentation of information was insufcient for all the minimum requirements and process indicators. Ten years after the start of the program, municipalities should provide adequate quality of care and build health professional capacity for proper documentation of health information. DESCRIPTORS: Prenatal Care. Humanization of Assistance. Outcome and Process Assessment (Health Care). Health Services Accessibility. Information Systems. Quality of Health Care.

INTRODUO Criado pelo Ministrio da Sade em meados de 2000, o Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN) teve como objetivos assegurar acesso universal ateno de qualidade gestao, ao parto, puerprio e perodo neonatal, reduzir taxas de morbimortalidade materna e perinatal e complementar medidas j adotadas para aprimorar a assistncia gestante, na perspectiva dos direitos bsicos de cidadania.14 O PHPN estabeleceu, de forma at ento indita no Pas, parmetros quantitativos para o cuidado mnimo a ser oferecido s mulheres, desde a ateno bsica at os maiores nveis de complexidade.14 Esses requisitos mnimos consistiram em incio precoce do acompanhamento pr-natal, mnimo de seis consultas, imunizao contra o ttano, duas rotinas de exames bsicos (incluindo sorologias para HIV e slis) e consulta puerperal at 42 dias. O
a

software Sisprenatal foi o instrumento do sistema de informao do programa, disponibilizado a partir de cada municpio. Criaram-se indicadores de processo para o acompanhamento dos passos de implantao e continuidade do Programa.a No caso do PHPN, o Ministrio da Sade recomenda a utilizao dos seguintes indicadores de processo: trimestre de incio do acompanhamento; percentual de mulheres inscritas no pr-natal em relao ao nmero de nascidos vivos; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio; percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal e todos os exames bsicos; percentual de mulheres com seis ou mais

Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento. Braslia; 2000.

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consultas de pr-natal, todos os exames bsicos e a consulta puerperal; percentual de mulheres inscritas que zeram o teste anti-HIV; percentual de mulheres inscritas que receberam a dose imunizante da vacina antitetnica; e percentual de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal, todos os exames bsicos, consulta puerperal, teste anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetnica. Desde sua implantao at hoje, os dados nacionais referentes ao PHPN ainda reetem baixa cobertura, com grandes variaes por regio do Pas.2,3,6-10,12,13,16 Embora o nmero de mulheres com seis ou mais consultas de pr-natal tenha aumentado nacionalmente ao longo dos anos, os requisitos mnimos ainda no atingiram mais de 20% de abrangncia, com grandes diferenas regionais.12,13 Todos os dados dos municpios brasileiros so inseridos no Datasus a partir da alimentao local do Sisprenatal. O programa disponibiliza instrumentos de coleta (planilhas semanais e chas de cadastro) e as informaes devem ser digitadas posteriormente. Qualquer entrave na transcrio de dados do acompanhamento da gestao do carto da gestante para a planilha e desta para o sistema pode resultar em informao incompleta ou indisponvel. So Carlos um municpio paulista com 193 mil habitantes, dividido em cinco administraes regionais de sade (ARES), de acordo com a localizao geogrca das unidades de atendimento. Foi o primeiro municpio do estado a aderir ao PHPN, tendo assinado o termo de adeso em 16 de janeiro de 2001. A partir das diretrizes do PHPN, a Secretaria Municipal de Sade desenvolveu protocolo prprio para ateno obsttrica e tambm esforos para capacitao da equipe multiprossional da rede bsica, alm de criar o ambulatrio de prnatal de cuidados especiais na gestao, e estreitar os laos com a rede hospitalar, representada pela nica maternidade credenciada pelo Sistema nico de Sade (SUS). So Carlos apresenta maior cobertura pr-natal e menores taxas de mortalidade perinatal, em comparao com a mdia do estado.b Mesmo assim, a cobertura local do programa sempre esteve aqum das expectativas. O registro e a digitao dos dados referentes s consultas e aos demais procedimentos realizados durante o pr-natal podem apresentar diculdades tcnicas de execuo, pois so realizados em So Carlos por funcionrios desvinculados do atendimento gestante. No municpio, os dados so transcritos para planilhas do PHPN aps o atendimento por prossional de sade, em geral por outro membro da equipe multiprossional da unidade. Pode-se supor que as informaes registradas no carto da gestante e nos pronturios mdicos so mais is ao que efetivamente foi realizado durante o atendimento, uma vez que se

trata de transcrio direta. possvel supor ainda que na planilha e durante a digitao dos dados possa haver perda adicional de informaes. O presente estudo buscou comparar os dados referentes ao pr-natal a partir de duas fontes de informao: o carto da gestante, no qual deve ser registrado todo o acompanhamento durante a gestao, e o banco de dados Sisprenatal. A cobertura do PHPN tambm foi analisada, segundo o cumprimento dos requisitos mnimos e os indicadores de processo propostos pelo Ministrio da Sade. MTODOS A populao-alvo foi constituda por purperas residentes no municpio de So Carlos, que tiveram partos institucionais, selecionadas durante sua permanncia mnima na instituio aps resoluo de gestao. Foram excludas mulheres que perderam ou extraviaram seu carto de pr-natal, que no aceitaram participar do estudo ou que tenham tido parto domiciliar. Foi elaborada uma cha de coleta de dados especialmente para o estudo, com todas as variveis relacionadas, a partir das fontes de informao (pronturio da internao, carto da gestante e Sisprenatal), que foi inicialmente submetida a pr-teste, com adaptaes posteriores. A coleta dos dados foi realizada em duas etapas. A primeira teve lugar na maternidade, entre 1 de novembro de 2008 e 31 de outubro de 2009, perfazendo 12 meses de estudo. A permanncia mnima da mulher na maternidade de 48 horas. A m de contemplar a totalidade de mulheres internadas para parto, a maternidade foi visitada a cada dois dias com o intuito de identificar as possveis candidatas ao estudo a partir da relao dos partos ocorridos pelo SUS nas 48 horas precedentes. Assim, as visitas s purperas foram realizadas evitando interromper outras atividades (amamentao, orientaes sobre alta e retorno puerperal, vacinao do recm-nascido, visita ao recm-nascido internado em berrio ou unidade de terapia intensiva). Os dados obtidos a partir do pronturio de internao e do carto da gestante (que rotineiramente anexado ao primeiro) foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Aps trs meses do incio da coleta na maternidade, iniciou-se a coleta de dados a partir de consulta ao banco do Datasus para obteno dos dados do Sisprenatal, que tambm foram transcritos para o instrumento. Os dados foram coletados diretamente no computador utilizado

b Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento Regional. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - Seade, 2010. Perl Municipal. So Paulo; 2010 [citado 2010 jun 04]. Disponvel em: http://www.seade.gov.br/produtos/perl/perl.php

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pelo funcionrio responsvel pelo recebimento e digitao dos dados do Sisprenatal, na Secretaria Municipal de Sade, Setor de Informtica. Essa etapa da coleta foi nalizada em janeiro de 2010. O procedimento de coleta nessa segunda etapa obedeceu seqncia de identicao da Unidade de Sade de procedncia da gestante, digitao do nmero do cadastro Sisprenatal no banco de dados, conferncia do nome e data de nascimento da gestante e transcrio dos dados a partir do sistema para o instrumento de coleta. No caso de o cadastro no ser encontrado no sistema, a busca foi realizada a partir do nome completo da gestante e de sua data de nascimento; quando esses dados no estavam disponveis, a gestante foi considerada como no cadastrada. Para avaliar a cobertura do PHPN foram comparados: nmero de gestantes que aderiram ao programa em relao ao nmero de nascidos vivos no mesmo perodo obtido pelos dados da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados,c o cuidado gestante pelo cumprimento dos requisitos mnimos do PHPN e a informao disponvel sobre os indicadores de processo no pr-natal conforme recomendao do Ministrio da Sade. Os resultados foram controlados por idade, escolaridade, estado marital, raa/cor, nmero de gestaes, intercorrncias clnicas, idade gestacional ao nascimento, via de parto, Apgar de quinto minuto, internao durante gestao, encaminhamento para pr-natal de alto risco e rea regional de sade de provenincia da gestante. O programa de entrada de dados foi desenvolvido em EpiInfo, verso 6.04b. Foi realizado o teste de quiquadrado de McNemar para amostras relacionadas, comparando as duas fontes de informao segundo os requisitos mnimos do PHPN e os indicadores de processo, e para a comparao entre o cumprimento das metas segundo as reas regionais de sade; e o teste de qui-quadrado de Pearson para comparao das caractersticas das mulheres segundo rea regional de sade municipal. O estudo respeitou os preceitos recomendados quanto aos aspectos ticos da pesquisa com seres humanos. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, parecer N 748/2008. As participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aps informadas sobre a pesquisa, seus objetivos e justicativa. RESULTADOS De acordo com dados da Vigilncia Epidemiolgica Municipal, entre 1 de novembro de 2008 e 31 de outubro de 2009, o municpio de So Carlos registrou 1.533 nascidos vivos pelo SUS. No mesmo perodo, 1.505 purperas foram internadas na maternidade pelo
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SUS, das quais 1.489 foram includas no estudo. Apenas 16 mulheres elegveis no aceitaram participar e 28 nascidos vivos do setor pblico no foram identicados no estudo, podendo corresponder a partos ocorridos fora do municpio ou a partos domiciliares. O antecedente de pelo menos uma cesrea estava registrado para 402 mulheres. Entre os problemas mais freqentes na gestao destacaram-se anemia, hipertenso arterial, infeco do trato urinrio e trabalho de parto pr-termo. Quase metade das internaes durante a gestao foi por infeces do trato urinrio. As mulheres encaminhadas ao pr-natal de alto risco tinham, em sua maioria, hipertenso arterial e/ou diabetes. No houve nmero signicativo de internaes do recm-nascido, em berrio ou em unidade de terapia intensiva. Ocorreu um bito materno durante a coleta de dados, mas o perodo do estudo e a casustica so pequenos para qualquer inferncia sobre essa ocorrncia. A Tabela 1 mostra as informaes obtidas do carto da gestante em comparao com aquelas do Sisprenatal. Houve diferena significativa entre as fontes de informao para todos os parmetros analisados. Com exceo do incio do pr-natal at 17 semanas de gestao, todos os requisitos foram registrados com freqncia signicativamente maior no carto da gestante que no Sisprenatal. A maior diferena entre os registros aconteceu na documentao da segunda rotina de exames. A Tabela 2 mostra os indicadores de processo segundo informaes sobre os requisitos mnimos. Houve diferena signicativa entre as duas fontes de informao, sempre com cobertura maior do carto da gestante, exceo da idade gestacional de incio do seguimento pr-natal. Os indicadores que incluem informao sobre a consulta do puerprio no puderam evidentemente ser estimados a partir do carto da gestante. As caractersticas das mulheres includas no estudo segundo as cinco diferentes reas do municpio encontram-se na Tabela 3. A rea de Administrao Regional de Sade 1 (ARES 1) apresentou signicativamente maior proporo de gestantes adolescentes, maior paridade e menor taxa de cesariana. Essas mesmas mulheres tambm eram minoritariamente de raa branca, possuam menor escolaridade, maior proporo de partos a termo e de recm-nascidos com ndice de Apgar de quinto minuto menor que sete, embora sem signicncia estatstica. A Tabela 4 traz informaes sobre os requisitos mnimos, obtidas do carto da gestante e do Sisprenatal, separadamente para as cinco reas regionais de sade do municpio. As diferenas entre as duas fontes de informao se mantm de forma signicativa para todos os

Secretaria Municipal de Sade de So Carlos. Dados da Vigilncia Epidemiolgica do Municpio de So Carlos, SP. So Carlos; 2010.

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Tabela 1. Cobertura do atendimento, segundo requisitos mnimos do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, por fonte de informao. So Carlos, SP, 2009. Requisitos mnimos Incio do pr-natal at 17 semanas (120 dias) Seis consultas de PN ou mais Consulta puerperal Exames bsicos 1 rotina Hb e Ht Glicemia jejum Tipagem sangnea VDRL HBsAg Urina I Exames bsicos 2 rotina (30 semanas) Hb e Ht Glicemia jejum Urina I VDRL Todos os exames bsicos Teste de HIV Imunizao contra o ttano (VAT) Total 1.220 1.217 1.184 1.224 1.136 1.472 1.236 1.489 81,9 81,7 79,5 82,2 76,3 98,9 83,0 698 789 797 791 658 1.200 1.005 1.489a 46,9 53,0 53,5 53,1 44,2 80,6 67,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 1.468 1.471 1.471 1.469 1.469 1.451 98,6 98,8 98,8 98,7 98,7 97,4 1.231 1.231 1.231 1.230 1.183 1.246 82,7 82,7 82,7 82,6 79,4 83,7 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Carto da gestante n 1.095 1.334 % 73,5 89,6 n 1.283 984 659 Sisprenatal % 86,2 66,1 44,3 p* < 0,001 < 0,001 -

* Teste de McNemar para amostras relacionadas. a 67 casos no cadastrados no Sisprenatal e 70 com o registro incorreto ou ausente no carto. Hb: hemoglobina; Ht: hematcrito; VDRL: reao sorolgica para slis; HBsAg: antgeno da Hepatite B; VAT: vacina antitetnica

requisitos avaliados e todas as reas regionais, exceo da consulta puerperal, que no pde ser avaliada. De forma geral, o acompanhamento pr-natal iniciou-se precocemente em todas as regionais, com a menor porcentagem na ARES 2 (67,4%), segundo o carto da gestante. De acordo com o Sisprenatal o percentual de gestantes com seis ou mais consultas de pr-natal manteve-se semelhante em todas as ARES, com o menor registro na ARES 4. Ainda, apenas 18,6% das mulheres realizaram todos os exames bsicos e 50,3% realizaram sorologia para HIV na ARES 3. Na ARES 4 houve tambm menor nmero de mulheres imunizadas contra o ttano (apenas 66,3%, segundo carto de gestante), enquanto todas as demais regionais registraram mais de 80% das mulheres vacinadas. Ainda na ARES 4, maior proporo de mulheres realizou todos os exames bsicos de acordo com o carto da gestante (81,6%). DISCUSSO Os resultados do presente estudo reforam a hiptese inicial da existncia de subnoticao de procedimentos
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no Sisprenatal em relao ao que efetivamente foi realizado, como documentado no carto de pr-natal das purperas estudadas. Os requisitos mnimos propostos pelo PHPN foram adaptados a partir de estudos internacionais, principalmente das recomendaes da Organizao Mundial da Sade, porm sob a tica crtica de adequao realidade da populao brasileira.15 Por meio do Sisprenatal, o Ministrio da Sade do Brasil monitora o cumprimento das aes mnimas contempladas no programa e repassa verbas para municpios que cumprem esses requisitos. A disponibilizao de recurso nanceiro para investimento regional fundamental para a organizao do cuidado e para a qualidade do servio de sade.11,12 Inicialmente, municpios de todo o Pas aderiram ao PHPN;13 porm, h muito ainda a ser alcanado quanto ao cumprimento das metas. Aps dez anos de programa, o baixo cumprimento das metas propostas ainda persiste, com taxas de cumprimento de todos os requisitos que no ultrapassam 20%, apresentando grandes variaes por regio.2,4,5,12,13,16,d

Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Braslia, 2008. Avaliao nacional do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento. Rev Saude Publica. 2008;42(2):383-7. DOI:10.1590/S003489102008000200029

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Tabela 2. Indicadores de processo do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, por fonte de informao. So Carlos, SP, 2009. Indicadores de processo 1. Trimestre de incio do PN Primeiro Segundo Terceiro Total 2. Proporo de gestantes em relao ao nmero de nascidos vivos 3. Proporo de gestantes com seis consultas de PN ou mais 4. Seis ou mais consultas PN + Consulta puerperal 5. Seis ou mais consultas PN + Todos os exames bsicos 6. Seis ou mais consultas PN + Consulta puerperal + Todos os exames bsicos 7. Proporo de gestantes com teste anti-HIV 8. Proporo de gestantes com dose imunizante VAT 9. Seis ou mais consultas PN + Consulta puerperal + Todos os exames bsicos + Teste anti-HIV + Imunizao ttano Total 865 389 42 1296a 1.489/1.533 1.334 1.079 1.472 1.236 1.489 97.1 89,6 72,5 98,9 83,0 66,7 30,0 3,2 1.145 243 34 1.422b 1.422/1.533 984 534 587 322 1.200 1.005 286 1.489c 92.8 66,1 35,9 39,4 21,6 80,6 67,5 19,2 <0,0001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 80,5 17,1 2,4 Carto da gestante n % Sisprenatal n % p* <0,001**

* Teste qui-quadrado de McNemar para amostras relacionadas ** Comparao: 1 trimestre com demais a Faltam informaes de 193 casos b Faltam informaes de 67 casos c 67 casos no cadastrados no Sisprenatal e 70 com o registro incorreto ou ausente no carto PN: pr-natal VAT: vacina antitetnica

Um dos pontos inditos do presente estudo foi avaliar informaes sobre o pr-natal segundo diferentes fontes de informao. Estudos anteriores sobre a cobertura e os indicadores de processo do PHPN utilizaram entrevistas com purperas e/ou consulta a pronturios ou ao Datasus, sem levarem em conta que as informaes poderiam conter diferenas, quando comparadas. A discrepncia entre os dados disponveis a partir das duas fontes de informao sobre o acompanhamento pr-natal no municpio mostrou provveis falhas de registro. A cobertura do pr-natal foi superior a 90% em ambas as fontes, embora apenas 19,2% das mulheres tenham cumprido todos os requisitos mnimos, segundo o Sisprenatal. A consulta puerperal s pde ser avaliada por meio do Sisprenatal, uma vez que a informao do carto de gestante foi obtida durante internao para parto. A idade gestacional do incio do acompanhamento pr-natal constituiu a exceo em que o banco de dados Sisprenatal apresentou vantagem em relao ao carto da gestante, o que poderia ser explicado pela estratgia municipal de pronta conrmao de gravidez por meio de teste urinrio realizado pela equipe de enfermagem. A equipe responsvel pelo cadastro no PHPN e pela solicitao da primeira rotina de exames, e o carto da gestante s iniciado durante o segundo atendimento,

quando os exames laboratoriais j esto disponveis. Outra possibilidade alternativa ou complementar para esse achado diz respeito ao incentivo nanceiro que o municpio recebe do SUS ao fazer o registro precoce da gestante no sistema. Esse poderia ser um motivo forte o bastante para aumentar a captao dessas mulheres. O carto da gestante preenchido durante a consulta, e o Sisprenatal alimentado a partir de planilhas preenchidas pela unidade de sade, depois de cada atendimento. Essa forma de proceder pode gerar falhas de documentao, seja no detalhamento da planilha, seja no seu envio, seja na posterior digitao no sistema. Geralmente, o funcionrio da unidade responsvel pelo registro das informaes nas planilhas do Sisprenatal no participa da consulta que gerou tais dados. No presente estudo, as planilhas enviadas ao Setor de Informtica da Secretaria de Sade foram digitadas no sistema sempre pelo mesmo funcionrio, habituado com o programa. Considerando-se que o registro no carto da gestante seja mais el ao acompanhamento da mulher que o Sisprenatal, por estar menos sujeito a falha de documentao, pode-se armar que o municpio estudado apresenta ndices quantitativos acima da mdia nacional. Em So Carlos, o Sisprenatal no foi um parmetro seguro para avaliao da informao sobre acompanhamento na gestao. Nota-se especial diferena na

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Tabela 3. Caractersticas das mulheres, por reas regionais de sade. So Carlos, SP, 2009. Caracterstica Idade (anos)b At 19 20-29 30-39 40 ou mais (n) Escolaridadec Sem instruo Fundamental Mdio Superior (n) Estado maritald Solteira Unio estvel (n) Cor da pelee Branca Preta Parda Amarela (n) Nmero de gestaesf 1 2 3 4 ou mais (n) Problemas durante gestaog Sim No (n) Idade gestacional ao partoh < 32 semanas 32-36 semanas 37 semanas ou mais (n) Tipo de partoi Vaginal Cesariana (n) Apgar de 5 minj <7 7 (n) Continua 1,9% 98,1% (368) 2,7% 97,3% (337) 1,7% 98,3% (180) 1,4% 98,6% (284) 0,3% 99,7% (294) 1,6% 98,4% (1.463) 44,2% 55,8% (373) 35,9% 64,1% (340) 33,3% 66,7% (183) 42,7% 57,3% (286) 35,7% 64,3% (294) 39,0% 61,0% (1.476) + 0,8% 5,7% 93,5% (369) 1,8% 7,9% 90,3% (340) 0,5% 9,8% 89,6% (183) 1,1% 8,5% 90,5% (284) 1,0% 10,7% 88,3% (290) 1,1% 8,3% 90,7% (1.466) 0,025 13,4% 86,6% (366) 17,1% 82,9% (334) 14,8% 85,2% (182) 13,7% 86,3% (284) 16,7% 83,3% (288) 15,1% 84,9% (1.454) + 39,8% 22,3% 19,4% 18,5% (372) 40,3% 33,8% 13,8% 12,1% (340) 42,5% 32,0% 14,9% 10,5% (181) 48,8% 26,5% 12,5% 12,2% (287) 45,1% 27,1% 14,9% 12,9% (295) 43,1% 27,9% 15,3% 13,7% (1.475) 0,589 70,6% 5,7% 23,7% 0,0% (367) 78,8% 5,0% 15,9% 0,3% (339) 80,1% 6,6% 12,7% 0,6% (181) 79,1% 5,2% 14,3% 1,4% (287) 82,3% 3,8% 14,0% 0,0% (293) 77,6% 5,2% 16,8% 0,4% (1.467) 0,004 14,4% 85,6% (367) 16,2% 83,8% (339) 15,9% 84,1% (182) 16,3% 83,7% (288) 17,1% 82,9% (292) 15,9% 84,1% (1.468) + 0,9% 27,0% 72,1% 0,0% (330) 0,3% 18,2% 75,7% 5,8% (313) 0,6% 14,1% 84,1% 1,2% (170) 0,0% 13,9% 82,0% 4,1% (266) 0,0% 15,1% 82,1% 2,9% (279) 0,4% 18,3% 78,4% 2,9% (1.358) 0,914 28,5% 51,3% 17,7% 2,4% (372) 16,8% 55,9% 25,0% 2,4% (340) 20,3% 44,5% 33,5% 1,6% (182) 19,2% 55,9% 23,4% 1,4% (286) 19,7% 53,6% 25,1% 1,7% (295) 21,2% 52,9% 23,9% 2,0% (1.475) + rea regional de sade do municpio 1 2 3 4 5 Totala p* 0,002

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Tabela 3 continuao Caracterstica Internao durante gestao Sim No (n) Seguimento pr-natal de alto risco Sim No (n) 7,2% 92,8% (374) 7,3% 92,7% (341) 6,6% 93,4% (183) 4,2% 95,8% (288) 8,8% 91,2% (296) 6,9% 93,1% (1.482) 2,1% 97,9% (374) 0,9% 99,1% (341) 1,6% 98,4% (183) 2,4% 97,6% (288) 1,7% 98,3% (296) 1,8% 98,2% (1.482) 0,269 rea regional de sade do municpio 1 2 3 4 5 Totala p* 0,623

* Teste qui-quadrado de Pearson; + Teste qui-quadrado inaplicvel Faltam informaes de a: 7 casos; b: 7 casos; c: 124; d: 14; e: 16; f: 8; g: 28; h: 16; i: 6; j: 19.

informao da segunda rotina de exames. Segundo estudos anteriores, a proporo de mulheres que realiza a segunda bateria de exames sempre menor do que a esperada e menor que a proporo das que realizaram a primeira rotina.2,3,6-8,10,12,13,16 No presente estudo, a diminuio do nmero de exames da segunda rotina foi muito menor segundo o carto da gestante, em comparao ao Sisprenatal, o que indica que a maior parte das mulheres cumpriu esse requisito, sem o correspondente registro no sistema. Diferena importante tambm pode ser notada na meta de imunizao antitetnica segundo o Datasus, o que refora a concluso de que a integrao entre os membros da equipe multiprossional fundamental para documentao mais efetiva das informaes. Em geral, vacinao realizada por prossional

completamente desvinculado do atendimento pr-natal e em dia diferente. A cobertura do programa, avaliada pela proporo de gestantes em relao ao nmero de nascidos vivos no municpio, foi de 97,1% segundo o carto e de 92,8% pelo Sisprenatal. Apesar da signicncia estatstica da diferena, podemos armar que essa meta foi cumprida, uma vez que So Carlos apresenta uma das maiores coberturas de pr-natal do estado. Esse fato pode ser explicado pela adeso precoce do municpio ao PHPN e pela criao de protocolo municipal de cuidado individualizado. Este inclui solicitao de sorologias no previstas no PHPN, como para hepatite B, rubola e toxoplasmose, e segunda avaliao de hemoglobina/

Tabela 4. Informaes sobre os requisitos mnimos do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, por reas regionais de sade e fonte de informao. So Carlos, SP, 2009. reas regionais de sade Requisitos mnimos Incio do PN at 17 sem (120 d) Seis consultas de PN ou mais Consulta puerperal Todos os exames bsicos Teste de HIV Imunizao contra o ttano (VAT) (n)a 1 p < 0,005* 82,6% 88,0% 2 p < 0,001* 67,4% 85,6% 3 p < 0,001* 70,5% 86,9% 4 p <0,001* 71,5% 83,7% 5 p <0,001* 74,0% 88,2% Carto Sisprenatal Carto Sisprenatal Carto Sisprenatal Carto Sisprenatal Carto Sisprenatal

p <0,001* 94,1% 66,8% 43,6% p <0,001* 76,5% 99,2% 46,3% 83,4% p <0,001* p <0,001* 90,1% 72,5% (374)

p <0,001* 90,0% 63,3% 44,9% p <0,001* 77,4% 98,5% 41,9% 78,6% p <0,001* p <0,001* 87,7% 69,8% (341)

p <0,001* 91,8% 69,4% 46,4% p <0,001* 66,7% 98,4% 18,6% 50,3% p <0,001* p <0,001* 91,3% 78,1% (183)

p <0,001* 83,7% 68,4% 48,6% p <0,001* 81,6% 99,0% 57,6% 91,3% p <0,001* p < 0,05* 66,3% 58,7% (288)

p <0,001* 88,2% 65,2% 39,9% p <0,001* 75,3% 99,0% 48,0% 89,2% p <0,001* p <0,001* 80,4% 61,8% (296)

* Teste qui-quadrado de McNemar para amostras relacionadas a Faltam informaes da rea regional para 7 casos. PN: Pr-natal

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hematcrito. Alm disso, houve organizao e regulao da assistncia com mecanismos de referncia a unidades de atendimento especializado e hospitalar e capacitao tcnica da equipe multiprofissional por meio de cursos e ocinas de treinamento. Ainda assim, outra meta a ser alcanada a correta documentao da informao em sade, fundamental para desenvolvimento de novos projetos, conhecimento da populao-alvo e repasse de recursos federais ao municpio, capazes de gerar mais investimento local na melhora da assistncia. Na comparao dos resultados entre as diversas regies do municpio, o carto do pr-natal exibiu melhor noticao que o Sisprenatal em todas as regies. Embora a caracterizao da populao segundo caractersticas sociodemogrficas pudesse sugerir que as regies menos favorecidas apresentassem os piores indicadores, isso no constituiu a regra. Essa diferenciao regional deve ter, portanto, maior importncia para o planejamento de aes regionais/municipais visando corrigir as distores que os respectivos servios prestados nas unidades bsicas de sade possam ter. Os indicadores de processo do PHPN permitem avaliaes quantitativas (e indiretamente qualitativas) do seguimento da gestao, seja em nvel regional, seja em nvel nacional. A proporo de gestantes que cumpre o mnimo sugerido pelo PHPN pode ser determinada, mas a qualidade do cuidado no pode ser avaliada por meio dos mesmos ndices. Como o prprio nome diz, o PHPN pressupe acompanhamento humanizado e de qualidade, para alcance das metas de diminuio da morbidade materna e perinatal no Pas, embora a relao causal entre a melhora do acompanhamento durante a gestao e a reduo das taxas de morbimortalidade seja questionvel, dada a origem observacional dos estudos. O PHPN tem novos desaos, aps dez anos de implantao, representados pela necessidade de estmulo constante adeso e manuteno do programa em cada um dos municpios; pela disponibilizao mais efetiva da informao em sade, com a criao de estratgias para evitar perda dos dados; e por investimentos necessrios para o cumprimento da proposta inicial, que inclui a humanizao do atendimento. Gestantes devem se sentir acolhidas na rede de sade, entender e pactuar o acompanhamento e criar laos com a equipe multiprossional

envolvida. Com freqncia elas relatam diculdades de adeso ao programa por dinmicas inecientes ou impessoais nas unidades de atendimento.1 A correta utilizao das informaes disponveis permitir que programas de abrangncia nacional sejam desenvolvidos com percepo de diferenas locais e regionais, garantindo maior resolutividade, grande entrave sade pblica nacional. Iniciativas como o PHPN, num pas emergente como o Brasil, podem fazer diferena nos indicadores de sade, desde que otimizadas e adequadas a cada cenrio envolvido. Para a maior efetividade da poltica de sade obsttrica, em especial para o contexto de uma regio desenvolvida como o abordado no presente estudo, so necessrios investimentos em recursos humanos, paralelamente aos destinados melhoria das condies de atendimento. Estas compreendem a estruturao fsica das unidades de sade, a terceirizao de exames complementares de qualidade segundo parmetros rgidos, o estreitamento dos laos entre os diferentes nveis de ateno. Os recursos humanos incluem capacitao tcnica da equipe de atendimento, desde a atendente da recepo e o vigia da unidade, passando pela equipe de enfermagem e pelos mdicos. O envolvimento de todos no cuidado, com especial ateno s demandas implcitas e explcitas da populao-alvo, alm da documentao correta dos dados referentes s gestantes, podem representar mudanas fundamentais nos resultados das polticas pblicas propostas. Eventualmente, a descentralizao da alimentao do sistema poderia diminuir a subnoticao dos procedimentos realizados durante o acompanhamento pr-natal, com a introduo das informaes online pelos prossionais responsveis pelo atendimento das mulheres nas unidades de sade. Inovador e desaador, o PHPN continua como referencial na ateno sade na gravidez, parto e puerprio, e a ele se impem desaos de aprimoramento na qualidade do servio prestado e na adequada documentao das informaes. AGRADECIMENTOS Secretaria Municipal de Sade e Maternidade da Santa Casa de So Carlos pela colaborao institucional para a coleta de informaes para o estudo.

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Pesquisa nanciada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp Processo 2009/01056-4). Os autores declaram no haver conito de interesses.