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II.
DATOS GENERALES:
FECHA DE APLICACIN:. ENTREVISTADOR.
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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HISTORIA FAMILIAR:
1.
5.
Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
______________________________________________________________________________________________
III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
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__________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
2
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2.
Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
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Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
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Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
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Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
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Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
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3.
4.
Intereses y pasatiempos:
Desarrollo Psicosexual:
3
Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:______________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6.
Sntomas Neurticos:
Castigos:
Observaciones finales:
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