C

aptulo
18
SINDROME
DE CUSHING
S O C I E D A D E S P A O L A D E E N D O C R I N O L O G A P E D I T R I C A
Concepcin Carles Genovs
Elena Gallego Gomez
Ricardo Lopez Almaraz
Coordinacin del Captulo: M. Rosa Alpera Lacruz
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CONCEPTO Y CLASIFICACIN
El sndrome de Cushing (Sd. de Cushing) se define como el conjunto de signos y
sntomas resultantes de la elevacin persistente, inapropiada y mantenida de los niveles
circulantes en sangre de glucocorticoides hipercortisolismo.
Si se excluyen las causas yatrgenas este sndrome es muy raro en Pediatria.
Se distinguen los siguientes tipos de hipercortisolismo:
1) Hipercortisolismos endgenos que pueden clasificarse fisiopatolgicamente en
dos grandes grupos:
1.1- Sd. de Cushing ACTH dependiente:
Valores aumentados de ACTH que estimulan la produccin de cortisol por la corteza
suprarrenal con prdida del ritmo normal de su secrecin e incremento de la amplitud.
Cursa con una hiperplasia suprarrenal bilateral difusa. Los valores de cortisol plasmtico
aumentados inhiben la produccin de CRF por el hipotlamo y la de ACTH por las clulas
hipofisarias normales (1).
Causas :
-Tumor (micro macroadenoma) hipofisario (Enfermedad de Cushing)
- Tumor secretor de ACTH ectpico
- Produccin ectpica de CRF
La enfermedad de Cushing de origen hipofisario es muy infrecuente en la infancia
(1,2-1,7 casos por milln y ao) (2), con igual distribucin en ambos sexos. El pico de mxima
incidencia corresponde al desarrollo prepuberal. La mayor parte de las veces se trata de un
microadenoma hipofisario (3). La produccin autnoma de ACTH por un tumor no hipofisario
es excepcional en la infancia. Se han descrito casos en el contexto de distintos tumores
malignos infantiles destacando los neuroblastomas, carcinoides bronquiales y el tumor de
Wilms .
1.2- Sd. de Cushing ACTH independiente:
Las suprarrenales producen de forma autnoma y excesiva cortisol. El cortisol elevado
frena la secrecin de CRF y ACTH (1).
Causas:
- Tumor de la corteza suprarrenal (Adenoma Carcinoma)
- Displasia adrenal micronodular (familiar espordica)
- Sd. de McCune-Albright
En los primeros aos de la infancia la etiologa ms frecuente de los hipercortisolismos
endgenos son los tumores suprarrenales (adenomas: 0,6 casos por milln y ao y carcinomas:
0,2 casos por milln y ao), que predominan en menores de 5 aos (2, 4). La displasia adrenal
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micronodular es muy poco frecuente, pero casi exclusiva del nio y del adolescente, en la
que se ha propuesto un mecanismo autoinmune. Algunos casos son familiares y otros se
asocian a mixomas cardiacos, neuromas perifricos, lesiones pigmentarias cutneas y
adenomatosis de otras glndulas (Complejo de Carney), de herencia autosmica dominante
(5). El Sd. de McCune-Albright consiste en una displasia fibrosa poliosttica, lesiones cutneas
hiperpigmentadas melnicas y disfunciones endocrinas (la ms frecuente pubertad precoz,
pero tambin puede asociar un Sd. de Cushing) (4).
En el contexto de la neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo I puede presentarse
un Sd. de Cushing debido a tumores hipofisarios ectpicos adrenales (2).
2) Hipercortisolismos exgenos o Sndrome de Cushing yatrgeno:
Es la causa ms frecuente de Sd. de Cushing en la infancia y adolescencia, secundaria
a la administracin exgena de glucocorticoides ACTH, como parte del tratamiento de
diversas patologas. El uso de corticoides a dosis altas (> 20 mg/m2/da de prednisona) y de
forma prolongada, que puede ser necesario en el tratamiento de diversas enfermedades
peditricas, sea por la va que sea (oral, parenteral, cutnea, ocular, inhalatoria etc.), y con
cierto grado de susceptibilidad individual, conlleva la aparicin clnica de un hipercortisolismo
que en muchas ocasiones es florido y se resuelve tras suprimir la medicacin. Se reduce la
produccin de CRF y de ACTH, y se produce una atrofia de la corteza suprarrenal que persiste
unos meses tras suprimir la corticoterapia. La administracin de ACTH (en algunos casos de
Sd. de West) tiene efectos clnicos similares, aunque en general menos intensos, con hiperplasia
difusa y bilateral de ambas suprarrenales e hipofuncin hipotlamo-hipofisaria (1).
CLNICA DEL SNDROME DE CUSHING
Las manifestaciones clnicas del hipercortisolismo son de una gran riqueza semiolgica,
de tal manera que cuando el cuadro clnico est totalmente desarrollado el diagnstico
resulta sencillo.
El fenotipo de nio obeso con talla baja es siempre susceptible de estudio para
descartar endocrinopatas (hipotiroidismo, Sd. de Cushing, deficiencia de GH, etc). En el caso
del Sd. de Cushing los rasgos clnicos que, asociados, conducen al diagnstico son los
siguientes:
1) Obesidad centrpeta por su localizacin preferente en peritoneo (6) (alrededor
de las visceras), mediastino y tejido celular subcutneo que afecta
preferentemente a cara ( facies de luna llena, mejillas rubicundas, boca de carpa),
y cuello (cuello de bufalo). Las extremidaes quedan relativamente delgadas.
2) Retraso de crecimiento y pubertad. Los glucocorticoides suprimen el crecimiento
longitudinal en nios a travs de diferentes mecanismos :
Inhibicin de la secrecin de GH
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Induccin de factores anti IGF I
Inhibicin de la sntesis de mucopolisacridos de la matriz sea del cartlago
de crecimiento y de la proliferacin epifisaria (6)
3) Osteopenia que puede conducir a fracturas, provocada por:
Bloqueo de la absorcin intestinal de calcio, como consecuencia de la inhibicin
de la accin de la vitamina D en la luz intestinal
Inhibicin de la hidroxilacin heptica de la vitimina D
Inhibicin de la reabsorcin tubular de calcio
4) Estrias cutneas rojo vinosas, de ms de 1cm de tamao de eje transversal, que
se localizan preferentemente en abomen, aunque tambin pueden aparecer en
flancos, cintura, nalgas, mamas y brazos, y que se producen por la prdida de
tejido celular subcutneo. El exceso de glucocorticoides provoca atrofia cutnea,
dndole a la piel un aspecto de papel de fumar lo que conduce a equimosis y
hematomas en las zonas de apoyo como codos, con pepueos traumatismos; en
la cara aparece el eritema facial y pueden aparecer lesiones papulares que se
localizan en cara, trax y espalda.
5) Hirsutismo, con vello en frente, bigote, mejillas, acn, trastornos menstruales,
alopecia en pelo frontal.
6) Debilidad muscular: el hipercortisolismo disminuye la sntesis proteica,
produciendo una importante atrofia de fibras musculares, afectndose con mayor
frecuencia los msculos proximales que los distales.
7) Hipertensin: el cortisol puede incrementar la actividad del sistema renina-
angiotensina, produciendo una elevacin de angiotensingeno y angiotensina;
asimismo se sugiere la retencin de sodio y expansin de volumen del lquido
extracelular como efecto del cortisol (aparicin de edemas).
8) Hiperpigmentacin, ocasionada por las concentraciones elevadas de ACTH, es
un sntoma tpico en los casos de secrecin ectpica de ACTH.
9) Depresin con ansiedad.
10) Cefaleas, pseudotumor cerebri.
11) Alteraciones menstruales, como amenorrea u oligomenorrea.
12) lcera pptica o duodenal, este sntoma es ms frecuente en hipercortisolismos
de origen exgeno.
La prevalencia de los rasgos clnicos que se presentan en el Sd. de Cushing quedan
reflejados en la Tabla 1.
Son frecuentes diversos hallazgos analticos derivados de alteraciones metablicas,
como la hiperglucemia (aumento de la neoglucognesis), hipopotasemia y alcalosis
metablica (cuando hay marcado exceso de cortisol), alteraciones hematolgicas (aumento
de hematocrito, neutrofilia, eosinofilopenia, linfopenia), alteraciones del metabolismo lipdico
(hipercolesterolemia), hipotiroidismo subclnico. Todos estos rasgos desaparecen tras el
tratamiento.
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DIAGNSTICO
El diagnstico del Sndrome de Cushing se basa en la demostracin de una secrecin
excesiva de cortisol y en la alteracin del mecanismo de retrocontrol que regula el eje
hipotlamo- hipofisario. Recientes avances bioqumicos y radiolgicos han simplificado el
diagnstico de la hipercortisolemia, as como de su etiologa y la localizacin de las lesiones.
Cortisol libre en orina de 24 horas:
El cortisol libre urinario (CLU) (varias determinaciones, de 3 a 4), se considera el test
diagnstico de hiperfuncin adrenal ms sensible y especfico, establece una clara diferencia
entre la obesidad y el S. de Cushing (1, 2) con 5 11% de falsos positivos.
Los valores de normalidad varan con el mtodo utilizado. Si se utiliza cromatografa
liquida con alta presin (HPLC) (7-9) los valores normales son < 50g / 24 h, con falsos
positivos por el uso de carbamacepina (8). Con los mtodos tradicionales de RIA los lmites
altos de normalidad varan entre 80 y 120 g / 24 h, en nios 70 80 /m2 /da. Un cortisol
libre urinario > 250g -300g / 24 h en ausencia de estrs es, en la practica, diagnstico de
S de Cushing.
Cortisol plasmtico:
Los valores de cortisol plasmtico normales por la maana varan entre 5- 25 g/dl
y descienden a menos del 50% por la noche ( 23-24 horas). La prdida de la variacin diurna
es til para el diagnstico del Sd. de Cushing aunque de baja especificidad. No es vlido en
nios de menos de 3 aos.
Cortisol en saliva:
La concentracin de cortisol en saliva es un ndice excelente del cortisol libre
biolgicamente activo (8, 9). En adultos un cortisol en saliva nocturna 0,22 mg/dl se
considera virtualmente diagnstico (8). Su determinacin antes de acostarse es de facil
aplicacin en nios, con una especificidad del 100% y sensibilidad del 83% para un punto
de corte de 1mg/dl (10), til como prueba de screening.
Test de supresin con dosis baja de dexametasona:
Se administra una dosis nica de 25 mg/kg (mximo 1mg) de dexametasona oral a
las 23 horas y se determina el cortisol plasmtico a las 8 horas del da siguiente. Se considera
patolgico un cortisol > 5g/dl. Es un buen test de screening por su sencillez y sensibilidad
aunque de baja especificidad (70 %) (9). Son causa de falsos positivos el estrs, la obesidad,
ciertas drogas (fenitoina, carbamacepina, fenobarbital, rifampicina, tamoxifeno) y la depresin
endgena (7, 9).
Test largo con dosis bajas de dexametasona:
Se administran 20g /kg /dosis (mximo 500mg) cada 6 horas, durante 2 das, se
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determina el cortisol la maana siguiente de la ltima dosis, la cortisoluria y/o los 17-OHCS
en 2 muestras de orina de 24 horas antes y durante el segundo da del test. No hay supresin
adecuada con cortisol > 7mg /dl , CLU > 20g / 24hrs, 17-OHCS > 4mg /24 horas. A pesar
de que Leinung et al. (11) le atribuyen una sensibilidad del 100% basndose en el CLU en
nios, ha disminudo su utilizacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una vez confirmado el sndrome de Cushing es necesario hacer el diagnstico
etiolgico diferenciando la hiperfuncin adrenal independiente de la ACTH, y la dependiente
de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing) o ectpica.
DETERMINACIONES HORMONALES
Determinacin de ACTH:
La determinacin de la ACTH plasmtica mediante inmunoradiometra (IRMA) es el
mejor test para determinar la etiologa del hipercortisolismo. Valores basales de ACTH
<5pg/ml son diagnsticos de Sd. de Cushing independiente de ACTH, que se confirma con
una respuesta a un test de CRH < 10pg/ml (8). En pacientes con Sd. de Cushing dependiente
de ACTH, sta es normal o est aumentada. Muy raramente es < 5 pg/ml y en estos casos
la respuesta al CRH es > 20pg/ml. La determinacin de ACTH no diferencia la secrecin
pituitaria de la ectpica aunque los valores, en caso de secrecin ectpica, suelen ser ms
elevados. La determinacin por RIA, con valores normales de 0 a 60 pg/ml es de baja
especificidad al detectar fragmentos inactivos.
Test de estmulo con CRH:
Su fundamento es que los tumores de clulas corticotrofas mantienen la capacidad
de respuesta al estmulo con CRH. Se administra 1mg /kg de CRH ovino por va intravenosa
y se determinan los valores de cortisol y ACTH a los tiempos 15, 0, 15, 30, 45 y 60 minutos.
Los criterios diagnsticos son un aumento sobre los valores basales de cortisol 20% y de
ACTH 50% (9, 11) con una especificidad entre el 88 y 93% y una sensibilidad del 91 al
100%.
Test largo de supresin con dosis altas de dexametasona:
El test clsico con recogida de orina durante 4 das y administracin de dexametasona
durante 48 horas a 80mg/kg 2mg cada 6 horas no aumenta la probabilidad de un correcto
diagnstico (90%) basndose en datos clnicos, elevacin del CLU y valores bajos de ACTH
(8, 9). Se substituye por una dosis nica nocturna (23 horas) de 8 mg de dexametasona con
determinacin de ACTH y cortisol basales y la maana siguiente y, aunque no mejora la
exactitud diagnstica, es de mas sencilla realizacin (8, 9). Se considera adecuado un descenso
del 50 % de los valores basales.
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Cateterizacin del senos petrosos:
Es el mtodo ms exacto para diferenciar entre el Sd. Cushing dependiente de ACTH
hipofisaria o ectpica con una especificidad, sensibilidad y exactitud diagnstica cercanas
al 100%. Se cateterizan ambos senos petrosos inferiores y se obtienen muestras de sangre
de cada seno y perifrica. La relacin de ACTH basal entre la muestra del seno petroso
inferior (SPI) y la vena perifrica (P) > 2 es diagnstica de enfermedad de Cushing. Puede
estimularse con CRH con relacin SPI/P > 3. Un gradiente > 1,4 entre los senos se utiliza para
la localizacin preoperatoria del tumor con un 70 a 90% de identificacin correcta (8, 9). Es
una tcnica invasiva con posibilidad de complicaciones graves (trombosis venosa, embolia
pulmonar, dao vascular cerebral) que requiere experiencia. En nios, a partir de 5 aos, se
ha utilizado sin incidentes sobre todo para la localizacin preoperatoria.
TCNICAS DE IMAGEN
TC adrenal:
Es el primer estudio a realizar una vez establecido el diagnstico de Sd. de Cushing.
Una masa unilateral sugiere tumor adrenal. El resto de glndula ipsilateral y la contralateral
son normales atrficas. Si son hiperplsicas hay que pensar en un ndulo predominante
de una hiperplasia macronodular. En el Sd. de Cushing dependiente de ACTH se ven las
suprarrenales normales hiperplasicas.
RNM hipofisaria:
Es la tcnica de eleccin cuando los estudios bioqumicos sugieren enfermedad de
Cushing. Detecta adenoma en un 60% de casos. Se han detectado incidentalomas en un
10% de poblacin normal. Ante una posible secrecin ectpica de ACTH e necesario valorar
TC y/o RNM torcica y abdominal.
Otras tcnicas raramente estn justificadas. La ultrasonografa abdominal puede ser
de utilidad para delimitar una masa adrenal preoperatoriamente.
La Figura 1 resume el algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing.
TRATAMIENTO
El tratamiento del Sd. de Cushing est enfocado no slo a suprimir el hipercortisolismo,
sino adems al tratamiento de sus secuelas que sern ms importantes cuanto ms tiempo
se haya demorado su diagnstico (en el nio: retraso de talla, pubertad precoz, etc.).
En la actualidad el tratamiento de eleccin del Sd. de Cushing sigue siendo el
tratamiento quirrgico, a pesar de los grandes avances que han experimentado tanto la
radioterapia como los tratamientos farmacolgicos.
Tratamiendo quirrgico:
- Ciruga hipofisaria transesfenoidal (en Enfermedad de Cushing)
- Suprarrenalectoma (en patologa autnoma suprarrenal)
- Extirpacin de tumor productor de ACTH ectpico.
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Ciruga hipofisaria transesfenoidal:
Constituye el tratamiento de eleccin de la enfermedad de Cushing (Cushing ACTH
dependiente) tanto para los pacientes peditricos como para los adultos. El abordaje y
extirpacin del adenoma productor de ACTH por va transesfenoidal consigue en la mayora
de los pacientes una rpida supresin del hipercortisolismo. En la actualidad en manos
experimentadas es una ciruga segura aunque en la infancia la microciruga hipofisaria es
ms compleja tanto por la mayor dificultad del abordaje (menor tamao de la fosa posterior)
como por la menor frecuencia de esta patologa.
La ciruga transesfenoidal est indicada tanto en aquellos casos en los que se obtiene
una frenacin de ACTH superior al 50% con dosis altas de Dexametasona (8mg) o cuando
se estimula con CRH, tanto si el tumor, por su tamao, se puede detectar en la RNM como
en aquellos casos en los que al ser tan pequeo no es visible pero existe una respuesta
positiva al test de CRH con cateterizacin selectiva de los senos petrosos inferiores (CSPI).
Manejo quirrgico
La reseccin del adenoma hipofisario provoca una disminucin brusca de ACTH y
un hipocortisolismo agudo secundario. Por tanto hay que tratar a estos pacientes con
cobertura perioperatoria de glucocorticoides a dosis de estrs an en el caso de que se
hayan disminudo los niveles de cortisol previo a la ciruga con Ketoconazol. En los das
siguientes se ir disminuyendo gradualmente. Al 4 5 da del postoperatorio se realizar
un test de CRH para valorar el resultado quirrgico (12). En aquellos casos en los que la
reseccin del adenoma ha sido eficaz, los niveles de ACTH y cortisol basales estarn bajos
(cortisol < 3 mg/dl) y no habr respuesta tras estmulo (curva plana). Estos pacientes
necesitarn tratamiento hormonal substitutivo con hidroaltesona hasta recuperacin del
eje hipotlamo-hipofisario que puede prolongarse hasta un ao (en algunos casos hasta
36 meses). Si no se dispone de CRH, bastar monitorizar cuidadosamente el cortisol plasmtico
y urinario y el estado del paciente para detectar lo ms precozmente el posible
hipocortisolismo y adecuar la dosis de hidroaltesona.
Tcnicas
Si el tumor est claramente delimitado se realizar adenomectoma. Es la tcnica de
eleccin dado que las secuelas hormonales sern ms leves. Ser necesario recurrir a la
hemihipofisectoma en aquellos casos en los que no se logra localizar el microadenoma con
tcnicas de imagen pero en los que existe lateralizacin positiva con cateterismo de senos
petrosos. En las recurrencias se realizar hipofisectoma total o subtotal.
Complicaciones quirurgicas
Las ms frecuentes son hemorragia, meningitis, fistula de LCR (3-8%) y sinusitis
esfenoidal. La mortalidad es baja (1,3%).
12
Secuelas endocrinolgicas
La ms frecuente es la diabetes insipida (11-22%) que suele ser transitoria. Pueden
aparecer otras deficiencias hormonales como hipocortisolismo, siendo necesario el
tratamiento con corticoides hasta recuperacin del eje como acabamos de comentar
previamente.
Evolucin a largo plazo
El ndice de recurrencias es claramente superior en la edad peditrica comparado
con la poblacin adulta (5%) y se relaciona con la mayor rapidez de multiplicacin de las
clulas tumorales en los nios. Existen no obstante diferencias importantes entre series en
cuanto a las tasas de curacin, recidivas y persistencia de la enfermedad en funcin de los
diferentes criterios que se aplican y el tiempo de evolucin.
En la Tabla 2 se comparan los diferentes datos de cuatro series de pacientes peditricos
(nios y adolescentes) con Enf. de Cushing en los que se ha realizado ciruga transesfenoidal.
En conjunto la curacin oscila entre el 45-92%, persistencia de la enfermedad entre el 2-
30% y recurrencia entre el 6-32% (13, 14) dependiendo fundamentalmente del tiempo de
evolucin.
Suprarrenalectoma
La adrenalectoma total o parcial fue el tratamiento incialmente utilizado en los
pacientes peditricos pero las numerosas complicaciones (necesidad de tratamiento
substitutivo de por vida y la aparicin del Sndrome de Nelson por desarrollo de tumores
hipofisarios productores de ACTH), hace que en la actualidad tenga indicaciones muy
estrictas:
- Constituye el tratamiento de eleccin en la patologa autnoma suprarrenal/adenoma
o carcinoma) uni o bilateral.
- En la enfermedad de Cushing solamente cuando la hipofisectoma ha sido ineficaz,
o no es tcnicamente posible, o en aquellos pacientes con Sd. de ACTH ectpico severo en
los que no se puede localizar el origen ectpico de la secrecin, o no sea posible la extirpacin
del tumor. La incidencia de aparicin, en los nios, del sndrome de Nelson es elevada (25-
67% de los casos).
Tratamiento de la secrecin ectpica de ACTH
El tratamiento de eleccin en estos casos es la extirpacin quirrgica del tumor
productor de ACTH. En aquellos casos en los que la ciruga no sea posible, se tratar al
paciente con Ketoconazol que bloquea la esteroidognesis adrenal a diferentes niveles,
disminuyendo la sntesis de cortisol.
Radioterapia
En la actualidad la radioterapia constituye en la poblacin peditrica una opcin
terapetica de segunda lnea y reservada para aquellos casos en los que la ciruga
13
transesfenoidal ha fracasado (15). Los principales inconvenientes de la radioterapia
convencional se asocian a la tasa excesivamente elevada de panhipopituitarismo con dficit
precoz de GH as como a transtornos del comportamiento en los nios.
Sin embargo la radioterapia estereotctica, introducida en 1969, permite administrar
radiacin gamma con mayor precisin y dosis menores que conlleva menores efectos
secundarios (slo un 20 % necesita tratamiento substitutivo con hidrocortisona). No obstante
existen en la actualidad pocos centros que dispongan de esta tecnologa.
Tratamiento farmacolgico
En la actualidad el tratamiento mdico del Sd. de Cushing tiene un papel secundario
y unas indicaciones bien definidas:
1.- En primer lugar se utiliza para disminuir el hipercortisolismo previo a la ciruga
intentando reducir la morbimortalidad operatoria.
2.- En aquellos casos en los que las modalidades terapeticas previamente descritas
hayan fracasado (ciruga transesfenoidal, radioterapia) o en los que la ciruga no es posible.
3.- En los casos de Sd. de Cushing ectpico en los que no se ha podido extirpar el
tumor primitivo persistiendo el hipercortisolismo.
Existen dos tipos de frmacos: aquellos que actan suprimiendo la secrecin de
ACTH y los que inhiben la secrecion de cortisol. Los primeros son poco eficaces a pesar de
tener una accin selectiva bien sobre la secrecin o sobre la accin perifrica de ACTH
(Ciproheptadina, Bromocriptina, Reserpina, Somatostatina y Valproato Sdico). Sin embargo,
los frmacos que suprimen la secrecin de cortisol son de gran utilidad y representan una
buena alternativa cuando el tatamiento mdico es el nico posible. De todos ellos el ms
utilizado, por ser el menos txico, es el Ketoconazol, que reduce la esteroidognesis adrenal
inhibiendo la 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, normalizando los niveles de cortisol
de forma rpida y mantenida (16). Los cambios hormonales inducidos por este frmaco son
dosis dependiente y reversibles, recuperndose el bloqueo a las 8-16 horas de la ltima
dosis oral.
Los efectos secundarios ms importantes del Ketoconazol son la hepatotoxicidad,
el prurito y las molestias gastrointestinales. Dado que ocasionalmente puede producir
insuficiencia suprarrenal, es obligado al iniciar el tratamiento monitorizar semanalmente
durante el primer mes y despus mensualmente el cortisol plasmtico, el cortisol libre
urinario y las transaminasas. Otros efectos secundarios como ginecomastia, hipogonadismo,
hipertensin arterial o hipotiroidismo que son ms raros, pero en los tratamientos a largo
plazo exige el control de los parmetros adecuados.
La dosis de Ketoconazol en pacientes de ms de 30 Kg es de 200 mg/da repartidos
en dos dosis por va oral.
Aminoglutetimida
Reduce la secrecin de cortisol inhibiendo la conversin de colesterol a pregnenolona.
La dosis es de 0,5-1 gr/da. A pesar de su eficacia, su uso est muy limitado por la gran
14
frecuencia de efectos secundarios indeseables (letargia, sedacin, vrtigos,visin borrosa,
etc) as como hipotiroidismo e hipoaldosteronismo, entre otros.
Metirapona
Es poco eficaz en el control de la enfermedad de Cushing a largo plazo (18%) y
adems presenta como efecto secundario indeseable ms destacado la elevacin de los
androgenos suprarrenales con el consiguiente hirsutismo, acn, etc. Por todo ello su uso no
est indicado.
Mitotane
Tiene como los frmacos anteriores accin inhibitoria sobre la sntesis de cortisol
pero desencadena con mayor facilidad insuficiencia suprarrenal. Inicialmente su indicacin
se restringi al tratamiento mdico del carcinoma suprarrenal pero dado que tiene muchos
efectos secundarios indeseables su uso est muy restringido.
Por tanto la conclucinen cuanto al tratanmiento farmacolgico del Sd. de Cushing
es que el Ketoconazol es el frmaco de eleccin.
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16
Tabla 1
PREVALENCIA DE RASGOS CLINICOS EN EL SNDROME DE CUSHING (6)
Signos/sintomas Incidencia
Obesidad 94 %
Pltora facial 84 %
Hirsutismo 82 %
Trastornos menstruales 76 %
Hipertensin 72 %
Debilidad muscular 58 %
Dolor de espalda 58 %
Estras 52 %
Acn 40 %
Sintomas psicolgicos 40 %
Hematomas 36 %
Edema 18 %
Cefaleas 14 %
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N casos 16 22 33 49
Pdo seguimiento 4.7 aos (4-163) 6.7 a (1.3-15) 9 m- 14 a 22 m (5-60 )
Curacin 9 (56%) 10 (45%) 23 (70%) 45 (> 92%)
Persistencia 3 (18%) 5 (23%) 10 (39%) 1 (2%)
Recurrencia 3 (18%) 7 (32%) 2 (6%) 3 (6%)
Dficit hormonal 9% total 5 (6%) 1 (3%) 9 (19%)
Tabla 2
EVOLUCIN A LARGO PLAZO DE LA ENFERMEDAD DE CUSHING TRAS CIRUGA
TRANSESFENOIDAL EN PEDIATRA
* Ver referencias bibliogrficas (13-15)
J Neurosurg *
J Clin Endocrinol
Metab *
Neurosurgery * N Engl J Med
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