A CRIANA HOSPITALIZADA, A CIRURGIA E O BRINQUEDO TERAPUTICO: UMA REFLEXO PARA A ENFERMAGEM

Silvana Machiavelli Schmitz* Marister Piccoli** ** Claudia Silveira Vieria

RESUMO. O brincar, para a criana, uma das formas que ela tem para compreender o mundo ao seu redor. Mediante a brincadeira ela extravasa seus sentimentos e transmite o que est pensando. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi apresentar uma reflexo sobre a utilizao do brinquedo durante a hospitalizao da criana como meio de minimizar a situao vivenciada. Os benefcios da utilizao do brinquedo teraputico podem ser percebidos desde procedimentos invasivos na prpria unidade, bem como na visita pr-operatria feita pelo enfermeiro de centro cirrgico.
Palavras-chave: Criana. Enfermagem perioperatria. Hospitalizao. Brinquedo.

THE HOSPITALIZED INFANT, THE SURGERY AND THE TOY: A REFLECTION FOR NURSING
ABSTRACT. Playing for the infant is one of the ways that it has to understand the world around itself. Through playing it overflows its feelings and passes whatever it is thinking. Thus, the aim of this study was to show a reflection on the use of the toy during the hospitalization as a way of minimizing the situation being lived. The benefits in using the therapeutic toy can be noticed since incursion procedures in the unit itself, as well as in the pre-operation visit by the nurse in the surgery center.
Key words: Infant. Perioperative nursing. Hospitalization. Toy.

EL NIO HOSPITALIZADO, LA CIRUGA Y EL JUGUETE TERAPUTICO: UNA REFLEXIN PARA LA ENFERMERA

RESUMEN. Jugar, para el nio, es una de las formas que tiene para comprender el mundo a su alrededor. Mediante el juego expone sus sentimientos y transmite lo que est pensando. En este sentido, el objetivo de este estudio fue presentar una reflexin sobre la utilizacin del juguete durante la hospitalizacin del nio como medio de minimizar la situacin vivida. Los beneficios de la utilizacin del juguete teraputico pueden ser percibidos desde procedimientos en la propia unidad, como en la visita preoperatoria realizada por el enfermero del centro quirrgico.
Palabras Clave: Nio. Enfermera preoperatoria. Hospitalizacin. Juguete.

INTRODUO

A necessidade de brincar no deve ser esquecida quando as crianas adoecem ou so hospitalizadas, pois o fato de a criana poder brincar desempenha papel importante para o transoperatrio, assegurando, entre outras coisas, a capacidade de promover maior sensao de segurana para a criana inserida em um ambiente estranho, com pessoas estranhas.
* **

De acordo com Vaughan e McKay (1977), as crianas ficam amedrontadas quando deixam a segurana e o ambiente do lar, especialmente aquelas que so incapazes de compreender o propsito da hospitalizao. As experincias durante a induo da anestesia ou no perodo ps-operatrio imediato podem produzir alteraes psicolgicas como pesadelos, enurese e mau-humor. Esses autores colocam ainda que, quando a criana internada para realizao de procedimento cirrgico, ela sai de sua rotina,

Efermeira-Aluna do curso de especializao em Sade da Famlia, Unioeste-Pr. Enfermeira-Mestre em Enfermagem Fundamental. Professora da Universidade Estadual do Oeste do Paran.

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podendo vir a desenvolver distrbios psicolgicos, advindos do desconforto, ansiedade e alteraes do sensrio (turvao da conscincia, alucinaes, iluses e desorientao), devido ao medo do desconhecido. Esta realidade pode ser verificada em instituies de sade que realizam procedimentos cirrgicos, onde no dada a devida ateno a fatores como o medo e os anseios da criana, to relevantes na assistncia de enfermagem perioperatria infantil. O objetivo desse estudo , ento, apresentar uma reviso da literatura sobre o uso do brinquedo durante a hospitalizao da criana como meio de minimizar a situao vivenciada.
METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado mediante uma busca bibliogrfica acerca da temtica. A coleta de dados deu-se por meio de livros, peridicos e bases de dados (CINAHL e Medline). Procurou-se separar o material, pontuando a reviso de literatura nos aspectos: a criana e a hospitalizao, a utilizao do brinquedo teraputico, a criana e a cirurgia e a criana na unidade de centro cirrgico, e analisar o encontrado.
REVISANDO A LITERATURA A criana e a hospitalizao

As bases da assistncia criana hospitalizada tm se modificado nas ltimas dcadas, em decorrncia dos resultados de pesquisas nas reas das cincias mdicas, humanas e sociais. Com o avano destes conhecimentos cientficos, houve uma modificao na compreenso das necessidades emocionais da criana, aguando o insight dos membros da equipe de sade e estimulando-os a criar mtodos de assistncia que tornem possvel um ajustamento construtivo doena e hospitalizao, ao invs de resultar em trauma psquico. Schmitz et al. (1989) afirmam que a criana hospitalizada requer, para a garantia do processo de crescimento e higidez mental, a satisfao de suas necessidades afetivo-emocionais, como: ser

protegida de sofrimento de origem corporal, sentir-se amada e desejada; estar em ambiente de harmonia; confiar nos adultos de que depende para o atendimento das necessidades que ainda no pode satisfazer por si mesma, e sentir-se independente no atendimento das que j pode; ter confiana em si; ter um ambiente em torno de si to pouco contraditrio quanto possvel e que propicie o desenvolvimento da capacidade e vocaes fsicas, e ser atendida em suas curiosidades. O medo do desconhecido extremamente cruel em qualquer idade, e as reaes so diferentes para cada fase do ciclo vital. Embora muitos dos receios das crianas sejam irracionais do ponto de vista do adulto, isto de nenhum modo diminui sua severidade. intil procurar explicar os medos irracionais. Podemse afastar alguns dos receios das crianas provando, com atos protetores e consoladores, que no h base real para o fato. Existem reaes comportamentais que a princpio funcionam como mecanismo de defesa e podem ser exibidas por uma criana hospitalizada: protesto e medo, devido falta de entendimento e compreenso sobre a sua situao de doena; apatia e fuga, devido ao alto nvel de ansiedade da criana, por no conhecer os diferentes aspectos da nova situao. Isto, geralmente, aos olhos de uma equipe despreparada, visto como sinal de um bom paciente, uma vez que ela no reivindica a ateno da equipe, que est sempre muito atribulada por inmeras atividades. Procurando compreender os motivos que a levaram nova situao, a criana costuma perceber a doena/hospitalizao como sendo punio por algo que ela possa ter cometido (KENNY apud RIBEIRO, 1991; AJURIAGUERRA, 1976). Conforme a exposio feita at o momento, verificamos que muitos fatores podem contribuir simultaneamente para a consolidao do trauma da hospitalizao. Portanto, a equipe de sade necessita tambm avaliar os aspectos sociais e psicolgicos inerentes hospitalizao da criana, para que, conhecendo os fatores que possam causar aborrecimentos, estes sejam amenizados. No pode se esquecer de proteger a criana contra vises e sons perturbadores, pois se uma criana v outra sofrendo um procedimento, pode tambm recear que isso

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possa acontecer com ela. Dessa forma, a equipe de sade poder diminuir os efeitos estressantes que a hospitalizao pode causar criana, e um modo de prevenir tais traumas seria a humanizao da assistncia prestada criana e a sua famlia.
A utilizao do brinquedo teraputico

A brincadeira refere-se basicamente ao de brincar, ao comportamento espontneo que resulta de uma atividade no estruturada. Pode ser entendida como os movimentos que a criana realiza nos primeiros anos de vida, manipulando os objetos que esto ao seu alcance, at as atividades mais complexas de certos jogos tradicionais e brinquedos especficos (FRIEDMAN, 1996). Utilizar atividades de recreao na infncia no significa que a criana v usar a brincadeira apenas como forma de distrao, com a funo de passar o tempo. Pelo contrrio, o brinquedo na infncia tem varias utilidades, como demonstra Sabates (1995), afirmando que as principais funes do brinquedo so a recreativa, a estimuladora e a catrtica. Quando o brinquedo utilizado como forma de recreao, com a finalidade de divertir e distrair a criana, atravs da obteno do prazer e da alegria, ainda favorece o desenvolvimento sensrio-motor, intelectual e social e a criatividade, naturalmente e de maneira estimuladora. Friedman (1996) relata a experincia de um trabalho desenvolvido dentro de uma enfermaria peditrica, em que acredita que o brincar uma vivncia reestruturante que supera o sofrimento de uma internao. Brincando durante o perodo em que fica no hospital, a criana tem maiores chances de superar os traumas gerados pelo processo de internao favorecendo o restabelecimento fsico e emocional, pois pode tornar o processo de hospitalizao menos traumatizante e mais alegre, com repercusso na recuperao. Ribeiro (1991) coloca que o brinquedo teraputico uma tcnica que pode ser usada por qualquer enfermeiro para qualquer criana hospitalizada, com o objetivo de permitir ao enfermeiro alguma compreenso das necessidades e sentimentos da criana. Ainda, para Sabates (1995), o brinquedo teraputico permite estabelecer um relacionamento com a

criana, de maneira que ela sinta-se segura e permita a realizao de procedimentos, e a obteno de informaes relativas a conceitos e sentimentos da criana sobre a sua doena e hospitalizao, a fim de estabelecer metas para a assistncia de enfermagem. Permite tambm a comunicao relativa aceitao, informao e valores; preparar a criana para experincias traumticas, como procedimentos cirrgicos; diminuir a tenso fsica e psicolgica, com a finalidade de deixar a criana mais relaxada e tranqila; e conseguir modificaes de comportamento frente s mudanas pelas quais sua vida est passando. Cibreiros (2001), tambm afirma que manipular os brinquedos que se relacionam com o tratamento ou diagnstico de determinado desvio de sade possibilita criana fazer uma a mediao entre o seu pensamento e seus problemas de sade de uma forma global, e no somente relacionada ao problema atual, que o motivo da cirurgia. Na assistncia de enfermagem podemos empregar o brinquedo para facilitar os procedimentos, evitando processos traumticos futuros para a criana. Na utilizao do brinquedo pela criana importante ressaltar que a preocupao deve estar voltada para a manifestao verbal da criana, e no para a interpretao da atividade desenvolvida. A tcnica pode ser desenvolvida em salas apropriadas, no leito ou em qualquer outra rea apropriada e conveniente para a atividade. Segundo Cibreiros (2001), as atividades educativas so atribuies das enfermeiras no cotidiano de sua prtica profissional, e o brincar se traduz em um mtodo a ser utilizado na educao para crianas. O brincar um instrumento rico em possibilidades, a ser utilizado pelas enfermeiras pediatras na assistncia junto a seus clientes dentro das unidades de cirurgia peditrica. A autora ainda diz que o brincar possibilita o estabelecimento de uma relao mais rica e plena com a criana; um canal de comunicao e aceitao junto mesma. Com isto, torna-se possvel um elo de confiana que permite criana comunicar aspectos muitas vezes pessoais de sua vida. Isto se d medida que a criana passa a perceber, no profissional que a assiste, a disponibilidade e o interesse em ouvi-la e compreend-la, tendo

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como ponte desta comunicao espontnea o recurso de brincar. Assim sendo, a enfermagem pode utilizar-se da tcnica do brinquedo teraputico como forma de ajudar a entender as necessidades da criana como um todo. A principal finalidade minimizar o estresse da criana, prepar-la para procedimentos e ainda para que ela expresse suas necessidades; por isso, o brinquedo pode ser empregado antes da execuo de qualquer procedimento, para ajudar no enfrentamento de situaes decorrentes da hospitalizao. Para isso torna-se necessrio selecionar os objetos a serem utilizados na brincadeira de acordo com a idade da criana e a situao a ser enfrentada, como, em nosso caso, o procedimento cirrgico. Dessa forma, Cibreiros (2001) afirma que, brincando e tocando diretamente nos materiais e brinquedos que simulam artigos hospitalares, torna-se possvel que a criana entre em contato e conhea de uma forma mais amena o que em situaes reais de procedimentos poderia ser aterrorizante, recebendo orientaes, manipulando e fazendo questionamentos sobre os materiais hospitalares. A familiarizao com os objetos diminui a sensao de estranhamento e temor, ocorrendo uma desmistificao desses objetos. Para a mesma autora, os brinquedos so utilizados para fornecer orientaes s crianas sobre os procedimentos teraputicos relacionados cirurgia e hospitalizao e para dissipar conceitos errneos em relao aos equipamentos presentes no ambiente hospitalar. Garanhani (1989), em um estudo na unidade de centro cirrgico, encontrou que a criana percebe e identifica em seu relacionamento com a equipe do centro cirrgico principalmente a atuao do mdico, e que o tratamento dispensado a ela carinhoso; porm refere que a ausncia da me um fator de insegurana para as crianas. Corroborando este estudo, Duarte et al. (1987) relatam a experincia de enfermeiros e psiclogos que atuam junto s crianas na unidade de centro cirrgico, quando introduziram brinquedos na sala de recuperao ps-anestsica com a finalidade de diminuir as reaes de desconforto apresentadas pelas crianas durante sua recuperao. Os autores procuraram avaliar a influncia do brinquedo no processo de recuperao das crianas no perodo ps-operatrio e demonstraram aos profissionais

atuantes na rea a necessidade de buscar recursos para contribuir para o aprimoramento da assistncia de enfermagem s crianas. Assim, pode se dizer que o brinquedo j um instrumento de cuidado s crianas que vem sendo utilizado em vrias especificidades de atendimento a essa clientela. Cabe ressaltar, como coloca Ribeiro (1998), que inprescindvel o pessoal da equipe que atende a criana compreender a necessidade de brincar da criana como uma necessidade bsica, pois s dessa forma o brinquedo ser valorizado tanto quanto a higiene, a medicao, a alimentao e os demais cuidados prestados pela equipe, e no visto como apenas uma atividade de recreao que a criana vai ter se houver tempo ou se aquele que lhe presta o cuidado se dedicar a brincar com ela.
A criana e a cirurgia

Para qualquer pessoa de qualquer faixa etria, a interveno cirrgica representa uma circunstncia crtica que gera uma crise vital: episdio de alterao psicolgica de carter agudo e de durao limitada, que se apresenta como um obstculo que o individuo no pode evitar nem resolver com seus recursos habituais. A populao infantil a mais sensvel a esta crise. Isto porque, devido a seu desenvolvimento imaturo, a criana tem recursos limitados para enfrentar situaes desconhecidas e/ou dolorosas. Sua capacidade para raciocinar logicamente e considerar as razes para a experincia limitada e, para superar o medo, a frustrao e a dor, ela geralmente recorre fantasia (HUERTA, 1996). Para Huerta (1996), infelizmente, o preparo da criana para procedimentos ainda raramente implementado. Para a maioria das crianas hospitalizadas so ocultadas informaes em relao aos procedimentos a que sero submetidas, e no raro, outras so enganadas tanto pelos pais como pela equipe hospitalar, quanto ao procedimento e a seu propsito. Nossa percepo dessas situaes nos leva a acreditar que o temor de no saber lidar com as eventuais reaes da criana os faz preferir ocultar informaes ou at mentir sobre o procedimento e sua finalidade. Segundo essa autora, h algumas dcadas, no mundo todo, as crianas iam ao centro cirrgico sem saberem o que ia acontecer com

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elas. Pensava-se ento ser melhor no estimular de antemo o medo da criana e ser tambm melhor no discutir a experincia com elas aps a cirurgia, acreditando-se que elas a esqueceriam rapidamente. Posteriormente, com os conhecimentos que as pesquisas foram trazendo, foi estabelecido como direito da criana saber a verdade em relao realidade da experincia que deveria enfrentar, uma cirurgia. Para Harkins et al. (1997), a comunicao apropriada idade importante na implementao do plano peditrico de cuidados de enfermagem. A implementao comea durante o histrico de enfermagem perioperatrio e continua at a alta da sala de recuperao ps-anestsica ou outra rea. As crianas, s vezes, temem a separao dos pais, e o abandono, a separao ou a interveno cirrgica podem ser percebidos como uma forma de punio. O medo que essas crianas sentem, dentre outras coisas, inclui o ambiente e as pessoas estranhas, o ambiente escuro e as mquinas. Elas atribuem vida aos objetos inanimados e acreditam que eles tenham sentimentos. Elas ainda podem acreditar que seu corpo esteja preso junto a sua pele, e qualquer coisa que viole a integridade da pele ameaadora. Para Schmitz et al. (1989), as respostas s perguntas da criana merecem um manejo todo especial. Em muitas ocasies tal manejo mais importante que o contedo das respostas. Salientamos a necessidade de permitir criana liberdade de exprimir suas ansiedades e de conhecermos as possveis fontes de medo relacionadas idade. A quantidade e profundidade das informaes sobre o procedimento devem ser ajustadas idade do paciente e sua capacidade de compreenso, considerando-se que a criana consegue assimilar apenas um conceito ameaador de cada vez. preciso atentar para as provveis fantasias que ela possa ter sobre a hospitalizao, pois muitas vezes o que imagina pior que a realidade. Segundo Huerta (1996), quando no preparada, a criana poder desenvolver sintomas psicoemocionais ps-cirrgicos associados cirurgia/hospitalizao, como: fobias, pesadelos, insnia, enurese noturna e diurna, distrbios de linguagem, temor de

pessoas vestidas de branco, incapacidade de interagir com outras crianas e de brincar, agressividade, etc. Ansiedades que s vezes parecem ter sido bem dominadas na poca da cirurgia podem ser reativadas em crises futuras na vida, como na crise normal da adolescncia, por exemplo. H relao direta entre o mentir ou no informar a criana sobre a cirurgia e seu propsito real e a gravidade dos sintomas emocionais posteriores. Alm disso, a criana poder perceber a experincia como ataque hostil, como um abuso, uma violncia, o que pode lev-la a perder a confiana nos adultos ao seu redor, particularmente naqueles mais significativos em sua vida. Tal confiana considerada como essencial ao desenvolvimento emocional sadio da criana. A famlia da criana, independentemente da idade, estar com sua segurana emocional sensivelmente afetada. Vrios motivos de ansiedade so identificados nessas situaes: medo do desconhecido, da anestesia, da dor, de leses corporais, de mutilaes, da morte, da qualidade do tratamento e dos cuidados que sero executados com a criana, provveis dificuldades econmicas a enfrentar; tempo disponvel para dedicao criana durante a hospitalizao; perda de perodos escolares; preocupao com os demais filhos que permanecem em casa; receio de que o hospital no permita a permanncia de acompanhante durante a hospitalizao e outros (SCHMITZ, et al., 1989). Segundo Huerta (1996), toda crise representa um potencial de crescimento. A crise de uma cirurgia numa criana representa a oportunidade para a famlia crescer, aprendendo formas mais adequadas de relacionamento, bem como de fortalecer seus recursos para enfrentar futuras crises. Embora o preparo oferea condies para a criana expressar suas emoes, ela no muda imediatamente seu comportamento. Assim sendo, nunca se deve esperar que a criana no reaja e no chore, havendo, por vezes, a necessidade de ajudar uma criana, ainda que ela tenha sido adequadamente preparada. Para Huerta (1996), um dos objetivos do preparo ajudar a criana a enfrentar, da maneira mais sadia possvel, aquilo que no pode ser evitado; e o resultado, eminentemente

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individual, uma reao de medo adequada realidade da experincia, sendo uma reao diferente do pnico e da negao, pois ambos implicam em perda de contato com a realidade. A autora citada afirma que devemos esperar tambm que a criana mantenha ou fortalea sua capacidade de interagir e de brincar e aproveite ao mximo as oportunidades de repetir a experincia no brinquedo, passando de sujeito passivo a instigador e controlador ativo. Aps essas consideraes, podemos concluir que a criana internada para se submeter a uma cirurgia deve ser vista no seu aspecto global, e a ns, enfermeiros, cabe a responsabilidade de ampliar a assistncia para alm do fator cirrgico, investigando e cuidando da criana como um todo. Da mesma forma, necessrio o conhecimento sobre aspectos gerais do procedimento anestsico e cirrgico. Somente quando o preparo da criana para procedimentos cirrgicos incluir no apenas o preparo fsico adequado, mas tambm os aspectos psicoemocionais da criana e de sua famlia, abordados neste trabalho, que estaremos atendendo ao objetivo central que deve orientar a nossa assistncia criana hospitalizada: proteger e favorecer seu desenvolvimento integral, e no apenas restaurar e manter sua sade fsica. No se deve ver a criana como um adulto pequeno que est hospitalizado, sem propiciar condies diferenciadas na sua assistncia, pois isso acarreta comportamentos de repdio teraputica implementada (PINHEIRO; LOPES, 1993). Para diminuir o medo, a insegurana e apreenso sentida pela criana, explicaes verbais no so suficientes. Faz-se necessrio o enfermeiro, no perioperatrio, utilizar o brinquedo teraputico, para explicar os eventos, quando eles ocorrem, e descrever brevemente as funes de cada membro da equipe, pois isso de certa forma alivia a ansiedade, permitindo que os pais e a criana identifiquem a pessoa real que est por trs da mscara, luva e gorro (HARKINS et al., 1997). Para tanto, faz-se necessria a realizao da visita da enfermeira do centro cirrgico ao paciente que est aguardando o momento da cirurgia, para proporcionar criana recursos que lhe facilitem a percepo da realidade da experincia e de seu propsito e lhe dar o apoio que lhe permita expressar, com segurana e de

acordo com seu nvel de desenvolvimento, as emoes decorrentes dessa realidade. Quando a criana compreende a verdadeira finalidade do procedimento, ela capaz de tolerar melhor o desconforto e a dor.
A criana na unidade de centro cirrgico

de extrema importncia que, ao chegar no centro cirrgico, a criana seja recebida pela enfermeira da unidade; mais ainda, que seja recebida pela enfermeira que realizou a visita pr-operatria criana e famlia. necessrio deixar que a criana brinque com algo que considere importante, ou mesmo com objetos usados para procedimentos (estetoscpio, cuba ou seringa sem agulha), porque isto pode fazer seu medo diminuir. Segundo Harkins et al. (1997), em funo de o foco da preparao operatria infantil ser mais questo psicolgica do que farmacolgica, a criana geralmente chega consciente e alerta. A enfermeira que acompanha o perioperatrio realiza uma breve avaliao fsica, focalizando os sinais vitais, suas condies cardiopulmonares e psicolgicas. Terminado esse processo, a enfermeira oferece suporte emocional criana e famlia, procurando aliviar o medo e administrando os cuidados com gentileza e calma, numa abordagem segura. Os autores afirmam que os pontos-chave na assistncia perioperatria aos pacientes peditricos incluem nunca deixar a criana sem atendimento, manter um ambiente silencioso na sala de cirurgia durante a induo, permitir que a criana expresse seus medos e comportamentos de medo (como o choro); usar palavras simples e sem duplo significado e permitir que objetos seguros permaneam com a criana at que a induo tenha sido completada, e usar de honestidade.
CONCLUSO

Os resultados de uma hospitalizao, mesmo que no haja comprometimento fsico, podero, no futuro, causar traumas criana, muitas vezes com conseqncias imprevisveis. Assim, a enfermagem tem participao significativa na diminuio deste estresse, atravs da utilizao do processo

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comunicacional, estando atenta s alteraes emocionais sofridas pela criana. Para tornar a hospitalizao da criana menos traumtica e humanizar a assistncia de enfermagem prestada a ela, so necessrias medidas que venham a minimizar o trauma causado pela mudana brusca de rotinas e de pessoas. Para tanto, consideramos necessria uma mudana na assistncia prestada criana. Para isso, a utilizao do brinquedo teraputico como uma das principais medidas para preveno das possveis seqelas decorrentes da hospitalizao pode ser, conforme os autores citados anteriormente, uma tcnica indispensvel. Nesta perspectiva, o brinquedo pode ter vrias outras funes para a criana, como recreao, estmulo e uma forma de liberar os sentimentos relacionados ao medo e angstia. No hospital, o brinquedo pode ser usado como forma de terapia alternativa e auxiliar no tratamento. Entendemos que o procedimento cirrgico pode acarretar ao paciente complicaes, inclusive emocionais, devidas principalmente ao fato de os sentimentos muitas vezes no serem considerados significativos. Assim, acreditamos que, mediante a visita properatria, possvel minimizar a situao de crise vivenciada pela iminncia de uma cirurgia. Para que essa ocorra sistematicamente, objetivando suprir as necessidades do paciente, a enfermeira deve conhecer a populao de pacientes com a qual trabalha, pois sem o conhecimento dessas necessidades, ir sentir dificuldades para realizar um atendimento qualitativo ao paciente cirrgico. A utilizao do brinquedo teraputico fundamental durante a realizao da visita properatria de enfermagem, pois atravs dele, brincando, as crianas podem expressar seus sentimentos quanto ao procedimento cirrgico. Verificamos tambm que, por meio do brinquedo cria-se um elo com a criana e, ao esclarecermos a ela o que ir acontecer, ela
Cascavel-PR. E-mail: maristerpiccoli@aol.com.br

passa a depositar confiana em nossa pessoa e o vnculo estabelecido.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Marister Piccoli, Rua Paran, 2447, apto. 18, Galeria Paschoal, CEP 85812-011,

Recebido em: 12/03/2003 Aprovado em: 23/07/2003

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