Medicina, Ribeiro Preto, 37: 189-198, jul./dez.

2004

Simpsio: SEMIOLOGIA Captulo I

MECANISMOS DE FORMAO DE EDEMAS

MECHANISMS OF EDEMA FORMATION

Eduardo Barbosa Coelho

Docente. Disciplina de Nefrologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Av Bandeirantes, 3900, CEP 14048-900 - Ribeiro Preto - SP - email: ebcoelho@fmrp.usp.br - Fone: 16-602-2543 / Fax: 16- 633-6695

COELHO EB. Mecanismos de formao de edemas. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 189-198, jul./dez. 2004

RESUMO: Edema definido como acmulo de fluido no espao intersticial. Nesta reviso, discutem-se os mecanismos formadores de edemas localizados e dos grandes edemas (generalizados), assim como aspectos semiolgicos, empregados em seu diagnstico diferencial. So detalhados os mecanismos patofisiolgicos dos edemas cardaco, cirrtico e renal (sndromes nefrtica e nefrtica) com destaque para as alteraes dos mecanismos de controle do volume arterial efetivo. UNITERMOS: Edema; fisiopatologia. Fibrose. Nefrite. Sndrome. Sndrome Nefrtica. Insuficincia Cardaca.

1- INTRODUO Edema definido como acmulo de lquido no espao intersticial. Na prtica clnica, nos deparamonos com pacientes com edemas de pequenas dimenses, localizados, por exemplo, em uma extremidade de um membro. Em outras situaes, somos apresentados a pacientes com grandes edemas, envolvendo, inclusive, cavidades. Para que o edema ocorra, deve haver uma quebra dos mecanismos que controlam a distribuio do volume de lquido no espao intersticial. Essa desregulao pode ser localizada e envolver apenas os fatores que influenciam o fluxo de fluido ao longo do leito capilar, ou, ainda, pode ser secundria a alteraes dos mecanismos de controle do volume do compartimento extracelular e do lquido corporal total, o que, na maioria das vezes, ocasiona edema generalizado. A compreenso dos mecanismos formadores de edema complexa e, em muitas situaes, incompleta. Entretanto, o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos, envolvidos na formao do edema permite uma racionalizao teraputica na busca dos

melhores resultados possveis. Esta reviso pretende discutir os principais mecanismos locais, responsveis pela formao do edema, ou seja, rever e discutir o equilbrio capilar de Starling, assim como conhecer os mecanismos envolvidos na instalao e manuteno dos grandes edemas, levando identificao dos mesmos atravs de conhecimentos semiolgicos. 2- ASPECTOS FISIOPATOLGICOS - EQUILBRIO DE STARLING Em 1896, Starling descreveu as foras fisiolgicas que controlam o movimento de fluidos ao longo do leito capilar, e que, quando alteradas, podem gerar o edema(1). Em resumo, o fluxo dos fluidos, no nvel capilar, depende da permeabilidade da parede capilar, definida pela constante Kf, e pela diferena entre as variaes das presso hidrosttica ( Pc) e da presso onctica ( c) ao longo do leito capilar. Assim: Fluxo = Kf . ( Pc c)

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A Figura 1 esquematiza o equilbrio de Starling no nvel do leito capilar. Em condies fisiolgicas, espera-se que a presso hidrosttica, na extremidade arteriolar do leito capilar, seja maior que a presso onctica do plasma. Esse gradiente de presso faz com que haja fluxo de fluido do compartimento intravascular para o interstcio. Ao longo do capilar, a presso hidrosttica se reduz de forma significativa. Em adio, a sada do fluido intravascular faz com que a concentrao de protenas intracapilares se eleve, o que acarretar um discreto aumento da presso onctica. Assim, somados esses fatores, ocorrer inverso do gradiente de presso na extremidade venosa da rede capilar, ou seja, a presso onctica tornar-se maior que a presso hidrosttica. O eventual excesso de lquido no espao intersticial ser drenado atravs dos vasos linfticos. Perturbaes nas variveis que regem o equilbrio de Starling podero ocasionar edema. Caso ocorram em um territrio capilar restrito, haver formao de edema localizado. Os grandes edemas envolvem, geralmente, alteraes sistmicas mais complexas, sendo ocasionados, na maioria das vezes, por pertur-

baes nos mecanismos de controle do volume extracelular. Nesse caso, haver aumento do volume extracelular e do peso corpreo. O aparecimento de edema conseqncia de alteraes na homeostase do sdio e da gua(2,3). Como s acontece em Biologia e, portanto, tambm na patofisiologia das doenas, os processos (mrbidos) so multifatoriais, ou seja, vrios fatores atuam simultnea e conjuntamente para desencadear um determinado quadro patolgico. O edema no foge regra. Assim, cada caso de edema resulta da composio de um ou vrios fatores daqueles mostrados na Figura 1 e na 2. Na dependncia de tais fatores, ficam caracterizados os edemas como: cardaco, renal, cirrtico ou nutricional - grupados nesses nomes, porque, alm das caractersticas patofisiolgicas prprias de cada grupo, apresentam tambm etiologia especfica, da a denominao. Na Figura 2, encontram-se resumidas as principais alas fisiolgicas de controle do volume extracelular, que atuam no sentido da reteno de sdio. Apenas para no tornar a figura muito complexa, esto omitidas algumas alas natriurticas, como o fator natriurtico atrial (FAN), as prostaglandinas, as cininas

Figura 1- Foras que controlam o fluxo de fludo no leito capilar. Pc=presso hidrosttica capilar; c=presso onctica capilar; Kf=coeficiente de filtrao; p e =diferena artriovenosa da presso hidrosttica e onctica.

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e o xido ntrico, assim como o hormnio antidiurtico (HAD). Observe que os principais sistemas de regulao, ou seja, o sistema nervoso autnomo simptico (SNAS) e o sistema reninangiotensina-aldosterona (SRAA) atuam ou dependem do envolvimento renal. Os rins so, dessa forma, no s o principal efetor no balano de gua e sdio, mas, tambm, um importante sensor, levando ao SNC informaes sobre o volume extracelular atravs das aferncias nervosas. Em adio aos sensores de volume e presso, localizados nas arterolas aferentes, a mcula densa tambm um importante sensor da concentrao de sdio no interior dos tbulos renais e, em conjunto com o SNAS, controla a liberao de renina do aparelho justaglomerular renal. A Figura 2 introduz, ainda um importante conceito no entendimento da formao dos edemas generalizados. Trata-se do volume de sangue arterial efetivo (VSAE), um parmetro de difcil mensurao, que representa o volume de sangue necessrio para manter o retorno venoso, a perfuso tecidual e o dbito cardaco dentro dos valores normais. O VSAE depende do volume de sangue ejetado pelo corao (volume sistlico), que diretamente influenciado pelo retorno venoso ao trio direito (lei de Frank-

Starling), que, por sua vez, depende do tnus das grandes veias e, principalmente, do volume de sangue intravascular. A reduo do VSAE ativar os mecanismos de controle de volume no sentido da reteno renal de gua e sdio. Conforme detalharemos em seguida, as sndromes dos grandes edemas so acompanhadas de alteraes do VSAE ou do seu principal rgo regulador, os rins. 3- ASPECTOS SEMIOTCNICOS Uma histria clnica e um exame fsico cuidadoso so suficientes, na maioria dos casos, para o esclarecimento diagnstico em pacientes com edema. O primeiro passo a ser dado visa busca de pistas diagnsticas para a identificao de edemas localizados ou generalizados. As Tabelas I, II e III resumem os principais pontos a serem explorados para se atingir esse objetivo. Em adio, as Figuras 4 e 5 ilustram exemplos de edemas localizados. Entretanto, dois aspectos so passveis de comentrios mais detalhados. O primeiro relaciona-se importncia da aferio seqencial do peso corporal. Edemas generalizados so acompanhados do aumento do peso e esse um im-

Figura 2 - Vias relacionadas com a reteno de sdio para o controle do volume arterial efetivo

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portante parmetro para avaliao da eficcia teraputica. Estima-se que sejam necessrios cerca de 4 a 5% de aumento do peso corpreo para que o edema seja clinicamente detectvel. O segundo comentrio refere-se ao sinal do cacifo ou de Godet (Figura 3). Esse sinal realizado, comprimindo-se a regio prtibial com o polegar por cerca de 10 seg e observando-se se h formao de depresso. A profundidade da depresso pode ser comparada com escala de cruzes, variando de + a ++++. Para efeito de compara-

o, a intensidade mxima (++++) atribuda a edemas que formam depresses maiores ou iguais a uma polpa digital. Uma segunda informao pode ser obtida, observando-se o tempo necessrio para o desaparecimento da depresso aps a remoo da compresso digital. Caso a depresso desaparea em um tempo menor que 15 seg, suspeita-se de baixa presso onctica, ou seja, hipoalbuminemia. Tempos maiores que esse sugerem edema secundrio ao aumento da presso hidrosttica (4).

Tabe la I: Ede mas Ge ne ralizados D iagns tico D ife re ncial. E t i ol ogi a Sndrome N efrtica Mecani smo Alta Ph, Baixa c (Leito C apilar) Alta Ph (Leito C apilar) Presso Venosa Elevada (Alta Ph) Baixo VAE Baixa c Alto K f Alta Ph Baixo VSE Semi t i ca Urina Espumosa, Edema Facial e Matutino, Anasarca Hipertenso Arterial, Hematria O liguria, N useas Dispnia, Estase Jugular Hepatomegalia Edema Vespertino E xames C ompl ement ares Proteinria 3,5 g/dia, Hiperlipidemia Hipoalbuminemia Urina I (Hematria, C ilindros) C reatinina e Uria Elevadas (Azotemia) Eletrlitos (K + , N a+ )

Sndrome N efrtica IRA

Insuficincia C ardaca C ongestiva

Radiografia do Trax Ecocardiograma

C irrose Heptica

Vide Tabela V

Tempo de Protrombina, Bilirrubinas, Enzimas Hepticas, Ultrasom Abdominal, Albumina, Endoscopia

Tabe la II: Ede mas Localizados - D iagns tico D ife re ncial. E t i ol ogi a Erisipela (Inflamao) Trombose Venosa Profunda Linfedema Mecani smo Alta Permeabilidade do Leito capilar Semi t i ca C alor, Rubor, Ardor, Turgor Test es e C ondut a Teraput i ca Antibiticos Analgsicos Anticoagulantes (Heparina) C ausa Base

Presso Venosa Elevada Edema Assimtrico, (Alta Ph) C irculao C olateral) O bstruo Linftica Edema Assimtrico e Duro. Gnglios

Tabe la III: Ede mas Localizados : D iagns tico D ife re ncial. E t i ol ogi a Angioedema Antagonistas C lcio Mecani smo Alta Permeabilidade do Leito C apilar Vasodilatao Arteriolar (Alta Ph) Semi t i ca Assimtrico, Frio e Indolor Edema Simtrico, Indolor Tornozelos

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Figura 3: Sinal de Godet ou do cacifo. A- Modo de execuo; B- presena do cacifo.

Figura 4: Edema localizado em trombose venosa, profunda, de membro inferior esquerdo. Note a assimetria do edema e a alterao da colorao da pele (cianose).

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(solutos) que ser ainda mais reduzida aps a maior reabsoro tubular desse on. Assim, a pequena oferta distal de sdio permitir a reabsoro quase total do Na+ tubular no nefro distal. Cai a excreo renal de sdio e acontece, desse modo, reteno de Na+ (e gua, de equilbrio osmtica). Essencialmente, um rim com capacidade muito pequena de excreo de Na+. Se fizermos restrio diettica de NaCl (rigorosa), pode no se formar edema - pois equilibrar-se-ia a ingesto com a baixa excreo, sem reteno. Mas se o consumo de sdio for liberal, ocorrer reteno de Na+ e expanso do volume do extracelular (VEC), como mostra a Figura 6. Nessas condies, haver edema e hipertenso arterial. Nos casos de insuficincia renal aguda (necrose tubular aguda) pode haver ou no a formao de edema. Essa doena cursa com destruio das clulas tubulares e pode evoluir desde oligoanria at poliria. Assim, a presena de edema depender da associao entre a reduo da TFG, a reduo na carga excretada de sdio e o aporte de sdio na dieta. Cabe lembrar que a presena de IRA comum em pacientes crticos, sujeitos a grande aporte de lquidos por infuso parenteral, ricos em sdio, fator que pode levar a expanso do volume extracelular, aumento da presso hidrosttica capilar e edema(5).

Figura 5: Exemplos de edema localizado: A- Angioedema em lbio superior; B Erisipela em membro inferior (note o eritema, indicando inflamao).

4- SNDROMES DOS GRANDES EDEMAS 4-1 Edema Renal Edema Nefrtico Nas sndromes nefrticas agudas, das glomerulonefrites agudas, por exemplo, que se manifestam com edema, hematria, hipertenso - sem proteinria importante (acima de 3,5 g/dia) - a causa fundamental do edema a reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG). Essa queda da filtrao pode ser discreta em alguns pacientes (com creatinina srica normal), mas pode ser mais grave em outros, sendo que alguns ficam at anricos (necessitando dilise). O edema to mais grave quanto maior for a reduo da TFG, pois, como conseqncia desta, ocorrer uma diminuio muito acentuada da carga filtrada de sdio 194

Figura 6: Mecanismos formadores de edema na Sndrome Nefrtica e na Insuficincia Renal Aguda.

Edema Nefrtico Sempre que uma doena renal tiver a presena de leses especficas da membrana basal glomerular e/ou dos pedicelos das clulas epiteliais glomerulares, haver um aumento da permeabilidade glomerular s macromolculas. Nessas condies, as protenas

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plasmticas so filtradas em grandes quantidades e a perda urinria (proteinria) ultrapassa 3,5 g/24 h. Clinicamente, manifesta-se por urina espumosa (proteinria) e edemas. Esse um quadro que pode estar presente nas manifestaes de vrias doenas, portanto chamado de Sndrome Nefrtica. O edema reflete a reduo na presso onctica do plasma, o que ir acarretar uma menor reabsoro do fluido intersticial, na extremidade venosa do leito capilar. A Figura 7 mostra, esquematicamente, as alteraes presentes na sndrome nefrtica, responsveis pelo edema. A hipoproteinemia, resultante da perda urinria de protenas, agravada pelo catabolismo aumentado da albumina, que acontece na sndrome nefrtica. A reduo da presso onctica do plasma, resultante da hipoproteinemia, por si s, leva ao aparecimento de edema. Alm disso, pode provocar contrao do volume intravascular, que pode acarretar reduo do dbito cardaco (reduo da pr-carga) e conseqente reduo da perfuso renal. Esta, por sua vez, leva ativao do SRAA, reduzindo a excreo renal de sdio. A queda da presso arterial ou do volume plasmtico pode, ainda, estimular a liberao de hormnio antidiurtico, que ir provocar reteno de gua e hiponatremia. Nessas condies, haver maior reabsoro de Na+ e de gua pelos tbulos renais, com reteno de sdio e gua. Quando houver maior atividade antidiurtica, poder ocorrer reteno de gua (livre de solutos), que promover diluio do extracelular, causando hiponatremia. Esse fluido retido repre-

senta um efeito diluidor das protenas plasmticas, agravando a reduo da presso onctica do plasma e reciclando o estmulo formao de edema. Clinicamente, o edema renal caracteriza-se pela localizao facial, particularmente com a presena de edema palpebral - um edema matinal, que tende a dissipar-se com o correr do dia - alm do inchao de membros inferiores, que (ao contrrio) se exacerba com o passar das horas, constituindo um edema vespertino. Pacientes nefrticos com albumina plasmtica muito baixa podem apresentar edema generalizado, intenso e extenso (anasarca), inclusive com derrames cavitrios (serosites: ascite, derrames pleural e/ ou pericrdico). 4.2- Edema Cardaco

Fundamentalmente, o que leva formao desse edema a queda do dbito cardaco, em conseqncia da falncia do miocrdio. Como resultado, eleva-se a presso venosa sistmica ao mesmo tempo em que se reduz o volume arterial efetivo de sangue (VAES). O volume de sangue, que banha os trios cardacos, o ventrculo esquerdo (VE), o arco artico, o seio carotdeo e a arterola aferente renal, crtico para o controle da volemia, pois esses so segmentos providos de receptores de volume e pressorreceptores que acusam um maior ou menor enchimento do lado arterial da circulao. Desse modo, fala-se em repleo vascular, overfilling , ou depleo vascular arterial, underfilling(6). Assim, neste texto, quando se fala em reduo do volume arterial efetivo de sangue (VAES), entende-se um enchimento deficiente do leito vascular arterial; expanso do VAES corresponder a um enchimento suprfluo do leito cardiovascular arterial. A Figura 8 mostra que a queda do dbito cardaco (DC) na insuficincia cardaca congestiva (ICC) acarreta uma elevao da presso venosa sistmica e distrbio do equilbrio das foras de Starling nos capilares perifricos. Prevalecendo a Figura 7: Mecanismos formadores de edema na Sndrome Nefrtica. presso hidrulica intra195

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vascular na extremidade venosa do capilar, fica dificultado o retorno do lquido intersticial para o capilar, e gua acumulase no interstcio. Essa redistribuio do fluido extracelular concorre para a formao de edemas. A figura mostra, ainda, que outra conseqncia da queda no DC a diminuio do VAES, ou seja, ocorrer um enchimento deficiente do leito vascular arterial, com sensibilizao de volumerreceptores e/ou pressorreceptores (Figuras 2 e 8). Essas fiFigura 8: Mecanismos formadores de edema na Insuficincia Cardaca Congestiva. guras, apesar de complexas no seu aspecto (devido ao carter multifatorial da patofisiologia do edema), ajudam a entender a inter4.3- Edema Cirrtico relao existente entre os vrios fatores envolvidos no mecanismo de formao dos edemas. A Figura 2 Assim como comentado para a insuficincia mostra a importante participao do sistema reninancardaca congestiva, a cirrose heptica tambm ser giotensinaldosterona, levando reteno renal de sdio. acompanhada de uma srie de achados clnicos que Alm disso, a reteno de gua, desacompanhada de facilitam seu diagnstico diferencial (Tabela IV). O soluto (gua-livre) - por ao do HAD - pode levar processo cirrtico - resposta heptica a vrios tipos diluio do sdio plasmtico (hiponatremia). de agresso que leva fibrose e regenerao nodular Clinicamente, um edema gravitrio por exdo fgado - afeta a funo heptica em conseqncia celncia, por causa da presso venosa elevada nas do que descrevemos a seguir: extremidades e, portanto, acentua-se com a ortostase, a) Alteraes do funcionamento dos hepatcitos por no correr do dia (edema vespertino). Apesar da patoficausa das leses celulares (necrose, proliferao), siologia complexa, o reconhecimento da insuficincia comprometendo, assim, a sntese de albumina. cardaca relativamente simples devido pletora de b) Destruio da arquitetura lobular, canalicular e vasachados fsicos e a sua evoluo clnica. Assim, em cular, levando a distores estruturais, que dificulum paciente com edema generalizado, o diagnstico tam o livre fluxo de sangue e linfa nos sinusides de insuficincia cardaca realizado na presena de hepticos - resultado disto o aumento da presso histria de dispnia progressiva, que se inicia aos granno territrio venoso (portal) e linftico (intra-hepdes esforos e culmina com ortopnia; a presena de tico), que se conhece por hipertenso portal. Essa episdios de dispnia paroxstica noturna; as queixas dificuldade de trnsito venoso atravs do fgado de nictria, hemoptise, tosse ou cianose; os antecefaz com que o sangue busque vias alternativas de dentes pessoais de doenas cardacas (Chagas, doentrfego, forando o aparecimento de circulao a isqumica do miocrdio, miocardiopatias, hipertencolateral venosa, que promover um aumento da so arterial e febre reumtica entre muitas outras) e capacitncia (venosa) esplncnica, acarretando aos achados do exame fsico (taquicardia com ritmo aprisionamento de sangue no territrio mesentde galope, 3 bulha, desvio do ictus cordis, estase jurico. Esse sangue, seqestrado no leito venoso amgular, estertores pulmonares crepitantes, derrame pliado, ir prejudicar o enchimento vascular artepleural e hepatomegalia). rial underfilling, causando reduo do volume efe196

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tivo de sangue com todas as conseqncias mostradas na Figura 2. Alm disso, como ilustra a Figura 9, a hipoalbuminemia provocada pela deficiente sntese de albumina reduz a presso onctica do plasma e concorre para a formao do edema. c) Formao de shunts arteriovenosos. A insuficincia heptica acompanhada de um tnus vascular, deslocado para uma condio de relaxamento devido reduo do metabolismo de vrias substncias vasodilatadoras e ao aumento da produo de xido ntrico. Assim, com a reduo da resistncia
Tabe la IV: Principais achados clnicos e m pacie nte s cirrticos . Ictercia Eritema Palmar Encefalopatia Heptica Hlito Heptico Equimoses Hematmese/Melena Esplenomegalia Aranhas Vasculares (Spiders) Hipotrofia Muscular Alopecia, Ginecomastia e Atrofia Testicular (Homens) Ascite Circulao Colateral ("Cabea de Medusa")

vascular perifrica, h reduo do VAES e ativao dos mecanismos de controle de volume extracelular (Figura 2) no sentido de reteno renal de gua e sdio. Nesse sentido, so slidas as evidncias que mostram uma hiperatividade simptica e a ativao do SRAA, com conseqente hiperaldosteronismo secundrio, em pacientes cirrticos com ascite(7). A existncia de hipertenso portal torna o territrio esplncnico mais vulnervel na presena de hipoalbuminemia, da a ocorrncia de transudao lquida para a cavidade peritonial, formando ascite com maior exuberncia nos pacientes cirrticos - que uma das caractersticas clnicas desse tipo de edema. 5- CONCLUSES

Figura 9:

Essencialmente, a anlise dos mecanismos formadores de edema um estudo da regulao dos volumes lquidos do corpo e de seu controle pela excreo renal de Na+ (e gua) (7). Assim, necessariamente, a patofisiologia dos edemas complexa e multifatorial, como j foi dito. fundamental que o mdico conhea bem esses mecanismos para saber atuar adequadamente no tratamento dos vrios tipos de edema, em que o nico ponto comum o uso de diurticos (8). Fogem a essa regra duas doenas no abordadas nessa reviso, o hipotireoidismo e a desnutrio protica conhecida como Kuashiorkor. No hipotiroidismo h a formao de um edema duro, denominado de mixedema, secundrio as alteraes das glicosaminaglicanas do compartimento intersticial. Pacientes com hipotireoidismo, apresentam uma gama de sinais e sintomas sistmicos, que possibilitam o diagnstico diferencial. O tratamento, nesse caso, dever ser feito com a reposio dos hormnios tireoideanos. A desnutrio protica causa edema por hipoalbuminemia e vem acompanhada de uma srie de outros sinais e sintomas, incluindo alterao da colorao dos cabelos, dficit de crescimento e associao com outras deficincias Mecanismos formadores de edema na Cirrose Heptica de vitaminas e oligoelementos 197

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com quadro clnico varivel. O tratamento - uma nutrio adequada ultrapassa as barreiras da Medicina e, infelizmente, parece ser de difcil resoluo. Se o estudo dos edemas constitui-se num exerccio de fisiologia da excreo renal de Na+ e da regulao do volume dos lquidos do corpo, o estudo das de-

sidrataes tambm um exerccio em fisiologia, agora da regulao da concentrao osmtica do extracelular, com menor participao da regulao do volume. Desidrataes e edemas esto entre as manifestaes mais freqentes dos desequilbrios hidroeletrolticos e so, portanto, de grande importncia clnica.

COELHO EB. Mechanisms of edema formation. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 189-198, july/dec. 2004.

ABSTRACT: Edema is defined as liquid accumulation in the interstitial space. In this review, the mechanisms of localized and generalized edema formation were discussed as well as semiologic aspects used in approach to its differential diagnosis. The pathophysiologic mechanisms of the cardiac, cirrhotic and renal (nephritic and nephrotic syndromes) edemas were detailed highlighting the alterations of the mechanisms of control of the effective arterial volume. UNITERMS: Edema; physiopathology. Fibrosis. Nephritis. Syndrome. Nephrotic Syndrome. Heart Failure.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - STARLING, EH. Physiologic forces involved in the causation of dropsy. Lancet 1: 1267-1270, 1896. 2 - BERNARD, C. Leons sur les phnomnes de la vie, commun aux animaux et aux vgtaux. Baillire, J B et Fils, Paris, 1885. 3 - CANNON, W B. The wisdom of the body. New York, Norton, p.37-40, p.77-97, 1939. 4 - DISKIN CJ; STOKES TJS; DANSBY LM; CARTER TB; RADCLIFF L & THOMAS SG. Towards an understanding of oedema. BMJ 318: 1610-1613, 1999.

5 - COSTA JAC; VIEIRA NETO OM; RAMOS FILHO R; COELHO EB; DOMINGUEZ GCS & COIMBRA TM. Distrbios do equilbrio hidroeletroltico e insuficincia renal aguda. Medicina, Ribeiro Preto 24: 452-457 1992. 6 - SCHREIER, RW. Body fluid volume regulation in health and disease: A unifying hypothesis. Ann Intern Med 113:155159,1990. 7 - DUDLEY FJ. Pathophysiology of ascites formation. Gastroenterol Clin North Am 21: 215-235,1992. 8 - FURTADO MR. Mecanismos de formao de edemas. Medicina, Ribeiro Preto 27: 49-55, 1994.

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