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Fecha: ___________________________________________________________________________________________
Nombre del nio/a: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________________________________
Nombre de los padres: _______________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Telfono: _________________________________________________________________________________________
Curso escolar actual: _________________________________________________________________________________
Centro escolar: _____________________________________________________________________________________
Nombre del tutor/a: __________________________________________________________________________________
1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes _______________________________________________________
Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu ______________________________________________________
comenz
este
problema?
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A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? _________________________________________________________
Cmo ha ido evolucionando? _________________________________________________________________________
Cmo han intentado solucionarlo cada familiar? ___________________________________________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes ___________________________________________
Otros problemas emocionales anteriores del nio __________________________________________________________
Hbitos
de
salud:
comida,
sueo,
esfnteres,
ejercicio...
Problemas
_________________________________________________________________________________________________
Datos de embarazo y parto _____________________________________________________________________________
Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras) ___________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin _____________________________________________
Antecedentes somticos actuales y pasados _______________________________________________________________
Antecedentes psquicos actuales y pasados _______________________________________________________________
Problemas socioeconmicos ___________________________________________________________________________
Problemas familiares y conyugales ________________________________________________________________________
sobre
si
le
observan
algn
retraso
del
lenguaje,
intelectual
psicomotor
dificultad
escolar
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Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo _____________________________________________
Nio/a:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga cmo es su manera de ser _____________________________
Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener? __________________________________
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar? ____________________________________________________________
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia?
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Contar algn sueo o pesadilla _________________________________________________________________________
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella _______________________________________
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca ___________________________________
Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y con qu personas la pasa mejor __________________________________
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
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Cmo y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien ____________________________________________
Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una historia con ellos y
nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
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6. DIAGNOSTICO
Eje
(Trastorno
actual.
Por
ejemplo:
Enuresis
funcional)
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Eje
III(
Trastornos
somticos)
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Eje
IV
(Estresores
actuales.
Por
ejemplo:
Problemas
de
pareja
entre
sus
padres)
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Eje
(Adaptacin
psicosocial.
Por
ejemplo:
Sociable
con
muchos
amigos)
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Bibliografa:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil