mental: contribuies da Psicologia Comunitria ao processo de desinstitucionalizao 1
The community as production space for mental health: contributions of community psychology to the process of desinstitutionalization
Dayane Silva Rodrigues* Secretaria da Criana do Governo do Distrito Federal GDF, Braslia, Distrito Federal, Brasil
Maria Aparecida Alves Sobreira de Carvalho** Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia da Paraba- Campus Sousa- IFPB, Sousa, Paraba, Brasil
Vernica Morais Ximenes*** Universidade Federal do Cear UFC, Fortaleza, Cear, Brasil
RESUMO No contexto de implantao da reforma psiquitrica brasileira, importantes conquistas foram obtidas com a proposio de servios substitutivos ao manicmio. Contudo, a desinstitucionalizao da loucura ultrapassa a esfera da desospitalizao e se constitui, ainda, em um desafio cada vez mais atual. Para avanar nessa problemtica, a comunidade tem sido crescentemente destacada como espao potencialmente rico na produo coletiva da sade mental. Contudo, observam-se poucos questionamentos e discusses quanto s concretas possibilidades teraputicas desse lugar. Nesse sentido, a Psicologia Comunitria traz alguns aportes que permitem refletir acerca do modo de entendimento desse termo e dos processos comunitrios em geral. Assim, a proposta deste artigo situar algumas contribuies da Psicologia Comunitria para fomentar a desinstitucionalizao nos prprios servios de sade mental e para alm destes. Palavras-chave: Desinstitucionalizao; Sade mental; Psicologia Comunitria; Comunidade.
ABSTRACT In the context of implementation of psychiatric reform in Brazil, important achievements were obtained with the proposition of alternative services to asylum. However, the desinstitutionalization of madness exceeds the limits of unospitalization and is also a growing challenge today. To advance this issue, the community has been increasinglyhighlighted as a potentially rich space in producing collective mental health. However, there are a few questions and discussions about the specific therapeutic possibilities of this ISSN 1808-4281 Estudos e Pesquisas em Psicologia Rio de Janeiro v. 11 n. 3 p. 734-754 2011
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place. In this sense, community psychology has some contributions that allow to reflect about the understanding of this term and community processes in general. Thus, the purpose of this article is to set some contributions of community psychology to promote the desinstitutionalization in the own mental health services and beyond. Keywords: Desinstitutionalization; Mental health; Community Psychology; Community.
1 Introduo
O processo de desinstitucionalizao aquilo que eu disse antes, ele continua no territrio, ele continua na comunidade, ou ainda, se torna mais importante na comunidade: o processo de desinstitucionalizao, do meu ponto de vista, continua a ser a estratgia teraputica na comunidade [...] (ROTELLI, 1994, p. 154).
A luta do movimento de Reforma Psiquitrica brasileiro garantiu a conquista de alguns avanos introduzidos pelas polticas de sade nesse setor, na proposio de um sistema de servios de base comunitria, no institucionalizado. Todavia, apesar do ganho obtido com a criao de modelos substitutivos ao tradicional manicmio, notrio o descompasso entre o que se defende em tese e a prtica cotidiana dos servios, tal como verificamos em diversos estudos que discutem os modos de atuao e a efetividade dos CAPS (ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006; ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006; PAIVA, 2003; AMARANTE, 2003). Acerca dos obstculos ao processo de desinstitucionalizao da loucura, destaca-se o risco da reduo da reforma a aes de desospitalizao. Autores como Dimenstein e Amorim (2009); Amarante (2003); Antunes e Queiroz (2007), Rotelli (2001), entre outros trabalham com a possibilidade de que tal reduo se resumiria sada dos usurios dos hospitais psiquitricos, sem a real desmontagem desses. Nesse caso, no se trata apenas do deslocamento da ateno em sade mental para servios substitutivos territoriais integrados rede de sade mais ampla, mas sim o desmantelamento completo de uma cultura manicomial, que institucionaliza a loucura, esteja esta dentro ou fora do hospital. Amarante (1996) destaca ainda que no existe consenso quanto s distintas concepes que a palavra desinstitucionalizao pode assumir. Nesse caso, para cada possibilidade de conotao do termo, encontramos tambm diferentes projetos de reforma em sade mental, que sustentam tal definio. Assim, segundo o autor, o que
efetivamente demarca uma real distino entre os projetos de reforma [...] a forma do lidar prtico e terico da desinstitucionalizao, conceito este que sofre metamorfose Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 735
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substancial e que abre novas possibilidades para o campo da reforma (AMARANTE, 1996, p. 26).
No Brasil, a III Conferncia Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002), ocorrida em 2001, assumiu como desafio para efetiva superao do modelo asilar a implantao de uma poltica de desospitalizao com concomitante construo de uma rede substitutiva, que assegure assistncia integral e de qualidade, de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica. Contudo, no relatrio apresentado pelo Ministrio da Sade, 15 anos depois de Caracas 2 , em 2005, a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade assumiu que um grande nmero de pessoas ainda precisava de uma rede de cuidados em sade mental de forma densa, diversificada e efetiva. Admitiu tambm a persistncia do modelo hospitalocntrico, concentrador de recursos, e a baixa cobertura da rede de sade mental. Atentou, ainda, para a dificuldade de garantir o acesso e a qualidade do atendimento a todas as regies, bem como para a dificuldade na formao de recursos humanos capazes de superar o paradigma da tutela do louco e da loucura. Diante dessas observaes e do questionamento recorrente do papel da Psicologia na superao do desafio apresentado, tivemos interesse em problematizar as contribuies que a Psicologia Comunitria da Amrica Latina 3 (GIS, 2005; MONTERO, 2003; 2004; 2006; LANE, 1996) pode oferecer ao processo de desinstitucionalizao proposto pelas polticas de ateno sade mental atuais. Segundo Gis 4 (2005, p. 51), a psicologia comunitria uma rea da Psicologia Social da Libertao, que nasce na Amrica Latina e diferencia-se da Psicologia Comunitria da Europa e dos Estados Unidos, justamente por sua forte aproximao com os movimentos sociais e por sua preocupao com a superao dos problemas sociais vivenciados por seu povo. Nesse sentido, apesar da polifonia de discursos e das divergncias conceituais e metodolgicas que apresenta, tal psicologia oferece importantes aportes que permitem refletir sobre o modo de entendimento dos processos comunitrios, bem como sugere indcios de como podemos fomentar a desinstitucionalizao para alm dos servios de sade mental. Os impasses verificados na idia de conquista de uma reforma mais contundente, que acima foram descritos, so apresentados de modo a evidenciar uma perspectiva de desafio permanente em que se encontra o processo de produo da sade mental. Neste artigo, almejamos refletir acerca de possveis contribuies que a Psicologia Comunitria pode oferecer superao de algumas dificuldades principais. Para tanto, elegemos dois conceitos discutidos por autores e profissionais da rea como motes de reflexo acerca da construo coletiva dessa sade, quais sejam, a saber: a participao Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 736
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comunitria (GIS, 2005, 2008; VIEIRA, 2008) e a problematizao da realidade (MONTERO, 2006; GIS, 2005). A princpio, apresentaremos a trajetria de evoluo do termo desinstitucionalizao em Sade Mental, com o intuito de situar a construo processual da reforma ocorrida nesse setor e os entraves que se pem na atualidade para o rompimento com modelos de prticas asilares.
2 A desmontagem do manicmio e o desafio da desinstitucionalizao da loucura
Barros (1994) coloca que, aps as duas grandes guerras mundiais, travou-se um processo de reestruturao socio-institucional das sociedades europias e americanas, no qual os governos passaram a responsabilizar-se oficialmente - pelos problemas sociais. O surgimento dessas idias de carter reformistas ocorreu diante do aumento do custo de vida, das mortes em massa, da fome e de eventos decorrentes do envolvimento na II Guerra Mundial e da fragilizao scio-econmica, na crise de 1924. Neste perodo, aconteceu uma retomada da valorizao da vida como um incremento da prpria valorizao do direito sade. De acordo com Menezes e Yasui (2009), surge a implantao do primeiro seguro-sade em 1942, com o Plano Beveridge, na Inglaterra, que serviu de exemplo para a reforma de vrios sistemas de sade, inclusive o americano. Como um dos desdobramentos de tal fato, surge a ideia da desospitalizao, fundamentada na crtica aos hospitais psiquitricos. Isso porque, no contexto ps-guerra, no se admitia a realidade violenta dos asilos. Dessa impossibilidade, surge, segundo Menezes e Yasui (2009), a psiquiatria preventiva ou comunitria americana, as comunidades teraputicas na Inglaterra e a psiquiatria institucional e a psiquiatria de setor na Frana. J o conceito de desinstitucionalizao, surge um pouco mais tarde, na dcada de 1960, nos Estados Unidos, sob o comando do governo Kennedy, como alta dos pacientes psiquitricos e sua reinsero na comunidade. Segundo Amarante (1996, p. 17), esta proposta "reporta Psiquiatria um campo epistmico que delineia o 'ideal da sade mental' [...] e edifica o ideal da ausncia das doenas mentais no meio social". A desospitalizao pretendida, no perodo citado, no pressupunha a criao de novos servios, no discutia o papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico, tampouco questionava a prpria psiquiatria como campo do saber que se fundamenta historicamente no diagnstico e na excluso da loucura. Por essa razo, Amarante (1992) categoriza este momento como fundamentado no modelo preventivo-comunitrio, baseado na Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 737
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histria natural das doenas de Caplan. Esta pressupe a linearidade no desenvolvimento da sade-doena e a existncia de uma evoluo histrica da apresentao das doenas no tempo e no espao, tendo a estatstica como grande instrumento de avaliao. O modelo preventivista foi adotado pela OPS/OMS, EUA e pases do 3 Mundo, estabelecendo, como prioridade nas aes de sade mental, a promoo da sade mental, o encurtamento da durao dos transtornos mentais e a minimizao da deteriorao resultante desses transtornos. O que se viu, a partir desta nova poltica, foi a sada do paciente do hospital psiquitrico sem articulao com outros servios, continuando a viver sem condies de exercer os seus direitos. Houve aumento dos ambulatrios de sade mental, com conseqente crescimento da demanda ambulatorial e hospitalar. Oliveira e Alesi (2005) referem que a desospitalizao em nada modifica a definio de objeto, objetivos e instrumentos de interveno previstos no modelo mdico psiquitrico tradicional. A Reforma Psiquitrica no pode ser compreendida como um rearranjo administrativo da rede de assistncia, pois prdios novos e servios com portas abertas no garantem projetos teraputicos que respeitem a cidadania das pessoas com transtornos mentais. O processo de desinstitucionalizao preconizado pela Reforma Psiquitrica brasileira vai alm da desospitalizao. A reforma brasileira fortemente influenciada pelo referencial terico e prtico promovido pela Psiquiatria Democrtica italiana, que surgiu no fim da dcada de 1960, sob a influncia de Franco Basaglia. Este autor props uma nova maneira de lidar com a loucura, na qual o hospital psiquitrico considerado um instrumento de represso e controle, que produz homens institucionalizados "homem imvel, sem objetivo, sem futuro, sem um interesse, um olhar, uma expectativa, uma esperana para a qual apontar" (BASAGLIA, 2005, p. 27). Afirmou a necessidade de destruio das normas que regulamentam a dependncia pessoal das pessoas com transtornos mentais, possibilitando a reconstruo de suas vidas nas bases jurdicas e econmicas, como espaos indispensveis para a sua colocao no circuito das trocas sociais, reestabelecendo sua condio de membro do corpo social. Neste espao social, redefinem-se as relaes de poder:
as situaes de crise, no mais redirecionadas para dentro do sujeito que seu portador, reabrem-se como crises entre os nveis de poder , entre interesses sociais, entre instituies e nveis institucionais, requerendo - por parte do tcnico uma mediao radicalmente nova (BASAGLIA, 2005, p. 249).
Amarante (1994) compreende a desinstitucionalizao como desconstruo de saberes, discursos e prticas psiquitricas que Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 738
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sustentam a loucura, reduzida ao signo da doena mental, e reforam a instituio hospitalar. Busca a desconstruo de tcnicas e conceitos centrados na doena, podendo construir outras concepes de sade, da doena e do teraputico, produzindo espaos sociais que tornem possvel a ausncia do manicmio. Segundo Rotelli (2001), para que ocorra a desinstitucionalizao, necessria a desmontagem da cultura e da estrutura psiquitrica que separou a doena da existncia do sujeito, dando maior nfase ao diagnstico e ao sintoma, do que a sua experincia concreta e as relaes que estabelece no corpo social. Ele afirma que o primeiro passo para a desmontagem desta lgica de excluso a renuncia perseguio da cura, tendo como objeto da ateno a sua existncia- sofrimento em suas possibilidades de vivenciar novos papis sociais, novas oportunidades e possibilidades. Para a desmontagem da lgica manicomial, Rotelli (2001) apresenta a necessidade de criao de laboratrios e no de ambulatrios, definindo como laboratrio um lugar de produo de cultura, de trabalho, de intercmbio e de relaes entre artistas, artesos, pessoas doentes ou no. Ele entende que a Sade mental passa a ser compreendida no mais a partir de parmetros de bem estar, definidos desde princpios biomdicos e regulados pelo Estado, mas como produo da vida possvel e com sentido para os sujeitos em suas singularidades nos diferentes espaos de sociabilidade e solidariedade em que circulam. Ainda sobre o assunto da desinsticionalizao, Machado e Lavrador (2001) alertam que apesar dos vrios avanos identificados na Reforma Psiquitrica brasileira ainda persistem nos servios de sade mental e na vida cotidiana, o que chamam desejos de manicmio que so desejos de dominar, de subjugar, de classificar, de hierarquizar, de oprimir e controlar. Estes desejos atravessam o processo social e se fazem presente nas prticas e concepes no campo da sade mental, sendo necessrio criarmos espao para a desrazo. Desta forma, poderamos trabalhar na perspectiva de uma emancipao que v alm da social, passando a ser poltica, cultural e pessoal, que possibilite o no-enclausuramento de tantas formas de existncia banidas do convvio social; que passe a encampar todas as esferas e espaos sociais; que permita um olhar mais complexo que o generalizante olhar do igualitarismo; e busque a convivncia tolerante com a diferena (ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006, p. 302). A III Conferncia Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002) aponta que para fortalecer a desinstitucionalizao necessrio que a rede de servios de sade mental tenha modalidades diversificadas de ateno, integradas rede bsica territorializada, contemplando aes referentes s reas de trabalho, moradia e educao. O servios devem ser estruturados de forma descentralizada, integrada Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 739
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e intersetorial, de acordo com a necessidade dos usurios, visando garantir o acesso universal, humanizado e de qualidade (p. 38). A conferncia tambm aponta como necessidade a reorganizao da rede de ateno integral sade mental, a partir da nfase na ateno bsica, entendendo esta como um conjunto de unidades e aes articuladas em um territrio, sob o eixo do acolhimento, vnculo e heterogeneidade. Portanto, para garantir a territorialidade das aes, os servios de sade mental localizam-se em uma comunidade especfica, porm muitas vezes atendendo a uma demanda referenciada por um bairro inteiro, ou por um municpio de pequeno porte. Dessa forma, convm indagarmos: quando falamos que o foco do servio deve estar na comunidade, a qual conceito de comunidade estamos nos referindo? Como compreendemos as relaes presentes no modo de vida de seus moradores? O que a comunidade tem a ver com a desinstitucionalizao?
3 A comunidade como espao de produo da sade mental.
A complexidade crescente das relaes sociais nas grandes metrpoles tem tornado o conceito de comunidade controverso e questionvel. Segundo Pereira (2001), o termo pode carregar em si distintas acepes; uma delas seria aquela que dissemina [...] a fantasia da unidade, da uniformidade, da iluso, da perspectiva dos elementos serem profunda e absolutamente solidrios, cooperativos e coesos. (p. 146). Nesse sentido, comunidade assume a conotao de estrutura unificadora, sem conflitos e com uma histria de unidade comum. Na mesma perspectiva o terico Zygmunt Bauman (2003) ancora suas crticas, chegando a defender que Comunidade nos dias de hoje outro nome do paraso perdido mas a que esperamos ansiosamente retornar, e assim buscamos febrilmente os caminhos que podem levar-nos at l (p. 9). Em outra leitura do termo, poderamos encontrar tericos que defendem uma noo de comunidade na qual caberiam elementos como a diversidade, a singularidade e o conflito. Nessa tica, a autora Sawaia (1996) refuta a conotao de comunidade como unidade consensual, quando afirma que esta deve oferecer um espao total de atitudes particulares (p. 38). Na mesma linha de pensamento, encontramos a definio de Gis (2008), a qual pressupe a comunidade como
[...] o lugar de moradia, de permanncia estvel e duradoura, de crescimento, de orientao e proteo da individualidade [...] apresenta um processo sociopsicolgico prprio, cheio de contradies, antagonismos e interesses comuns que servem de construo e orientao das aes Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 740
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dos moradores em relao ao prprio lugar e sua insero no conjunto da sociedade (p. 85).
A despeito da polmica em torno do tema, observa-se um movimento de efervescente discusso acerca da ideia de que a dita comunidade seria uma forma de organizao societal enormemente potencializadora do desenvolvimento humano, um lugar privilegiado de interao e vinculao dos sujeitos. Portanto, lcus principal de atuao das polticas pblicas atuais, principalmente a partir da dcada de mil novecentos e oitenta. No campo das polticas de sade, o termo comunidade ganhou progressivo destaque, desde o momento em que a crise de financiamento do modelo centrado na doena e a complexificao do conceito de sade impulsionaram a necessidade de atuaes mais preventivas. A partir de ento, salienta-se a pertinncia da responsabilizao coletiva pela produo e cuidado da sade e a crena no poder comunitrio de tomada de decises quanto s suas prprias questes de sade-doena. Acerca da discusso sobre a incorporao das ideias preventivistas em sade, Lancetti (1989) afirma que a preveno como prtica foi importada dos Estados Unidos e outros pases pela OMS e repassada com ares de modernidade e avano com relao ao modelo da psicologia e psiquiatria individual e clnica. Assim, a preveno acabou por se constituir no como uma prtica nica, mas sob vrios modos como a medicina social, a psiquiatria moral e a psiquiatria preventiva. Alm disso, as composies histricas no Brasil mostram no uma cronologia sucessiva que componha nossa sade mental, mas uma mistura de modelos. Contudo, indaga o autor a respeito de como se daria e a que consistiria o progresso das ideias preventivistas, se quando entendemos a sade como emancipao do usurio e do trabalhador no tem mais sentido discriminar cura de preveno, no tem mais sentido o vetor progresso, porque a manicomializao das instituies no mais supervel nem melhorvel (LANCETTI, 1989, p. 88). Ainda no rumo desse mesmo movimento de valorizao da soberania do poder local, a Carta de Otawa, de 1986, representa um marco legal que traz tona a questo da promoo e institucionaliza a importncia das comunidades nas esferas do planejamento, da gesto e da implementao de um sistema de sade. O documento define a promoo da sade como, justamente, o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986). Ao transferirmos a tnica do debate da Reforma Sanitria para a Reforma Psiquitrica, constatamos que, em 1979, o psiquiatra italiano Franco Basaglia j discutia o processo de Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 741
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desinstitucionalizao do aparato psiquitrico e tambm defendia a perspectiva da nfase no potencial comunitrio de reabilitao. Contudo, nesse contexto de discusso sobre a comunidade como o novo espao de interveno em sade mental, tambm houve espao para que autores como Birman e Costa (1994) indagassem sobre a ideia de comunidade como uma totalidade homognea. Nesse sentido, os tericos reconhecem um equvoco em definir que os recursos institucionais e humanos da comunidade podem somar-se ao esforo da psiquiatria em prevenir, curar e reabilitar os pacientes psiquitricos. Isso porque:
Para que os indivduos pertencentes a uma determinada comunidade participem de um projeto comum necessrio que tal projeto seja um objetivo social consensualmente importante. Ora, nenhum dado sociolgico, antropolgico, psicolgico ou histrico permite-nos afirmar que, no Brasil, o interesse pela sade mental satisfaa essa exigncia. Nas modernas comunidades brasileiras nem os valores so comuns, nem as representaes que os indivduos tm de suas necessidades psquicas so homogneas (BIRMAN; COSTA, 1994, p. 62).
Nesse momento de redescoberta da comunidade, mesmo com toda a polmica em torno de seu conceito, ganham fora os movimentos de luta e defesa da construo de uma sade mental de base comunitria e o movimento de psiquiatria social preventiva, os quais se relacionam com a origem e o desenvolvimento da psicologia comunitria, como veremos a seguir.
4 Interfaces entre o Movimento de Sade Mental Comunitria e a Psicologia Comunitria
A psicologia comunitria tem sua origem calcada nos movimentos de psiquiatria social preventiva, especialmente nos Estados Unidos e na Europa, por volta da dcada de 1960. Nesses lugares, segundo Gis (2005), o surgimento dessa rea est ligado ampliao da sade mental ao mbito comunitrio, quando se passou a considerar a preveno, a promoo e o potencial de participao da comunidade como fundamentais. Montero (2004, p. 75,) coaduna com tal pensamento, quando afirma que: Se revisarmos a gnese da psicologia comunitria, vemos que deriva de vrios campos que a marcam profundamente: o psicossocial, o clnico, o educativo e, em particular, o movimento de sade mental comunitrio [...]. 5
Arendt (1997) afirma ainda que, embora os primeiros passos da disciplina tenham sido dados na Europa e Estados Unidos, na Amrica Latina que ela ganha contornos caractersticos. O autor, Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 742
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citando Wiesenfeld e Snchez (1991), sintetiza um conjunto de condies que teriam forjado seu surgimento nesse lugar. Estas estariam relacionadas com trs elementos fundamentais. O primeiro seria a crtica a um conhecimento importado e descontextualizado produzido pela psicologia social tradicional, o segundo seria a emergncia de movimentos sociais de base comunitria e o terceiro ponto teria sido a influncia do pensamento de Paulo Freire e Fals Borda, introdutores da metodologia da pesquisa-ao. No Brasil, ao mesmo tempo e com os mesmos fatores que se construa uma concepo de sade mental de base comunitria, tambm se forjava uma psicologia mais voltada para a comunidade. Snchez Vidal (1991, apud Gis 2005) comenta acerca do nascimento histrico de um movimento comunitrio na dcada de 1960, que reverberou amplamente para diversas disciplinas, fazendo com que estas repensassem seus fazeres e se voltassem para as comunidades. Nesse escopo, encontramos o movimento de sade mental comunitria, a pedagogia da libertao, a teologia da libertao, a psicologia comunitria, a medicina comunitria, entre outras vertentes. Seguindo ainda seu percurso de desenvolvimento, podemos situar dois grandes modelos em que se estrutura a Psicologia comunitria nos diferentes pases. Conforme Gis (2005), o primeiro modelo seria o clnico-comunitrio, fundamentado nas discusses empreendidas pelo movimento de sade mental comunitria na Europa e nos Estados Unidos. O segundo modelo seria o scio-comunitrio, o qual estaria mais atrelado a uma viso scio-poltica dos problemas sociais e humanos, tendo sido desenvolvido, especialmente, na Amrica Latina. Por esta razo, Montero (2004) afirma que, na Amrica Latina, a psicologia comunitria tem se estruturado, principalmente, como uma psicologia social comunitria. A autora acredita que a disciplina avana da ideia de uma sade mental na comunidade para o interesse em problemas que no so, necessariamente, compreendidos como de sade mental, tal qual o funcionamento de indivduos nas unidades sociais, nas organizaes e nas comunidades. Vejamos, portanto, a definio que adotada em 1982 pela terica:
[...] o ramo da psicologia cujo objeto o estudo dos fatores psicossociais que permitem desenvolver, fomentar e manter o controle e o poder que os indivduos podem exercer sobre seu ambiente individual e social para solucionar problemas que os inquietam e promover mudanas nesses ambientes e na estrutura social (MONTERO, 2004, p. 70). 6
Nessa definio, Montero (2004) pe em evidncia a importncia da promoo de mudanas por parte dos prprios indivduos nos Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 743
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ambientes em que estes esto inseridos, sejam esses a comunidade, ou a sociedade, de maneira mais ampla. Tais mudanas devem operar no modo de enfrentar a realidade, de interpret-la e de se relacionar com ela. Assim, a autora entende que as transformaes individuais repercutiriam em transformaes coletivas. Vejamos, portanto, no tpico a seguir, a articulao dessas ideias e de alguns conceitos discutidos em psicologia comunitria com a proposta da desinstitucionalizao.
5 Contribuies da Psicologia comunitria ao processo de desinstitucionalizao em Sade Mental
Pudemos perceber, ao longo deste artigo, que a capacidade dos indivduos se implicarem e modificarem seus contextos se configura como um assunto de grande relevncia para os estudos em Psicologia Comunitria na Amrica Latina. Igualmente ao campo terico citado, tal capacidade bastante abordada tambm em sade, principalmente por intermdio do conceito de participao. Desse modo, no campo da sade, crescente o nmero de estudos que se debruam sobre o tema da participao dos usurios nos servios (ONOCKO; FURTADO, 2008; CARVALHO, 2006; CORTES, 2002). De modo geral, esses trabalhos defendem a ideia de que a participao se constituiria em uma potente ferramenta de expresso dos segmentos excludos da sociedade, dando voz aos anseios de uma parcela da populao que no encontra representao no sistema poltico atual. Assim, para Onocko e Furtado (2008), a participao uma condio necessria a uma poltica social realmente comprometida com mudanas sociais, podendo ser o meio para que se previna a degradao da assistncia em assistencialismo (p. 2672). Para garantir que isso ocorra, a Lei 8.142/90 institucionaliza a participao da comunidade na gesto do SUS na forma de duas instncias colegiadas, expressas na Conferncia de Sade e no Conselho de Sade. Segundo Cortes (2002), essas instncias se configuram como os principais mecanismos participatrios do sistema de sade brasileiro, operando como um complemento ou como uma alternativa s formas tradicionais de representao poltica nas democracias liberais (p. 19). Em sade mental, a participao dos usurios e da comunidade tambm incessantemente requisitada. Autores como Torre e Amarante (2001) e Vasconcelos (2003, 2007, 2009), destacam que a desconstruo da cultura manicomial atinge seu sentido mais abrangente quando ocorre um processo mais amplo e complexo de participao popular. Nesse caso, a participao se configura como um espao de construo coletiva do protagonismo que requer a Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 744
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sada do assujeitamento, de uma relao de dominao e tutela, para a constituio de um sujeito poltico, que debate o tratamento e sua instituio, conhece seus direitos, participa e interfere no campo poltico. No entanto, entendemos que a cultura manicomial se consolidou sob a gide da racionalidade e da normatizao; assim, como tomar esse tipo de participao, racional, consciente e institucionalizada sob a forma da lei, como premissa basilar para a desinstitucionalizao? Pensar no louco como sujeito crtico e conhecedor dos seus direitos no seria tentar ajust-lo ao paradigma da racionalidade? Alverga e Dimentein (2006) podem fornecer importantes pistas para nossa reflexo. As autoras alertam para a insuficincia das perspectivas que apostam na ideia da ressocializao e reabilitao do louco, tendo em vista que os desafios impostos pela desinstitucionalizao vo alm da concesso de direitos sociais e no podem fundar-se na criao e ajustamento de conscincias cidads. Nesse sentido, o ideal de uma desinstitucionalizao que se proponha desconstruo de saberes e prticas cronificadoras deve abrir uma via de acesso escuta qualificada da desrazo, e considerar outras rotas possveis (p. 303). Nessa conjuntura, as possibilidades de participao dos usurios no podem se resumir aos espaos institudos pelas portarias e normas que regulam tal atividade. Ser preciso, portanto, que repensemos o conceito formal de participao, prescrito constitucionalmente, e atentemos para formas de operacionaliz-lo no cotidiano da loucura. Vejamos como a psicologia comunitria pode auxiliar nessa reflexo. Segundo alguns autores dessa rea, a participao popular entendida como conceito tambm psicolgico e no somente sociolgico ou poltico (MONTERO, 2004; GIS, 2005; VIEIRA, 2008). Isso implica considerar que o ato de participar permeado por elementos subjetivos da ordem do desejo, das percepes, dos valores, das vivncias e dos sentimentos que os sujeitos constroem em sua relao com o mundo. Assim,
Decidir participar de atividades comunitrias conseqncia de um conjunto de fatores de ordem material, afetiva e social. Muitas vezes os moradores participam porque o vizinho convidou, vo por amizade, identificao, ou por pensar que ali podem encontrar algo de bom para suas vidas (GIS, 2005, p. 192).
Nesse sentido, a participao no pode ser reduzida a uma pura colaborao que setores populacionais do ao setor pblico. Pode tambm implicar uma participao macro poltica, como nas eleies e referendos, entre outras decises coletivas, mas no se limita apenas a isso. Pode significar tomar seu lugar no espao urbano, afetar e ser afetado pelo convvio social, fazendo a cidade e seus Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 745
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moradores experimentarem inquietaes perante a diferena. Pode, ainda, ser apenas conviver, estar presente no cotidiano, relacionar- se. Para a Psicologia Comunitria da Amrica Latina (GIS, 2005; MONTERO, 2003, 2004, 2006; LANE, 1996), a participao pressupe uma relao de reconhecimento da diversidade e um processo de negociao de interesses coletivos e individuais. Segundo Vieira (2008, p. 28), participao, portanto, pode ser compreendida como um instrumento de libertao que envolve o maior nmero de pessoas e um nvel de importncia nas decises tomadas. Ressaltamos tais aspectos do conceito de participao, trabalhados pela psicologia comunitria, para avanarmos na discusso sobre quais as possibilidades de participao do louco na vida social. Vasconcelos (2009) destaca que essa participao, em uma perspectiva popular-democrtica, no pode se restringir aos aspectos subjetivos como decorrentes de fenmenos estritamente individuais e singulares, mas deve ser reconhecida como um processo condicionado pelo contexto scio-histrico e cultural da sociedade e das relaes sociais do sujeito. Portanto, essa participao no deve ser tratada como um projeto de um modelo ideal, mas um desvelar de experincias criativas e flexveis, em vrios contextos da vida social, em uma perspectiva emancipatria. Por compreender as vrias formas de participao das pessoas com transtorno mental, desde a participao nas atividades dos servios de sade mental e na comunidade, at a perspectiva do movimento social em associaes de usurios e atividades de militncia, Vasconcelos (2007) chama ateno para a potencialidade da vinculao aos grupos que participam:
[...] a perspectiva mais geral construda pelo movimento internacional de usurios e familiares do campo da sade mental propor estratgias concretas de empoderamento em nveis diferenciados de participao, complexidade e dificuldade. A maioria dos participantes pode inserir-se nos nveis mais elementares, como os grupos de ajuda e suporte mtuos, mas alguns usurios e familiares com caractersticas pessoais e culturais compatveis e potencial de liderana podero ser chamados a criar projetos nos nveis mais avanados ou a participar deles. Da mesma forma, quando essas pessoas se alam a essas esferas, no devem perder de vista seus vnculos com os grupos de base e, nos casos de reincidncia de uma crise psquica, que constitui sempre uma possibilidade no campo da sade mental, j tero seu acolhimento garantido nestes grupos (p. 180-181).
Alm do conceito de participao, recorremos a outras questes discutidas em Psicologia Comunitria, as quais tambm nos trazem aportes para pensarmos em possibilidades de produo coletiva da Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 746
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sade mental e efetiva desconstruo de velhas prticas manicomiais. Ento, poderamos citar um conjunto de aes que so priorizadas pela rea em questo, que dizem respeito ao fortalecimento de prticas territorializadas, concernentes tambm ao que est preconizado para a sade mental no contexto do SUS. Por exemplo, o estmulo a processos dialgicos e colaborativos, a construo e fortalecimento de grupos na comunidade, a construo de atividades comunitrias, a mobilizao comunitria, o mapeamento psicossocial da realidade local, a identificao de potencialidades na comunidade etc. Tais aes evidenciam uma proposta de atuao na qual o problema central no a relao entre sade e enfermidade, preveno e tratamento, mas sim a construo do morador e do psiclogo comunitrio como sujeitos da realidade (GIS, 2005, p. 52). Segundo esse autor, o dilogo e problematizao so elementos centrais no processo transformao da realidade. O que se busca com o dilogo (cientfico, tcnico ou de senso comum) a problematizao do prprio conhecimento em sua relao com a realidade concreta em que se origina e/ou se destina, para compreend-la e transform-la solidariamente. (GIS, 2005, p. 110). A Psicologia Comunitria utiliza esse conceito de problematizao a partir de Freire e a define como:
Em psicologia comunitria, problematizar gerar situaes nas quais as pessoas se vem foradas a revisar suas aes ou opinies acerca dos fatos de sua vida diria vistos como normais, convertidos, por tal razo, como habituais, ou percebidos como inevitveis ao consider-los naturais (MONTERO, 2006, p. 231). 7
Sob esse prisma, a Psicologia Comunitria oferece uma boa contribuio na problematizao de saberes e prticas cristalizadas sobre a sade-doena mental junto a grupos e instituies. Por intermdio do conceito de problematizao, teramos mais uma ferramenta para a implementao da desinstitucionalizao no cotidiano dos servios e das comunidades. Dessa maneira, podemos afirmar que a problematizao se oferece como instrumento de desnaturalizao, que nos permite um modo de confronto com nossos prprios discursos e atitudes, uma possibilidade de desconstruo como transformao cultural, tal qual propem Torre e Amarante (2001):
O trabalho de desconstruo do manicmio necessariamente extravasa o contexto institucional especfico. A desinstitucionalizao atinge ento seu objetivo mais amplo de questionamento das instituies e subjetividades Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 747
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capitalsticas: a desconstruo como transformao cultural (p. 83).
Na perspectiva em que o tema da desinstitucionalizao vem sendo trabalhado, a desconstruo a que nos referimos visa a superao de paradigmas clssicos, que reproduzem concepes naturalizadas de sade, doena, cura, normalidade. E quem sustenta estes paradigmas disciplinadores? Discutimos agora o papel dos profissionais do campo da sade mental no processo de desinstitucionalizao, onde somos chamados a inaugurar uma nova forma de relao, pois muitas vezes dizemos estar cuidando quando, na realidade, estamos exercendo custdia e controle. Falando mais especificamente do papel da psicologia, destacamos a obra de Martn-Bar, psiclogo e padre jesuta que morreu assassinado em 1989 por soldados do governo de El Salvador. Ele afirma que a psicologia precisa se libertar, redefinindo sua bagagem terica e prtica, valendo-se da vida de nossos prprios povos, de seus sofrimentos, de suas aspiraes e de suas lutas, (MARTN- BAR, 2009, p. 189) buscando uma nova perspectiva e uma nova prxis. A Psicologia da Libertao (MARTN-BAR, 1998) aponta para o conceito libertao e no liberdade, partindo do princpio que estamos imersos em uma realidade de povos oprimidos por regimes autoritrios, misria, marginalizao e violncia, desafiando a psicologia a assumir sua responsabilidade histrica no enfrentamento de um processo de mudana deste contexto. Guareschi (2009) apresenta os pressupostos epistemolgicos deste conceito de Libertao: superao da dicotomia entre individual e social, a superao da dicotomia entre teoria e prtica e a imprescindibilidade da dimenso tica. Guareschi (2009) explica que os tericos da libertao (Psicologia da Libertao, Teologia da Libertao e Pedagogia da Libertao) ao analisar os problemas teolgicos, psicolgicos, sociais ou educacionais, compreenderam que as razes do subdesenvolvimento da Amrica Latina tm como pano de fundo a necessidade de transformar as relaes de dominao de um pas sobre outro, que sustenta um sistema de dependncia e explorao. Desta forma, a explicao dos problemas:
[...] no mais individualizante e psicolgica, relacional e social. [...] o pressuposto era de que havia uma rede de relaes que causavam o oposto da libertao, que era a opresso, a dominao. Era esse o pressuposto no apenas epistemolgico, mas at mesmo ontolgico, presente neste conceito: a dimenso crtica, dialtica, relacional, presente na realidade libertao (GUARESCHI, 2009, p. 56).
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No segundo eixo epistemolgico, Guareschi (2009) fala da impossibilidade de separar-se teoria e prtica, pois cada conceito implica em uma prtica, uma opo poltica, que tenha coerncia e assuma as consequncias de sua posio. Paulo Freire (1983) tambm aponta a indivisibilidade entre o que se diz e o que se faz, sendo o principal contedo da educao o que se pratica. O terceiro pressuposto para Guareschi (2009) a dimenso tica da libertao, reconhecendo que a cincia toma partido, defende valores, devendo se perguntar para que serve e para quem serve. Gis (2008) afirma que o ser livre significa sermos todos livres, sermos povos livres, assumindo um processo de construo e recriao permanente da identidade, rompendo com os valores antivida. Nesta reconstruo, segundo Touraine (2002), o sujeito emerge em sua relao com o outro, pois a conscincia de si no permite o aparecimento do sujeito:
somente quando o indivduo sai de si mesmo e fala ao outro, no nos seus papis, nas suas posies sociais, mas como sujeito, que ele projetado fora do seu prprio si- mesmo, de suas determinaes sociais, e se torna liberdade (TOURAINE, 2002, p. 239).
Somente na relao amorosa, o indivduo deseja ser ator, superando a posio de conformidade e acomodao, deixando de ser, para Touraine (2002, p. 240), um elemento de funcionamento do sistema social e se torna criador de si mesmo e produtor da sociedade. Compreendemos que um dos focos da desinstitucionalizao pretendida o fomento dos processos de fortalecimento, superando a idia da existncia de um indivduo sujeitado aos poderes disciplinares de normatizao, determinado pelas foras sociais, podendo acreditar que por maiores que sejam os sofrimentos e desafios, os movimentos de resistncia aparecem e uma nova relao pode ser construda sob outras bases.
6 Concluso
Com efeito, a ideia de que a rede comunitria extremamente relevante para os processos teraputicos das pessoas com transtornos mentais tornou-se tema recorrente nas produes e discursos em Sade Mental. Contudo, convm ainda indagarmos que entendimento nos alicera quando destacamos o termo comunidade e como podemos trabalhar os processos que engendram a desinstitucionalizao nesse mbito. O campo de saber da psicologia comunitria nos lembra que um princpio fundamental para a autonomia o reconhecimento de que o cerne das decises e dos enfrentamentos no espao da sade mental Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 749
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se encontra na comunidade, nos grupos, instituies e pessoas que convivem no seu entorno:
Trata-se, de deslocar o centro de gravidade das relaes sociais de fora da comunidade para o interior, de maneira que as comunidades organizadas exeram poder e desprendam o controle necessrio para realizar as transformaes desejadas em seu entorno e em suas relaes internas e externas (MONTERO, 2003, p. 35). 8
Reconhecer a importncia da comunidade na construo da sade mental significa a emergncia de novos espaos de expresso do diferente, em novas formas de pensar e sentir a realidade, desafiando sustentar a grandeza de criar modos de existncia que potencializem a vida. Constitui-se numa prxis realizada por intermdio de conceitos, crenas, valores, atitudes, emoes, intenes, pensamentos e significaes singulares constitudos e constituintes da cultura local. Com base nessa trama complexa feita de individualidades e coletividades, a diversidade pode ser acolhida, reconhecendo-se beleza no contraste de suas cores.
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Endereos para correspondncia Dayane Silva Rodrigues EPTG QE 04, BL B14, APTO 302, Bairro Lcio Costa, Guar-DF, Brasil. CEP: 71100- 179. Endereo eletrnico: dayanesr@yahoo.com.br Maria Aparecida Alves Sobreira de Carvalho Rua Sady Fernandes de Arago, n 14, apartamento 101, Bairro Gato Preto. CEP 58802-030, Sousa- PB, Brasil. Endereo eletrnico: apsobreira1@hotmail.com Vernica Morais Ximenes Av. Santos Dumont, 7000/903, Bl. A, Bairro Papicu, CEP 60190-800, Fortaleza - CE, Brasil. Endereo eletrnico: vemorais@yahoo.com.br
Recebido em: 05/02/2010 Reformulado em: 09/07/2010 Aceito para publicao em: 09/07/2010 Acompanhamento do processo editorial: Adriana Benevides Soares
Notas *Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Cear (UFC). Especialista em Assistncia Social da Secretaria da Criana do Governo do Distrito Federal. **Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Cear (UFC). Professora do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia da Paraba- Campus Sousa. ***Professora Adjunto do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Cear (UFC), Docente da Graduao e da Ps-Graduao em Psicologia da UFC, Coordenadora do Ncleo de Psicologia Comunitria (NUCOM) da UFC. Doutora em Psicologia (Universidade de Barcelona). 1 Agradecimentos: Este estudo foi financiado pelo Edital MCT/CNPq/CT- Sade/MS/SCTIE/DECIT 033/2008 e pela CAPES (bolsa de Mestrado Demanda Social), pelo que agradecemos imensamente o apoio. 2 Em 1990, na cidade de Caracas ocorreu um marco histrico para a Sade Mental, por ocasio da realizao da Conferncia Regional para Reestruturao da Assistncia Psiquitrica. Neste evento, que contou com a participao do Brasil e Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 734-754, 2011. 753
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diversos pases, foi promulgado o documento Declarao de Caracas, onde os pases se comprometiam a promover a reestruturao da assistncia psiquitrica, rever criticamente o papel hegemnico do hospital psiquitrico, resguardar os direitos civis das pessoas com transtornos mentais, sua dignidade pessoal e direitos humanos, bem como, favorecer uma rede de ateno sade mental na comunidade. 3 A Psicologia Comunitria da Amrica Latina surge do processo de crise e transformao da Psicologia Social que se desenvolvia em meados da dcada de 1970 e 1980, a partir dos questionamentos acerca da conexo dos trabalhos e da produo cientfica da Psicologia com o nosso contexto. No Brasil, somente na dcada de 1980 passa a ser considerada de fato uma Psicologia e no outra disciplina da rea social ou um mero trabalho poltico-partidrio. Assim, nos anos noventa consolida-se como profisso e o que pudemos assistir desde essa poca foi o desenvolvimento de uma diversidade epistemolgica, terica e metodolgica na rea. Diante de tamanha pluralidade, vale situar que, neste artigo, quando mencionamos o termo Psicologia Comunitria, empregamos as compreenses de autores como: Gis, 2005; Montero, 2003, 2004, 2006 e Lane, 1996. 4 A Psicologia Comunitria definida por Gis (2005) tem como marcos terico- metodolgicos: Psicologia da Libertao, Pedagogia da Libertao, Psicologia Histrico-Cultural, Biodana e Teoria Rogeriana. 5 Traduo nossa. 6 Traduo nossa. 7 Traduo nossa. 8 Traduo nossa.