NYERI ABDOMEN

1. Jenis nyeri perut Nyeri perut dibagi menjadi dua, yaitu nyeri visceral (nyeri sentral) dan nyeri somatik. a. Nyeri Visceral Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut. Peritoneum yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi, bila terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya pada kolik atau radang.pasien yang merasakan nyeri visceral tidak dapat menunjukan secara tepat letak nyeri. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pancreas menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Saluran cerna yang berasal dari usus tengan (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan colon transversum menyebabkan nyeri di sekitar umbilicus. Saluran cerna yang berasal dari usus belakang,(hindgut) yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid menimbulkan nyeri perut bagian bawah termasuk buli-buli dan rektosigmoid. Nyeri Visceral tidak disertai rangsangan peritoneum, sehingga pasien biasanya dapat aktif bergerak. b. Nyeri Somatik Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukan secara tepat letak nyeri dengan jari. Setiap gerakan penderita, baik gerak tubuh maupun napas yang dalam atau batuk, akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat abdomen yang disertai rangsangan peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernapas dangkal dan menahan batuk.

2. Letak Nyeri Perut Nyeri visceral dari suatu organ biasanya sesuai letak dengan organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri somatik.

3. Sifat Nyeri a. Nyeri alih Nyeri ini terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya : Rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan nyeri dibahu Rangsangan pada kolesistitis akut dirasakan di ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati akan dirasakan nyeri dibahu. Kolik ureter atau kolik pielum, nyeri dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor pada wanita dan testis pada pria. Modul 1 Blok 20 Thanty 1

Persarafan sensorik organ perut. Organ atau Struktur Saraf Tingkat persarafan Bagian tengah diafragma : N.Frenikus C3 - 5 Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus halus : Pleksus Seliakus Th. 6 - 9 Appendiks, kolon proksimal dan organ panggul : Pleksus mesentrika Th.10 - 11 Kolon distal, rektum, ginjal, ureter dan testis : N.Spalnknikus kaudal Th.11 L1 Buli-buli, rektosigmoid : Pleksus hipogastrikus S2 S4

Letak Nyeri Somatik Letak Abdomen kanan atas : Kandung empedu*, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard Epigastrium : Lambung*, pnkreas, duodenum, paru, kolon Abdomen kiri atas : Limpa*, kolon, ginjal, pnkreas, paru Abdomen kanan bawah : Appendiks*, adneksa*, sekum, elium, ureter Abdomen kiri bawah : Kolon*, adneksa*, ureter Suprapubik : Buli-buli*, uterus, usus halus Periumbilikal : Usus halus Pinggang/punggung : Pankreas*, aorta, ginjal Bahu : Diafragma* * Organ yang paling sering menimbulkan nyeri somatik

b. Nyeri Proyeksi Adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau radang saraf. Contoh: nyeri fantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes zooster.

c. Nyeri kontinu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat dan defence muscular untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.

d. Nyeri kolik Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia, dan dirasakan hilang timbul, mual bahkan sampai muntah, dan dalam serangan penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling di tempat tidur.

Modul 1 Blok 20 Thanty

Nyeri kolik mempunyai trias yang khas, yaitu serangan nyeri perut yang kumatan, disertai mual atau muntah, dan gerak paksa.

e. Nyeri Iskemik Nyeri ini sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Ini merupakan tanda jaringan terancam nekrosis, lebih lanjut akan tampak tanda intosikasi umum.

f. Nyeri pindah Nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi, misalnya tahap awal appendisitis, nyeri visceral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual karena appendiks termasuk usus tengah. Setelah di seluruh dinding termasuk peritoneum nyeri dirasakan pada perut kanan bawah. Jika terjadi nekrosis dan gangren, nyeri berubah menjadi nyeri iskemik, menetap dan tidak menyurut, dan dapat jatuh ke dalam toksis. Pada perforasi tukak nyeri dirasakan di ulu hati pindah ke kanan bawah.

Modul 1 Blok 20 Thanty

APENDISITIS

I.

ANATOMI APPENDIKS VERMIFORMIS Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analogdengan Bursa Fabricus)

membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.Basis appendiks terletakpada bagian postero medial caecum, di bawah katup ileocaecal.Ketiga taenia caecum bertemu pada basis appendiks. Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica).Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal.Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks.Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe.Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes.Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum dan apendiks.Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks.

Gambar 1. Struktur appendiks. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal. Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal.Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Modul 1 Blok 20 Thanty 4

Gambar 2. Posisi appendiks di rongga abdomen. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.

Gambar 3. Vaskularisasi appendiks

II.

FISIOLOGI Apendiks menghasilkan suatu imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue), yaitu Ig A. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi, tapi jumlah Ig A yang dihasilkan oleh apendiks sangat sedikit bila dibandingkan dengan jumlah Ig A yang dihasilkan oleh organ saluran cerna yang lain. Jadi pengangkatan apendiks tidak akan mempengaruhi sistem imun tubuh, khususnya saluran cerna. Modul 1 Blok 20 Thanty 5

Pengertian Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, 2000). Sedangkan menurut Smeltzer C. Suzanne (2001), Apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari rongga abdomen dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.

Klasifikasi Klasifikasi apendisitis terbagi menjadi dua yaitu, apendisitis akut dan apendisitis kronik (Sjamsuhidayat, 2005). 1) Apendisitis akut Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritonieum lokal. Gajala apendisitis akut talah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik Mc Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. 2) Apendisitis kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa , dan adanya sel inflamasi kronik. Insiden apendisitis kronik antara 1-5%.

Adapun klasifikasi appendicitis berdasarkan klinikopatologis adalah sebagai berikut: a. Appendicitis Akut Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan.Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan.Pada appendicitis kataral teradi lekoitosis dan apendiks terlihat normal, hyperemia, edema, dan tidak ada eksdat serosa. Modul 1 Blok 20 Thanty 6

Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena

pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis.Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks.Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin.Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. Appendicitis Akut Gangrenosa Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren.Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

b. Appendicitis Infiltrat Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

c. Appendicitis Abses Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.

d. Appendicitis Perforasi Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum.Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

e. Appendicitis Kronis Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi. Modul 1 Blok 20 Thanty

Etiologi dan predisposisi. Apendisitis akut merupakan merupakan infeksi bakteria. Berbagai berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini mempermudah timbulnya apendisitis akut. (Sjamsuhidayat, 2005).

Penjelasan lebih lanjut mengenai etiologi apendisitis a. Peranan Lingkungan: diet dan higiene Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis Diet memainkan peran utama pada pembentukan sifat feses, yang mana penting pada pembentukan fekalit. Kejadian apendisitis jarang di negara yang sedang berkembang, dimana diet dengan tinggi serat dan konsistensi feses lebih lembek. Kolitis, divertikulitis dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah dengan diet rendah serat dan menghasilkan feses dengan konsistensi keras

b.

Peranan Obstruksi Obstruksi lumen merupakan faktor penyebab dominan dalam apendisitis akut. Fekalit merupakan

penyebab terjadinya obstruksi lumen apendiks pada 20% anak-anak dengan apendisitis, terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat Frekuensi obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses inflamasi. Fekalit ditemukan 40% pada kasus apendisitis sederhana (simpel), sedangkan pada apendisitis akut dengan gangren tanpa ruptur terdapat 65% dan apendisitis akut dengan gangren disertai ruptur terdapat 90% Jaringan limfoid yang terdapat di submukosa apendiks akan mengalami edema dan hipertrofi sebagai respon terhadap infeksi virus di sistem gastrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen apendiks. Megakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan ke dalam lumen apendiks dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya apendisitis pada neonatus. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamuba hystolityca dan benda asing mungkin tersangkut di apendiks untuk jangka waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala, namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi Secara patogenesis faktor terpenting terjadinya apendisitis adalah adanya obstruksi lumen apendiks yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Sekresi mukosa yang terkumpul selama adanya obstruksi lumen apendiks menyebabkan distensi lumen akut sehingga akan terjadi kenaikkan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi obstruksi arterial serta iskemia. Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi Modul 1 Blok 20 Thanty 8

mukosa sampai kerusakan seluruh lapisan dinding apendiks, lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari lumen masuk kedalam submukosa. Dengan adanya kuman dalam submukosa maka tubuh akan bereaksi berupa peradangan supurativa yang menghasilkan pus, keluarnya pus dari dinding yang masuk ke dalam lumen apendiks akan mengakibatkan tekanan intraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding apendiksakan bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem vasa dinding apendiks Mulamula akan terjadi penekanan pada vasa limfatika, kemudian vena dan terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari apendiks, infark seterusnya melanjut menjadi gangren. Keadaan ini akan terus berlanjut dimana dinding apendiks akan mengalami perforasi, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietale Hasil akhir dari proses peradangan tersebut sangat tergantung dari kemampuan organ dan omentum untuk mengatasi infeksi tersebut, jika infeksi tersebut tidak bisa diatasi akan terjadi peritonitis umum. Pada anak-anak omentum belum berkembang dengan sempurna, sehingga kurang efektif untuk mengatasi infeksi, hal ini akan mengakibatkan apendiks cepat mengalami komplikasi .

c.

Peranan Flora Bakterial Flora bakteri pada apendiks sama dengan di kolon, dengan ditemukannya beragam bakteri aerobik dan

anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam apendisitis sama dengan penyakit kolon lainnya Penemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negatif pada tahap apendisitis sederhana. Pada tahap apendisitis supurativa, bakteri aerobik terutama Escherichia coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organisme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas dapat ditemukan. Bakteri aerobik yang paling banyak dijumpai adalah E. coli. Sebagian besar penderita apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforasi banyak ditemukan bakteri anaerobik terutama Bacteroides fragilis . Konstipasi Flora kuman kolon Katup iliosekal kompeten Tekanan dalam sekum

Appendisitis Mukosa Erosi selaput lendir pengosongan isi appendiks terhambat - stenosis akibat E. hystolytica - pita adhesi - mesoappendiks pendek

Appendisitis komplet

Modul 1 Blok 20 Thanty

Patofisiologi Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut lokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kerena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, maka dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang sehingga memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).

Patofisiologi dari referensi lain Appendisitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Tanda patogenetik primer diduga karena obstruksi lumen dan ulserasi mukosa menjadi langkah awal terjadinya appendisitis. Obstruksi intraluminal appendiks menghambat keluarnya sekresi mukosa dan menimbulkan distensi dinding appendiks. Sirkulasi darah pada dinding appendiks akan terganggu. Adanya kongesti vena dan iskemia arteri menimbulkan luka pada dinding appendiks. Kondisi ini mengundang invasi mikroorganisme yang ada di usus besar memasuki luka dan menyebabkan proses radang akut, kemudian terjadi proses irreversibel meskipun faktor obstruksi telah dihilangkan. Appendisitis dimulai dengan proses eksudasi pada mukosa, sub mukosa, dan muskularis propia. Pembuluh darah pada serosa kongesti disertai dengan infiltrasi sel radang neutrofil dan edema, warnanya menjadi kemerah-merahan dan ditutupi granular membran. Pada perkembangan selanjutnya, lapisan serosa ditutupi oleh fibrinoid supuratif disertai nekrosis lokal disebut appendisitis akut supuratif. Edema dinding appendiks menimbulkan gangguan sirkulasi darah sehingga terjadi ganggren, warnanya menjadi hitam kehijauan yang sangat potensial ruptur. Pada semua dinding appendiks tampak infiltrasi radang neutrofil, dinding menebal karena edema dan pembuluh darah kongesti. Modul 1 Blok 20 Thanty 10

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.

Reaksi fase akut (Acute phase reaction) Reaksi fase akut adalah pertahanan pertama tubuh dalam melawan proses inflamasi (innate immune), yang berfungsi tanpa melalui sistem spesifik dan memori (adaptive immune). Inflamasi adalah respon terhadap kerusakan jaringan oleh stimulus yang dapat berupa trauma mekanik, nekrosis jaringan, dan infeksi. Tujuan proses inflamasi adalah untuk melawan agen pengrusak, awal proses perbaikan, dan mengembalikan fungsi jaringan yang rusak. Proses inflamasi dapat berlangsung akut dan kronik. Inflamasi akut dapat disebabkan oleh agen mikroba (virus, bakteri, jamur, dan parasit), trauma, nekrosis jaringan oleh kanker, arthritis rematiod, luka bakar, dan toksin yang disebabkan oleh obat atau radiasi. Keadaan inflamasi merangsang tubuh untuk mengeluakan sitokin dan hormon yang berfungsi dalam regulasi hematopoiesis, sintesis protein, dan metabolisme. Sistem imun dibagi menjadi dua, imun bawaan (innate immune) dan imun didapat (adaptive immune). Imun bawaan terdiri dari sel fagosit, sistem komplemen, dan fase akut protein, bekerja tanpa melalui proses spesifik dan memori. Ketika sel fagosit teraktivasi, maka ia akan memacu sintesis sitokin. Sitokin tidak hanya berfungsi dalam regulasi sistem imun bawaan, tetapi juga sistem imun yang didapat. Ada 4 komponen yang menyertai proses inflamasi akut, yaitu : 1) Dilatasi vaskuler (permaebilitas vaskuler meningkat) Dilatasi vaskuler (permeabilitas membaran meningkat) adalah relaksasi muskulus vaskuler yang menyebabkan jaringan hiperemis. Proses transudasi yang terjadi melalui membran sel, diikuti lepasnya sel PMN (polimorfonuklear) ke jaringan. Jika fibrinogen terekstravasasi ke dalam jaringan juga, maka terjadilah mekanisme pembekuan. 2) Emigrasi neutrofi Emigrasi neutrofil dimulai dengan menempelnya sel ini pada permukaaan endotel. Sel PMN tampak dominan menempel pada permukaan endotel. Emigrasi sel neutrofil pada area inflamasi disebabkan adanya faktor kemotatik. Keterlibatan proses immun-kompleks dalam proses awal inflamasi, menyebabkan faktor kemotaktik mengaktivasi komplemen C5a. Komplemen C5a ini kemudian menyebabkan sel PMN tertarik ke area inflamasi. Produk bakteri juga bersifat kemotaktik terhadap sel PMN. Intensitas dan durasi emigrasi sel PMN biasanya dalam 24-48 jam, tergantung faktor kemotaktik pada area inflamasi. 3) Eemigrasi sel mononuclea Proses ini dimulai 4 jam setelah adanya stimulasi dan mencapai puncaknya 16-24 jam. Pada keadaan awal respon seluler, sel mononuklear akan tampak dalam jumlah sedikit bersama sel polimorfonuklear. Keluarnya sel mononuklear ini distimulasi oleh proses fagositosis debris, produk fagositosis neutrofil, dan sitokin. Proses terakhir inflamasi adalah proliferasi seluler.

Modul 1 Blok 20 Thanty

11

4)

Proliferasi seluler. Proses ini diawali dengan proliferasi fibroblas yang dimulai dalam 18 jam dan mencapai puncaknya

48 sampai 72 jam. Fibroblas mengeluarkan acidic mukopolysaccharides yang menetralisis afek beberapa mediator kimiawi. Pada akhir proses ini diharapkan kembalinya fungsi area yang terkena inflamasi, namun dalam beberapa keadaan, proses ini berakhir dengan terbentuknya abses dan granuloma Perjalanan alami appendisitis akut : Appendisitis mukosa Sembuh Appendisitis flegmenosa( radang akut jaringan ikat)

Appendisitis dengan nekrosis setempat

Appendisitis supurativa (radang dgn pembentukan nanah)

Perforasi

Appendisitis gangrenosa (kematian jaringan)

Modul 1 Blok 20 Thanty

12

Manifestasi klinik Nyeri terasa pada abdomen kuadran bawah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan. Pada apendiks yang terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc Burney yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior. Nyeri tekan lepas juga mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi apendiks. Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi menunjukkan ujung apendiks berada dekat rektum. Nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. Apabila apendiks telah ruptur, nyeri menjadi menyebar. Distensi abdomen dapat terjadi akibat ileus paralitik dan kondisi pasien akan memburuk. Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif. Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering

Modul 1 Blok 20 Thanty

13

apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Kelainan patologi
-

Keluhan dan tanda

-

Peradangan awal

Kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik

Apenditis mukosa

nyeri

tekan

kanan

bawah

(rangsaganan automik)

Radang di seluruh ketebalan dinding

nyeri

sentral

pindah

ke

kanan

bawah,mual dan muntah

-

Apendisitis komplet radang

-

rangsangan (somatik)

peritoneum

lokal

Peritoneum parietale apendiks

-

nyeri

pada

gerak

aktif

dan

pasif,defans muskuler local

-

Radang alat/jaringan yang menempel pada apendiks

-

genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih, rectum

Perforasi
-

demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis

Pendindingan (Infiltrat) Tidak berhasil

-

s.d.a + demam tinggi, dehidrasi,syok, toksik

Berhasil

Abses

massa

perut

kanan

bawah,

keadaanumum berangsur membaik

demam remiten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan Modul 1 Blok 20 Thanty 14

lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. Tanda awal, nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney o o o o o o nyeri tekan nyeri lepas defans muskuler

nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg) nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas alam, berjalan, batuk, mengedan

Gambar 5 : Gambaran klinik apendisitis akut

Diagnosis Cara mendiagnosis apendisitis adalah sebagai berikut: 1) Anamnesis Nyeri/sakit perut Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut (tidak pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi inflamasi (> 6 jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap anak dengan gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi seharusnya dicurigai menderita apendisitis. Anak yang sudah besar dapat menerangkan dengan jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat. Anak dapat menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri dan sekarang dimana yang nyeri. Setelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: Bagaimana hebatnya nyeri? Apakah nyerinya mengganggu anak sampai tidak mau main atau anak tinggal di tempat tidur saja? Apakah nyerinya sampai menyebabkan anak tidak mau masuk sekolah? Apakah anak dapat tidur seperti biasa semalam? 15

Modul 1 Blok 20 Thanty

Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa?

Beberapa anak dapat menentukan dengan tepat waktu mulainya nyeri yang dihubungkan dengan peristiwa tertentu, umpamanya nyeri sesudah makan malam, sesudah berolah raga atau sesudah bangun tidur. Anak dapat menunjukkan dan menceritakan perjalanan rasa nyeri, kadang-kadang perlu juga bantuan informasi dari orang tuanya. Perlu diperhatikan bahwa sebagian orang tua sering membesar-besarkan keluhan anaknya. Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Muntah (rangsangan viseral), akibat aktivasi N. Vagus. Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria. Obstipasi, karena penderita takut mengejan. Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rectum. Panas (infeksi akut), bila timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,5C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yang beragam. Sebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendiks pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika dan ureter.

Modul 1 Blok 20 Thanty

16

2) Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Selain itu tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan. Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tidak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ekstensi meningkatkan nyeri. b. Palpasi Pada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yang mempunyai suhu yang sama dengan suhu abdomen anak. Biasanya cukup dipanaskan dengan menggosok-gosok tangan dengan pakaian penderita. Tangan yang dingin akan merangsang otot dinding abdomen untuk berkontraksi sehingga sulit menilai keadaan intraperitoneal. Terkadang kita perlu melakukan palpasi dengan tangan anak itu sendiri untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak tegang. Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Umpamanya mulai dari kiri atas, kemudian secara perlahan-lahan mendekati daerah kuadran kanan bawah. Palpasi dengan permukaan dalam (volar) dari ujung-ujung jari tangan, dengan tekanan yang ringan dapat ditentukan adanya nyeri tekan, ketegangan otot atau adanya tumor yang superfisial. Waktu melakukan palpasi pada abdomen anak, diusahakan mengalihkan perhatiannya dengan boneka atau usaha yang lain, sambil memperhatikan ekspresi wajahnya. Hindari gerakan yang cepat dan kasar karena hal ini akan menakuti anak dan membuat pemeriksaan nyeri tekan tidak mungkin dilakukan. Nyeri tekan (+) Mc Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defens musculer (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign (+) Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan Psoas sign (+), pada appendik letak retrocaecal karena merangsang peritoneum

Modul 1 Blok 20 Thanty

17

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Ada 2 cara memeriksa Psoas sign : 1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahanpemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxaekanan nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikanpemeriksa, nyeri perut kanan bawah Obturator sign (+) Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium. Diperiksa dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang terjadi nyeri (+).

c. Perkusi Terdapat nyeri ketok, pekak hati (jika terjadi peritonitis, pekak hati ini hilang karena terjadi kebocoran udara usus).

d. Auskultasi Peristaltik normal, peristaltic (-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

e. Rectal Toucher (RT) Tonus musculus sfingter ani baik, ampula kolaps, nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00, serta terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. Pada anak kecil atau anak yang iritabel sangat sulit untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah sakit dan diberikan sedatif non narkotik ringan, seperti pentobarbital (2,5 mg/kg) secara suppositoria rektal. Setelah anak tenang, biasanya setelah satu jam dilakukan pemeriksaan abdomen kembali. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal.

f.

Alvarado score Digunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendisitis akut atau bukan, menjadi 3 symptom, 3 sign dan 2 laboratorium.

Modul 1 Blok 20 Thanty

18

Alvarado score: Apendisitis point pain : 2 Lekositosis : 2 Vomitus : 1 Anorexia : 1 Rebound Tendeness Fenomen : 1 Degree of Celcius (>37,5) : 1 Observation of hemogram : 1 Abdominal migrate pain : 1 + Total = 10 (dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin). ATAU Dikenal Alvarado Score, yaitu : Skor Symptom Nyeri pindah ke kuadran kanan bawah Mual, muntah Anoreksia 1 1 1 Sign Tenderness Rebound tenderness Demam 2 1 1 Pemeriksaan laboratorium Lekositosis Netrofil bergeser ke kiri Total Keterangan 1-4 : bukan appendisitis 5-6 : kemungkinan appendisitis akut, tapi tidak memerlukan operasi segera 7-8 : appendisitis akut >9 : perlu operasi segera 2 1 10

3) Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan darah Leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

Modul 1 Blok 20 Thanty

19

Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

b. Radiologis Foto polos abdomen Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak scoliosis ke kanan, psoas shadow tak tampak, bayangan gas usus kananbawah tak tampak, garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak, dan 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak. Barium Enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada appendicitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari sekum. Pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan appendisitis. c. Ultrasonografi (USG) Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis

banding seperti kehamilan ektopik, adnesitis dan sebagainya. d. CT-Scan Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan skening ini. Gambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100% dan 96 97%, serta akurasi 94 100%. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon. e. Laparoskopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Teknik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks. f. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi. Definisi histopatologi apendisitis akut : Modul 1 Blok 20 Thanty 20

Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel. Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel. Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel. Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukosa. Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis. Perbandingan pemeriksaan penunjang apendisitis akut: Ultrasonografi CT-Scan 90 100% 95 - 97% 94 100% Lebih akurat Mengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik Mengidentifikasi apendiks normal lebih baik

Sensitivitas Spesifisitas Akurasi Keuntungan Aman

85% 92% 90 94%

Relatif tidak mahal Dapat mendignosis kelainan lain pada wanita Kerugian Baik untuk anak-anak Tergantung operator Sulit secara tehnik Nyeri Sulit di RS daerah

Mahal Radiasi ion Kontras Sulit di RS daerah

Diagnosis banding Pada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, diantaranya adalah berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis, ileitis terminale, tifoid, divertikulitis meckel tanpa perdarahan, intususepsi dan konstipasi. Gangguan alat kelamin perempuan termasuk diantaranya infeksi rongga panggul, torsio kista ovarium, adneksitis dan salpingitis. Gangguan saluran kencing seperti infeksi saluran kencing, batu ureter kanan. Penyakit lain seperti pneumonia, demam dengue dan campak.

Penjelasan lebih lanjut mengenai Diagnosis banding Apendisitis Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding: a. Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendiksitis akut. b. Demam dengue (DHF). Demam dengue dapat dimulai dengan rasa sakit perut di epigastrium mirip peritonitis, juga disertai mual muntah. Didapatkan hasil tes positif untuk Rample leede, Modul 1 Blok 20 Thanty 21

trombositopenia, dan hematokrit meningkat. Demamnya saddle type, hal ini membedakannya dengan demam akibat appendisitis. c. Demam Thyfoid. Gejalanya hampir mirip dengan appendisitis yaitu ada nyeri perut, mual, muntah, demam tinggi intermitten. Perbedaannya, pada demam thyfoid lidah penderita tampak kotor. d. Limfadenitis mesenterika. Biasa didahului oleh enteritis atau gastrienteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan. e. Kelainan ovulasi. Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasanya hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari. f. Infeksi panggul. Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendiksitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendiksitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. g. Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah. h. Kista ovarium terpuntir. Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagosis. i. Endometriosis eksterna. Endometrium diluar rahim akan memberikan gejala nyeri di tempat endometriosis tersebut berada, dan ada darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar. j. Urolitiasis pielum/ureter kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria. k. Penyakit saluran cerna lainnya. Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

Tatalaksana Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan serta pasien diminta untuk membatasi aktivitas fisik sampai pembedahan dilakukan. Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendiktomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah

Modul 1 Blok 20 Thanty

22

anestesi umum umum atau spinal, secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif. Bila apendiktomi terbuka, insisi Mc Burney banyak dipilih oleh para ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila terdapat laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif dengan ditandai dengan: a. Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi b. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis c. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaikbaiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan: a. Umumnya berusia 5 tahun atau lebih. b. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi. c. Pemeriksaan lokal abdomen tanang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan. d. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.

Pembedahan Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38oC, produksi urin berkisar 1-2 ml/kg/jam. nadi di bawah 120/menit. Teknik pembedahan, yaitu Insisi transversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilicus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan otot rectum. Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat hisap telah disiapkan sedemikian rupa hingga nanah dapat langsung terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan. Sayatan peritoneum diperlebar dan penghisapan nanah diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peitonium mutlak dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih. Cairan yang dimasukkan terlihat jerih sewaktu dihisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fosa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan diantara usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan Modul 1 Blok 20 Thanty 23

NaCl fisiologis juga setelah peritonium dan lapisan fasia yang menempel peritonium dan sebagian otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dilakukan terlalu kuat dan rapat. Pemasangan dren intraperitoneal masih merupakan kontroversi. Bila pencucian rongga peritonium benar-benar bersih dren tidak diperlukan. Lebih baik dicuci bersih tanpa dren daripada dicuci kurang bersih dipasang dren.

Penatalaksanaan menurut referensi lain 1. Sebelum operasi a. Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan. b. c. 2. Intubasi (NGT) bila perlu Rehidrasi

Operasi apendiktomi Apendiktomi Untuk mencapai apendiks ada tiga cara yang secara teknik operatif mempunyai keuntungan dan kerugian. a. Insisi menurut Mc. Burney (grid incision atau muscle splitting incision). Sayatan dilakukan pada haris yang tegak lrus pada garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior (SIAS) dengan umbilikus pada batas sepertiga lateral (titik Mc. Burney). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya setelah itu akan tampak peritoneum perietal (mengkilat dan berwarna buru keabu-abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenal dari ukurannya yang besar, mengkilat, lebih kelabu/ putih, mempunyai haustrae dan taenia kolo, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan tidak mempunyai haustrae atau taenia koli. Basis apendiks dicarai pada pertemuan ketiga taenia koli. Teknik inilah yang paling sering dikerakan karena keuntungannya tidak terjadi benjulan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat-alat tubuh, dan masa istirahat pasca bedah yang lebih pendek karena penyembuhan lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan operasi yang terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong otot secara tajam. b. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision). Lokasi dan arah sayatans ama dengan Mc Burnet, hanya sayatannya langsung menembus oot dinding perut tanpa memperdulikan arah

Modul 1 Blok 20 Thanty

24

serabut sampai tampak peritoneum. Keuntungannya adalah lapangan panda operasi lebih luas, mudah diperluas, sederhana dan mudah. Sedangkan kerugiannya adalh diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapt dipastikan, lebih banyak memotong saraf dan pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat pasca bedah lebih lama karena adanya benjolan yag menganggu pasien, nyeri pasca operasi lebih sering terjadi, kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi, dan masa penyembuhan lebih lama. c. Insisi pararektal. Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m. Rektus abdominis dekstra secara vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10 cm keuntungannya, teknik ini dapat dipakai pada kasus-kasus apendiks yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan kerugiannya, sayatan ini secara tidak langsung mengarah ke apendiks dan caecum, kemungkinan memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar dan untuk menutup luka operasi diperlukan jahitan penunjang Setelah peritoneum dibuka dengan retraktor, maka basis apendiks dapat dicarai pada pertemuan tiga taenia koli. Untuk membebaskannya dari meso-apendiks ada dua cara yang dapat dipakai sesuai dengan situasi dan kondisi ini, yaitu: Apendiktomi secara biasa; bila kita mulai dari apeks ke basis apendiks untuk memotong mesoapendiks. Ini dilakukan pada apendiks yang tergantung bebas pada sekum atau bila puncak apendiks mudah ditemukan. Apendiktomi secara retrograd; bila kita memotong mesoapendiks dari basis ke arah puncak. Ini dilakukan pada apendiks yang letaknya sulit, misalnya retrosekal, atau puncaknya sukar dicapai karena tersembunyi, misalnya karena telah terjadi perlengketan dengan sekitarnya. Teknik Apendiktomi Mc Burney 1. Pasien berbaring terlentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah. 2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m. transversus abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum. 3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi. 4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar. 5. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak ke arah basis 6. Semua perdarahan dirawat 7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut 8. Dilakukan pemotongan apendiks apikald ari jahitan tersebut 9. Puntung apendiks diolesi betadin 10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutera. Modul 1 Blok 20 Thanty 25

11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya, semua perdarahan dirawat. 12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen. 13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chronic catgut dan otot-otot dikembalikan. 14. Dinding perut ditutup/ dijahit lapis demi lapis, fasia dengan sutera, subkutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera. 15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril. 3. Pasca operasi Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau perforasi umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum mulai 15 ml/ jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/ jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua apsien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Pada hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. 4. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang

Komplikasi Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insidens perforasi adalah 10% sampai 32%. Insidens lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu 37,70C atau lebih tinggi, penampilan toksik, dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu (Smeltzer C.Suzanne, 2002).

Prognosis Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.Terminologi apendisits kronis sebenarnya tidak ada.

Modul 1 Blok 20 Thanty

26

PERITONITIS

ANATOMI PERITONIUM Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh. Peritoneum merupakan lapisan tunggal dari sel-sel mesotelial diatas dasar fibroelastik. Peritoneum terbagi 2, yaitu visceral, menutupi usus dan mesenterium.dan parietal yang melapisi diniding abdomen dan berhubungan dengan fasia muskular. Peritoneum visceral dipersyarafi oleh Autonom Nervus System (ANS), tidak sensitif terhadap rangsangan dan hanya merespon apabila terjadi traksi atau regangan Peritoneum parietal dipersyarafi oleh afferen somatic dan visceral, sangat sensitif, terutama bagian anterior dan daerah pelvis relatrif kurang sensitif. Peritoneum pars diaphragmatica dipersarafi oleh n. phrenicus. Pars anterior dan lateral dipersarafi oleh n. intercostalis dan n. lumbales secara segmental dan juga mempersarafi kulit dan otot- di atasnya. Jumlah cairan peritoneum normal kurang dan 50 mL. Organ organ digabungkan bersama dan menjaga kedudukan mereka tetap, dan mempertahankan hubungan perbandingan organ organ terhadap dinding posterior abdomen. Sejumlah besar kelenjar limfe dan pembuluh darah yang termuat dalam peritoneum, membantu melindunginya terhadap infeksi. Supply darah dari mikroarteriole berasal dari pembuluh darah di lapisan otot usus. Ruang yang bisa terdapat di antara dua lapis ini disebut ruang peritoneal atau kantong peritoneum. Pada laki laki berupa kantung tertutup, pada perempuan tuba fallopi membuka masuk ke dalam rongga peritoneum. Banyak lipatan atau kantong terdapat di dalam rongga peritoneum, sebuah lipatan besar atau omentum mayor yang kaya akan lemak bergantungan di sebelah depan lambung. Cavum peritoneum dibagi menjadi : greater sac/general peritoneal cavity dan lesser sac dihubungkan oleh foramen winslowi. Bagian atas dan bagian bawah dibatasi oleh promontorium lumbosacral. Omentum minor berjalan dari porta hepatis setelah menyelaputi hati ke bawah, ke kurvatura minor lambung dan disini bercabang untuk menyelaputi lambung ini. Kolon juga terbungkus oleh peritoneum ini. Dan peritoneum ini kemudian berjalan ke atas dan berbelok ke belakang sebagai meso-kolon ke arah dinding posterior abdomen. Sebagian dari peritoneum ini membentuk mesenterium usus halus. Omentum besar dan kecil, mesenterium usus halus dan meso-kolon, semua memuat penyaluran darah vaskuler dan limfe dari organ organ yang diselaputinya. Peritoneum dihubungkan oleh beberapa ligamen dengan organ-organ yang berada di bawahnya, antara lain:

1. Ligamentum falciformis 2. Ligamentum lienorenal 3. Ligamentum gastrolienal 4. Lesser omentum

Modul 1 Blok 20 Thanty

27

Gambar I. Refleksi dari Peritoneum

Definisi Peritonitis Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum.

Etiologi Peritonitis di klasifikasikan menjadi 3 bagian, yaitu:

1. 2. 3.

Peritonitis primer : spontan, yang dikenal dengan peritonitis bacterial spontan. Terjadi pada keadaan cirrhosis hepatis, asites, kerusakan ginjal, penyakit immuno supresif. Peritonitis skunder : perforasi dari organ yang berada di cavum abdomen. Keterangan lebih lanjut lihat tabel 1 Peritonitis tersier : infeksi rekuren akibat pengobatan yang tidak adekuat. Tabel 1. Penyebab Peritonitis Skunder

Organ Gaster Duodenum Biliary tract Pancreas

Penyebab Perforasi ulkus peptikum Malignancy (misalnya, adenocarcinoma, lymphoma) Perforasi ulkus peptikum Cholecystitis Malignancy Choledochal cyst Pancreatitis (alkohol, obat-obatan, batu) Iskemia usus

Usus halus

Hernia

Inkarserata

Crohn disease Malignancy Ischemia usus Meckel diverticulum Colon dan appendix Diverticulitis Malignancy Ulkus kolon dan Crohn disease Modul 1 Blok 20 Thanty Appendicitis 28

Berdasarkan bakteri penyebab peritonitis dibagi menjadi 3, yaitu primer, skunder dan tersier. sebagai berikut: a. Peritonitis bakterial primer Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Streptococus atau Pneumococus. Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites. b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa) Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractus gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi. Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis. c. Peritonitis non bakterial akut Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine. d. Peritonitis bakterial kronik (tuberkulosa) Secara primer dapat terjadi karena penyebaran dari fokus di paru, intestinal atau tractus urinarius. e. Peritonitis non bakterial kronik (granulomatosa) Peritoneum dapat bereaksi terhadap penyebab tertentu melaluii pembentukkan granuloma, dan sering menimbulkan adhesi padat. Peritonitis granulomatosa kronik dapat terjadi karena talk (magnesium silicate) atau tepung yang terdapat disarung tangan dokter. Menyeka sarung tangan sebelum insisi, akan mengurangi masalah ini.

Tabel 2.Bakteri Penyebab Peritonitis peritonitis Etiologi Organisme Kelas Ripe Organisme E coli (40%) K pneumoniae (7%) Primer Gram Negatif Pseudomonas species (5%) Proteus species (5%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (<5%) E coli Modul 1 Blok 20 Thanty

29

Enterobacter species Skunder Gram Negatif Klebsiella species Proteus species Gram Positif Streptococcus species Enterococcus species Anaerobic Bacteroides fragilis Other Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species Gram Negatif Enterobacter species Pseudomonas species Tersier Gram Positif Fungi Enterococcus species Staphylococcus species Candida species

Patofisiologi Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ organ abdomen (misalnya: apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan streptokokus sering masuk dari luar. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Terbentuk abses di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan menghilang jika infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita pita fibrosa, yang dapat menyebabkan obstruksi usus. Perforasi lambung dan duodenum bagian depan dapat menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam di bagian perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan peritoneum oleh asam lambung, empedu atau enzim pankreas. Cairan lambung dan duodenum akan mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut. Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di bawah diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteri. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang akibat adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristalsis usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila terjadi peritonitis bakteri, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardi, hipotensi dan penderita tampak letargik karena syok toksik. Modul 1 Blok 20 Thanty 30

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti jalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti palpasi, tekan lepas, colok dubur, tes psoas dan tes obturator. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infekjsi telah menyebar, terjadilah peritonitis tumult. Aktivitas peristaltik menjadi berkurang sampai timbul ileus paralitik. Kemudian usus menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan menyebabkan obstruksi usus.

Reaksi tubuh terhadap peritonitis Respon primer 1. Inflamasi membran

a. b.
c.

Peritoneum hiperemis dan terjadi transudasi diikuti edema yang di sebabkan karena kongesti pembuluh darah pada jaringan subperitoneum. Terjadi transudasi cairan dan interstitial space ke cavum peritoneum. Pada fase ini peironeum bersifat "two way street".

2. Respon usus Awalnya terjadi peningkatan motilitas usus, tetapi dalam waktu yang singkat terjadi adinamik dan usus berubah menjadi distensi, terjadi penumpukan cairan dan gas dalam lumen. 3. Hipovolemi Terjadi dilatasi vaskuler, cairan dan elktrolit bergeser dari intravaskuler dan interstitial ke cavum peritoneum. Usus yang atonik akan menahan cairan. Dan menimbulkan edema. Proses sequesterisasi cairan dan elektrolit ke "third space" ini akan menyebabkan hypovolemia dengan segala akibatnya.

(a)

(b)

Gambar 2. (a) Reaksi awal peritoneum keluarnya eksudat fibrinosa (b) Dilatasi vaskuler karena reaksi tubuh terhadap peritonitis Respon sekunder

1. Respon endokrin
Terjadi vasokonstriksi vascular dan tachicardi karena peningkatan sekresi epinefrin dan norepinefrin di kelenjar medulla adrenal. Akibat respon dari proses inflamasi dan hipovolemi. Pada hari ke-2 dan ke-3 adrenal akan meningkatkan sekresi ADH dan aldosteron. Modul 1 Blok 20 Thanty 31

2. Respon Jant ung Akibat dari hipovolemi dan asidosis metabolisme maka respon jantung yang terjadi
sebagai berikut: Venous return dan CO berkurang Kontraktilitas otot jantung melemah Kompensasi: Peningkatan HR.

Penurunan oksigenasi jaringan perifer. Hypoksia jaringan secara menyeluruh. 3. Respon pernafasan - Terhalangnya gerakan pernafasan (diaphragma) oleh karena distensi abdomen mengakibatkan penurunan ventilatory volume. - Gerakan otot pernafacan terganggu oleh karena rasa sakit hebat di abdomen Kompensasi: peningkatan RR Hypoksia Metabolisme anaerob + acid produk akhir menumpuk.

4. Renal Respons: - Renal blood flow menurun sebagai akibat dan hypovolemia, penurunan CO, dan meningkatnya sekresi Aldosterin dan ADH - Terjadi penurunan filtrasi glomerulus Peningkatan reabsorbsi cairan dan Na, K terbuang Volume urine berkurang (oligouri) sampai anuri

5. Metabolic Respons: Metabolic rate meningkat sehubungan dengan meningkatnya 02 demand jaringan, sementara kapasitas jantung dan pare berkurang. Terjadi metabolisme anaerob asidosis metabolik (pada awalnya terkompensasi, bila peradangan berlanjut akan permanen oleh karena kegagalan sirculatori homeostasis).

Modul 1 Blok 20 Thanty

32

Manifestasi Klinis Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan pada penderita peritonitis antara lain:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasien tampak sakit, cemberut dan cenderung untuk berbaring diam di tempat tidur dengan tungkai fleksi, pada stadium lanjut "Hypocratic Face". Pernafasan thoracal cepat dan dangkal dengan peningkatan aktifitas otot pernafasan atau otot intercostal. Rasa sakit di abdomen yang datang tiba-tiba, dengan intensitas nyeri semakin hebat. Anor eksi Nausea V o mi t i n g Tanda-tanda dehidrasi Temperature meningkat

Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut yang membentuk perlengketan yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan di usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti gagal ginjal akut (ARF). Pada peritonitis mekonium gejalanya berupa abdomen yang membuncit sejak lahir, muntah, dan edema dinding abdomen kebiru biruan. Rasa sakit di abdomen yang datangnya bisa tiba-tiba sesuai penyebab, intensitas makin bertambah, anorexia, nausea, vomiting, kehausan, suhu meningkat, rasa sakit paling nyata pd regio peradangan. Rectal examination: Tonus sphincter melemah, nyeri pada semua arah. Kadang-kadang perlu vaginal examination.

Gambaran Radiologi Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam

memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu : 1. Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP ). 2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP. 3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP. Gambaran radiologis pada peritonitis secara umum yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal. Pada pemeriksaan foto polos abdomen dijumpai asites, tanda tanda obstruksi usus berupa air-udara dan kadang kadang udara bebas (perforasi). Biasanya lambung, usus halus dan kolon

Modul 1 Blok 20 Thanty

33

menunjukkan dilatasi sehingga menyerupai ileus paralitik. Usus usus yang melebar biasanya berdinding tebal. Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik. Terdapat distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar. Pada foto berdiri terlihat beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar. Jika terjadi suatu ruptur viskus bisa menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin akan terlihat pada kavitas peritoneal. Gambaran radiologik peritonitis mekonium berupa tanda tanda obstruksi distal duodenum, bercak bercak perkapuran di dalam rongga usus atau peritoneum, sering juga di daerah skrotum.

Gambaran Patologi Asam bikarbonat yang dihasilkan mukosa duodenum dan pankreas adalah penetral asam yang utama. Berkurangnya faktor pelindung terhadap zat cerna ini menyebabkan autodigesti mukosa duodenum. Gastroduodenitis yang disebabkan oleh helicobacter pylori dianggap penyebab penting yang memudahkan terjadinya tukak. Tukak duodenum terjadi akibat aksi korosif asam lambung terhadap epitel yang rentan. Defek ini bermula pada mukosa, selanjutnya menembus ke muskularis mukosa. Tukak yang biasanya kecil saja, tetapi menembus lapisan dinding duodenum, bisa berkembang menjadi lanjut hingga terjadi perdarahan, penetrasi ke pankreas, atau perforasi bebas. Peritoneum yang normal memberi gambaran bening kelabu. ketika terjadi peritonitis, dalam waktu 2-4 jam peritoneum berubah menjadi suram atau berawan. Setelah itu mengeluarkan cairan exudat fibrinosa sebagai tanda adanya invasi bakteri. Cairan tertahan di usus halus dan di usus besar, kemudian akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum.

A. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Wajah penderita tampak tulang pipi menonjol, mata cekung dan pipi cekung ( Hypocratic face) Penderita kelihatan kesakitan, berbaring dengan tungkai fleksi Pernafasan thoracal dg aktifitas otot pernafasan/intercostal muscle meningkat, cepat dan dangkal, karena perut menjadi kembung sehingga paru-paru tertekan 2. Palpasi a. Palpasi ringan dan dalam Pada pasien yang menderita peritonitis, pada saat melakukan pemeriksaan palpasi ringan dan dalam maka akan didapatkan dinding abdomen kaku seperti papan menunjukkan inflamasi peritoneum. Nyeri otot terjadi ketika pasien meringis, menyeringai atau mengeluh nyeri selama palpasi.

b. Periksa nyeri tekan lepas Modul 1 Blok 20 Thanty 34

Periksa adanya nyeri lepas, nyeri yang terasa lebih hebat ketika Anda melepaskan tangan Anda dibanding ketika menekankan tangan Anda. Tekan dengan perlahan pada area lunak, kemudian dengan cepat lepaskan. Nyeri lepas menunjukkan inflamasi peritoneum. c. Nyeri ketok dengan hipersonor 3. Perkusi Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sana sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam rongga perut, misal pada perforasi usus. Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani dan disampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke satu sisi, suara pekak akan berpindah-pindah (shifting dullness). Pemeriksaan shifting dullness lebih dapat dipercaya dari pada memeriksa adanya gelombang cairan. Suatu keadaan yang disebut fenomena papan catur (chessboard phenomen) dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan redup yang berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa. 4. Auskultasi Pada pemeriksaan fisik lainnya dapat ditemukan Bising usus melemah sampai menghilang. Gerakan peristaltik usus menurun

1. Distensi abdomen 2. Defans musculaire 3. Nyeri tekan 4. Nyeri ketok, dengan bunyi hypersonor sampai tymphani 5. Rebound tenderness 6. Bising usus melemah sampai menghilang 7. Rasa sakit nyata pada region peradangan 8. Rectal Touche : tonus spinchter ani melemah dan nyeri pada semua arah.
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap : leukositosis (>11.000 sel/RL)

Pemeriksaan Radiologis : 35

Modul 1 Blok 20 Thanty

Plain abdominal photo, nampak distensi usus, batas peritoneum dan dinding abdomen hilang. Gambaran seperti tulang ikan.

Penatalaksanaan Prinsip umum pengobatan adalah pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pembuangan fokus septik atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan mengalirkan nanah keluar dan tindakan tindakan menghilangkan nyeri. Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat, terutama bila disertai appendisitis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Cairan dan elektrolit bisa diberikan melalui infus. Tindakan operatif dilakukan laparotomy eksploratif untuk mencari penyebab dan evakuasi pus. Operatif Laparotomy Eksplorasi Ditujukan untuk menghentikan sumber infeksi serta membersihkan rongga peritoneum dari cairan infeksius dengan pencucian menggunakan cairan NaC1 steril.

Modul 1 Blok 20 Thanty

36