logros

Este artculo recoge uno de los resultados del Proyecto de Garanta de Calidad contratado por el Ministerio de Salud.

 Carmenza Elisa Nuez

El mejoramiento basado en el autocontrol y la concertacin

INTRODUCCIN
En la actualidad importantes actores del sector salud colombiano se encuentran en un estado crtico y al mirar el sistema como un todo, hasta sus ms convencidos defensores coinciden en que le falta algo para que funcione como se plante, para que se logren los objetivos propuestos y para que el efecto sobre la calidad de vida de los ciudadanos sea evidente. Lo que s es completamente claro es que mientras no exista una comunin de intereses y objetivos entre los operadores del sistema y cada uno siga protegiendo su lado, no ser posible un sector fortalecido en el cual todos sus actores sean exitosos. Para superar esta etapa se requiere en primera instancia que cualquier proceso se enmarque en la construccin de relaciones en las que sobresalga una efectiva comunicacin basada en la confianza y el respeto a los atributos, los lmites y la autonoma del otro, con la claridad absoluta en conocimiento y prctica de que la razn de ser, comn a todos, es la bsqueda de la salud y satisfaccin de los usuarios que somos cada uno de los ciudadanos. Los esquemas de auditora interna y externa de hoy son un reflejo de esta carencia: cada actor trata de defender sus propios intereses, haciendo que la sola palabra Auditora sea asociada con actos punitivos o con prdidas financieras. Entendida en su ms amplio sentido1 la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ser una herramienta idnea para la garanta de calidad, en la medida en que sea apropiada y contribuya al mejoramiento continuo de los servicios y responda a las necesidades de los usuarios. El principio de mejoramiento se requiere en todos los actores del sistema, independientemente de sus caractersticas particulares e involucra diferentes dimensiones de la calidad: acceso al aseguramiento, oportunidad, seguridad tcnica y cientfica, competencia, racionalidad, eficiencia, efectividad, trato digno y humanizado. Adems este principio apoya el desarrollo de los actores

auditora en salud:

La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ser una herramienta idnea para la garanta de calidad.

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en la medida en que promueve la autoevaluacin, la confianza y el respeto. Tal y como se plantea, la auditora se convierte en uno de los instrumentos para mejorar la calidad y promover el desarrollo armnico del sistema. Lo contempla de manera integral y articulada con requisitos esenciales, acreditacin e informacin a usuarios. En 1999, la Superintendencia Nacional de Salud al evaluar el 78% de las Entidades Promotoras de Salud, encontr que los procesos de auditora estaban encaminados a la contencin de costos en los servicios facturados, a la pertinencia mdica, la evaluacin de tarifas, los copagos y las cuotas moderadoras2. Al mismo tiempo, los aseguradores presentaron problemas de sobrefacturacin y uso indebido de tecnologa por parte de los prestadores como justificacin a su proceder. Esto permite afirmar que la contribucin de la auditora al mejoramiento de la calidad no fue la esperada, y que resultan evidentes la falta de confianza, unidad de criterio y homologacin de objetivos.

EL MODELO PROPUESTO
El desarrollo del componente de auditora dentro del proyecto3, plantea como fundamento la congruencia en los intereses de los actores con base en la responsabilidad social asignada dentro del sistema, dentro del cual sus roles no pueden ser contradictorios. La base terica del modelo la constituyen los principios de garanta de calidad,4 que consagra el alcance de unos resultados deseados y comparables, el mejoramiento continuo de la calidad5 por la cual se van realizando avances que incrementan los niveles de calidad esperados por medio de la participacin y compromiso de todos los funcionarios, y por ltimo, la atencin centrada en el cliente, que encuentra su primera justificacin en los fundamentos de la Ley 100, segn la cual el gran reto es mejorar las iniquidades en el acceso permitiendo la satisfaccin de las necesidades de salud de todos los ciudadanos. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud6, se define como la evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios. Significa la comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada, de acuerdo con las nor-

mas tcnico-cientficas y administrativas previamente estipuladas para la atencin en salud7. La evaluacin sistemtica es aquella que siendo debidamente planeada a partir de hechos y datos objetivos y criterios explcitos predeterminados, hace examen de una situacin para tomar decisiones tendientes a su mejoramiento. Comparar la calidad obtenida con la deseada implica que hayan sido adoptados los protocolos, guas, manuales, normas o estndares que definen el deber ser de un proceso y los indicadores que expresen los resultados. Los valores sobre los que se fundamenta este modelo resultan claves para contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y son: el Mejoramiento Continuo, entendido como la realizacin permanente de acciones que procuren un cambio favorable en la calidad; el Autocontrol, por el cual cada individuo interviene con sus destrezas para manejar y mejorar los procesos en los que participa; la Prevencin, para prevenir y actuar sobre los obstculos logrando que los procesos conduzcan a los resultados esperados; la Confianza y Respeto, que se fundamenta en los buenos resultados, en la seguridad y transparencia del compromiso de las instituciones para mejorar sus procesos aceptando la autonoma del otro en el marco de los compromisos pactados; la Sencillez por la cual las acciones y mecanismos son entendibles y aplicables por cualquier miembro de la organizacin; la Fiabilidad o que los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados garanticen los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medicin; y por ltimo, la Validez que implica que los resultados se refieran exclusivamente al objeto medido. En el mbito de la auditora se encuentran todos los participantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. De conformidad con las disposiciones legales vigentes8 son sujetos de la auditora las Entidades Promotoras de Salud y las que se le asimilen, los Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades Territoriales de Salud en sus diferentes relaciones. Al definir su propsito como el de contribuir al mejoramiento de la calidad, se determina que se trata de una funcin que corresponde a toda la organizacin en forma intrnseca y que su aplicacin debe darse sobre todos aquellos procesos que se realizan para dar cumplimiento a la misin social de cada entidad.

Las instituciones deben estar decididas a optar por la calidad, convencidas de que ser la mejor estrategia para sobrevivir en este mercado.

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Los niveles propuestos para su aplicacin son: el autocontrol por el cual cada una de las reas funcionales realiza la autoevaluacin de sus recursos, procesos y resultados de acuerdo con las prioridades y estndares de calidad predeterminados por si mismas; le sigue la auditora interna realizada por una instancia diferente a la responsable del proceso que se evala como facilitador de calidad y que dependiendo del desarrollo del autocontrol puede no ser requerida; por ltimo, se da la auditora externa realizada para comparar los resultados de los procesos con los acuerdos y compromisos previamente establecidos entre dos entidades. Los niveles de autocontrol y auditora interna constituyen el Sistema de Control Interno obligatorio en algunas entidades. En cada uno de estos niveles de auditora se aplican acciones sobre los procesos prioritarios que, de acuerdo con sus caractersticas y estado, pueden ser acciones preventivas previas a su ejecucin con el objeto de garantizar la calidad tcnica e interpersonal de la atencin y que deben ser las predominantes. Luego se complementan con acciones de seguimiento que observan el proceso durante la ejecucin y por ltimo, pueden requerirse acciones coyunturales para alertar, informar y analizar la ocurrencia de hechos adversos y proponer soluciones que eviten su recurrencia. dentro de sus planes de accin, asignar un lder al proceso, garantizar el recurso humano, tecnolgico, informtico y financiero requerido, y la toma oportuna de decisiones sobre l y se comprometan a cumplir con los plazos establecidos. Para el desarrollo de las pruebas piloto se constituyeron diferentes grupos de trabajo, as: En cada una de las organizaciones se escogi un proceso que fuera fundamental para la obtencin de los resultados esperados y/o la supervivencia institucional11. Equipo de Direccin: Las responsabilidades fueron definir el proceso prioritario a ser trabajado en la prueba piloto y aprobar las propuestas elaboradas por los equipos primarios y de calidad. Equipo de Calidad o Auditora: La responsabilidad de este equipo consisti en disear el abordaje que la institucin utiliz para lograr un sistema de autocontrol en las reas asistenciales o administrativas y hacer el seguimiento al sistema establecido. Equipo de Trabajo Primario: La responsabilidad de este grupo fue definir los estndares e indicadores del proceso prioritario y realizar el proceso seguimiento a los indicadores propuestos. El papel de los miembros del Consorcio fue el hacer efectivo el apoyo tcnico en el diseo e implementacin de las diferentes acciones y mecanismos preventivos, de monitoreo y seguimiento y coyunturales. Las acciones aplicadas en cada una de las instituciones participantes, fueron de dos tipos: Capacitacin: Las personas que fueron capacitadas eran miembros de los equipos primarios y de calidad, con el fin de dar los elementos necesarios para que las instituciones pudieran implementar el modelo de Auditora propuesto. La primera fase de capacitacin dictada fue sobre Levantamiento y Documentacin de Procesos. La segunda, sobre la Presentacin y Discusin del Modelo de Auditora. El tema de la tercera sesin de capacitacin se centr en cmo Analizar y Solucionar Problemas. Con base en los elementos enseados, el segundo tipo de actividades fue la de constituirse en un facilitador del proceso de aprendizaje a travs de reuniones quincenales con los equipos primarios y de calidad, con el objetivo de alimentar los avances en la implementacin de los proce-

Los hallazgos resaltan la necesidad de cambiar el modelo y las prcticas actuales de auditora hacia modalidades que promuevan y faciliten la calidad

EXPERIENCIA DEMOSTRATIVA DE LA APLICACIN DEL MODELO DE AUDITORA9

Se aplicaron seis proyectos demostrativos del Modelo de Auditora en diferentes regiones del pas, con el objetivo de que su ejemplo permita el desarrollo y aplicacin de el modelo en prctica de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin. Fueron escogidos tres prestadores de servicios de diferentes tipos, niveles de complejidad y regiones del pas descartando reas con problemas de orden pblico10, dos entidades promotoras de salud con relacin contractual con los prestadores y un ente territorial. Estas entidades tenan en comn su conciencia sobre la importancia de la auditora como elemento integral de la gestin por calidad, mostraban avances en el tema y liderazgo reconocido en sus directivos; adems de que asuman el compromiso de incluir la prueba

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sos, analizar los resultados en conjunto y planear el trabajo a seguir. As fueron implementados los niveles de autocontrol y auditora interna en el proceso seleccionado12 que deban ser clave para la obtencin de los resultados esperados, para la supervivencia de la institucin y a la vez congruentes con las necesidades de la poblacin a atender. Una vez completada esta fase se implement la auditora externa del asegurador hacia el prestador y se disearon las acciones de asistencia tcnica a utilizar por parte del ente territorial. Las instituciones participantes y los procesos prioritarios elegidos en cada una de ellas fueron los siguientes: (ver tabla 1)

HALLAZGOS
Los principales hallazgos de estos pilotos se destacan por su sencillez y por el impacto que generan. En todas las experiencias el primer resultado consisti en dialogar para alinear los objetivos de los involucrados en el proceso, ya fuera intra-institucionalmente, o entre el prestador y la EPS o Secretara de Salud. Este paso, aunque simple, es el corazn del proceso de mejora. Lo siguiente fue adoptar un lenguaje comn con significados iguales frente a los indicadores y metas seleccionadas. Tambin el concretar prioridades concertadas y lograr el compromiso de la direccin con dichas prioridades. El siguiente hallazgo comn fue la posibilidad de generar procesos de trabajo armnico bajo condiciones gana-gana en las que ninguno de los involucrados se senta perdiendo sino construyendo.

Los hallazgos resaltan la necesidad de cambiar el modelo y las prcticas actuales de auditora hacia modalidades que promuevan y faciliten la calidad, y reconocen que gran parte de las dificultades se fundamentan en la falta de objetivos comunes y en problemas de comunicacin entre los actores, haciendo irreconciliables posiciones que en el fondo pretenden lo mismo. Para su implementacin las instituciones deben estar decididas a optar por la calidad, convencidas de que ser la mejor estrategia para sobrevivir en este mercado y conscientes de que el proceso requiere de un liderazgo fuerte, un compromiso directivo y una asignacin de recursos para la fase inicial. La adopcin del modelo es posible y exitosa slo cuando la plataforma estratgica se plantea en trminos de calidad para los usuarios y se cuenta con el compromiso de todos y cada uno de los colaboradores. La calidad no se da por decreto, implica actos direccionados y voluntarios. Es indispensable tambin que la formacin de los auditores responda integralmente al modelo, modificando los objetivos de sus cargos, enfatizando su formacin en el tema de calidad y en el desarrollo de las habilidades que les permitan convertirse en reales facilitadores utilizando herramientas de comunicacin y la concertacin. En general, este modelo es uno de los componentes de un Sistema de Garanta de Calidad til y aplicable en la medida en que las otras herramientas sean adoptadas de forma integral y complementaria, como una estrategia institucional para alcanzar y mantener los ms altos niveles de calidad transformando a su vez la cultura institucional.

INSTITUCIN

PROCESO PRIORITARIO

IPS Punto de Salud, Barranquilla Unidad Intermedia del Sur. Red Salud, Armenia Fundacin Santaf de Bogot

Fortalecimiento del nivel de autocontrol en los Procesos de Promocin y Prevencin. Definicin e implementacin de estndares e indicadores en el proceso de atencin de urgencias a ser utilizados en los niveles de autocontrol y auditora interna. Fortalecimiento del nivel de autocontrol en el proceso de Atencin de Urgencias Ortopdicas por los clnicos del departamento. Fortalecimiento del equipo de Auditora Mdica en su papel de facilitador de la calidad. Mejoramiento del proceso de atencin al usuario en orientacin y autorizaciones implementando los niveles de autocontrol de los funcionarios del rea y de auditora como facilitador de calidad. Desarrollar una auditora externa fundamentada en la creacin de confianza responsable entre las dos organizaciones. Definicin e implementacin, en una Secretara de Salud, de un plan para promover, capacitar y asesorar a las IPS de su jurisdiccin para el mejoramiento de la calidad de la atencin de los usuarios.

Comfenalco Valle EPS

Cafesalud EPS Fundacin Santaf de Bogot Secretara de Salud de Bogot

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LOS COMENTARIOS FINALES:
1. Este proceso de auditora se articula conceptual, integral y complementariamente con Requisitos Esenciales como el elemento normativo obligatorio para el control del riesgo bsico y con el componente de Acreditacin como el logro de niveles superiores de calidad. 2. La calidad es competencia de todos los actores y los auditores deben recuperar su prestigio convirtindose en sus reales facilitadores. Para el caso de requerirse auditora de cuentas, deben definirse las competencias, el mbito de aplicacin y el perfil de las personas que la llevaran a cabo, separndola de la auditora de calidad. 3. La responsabilidad de los entes territoriales como facilitadores de calidad y autoridades de vigilancia y control debe enfocarse hacia la asistencia tcnica a los actores, contribuyendo a mejorar la calidad del aseguramiento y de la prestacin de servicios. 4. La auditora debe ser un mecanismo de doble va, permitiendo la actuacin de los prestadores con los aseguradores y las entidades de vigilancia y control, en la bsqueda de la calidad del aseguramiento que incida sobre el paciente y sobre la debida retribucin del proceso. 5. La diferencia de intereses entre aseguradores y prestadores puede ser conciliada alrededor del usuario, quien debe recibir en forma oportuna y con calidad los servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento que requiera. 6. Las normas de auditora deben limitarse a fijar los trminos de las relaciones entre los actores. Definiendo obligaciones bilaterales, estableciendo la prctica por pares idneos y determinando las instancias competentes en caso de faltas a la ley o a la tica. Los procesos de autocontrol (autoevaluacin y auditora interna) no son susceptibles de regulacin normativa pues competen a la propia autonoma institucional. En la auditora externa se deben definir los lmites de la autonoma institucional, llevando el control a travs de convenios y contratos. 7. La auditora debe cambiar su enfoque de reactiva o limitada al control hacia la autogestin y prevencin. El papel de facilitadores de mejores prcticas asistenciales de los auditores internos debe ser relevante en las organizaciones y en el seguimiento de los procesos obliga a establecer indicadores y metas a mediano y a largo plazo. 8. Los estndares deben darse por concertacin entre actores aprovechando el conocimiento de los tcnicos y deben ser sometidos a revisin peridica para que respondan a las polticas de calidad de la institucin. 9. La implementacin del proceso necesitar de una asignacin de tiempos para la creacin y el funcionamiento de los grupos primarios, lo que genera un costo administrativo variable. Estos dos hechos deben ser tenidos en cuenta junto con la motivacin requerida para mantener el proceso cuyos resultados se observarn en el mediano y largo plazo. 10. Finalmente fue notorio que en los pilotos la autoestima, el compromiso y el nivel de satisfaccin de los auditores mejor como resultado de un trabajo analtico y responsable, orientado hacia la evaluacin de la calidad, en el cual podan plantear reflexiones y proponer alternativas.S

NOTAS
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Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las instituciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services Accreditation y Qualimed. Resultados del Proceso de Inspeccin, vigilancia y control. Superintendencia Nacional de Salud. Sistema General de Seguridad Social. Serie resultados No 1. Primer Semestre 1.999 Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las instituciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services Accreditation y Qualimed.
DONABEDIA NAVEDIS. Garanta de Calidad Quin es responsable? Cali-

Incluye el concepto de Auditora Mdica6 previsto en el Artculo 227 de la Ley 100 de 1993, y que fue definido en el Artculo 14 del Decreto 2174 de Noviembre de 1996 Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las instituciones de prestacin de servicios, Componente de auditora. Decreto 2174 de 1996. Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las instituciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services Accreditation y Qualimed. Una entidad de prevencin y promocin de salud, un prestador de servicios ambulatorios y otro de servicios hospitalarios. Estndares de Acreditacin de Hospitales. Joint Commission.1.996. Estndares de Acreditacin de Hospitales. Joint Commission.1.996.

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dad de la Atencin en Salud. Volumen 3, Nmeros 1 y 2. Junio de 1996.

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New Shorter Oxford English Dictionary.

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