DUELO COMPLICADO POR SUICIDIO DEL MALTRATADOR Marta Santandreu Oliver Victoria A.

Ferrer Prez Universitat de les Illes Balears

COMPLICATED GRIEF BECAUSE OF SUICIDE ABUSER Marta Santandreu Oliver Victoria A. Ferrer Prez Universitat de les Illes Balears

Direccin de contacto y envo de correspondencia: Universidad de las Islas Baleares Facultad de Psicologa Edificio Guillem Cifre de Colonya Carretera de Valldemossa, KM. 7,5 (07122) Palma de Mallorca (Islas Baleares) Correo electrnico: mrtsantandreu@gmail.com
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 2: 39-55 Recibido Julio del 2013 Aceptado Agosto del 2013

Santandreu Oliver, M. y Ferrer Prez, V.A.

Duelo complicado por suicidio del maltratador

La violencia de gnero supone una grave problemtica social, habiendo sido considerada recientemente por la Organizacin Mundial de la Salud como una epidemia de carcter mundial, afectando hasta un tercio de mujeres en el mundo. Se presenta un caso clnico donde se inicia tratamiento psicolgico para una mujer que informa de estar padeciendo esta situacin. El maltratador haba ejercido violencia fsica y psicolgica sobre la vctima, mostrando conductas aadidas de tipo errtico e impulsivo adems de numerosos intentos de autolisis a lo largo de los treinta y cuatro aos de relacin. Finalmente, el acto de suicidio consumado sucede una vez iniciado el tratamiento, lo que precipita nuevos sntomas psicopatolgicos e incrementando el nivel de distress. Dicha situacin, oblig a reordenar los objetivos de tratamiento y tratar de manera prioritaria la sintomatologa ms interferente. Como tratamiento se realiz una terapia de tipo cognitivo conductual orientada a trabajar previamente el duelo y, de manera secundaria, las secuelas padecidas por la relacin de malos tratos. Por ltimo, se plantean las peculiaridades que puede suponer tratar este tipo de prdida vital respecto a otras. Palabras clave: Violencia de gnero, suicidio, duelo complicado, tratamiento psicolgico.

Complicated grief because of suicide abuser

Intimate Partner Violence means a serious social problem, considered recently by World Health Organization as epidemic, concerning to one-third of women in the world. A clinical case study of intimate partner violence and its psychological treatment is presented. The abuser committed physical and psychological aggression against the victim, erratic and impulsive behavior, besides suicide attempts along the thirty-fouryear relationship. Finally, the suicidal act happen once treatment started, producing new psychopathological symptoms and increasing distress. Treatment goals were revised. The most interfering symptoms were considered as a priority. A cognitive-behavioral therapy was applied to treat grief in the first place, as well as psychological consequences of intimate partner violence. Distinctive features are suggested in order to treat this kind of loss. Key words: Intimate partner violence, suicide, complicated grief, psychological treatment.

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Duelo complicado por suicidio del maltratador

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. Descripcin del caso Se presenta el caso de una mujer de 53 aos de edad, casada y con dos hijos mayores de edad. Trabaja como limpiadora del hogar. Ha realizado estudios de graduado escolar. Actualmente vive en casa de su hija menor, la cual est realizando estudios universitarios. Acude a consulta de manera puntual y aspecto cuidado. Explica que ha padecido una situacin de maltrato fsico y psicolgico de treinta y cuatro aos de evolucin por parte de su marido, el cul actualmente est de baja por depresin y lleva sin trabajar varios meses. Ha abandonado el hogar para vivir en casa de su hija, ante una situacin de maltrato psicolgico. Motivo de consulta La paciente acude a consulta derivada desde el servicio de informacin a la mujer del Institut Balear de la Dona, tras haberse informado con una abogada acerca de los trmites de divorcio. Solicita tratamiento psicolgico por ansiedad y sentimiento de culpa. Informa de haber padecido una situacin de maltrato fsico y psicolgico de treinta y cuatro aos de evolucin. Actualmente, ha decidido abandonar el domicilio conyugal tras un ltimo episodio de vejaciones y amenazas. Historia del problema La relacin de la paciente con sus dos hijos es muy buena. No refiere haber vivido situaciones de conflicto familiar ms all que con el padre de sus hijos. Mantiene una buena relacin con su madre y el resto de sus hermanos y hermanas. No refiere antecedentes de enfermedades psiquitricas ni presenta una historia de asistencia a recursos de salud mental por lo que hubiera sido tratada. Se define como una persona tranquila, conciliadora y cumplidora con los dems. Los hechos informados acerca de los malos tratos padecidos se basan en insultos, humillaciones (no sirves para nada, ests por debajo de m y eres ma hasta el final), maltrato econmico (control del dinero, gastos e inaccesibilidad a cuentas bancarias), prohibicin y coaccin ante la toma de decisiones, culparla, adems de humillarla en pblico. Explica que fue abandonada junto a su hijo (cuando ste era pequeo) en la carretera y tuvieron que volver caminando hasta casa. Junto con estas situaciones de maltrato psicolgico argumenta que se dieron episodios de maltrato fsico como: bofetadas, un puetazo en el ojo derecho (que deriv en un hematoma), numerosos
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empujones, apretones en los brazos y retenciones contra la pared. Tambin ha sido amenazada con arma blanca en varias ocasiones. No ha denunciado nunca los hechos. Cuando se le pide que defina a su pareja explica que es un hombre muy dominante y machista, adems de muy celoso. Al mismo tiempo cuenta como en las numerosas ocasiones que ha acudido al psiquiatra ha sido diagnosticado de Trastorno Lmite de Personalidad y que ha hecho hasta cuatro intentos de autolisis a lo largo de su vida, los ltimos, con una alta letalidad. De hecho, en la ltima ocasin que lo intent, ella estaba todava conviviendo con l e intent ahorcarse, por lo que fue ingresado en UCI resultando en un estado de coma. Tras este ltimo episodio, qued ingresado en la unidad de psiquiatra y era visitado por ella y sus hijos, con una frecuencia pactada con el profesional de referencia. Respecto a este comportamiento errtico, cabe explicar que siempre la ha culpabilizado de empujarle a tomar la decisin de hacerse dao y querer acabar con su vida. Es preguntada por el consumo de txicos de su marido y responde que en el pasado fue consumidor de cannabis. Tcnicas de evaluacin. Procedimiento y recogida de datos. a) Primera sesin La frecuencia que se establece de terapia psicolgica es quincenal. Mientras la realice, estar viviendo en casa de su hija sin ser obligada a tomar decisiones concernientes a su situacin conyugal (divorcio o denuncia por violencia de gnero). Exploracin psicopatolgica La paciente refiere sensacin de ahogo, taquicardia, insomnio de mantenimiento, prdida de peso y cefaleas tensionales, sentimiento de indefensin, pensamiento negativo de tipo depresigeno (personalizacin, pensamiento dicotmico), se detecta presencia de pensamiento mgico asociado probablemente a rasgos obsesivoides de tipo caracterial. A partir de verbalizaciones autorreferentes impresiona de baja autoestima, adems de intrusiones sobre acontecimientos traumticos relacionados con el maltrato padecido, y sentimientos encontrados de culpa y pena, as como dificultad para la toma de decisiones. Tendente al aislamiento y al llanto fcil. b) Segunda sesin Fase de evaluacin psicomtrica Escala de Depresin de Beck (BDI-I Adaptacin de Vzquez y Sanz, 1999). Consta de 21 tems para evaluar la intensidad de sntomas depresivos.Se evalan aspectos cognitivos, conductuales y somticos de la depresin.Los autores destacan que se trata de un instrumento vlido de deteccin y cuantificacin de sntomas depresivos. Escala de gravedad de sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico (Echebura et al., 1997). Se trata de una escala hetero-aplicada que evala la gravedad de sntomas de estrs post-traumtico correspondiente a la estructura diagnstica del DSM-IV-TR. Resulta sensible al cambio teraputico. Explora los tres clusters en los que se basa la entidad nosolgica postraumtica: re-experimentacin, evitacin e hiper Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 2: 39-55

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activacin. Cuenta con una sub-escala complementaria de manifestacin somtica de ansiedad. Esta ltima escala se considera importante para orientar al terapeuta en la eleccin de diferentes tcnicas de intervencin. Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosemberg, 1965) tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfaccin que una persona tiene consigo misma.

Anlisis funcional y diagnstico diferencial. A partir de la exploracin de sntomas y la aplicacin de los instrumentos previamente descritos se confirm la existencia de un doble diagnstico: trastorno depresivo grave y trastorno por estrs postraumtico crnico (Tabla 1). Estmulos antecedentes -Insultos -Humillaciones (no sirves para nada eres ma hasta el final -Maltrato econmico -Amenazas de autoagresin -Empujones -Bofetadas y puetazo -Retencin -Omisin de trato. - Intentar conciliar e iniciar fase de luna de miel o arrepentimiento. -Culpabilizarla de sus problemas de salud. - Le explica nuevos planes de autoagresin responsabilizndola. Respuestas - Sistema Fisiolgico: sensacin de ahogo, taquicardia, prdida de peso, cefaleas, insomnio de mantenimiento. - Sistema Cognitivo: Indefensin, culpa, miedo, intrusiones traumticas, pena y rabia. - Sistema Motor: evitacin, llanto y enlentecimiento. Consecuencias A corto plazo: -Sensacin de alivio cuando cede a sus manipulaciones. - Ceder significa calma y tranquilidad (aunque sea por un tiempo), por tanto, se da un refuerzo intermitente. A largo plazo: -No dejarle calma su sentimiento de culpa. -Atencin social de familiares e hijos que se preocupan por sus decisiones y bienestar.

Tabla 1.- Anlisis funcional de conductas problema.

El hecho de no llevar a cabo la denuncia o bien realizar una demanda de divorcio por miedo mantena la secuencia de violencia que reforzaba el resto de respuestas en la vctima. Al mismo tiempo, dicha espiral de violencia (ciclo de la violencia segn Leonor Walker), proporciona a la vctima una situacin de disonancia e incapacidad para la toma de decisiones dada la incoherencia cognitiva, emocional y conductual del agresor. A partir de ese momento, se produce el sentimiento de indefensin, elemento cognitivo clave para iniciar la sintomatologa depresiva tpica en casos de violencia de gnero. La paciente contacta con el servicio de Psicologa 48 horas despus de la ltima sesin de evaluacin para anunciar que su marido se ha suicidado. Explica que, ste se person en su lugar de trabajo y le pidi que volviera con l, adems de intentar varios
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gestos y caricias hacia ella incoherentes con la situacin y que sta rechaz. Se enfad con ella por su respuesta, acusndola de nuevo y culpabilizndola de su estado de salud, adems de indicarle que era la responsable de las intenciones autolticas que l tena intencin de llevar a cabo. Explica que sta fue la ltima ocasin que vio a su ex pareja con vida. En la 3 sesin, ya habiendo fallecido su ex pareja, se realiza nuevamente una evaluacin y exploracin de sntomas. La necesidad de realizar una intervencin por la situacin vivida de violencia de gnero se ve agravada por una sintomatologa tpicamente de duelo tras una prdida por suicidio definida por: pensamientos de culpa incrementada, rabia y enfado, llanto fcil e irritabilidad. Se detecta adems una tendencia hacia las creencias basadas en la trascendencia espiritual del fallecido y la capacidad de este para seguir guiando su conducta. En consecuencia, la paciente inicia numerosas conductas de evitacin para mantener la homeostasis relacionada con un estado de nimo triste y coherente con la situacin de duelo o viudedad: no interaccionar con hombres, evitar sonrer, e intentar hablar mucho de l para tenerle presente. Todo ello, con el fin de neutralizar el sentimiento de culpa, aunque se da un proceso de reforzamiento negativo subyacente que lo incrementa. A continuacin, en la Figura 1, se presentan las puntuaciones indicativas de la gravedad de ambos sntomas en los dos momentos temporales en los que se realiz la evaluacin.
Figura 1.- Temporalidad sntomas depresivos, postraumticos y autoestima 35 30 25 20 15 10 5 0 Pre tratamiento Suicidio maltratador Depresin Estrs Postraumtico Autoestima

Se puede observar como todas las puntuaciones de la evaluacin inicial en depresin, estrs postraumtico y autoestima se ven ligeramente reducidas en la reevaluacin (que se realiz tras el suicidio). La reduccin ms significativa se produce en el caso de los sntomas traumticos. No aparece el miedo y las re-experimentaciones traumticas parecen ser sustituidas por intrusiones con distinta valencia afectiva, imgenes que elicitan sentimiento de culpa y pena (episodios de viajes familiares y ancdotas donde su expareja se mostraba divertido).

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Aspectos a considerar respecto el pronstico del caso. Dificultades del proceso. Algunas dificultades encontradas en el caso tienen que ver con la tendencia que tiene la paciente a la supersticin y a las creencias relacionadas con lo espiritual. Explica que cree que su marido, ya fallecido, puede ver su comportamiento, y que a ello se debe para llevar a cabo una conducta adecuada. Ha referido que tras la prdida reciente de su ex marido ha experimentado en varias ocasiones un sentido de presencia aunque ste se considere dentro de la normalidad en casos de duelo y estados crnicos de ansiedad. (Belloch, Sandn y Ramos, 1995). Las creencias religiosas y de tipo extrasensorial aunque comnmente extendidas pueden constituir una dificultad para la respuesta a corto plazo en el proceso de reestructuracin cognitiva. Por otra parte, cabe destacar la disposicin de la paciente a la personalizacin como principal distorsin cognitiva, lo que facilita que el sentimiento de culpa residual y frecuente en supervivientes de suicidios consumados, se vea reforzada. Al mismo tiempo, se consideran aquellos factores que favorezcan la buena evolucin del caso. La paciente cuenta con un buen apoyo familiar y social. Su hijo mayor la visita durante muchos das a la semana y pasan tiempo con la familia de ste. Su hija, est en Europa durante varios meses, con una beca Erasmus que ha decidido no interrumpir. Hablan por telfono a diario. Sigue trabajando como limpiadora del hogar, sin que se haya tramitado ninguna baja laboral por parte del mdico de atencin primaria para facilitar la activacin conductual y evitar recadas en el estado de nimo depresivo.

INTERVENCIN. OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO. En base a la sintomatologa actual que exhibe la paciente y de acuerdo con los resultados de la reevaluacin en cuanto a la reduccin de sntomas, se iniciar el tratamiento del duelo para poder abordar posteriormente la sintomatologa residual derivada de la situacin de violencia (sntomas traumticos y prevencin de violencia). Segn indica J. W. Worden el suicidio es la crisis de duelo ms difcil que ha de afrontar y resolver cualquier familia (Worden, 2010). Aparecen en los supervivientes nuevas emociones como la vergenza, la rabia y la culpa. En el tratamiento del duelo cabe tener en cuenta el tipo de apego que mantenan la persona fallecida y el familiar superviviente (Bowlby, 1980). En nuestro caso, un apego inseguro, ambivalente y lleno de conflictos, lo que podra complicarlo. Segn Beck (1976), una situacin de prdida har que se activen los esquemas y producir la trada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta de la persona deprimida en contra de sus instintos y necesidades ms bsicas. Cabe destacar que en la elaboracin del duelo el individuo es un agente activo implicado en el trnsito por sus diferentes etapas (aceptar la prdida, trabajar las

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emociones, adaptarse al medio sin el fallecido y recolocar emocionalmente al ser querido que ya no est) (Kbler-Ross y Kessler, 2005). La planificacin del tratamiento, basado en doce sesiones con periodicidad quincenal, se realiza en base a dichas fases del duelo, con unos objetivos asociados a tcnicas psicolgicas y tareas a realizar entre sesiones. Se le indica a la paciente en qu consiste y se consensa su seguimiento. Todo ello queda descrito a continuacin, en la Tabla 2.
Tabla 2.- Objetivos de tratamiento, tcnicas y tareas entre sesiones

Sesin
1

Objetivos
- Evaluacin psicolgica. - Alianza terapetica y adherencia al tratamiento. - Conocer el ciclo de la violencia (Walker, 1979) - Adherencia al tratamiento - Activacin conductual - Devolucin de resultados - Evaluacin psicomtrica - Revisin de tareas y discusin. - Reduccin de ansiedad - Revisin de tareas y discusin. - Modificacin de pensamientos irracionales. - Revisin de tareas y discusin. - Abordaje de sentimiento de culpa (hacia uno mismo y hacia otros). - Revisin de tareas y discusin. - Abordaje de sentimiento de rabia y enfado hacia el fallecido (sentimiento de ambivalencia). - Revisin de tareas y discusin. - Gestin del alivio por el fallecimiento del maltratador. - Desactivar objetos de vinculacin. - Revisin de tareas y discusin. - Abordaje de sentimiento de culpa suscitado por sentimientos de alivio y desvinculacin de objetos. - Redefinicin de la imagen del fallecido.

Tcnicas teraputicas
- Entrevista - Encuadre del servicio y seguimiento de sesiones. - Psicoeducacin en Violencia de Gnero. - Explicacin de AR para llevar a cabo tareas placenteras. - Respiracin diafragmtica para reducir ansiedad fsica. - Autoinstrucciones. - Reestructuracin cognitiva. - Deteccin de pensamientos irracionales - Reestructuracin cognitiva. - Deteccin de pensamientos de auto y heteroacusacin. - Reestructuracin cognitiva. - Deteccin de pensamientos de rabia y enfado. - Reestructuracin cognitiva. - Identificacin de objetos de vinculacin todava permanentes.

Tareas entre sesiones

- Informacin sobre la situacin de violencia vivida.

- Autoregistro a realizar de tareas placenteras. - Prctica de respiracin diaria en fragmentos de diez minutos. - AR de tareas placenteras - Respiracin diafragmtica. - AR de tareas placenteras. - AR de pensamientos irracionales. - Respiracin diafragmtica. - AR de tareas placenteras. - AR de pensamientos de culpa. - Respiracin diafragmtica. - AR de tareas placenteras. - AR de pensamientos de culpa.

- AR de pensamientos negativos asociados a la gestin del alivio. - Lista de objetos de vinculacin.

- Reestructuracin cognitiva. - Autoinstrucciones.

- Despedirse de los objetos de vinculacin y retirarlos del contexto familiar diario.

- Exposicin a fotografas elicitadoras de recuerdos traumticos vs. no violentos.

- Ver las fotografas junto con sus hijos e identificar reaccin cognitiva, emocional y conductual.

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- Transformar memorias traumticas en autobiogrficas.

- Exposicin en imaginacin a memorias traumticas.

- Fantasa de acabar el duelo y despedida. 11

- Recapitulacin de lo vivido.

12

- Evaluacin del control emocional de la paciente y adaptacin. - Evaluacin de sntomas traumticos, depresivos y autoestima.

- Post de escalas psicomtricas.

- Acudir a lugares, ver a personas o realizar actividades vinculadas con el agresor y que eliciten sentimiento de culpa. - Revisin de tareas llevadas a cabo durante la intervencin. - Escribir una carta de despedida al fallecido. - Autoinstrucciones y autorefuerzo.

Objetivos 1. Asegurar una buena alianza teraputica y adherencia al tratamiento. Se plantea desde el primer momento cul va a ser el ritmo y objetivos a conseguir para que sea partcipe de ello. Firma un contrato teraputico para el compromiso de la realizacin y ejecucin de tareas. Respecto la relacin terapeuta-paciente, se refuerzan las conductas adaptativas y se adopta una aceptacin positiva, emptica e incondicional. 2. Reducir niveles de ansiedad. A partir de las tcnicas de respiracin diafragmtica se pretende abordar la angustia fsica informada como dolor en el pecho y descrito en casos de duelo como anhelo. 3. Eliminar afectividad negativa asociada a los sntomas depresivos y traumticos. Cabe tener en cuenta la culpa, rabia y vergenza por el abandono tras el suicidio y cmo estas emociones interceden o no en el proceso traumtico previo cuando el agresor viva y llevaba a cabo un maltrato. 4. Extincin de las respuestas traumticas. A partir de tcnicas de exposicin en imaginacin e in vivo se pretende provocar la extincin de aquellas conductas y cogniciones asociadas a la culpa por el suicidio, o bien comportamientos de evitacin o escape desarrollados por la vctima ante estmulos asociados a la situacin de abuso.

Procedimiento La intervencin psicolgica se llev a cabo por una sola terapeuta, mujer, en formato individual. Las sesiones se desarrollaron a lo largo de un periodo de seis meses a razn de una sesin quincenal. El ltimo seguimiento se realiz una vez transcurridos seis meses desde la onceava sesin, coincidiendo con el aniversario del fallecimiento del maltratador y en l se realiz la post evaluacin de sntomas. El contexto donde se desarrollaron las sesiones fue un despacho individual, con luz natural, un cmodo silln donde realizar las tcnicas de control de ansiedad y aislamiento acstico para garantizar la confidencialidad del discurso teraputico.

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Descripcin de las tcnicas teraputicas a) Informacin relativa al proceso de duelo Se explica a la paciente las etapas de duelo, emociones ms frecuentes y aspectos a tener en cuenta para afrontar la prdida. Consideramos de gran importancia la identificacin del proceso y aquello que puede suceder de aqu en adelante para tener un mejor control sobre ello. b) Informacin relativa al ciclo de la violencia y desigualdad de gnero. En base al ciclo de la violencia de gnero descrito por Leonor Walker (1979), se identifican los episodios violentos vividos. Se instruye a la paciente en deteccin de micromachismos y estereotipos de gnero. Debe identificar todo aquello que haya vivido con su ex pareja y ubicarlo en las distintas fases del ciclo violento: fase de tensin, explosin y luna de miel. Habiendo informado del sentimiento de pena y culpa creemos que para realizar una buena concienciacin debe conocer la manipulacin a la que ha sido sometida. c) Respiracin diafragmtica Se realiz una primera explicacin terica acerca de los beneficios de la respiracin abdominal. Con una mano como gua, deba hinchar el abdomen para facilitar la activacin parasimptica y facilitar la relajacin. Deba entrenarlo en casa y llevarlo a cabo en aquellas situaciones donde se activara la respuesta ansiosa. En el caso que nos ocupa, se daban muchos estmulos elicitadores de respuesta fisiolgica. La respiracin deba actuar como proceso de contracondicionamiento hasta extinguir la respuesta. d) Programacin de actividades Con el objetivo de facilitar el cambio cognitivo, se propuso la programacin de actividades desde el principio del tratamiento para facilitar la autonoma, mejorar su motivacin y modificar pensamientos de inutilidad. Se trata de una manera progresiva de avanzar en su independencia personal permitindose no prestar atencin al xito de las tareas. Dada la puntuacin en sintomatologa depresiva grave al inicio del proceso, y en base a las tcnicas conductuales de la terapia cognitiva (Beck, 1976) se consider oportuno iniciar as el tratamiento. e) Autorregistros Se utilizaron AR para la programacin de actividades agradables y para la deteccin de pensamientos distorsionados y su modificacin. Como parte del proceso de autoinstruccin, tras la observacin de la propia conducta, sobre todo de evitacin y escape, adems de los pensamientos de culpa y vergenza. f) Autoinstrucciones Considerado el contenido negativo en el discurso de la paciente donde poda intuirse una alta afectividad negativa se la entrena en la deteccin de verbalizaciones
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autoinculpatorias en su relato. Adems de todo aquel material relacionado con una probable baja autoestima. A continuacin, se modifica el propio lenguaje para facilitar as el cambio cognitivo. Se trata de una tcnica complementaria a la programacin de actividades con el objetivo de modificar pensamientos irracionales. g) Reestructuracin cognitiva Una vez han sido detectados los pensamientos distorsionados se llevan a debate y puesta en prctica para su desafo. Se utiliza la tcnica de descenso vertical para hacer frente a la ansiedad cognitiva anticipatoria que maneja la paciente con pensamientos tipo y si?. As pues se le expone la posibilidad que pueda debatir qu sucedera si? Por qu seras la culpable? Los experimentos conductuales o bien registros diarios de acontecimientos que confirmen o desconfirmen un pensamiento. Se le pide expresamente que lo haga en la sesin 8. h) Exposicin in vivo y en imaginacin Al identificar los principales elementos elicitadores de ansiedad fsica y cognitiva se programa gradualmente su exposicin hasta la extincin de la respuesta. En aquellos casos que la paciente se mostraba motivada, se realizaban inundaciones, consistentes en exponer a la paciente al tem correspondiente a una mayor respuesta de ansiedad. Este tipo de tcnicas se aplicaron en imaginacin en el caso de las intrusiones de pensamiento vinculadas con el sentimiento de culpa. La exposicin en vivo se realiz con todas aquellas conductas evitadas hasta el momento y que mantenan el mismo sentimiento de culpa o bien, mantenan presente al fallecido. Las sesiones de tratamiento 1 y 2 sesin Se lleva a cabo una primera entrevista donde se definen los antecedentes y consecuentes de la respuesta psicolgica y se perfilan los objetivos de intervencin. La paciente fue informada acerca del ciclo de la violencia y se establecieron las bases para la alianza y el compromiso teraputico. Junto con la entrevista, se pasan las escalas de evaluacin anteriormente descritas. El diagnstico diferencial llevado a cabo a partir de la evaluacin permite confirmar que se trata de un trastorno depresivo mayor y trastorno por estrs postraumtico. En la segunda sesin, y tras haber informado la paciente del suicidio de su ex pareja se reconduce a la paciente a nuevos objetivos de tratamiento. Para poder lleva a cabo una contencin de la situacin de crisis, se interviene para mitigar el impacto
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inmediato de la prdida. La segunda parte de la sesin est orientada a instruir a la paciente en la confeccin del autorregistro para llevar a cabo una adecuada activacin conductual y prevenir posible sintomatologa depresiva de mayor gravedad tras la prdida. 3 y 4 sesin Se pasaron nuevamente las mismas pruebas psicomtricas que en la primera sesin para conocer el alcance de la variacin respecto a los sntomas tras el suicidio. Con el objetivo de controlar la angustia fsica informada por el sentimiento de culpa y la prdida se inicia psicoeducacin en control de ansiedad y prctica de respiracin diafragmtica. Se pidi a la paciente que interrumpiera la prctica cuando no consiguiera desactivar los sntomas de ansiedad. En la cuarta sesin se inicia una aproximacin al continuo pensamientosentimiento-conducta y la presencia de material cognitivo de tipo irracional e intrusivo. 5 y 6 sesin En la quinta sesin se aborda el sentimiento de culpa asociado al maltrato y a la prdida. Recordemos que el fallecido, antes del acto suicida, responsabiliz directamente a la paciente de su muerte: Sers la culpable de lo que me ocurra por rechazarme. Los pensamientos autoinculpatorios detectados aparecen a continuacin, en la Tabla 3. Pensamiento Si hubiera aceptado sus disculpas y hubiera vuelto con l no se habra ahorcado Soy la responsable de su muerte, no supe ayudarle No me merezco que hablen bien de m, no le tienen en cuenta a l Tendra que haberle comprendido, era mi obligacin
Tabla 3.- Registro de pensamientos autoinculpatorios.

Ansiedad (0-10) 10

9 9 7

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A partir del registro de estos pensamientos irracionales, se detectan conductas de evitacin que incrementan el sentimiento de culpa a partir de un proceso de reforzamiento negativo. A continuacin, se presentan en la Tabla 4. Conductas de evitacin reforzadoras del sentimiento de culpa Sonrer Cumplidos hacia ella Cantar alguna cancin que suene en la radio Aceptar una actividad ociosa invitada por otra persona Hablar con hombres Soportar que la gente hable mal de l
Tabla 4.-Conductas de evitacin reforzadoras del sentimiento de culpa.

Tras haber detectado la cadena de conducta que elicita el pensamiento de culpa se lleva a cabo la tcnica de Reatribucin, pidindole a la paciente que considere otras causas de la situacin que vivi, es decir, que busque otros posibles motivos al suicidio de su ex pareja. Adems se introduce por primera vez el concepto de derecho al rechazo como frase gua para utilizar a lo largo del tratamiento. En la sexta sesin se realiza el mismo proceso, para la deteccin de pensamientos que generen rabia respecto al abandono y a la prdida. Existe un nico pensamiento relacionado con dicha emocin: Por qu abandonaste a tus hijos cuando ellos dieron todo por ti?. Se aborda el sentimiento de rabia con el debate socrtico acerca de la capacidad afectiva y de relacin que tena su pareja y lo vulnerable que era al abandono y al rechazo. Cmo sola reaccionar l al rechazo?; Formas de tolerar o no la frustracin del maltratador; gestin del estrs y la toma de decisiones a pesar de la ayuda familiar objetiva; dependencia emocional del maltratador abordada desde el mito del amor romntico. Aplicamos la tcnica de descenso vertical preguntando a la paciente qu hubiera ocurrido si tus hijos hubieran intentado evitar que se hiciera dao?, Qu tipo de relacin hubiera mantenido con sus hijos si no se hubiera suicidado?, Y contigo?. 7 y 8 sesin Con el objetivo de desactivar objetos de vinculacin se elabora una lista (Tabla 5) con la cul trabajar entre sesiones: Objetos de vinculacin Pijama sobre la cama Afeitadora y cepillo de dientes en el bao Colonia sobre el tocador de la habitacin Reloj de pulsera Ropa en el armario
Tabla 5.- Objetos de vinculacin Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 2: 39-55

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Se le pide que guarde dichos objetos en una caja y decida guardarlos o bien regalarlos para un uso de segunda mano a alguien desconocido. Confrontamos el alivio que puede suponer la ausencia del fallecido, elaborando una lista (Tabla 6) de todo aquello que ahora es ms fcil con su ausencia. Conductas asociadas a la ausencia del fallecido y el alivio Tomar decisiones Equivocarme y no dar explicaciones Hablar con todas las personas que quiera Decir que NO Ayudar a los dems
Tabla 6.- Conductas asociadas a la ausencia del fallecido y el alivio.

Se le pide a la paciente que lleve a cabo las conductas descritas en las Tabla 3 y Tabla 4 como tarea entre sesiones. Debe revisar la culpa que pueda aparecer y an as, continuar con la conducta hasta extinguir el sentimiento de autoacusacin. 9 sesin Tras haber observado en la paciente una mayor frecuencia de material mnsico positivo, en cuanto a la imagen y conductas del fallecido, se le pide que pueda traer fotografas donde aparezcan escenarios o muestren imgenes relativas a episodios donde se dieron actos relativos al maltrato (viaje conyugal, en casa), junto con otras fotografas que mostrasen momentos conyugales o familiares totalmente opuestos (fiestas de cumpleaos, viajes familiares o eventos sociales). 10 sesin Considerando que la reduccin ms significativa en sntomas tras el suicidio se dio en el material traumtico, se exploran aquellos estmulos asociados al maltrato o al suicidio y que todava deban ser afrontados. La mayora de conductas han sido abordadas con el tratamiento del duelo, ya que estaban asociadas al sentimiento de culpa por hacer todo aquello que l no quera que hiciera. 11 sesin Se introduce la metfora de despedir un recuerdo traumtico y una respuesta de miedo y angustia asociada al hombre con quien comparti la vida con ella durante treinta y cuatro aos. Se le pide que la sustituya y le d la bienvenida a la imagen de su compaero y padre de sus hijos, el cul sufri viviendo y provoc sufrimiento a los que convivan con l, ya que opt por no intentarlo de otro modo. La despedida se facilita con una carta de adis.

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12 sesin (seguimiento) Una vez transcurridos seis meses de la finalizacin del tratamiento, se lleva a cabo un seguimiento para el control emocional despus de un periodo de no intervencin. Al mismo tiempo, se realiza nuevamente la post evaluacin psicomtrica para conocer el alcance del cambio teraputico y la medicin de efectividad teraputica. Cabe destacar que el seguimiento coincide con el aniversario de la muerte del fallecido, por lo que se espera cierta recuperacin espontnea de sntomas ya probablemente extinguidos. A continuacin, en la Figura 2 se detalla la evolucin en la sintomatologa antes, tras el suicidio y despus del tratamiento.

35 30 25 20 Depresin 15 10 5 0 Pre tratamiento Suicidio maltratador Post tratamiento Estrs Postraumtico Autoestima

Figura 2.- Resultados del proceso de evaluacin de sntomas pre-post tratamiento

DISCUSIN Y COMENTARIOS El tratamiento cognitivo conductual aplicado puede considerarse efectivo. El abordaje de un caso de violencia de gnero donde el maltratador haba consumado la amenaza de autolisis reverta especial inters a nivel clnico, puesto desconocamos cmo se comportaban los sntomas tpicos (depresin, baja autoestima y estrs postraumtico) tras un nuevo suceso traumtico. La colaboracin teraputica y la inclusin de coterapeutas (hijos y amigos/as) como modelado participante en tareas de exposicin (ver fotografas, acudir a lugares evitados o realizar conductas prohibidas elicitadoras de pensamientos de culpa) facilitaron el proceso. Podramos destacar que gran parte del tratamiento psicolgico se ha centrado en la elaboracin del duelo patolgico, aadiendo elementos a considerar relacionados con la perspectiva de gnero y la prevencin de violencia.

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Santandreu Oliver, M. y Ferrer Prez, V.A.

Aunque los valores en autoestima se han mantenido prcticamente igual a lo largo de todo el proceso, se opt por incluir a la paciente en un taller socioeducativo para la mejora de la autoestima, todo ello, tras el seguimiento y finalizacin del tratamiento individual.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los resultados que arroja el planteamiento de objetivos y aplicacin de tcnicas teraputicas para el proceso de duelo en Violencia de Gnero resultan satisfactorios. Las peculiaridades aadidas de la prdida respecto a quien se ha mostrado hostil son especiales y deben tenerse en cuenta. La relacin ambivalente y el apego inseguro que genera van ms all de la simple prdida. Consideramos recomendable el abordaje prioritario de aquellos sntomas que revierten mayor gravedad. En este caso, y en primer lugar, es conveniente elaborar la ausencia de violencia cuando siempre la hubo y por tanto, de quien la ejerca: esto es, la ausencia del maltratador. De manera secundaria es conveniente trabajar el producto de la violencia: el sntoma. Resulta complejo mejorar el auto-concepto de la vctima si antes existen pensamientos auto-inculpatorios acerca de la ausencia por quien debera haberlo hecho mejor. Evidentemente, las circunstancias de esa ausencia, y como conciernan a la vctima, resultarn determinantes.

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Duelo complicado por suicidio del maltratador.

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